Nowotwory obszaru głowy i szyi- radioterapia
NOWOTWORY GŁOWY I SZYI – WSKAZANIA DO LECZENIA
Rak jamy ustnej
RAK KRTANI
Rak ok. nadgłośniowej
Rak głośni
Rak ok. podgłośniowej
Drogi szerzenia się raka krtani przerzuty do węzłów chłonnych - nadgłośnia
TAKTYKA LECZENIA RAKA KRTANI
Leczenie okolica nadgłośniowa
Leczenie okolica nadgłośniowa T3-4 N0-2
Leczenie głośnia
Leczenie głośnia
Leczenie okolica podgłośniowa
Wskazania do RTH uzupełniajacej
Ostry odczyn popromienny
Ostry odczyn popromienny
Ostry odczyn popromienny
Późny odczyn popromienny
Późny odczyn popromienny
Późny odczyn popromienny
41.16M
Category: medicinemedicine

Nowotwory obszaru głowy i szyi- radioterapia

1. Nowotwory obszaru głowy i szyi- radioterapia

Nowotwory obszaru głowy i szyiradioterapia
Ewa Sierko
KLinika Onkologii UMB
Zakłąd Radioterapii BCO

2.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI - REGION ANATOMICZNY

3.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI - CHARAKTERYSTYKA
KLINICZNA (1)
• Region anatomiczny: podstawa czaszki - górny otwór klatki
piersiowej (twarzoczaszka + szyja)
• 10-15% wszystkich nowotworów (6. miejsce)
• Zachorowalność M/K = 10-3:1
• Chorują starsi ludzie > 40 r.ż.

4.

•Tytoń i alkohol są najważniejszymi czynnikami ryzyka
(po 15-30 latach ryzyko zachorowania ≈ dla
niepalących)
•Leukoplakia, erytroplakia i włóknienie podśluzówkowe
są stanami przedrakowymi (samoistnie występują
rzadko)
•Rozległe rakowacenie błony śluzowej (field
cancerisation) towarzyszy rakowi gisz (częste)
•Ryzyko powtórnego raka od 3% do 7% rocznie (ogółem
~20%/wyleczonego pacjenta)

5.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI - CHARAKTERYSTYKA
KLINICZNA
• Zasadnicze leczenie = chirurgia (+) radioterapia
• Znajomość anatomii regionu gisz nabiera szczególnego
znaczenia dla powodzenia leczenia oboma metodami:
• Anatomia prawidłowa

6.

Rak bocznej części języka
Rak dna jamy ustnej

7.

8.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI - ANATOMIA

9.

10.

11.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
ANATOMIA RADIOLOGICZNA

12.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA
symptomatologia

13.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA
Symptomatologia-ból ucha

14.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA
• Doświadczenie kliniczne
Ca nasopharyngis T4N3, WHO 3

15.

•Długotrwałość etapu miejscowego/regionalnego
•Znana i przewidywalna historia naturalna raka
gisz
•(umiejscowienie powierzchniowe i podśluzówkowe, szerzenie
wzdłuż włókien mięśniowych, powięzi, okostnej, ochrzęstnej,
puste zębodoły, nerwów i naczyń)
•Niskie ryzyko rozsiewu uogólnionego (M+)
•od 3% (głośnia) do 30% (nosogardło),
• od 2% (Io) do 20% (IVo),
•od 5% (T1) do 17% (T4) i
•od 5% (N0) do 27% (N3),
•dla nawrotów raka gisz 2-krotny wzrost, ścisła zależność M+ od
niewyleczonych ognisk raka w układzie chłonnym szyi !!!)

16.

Promieniowyleczalność a
promieniowrażliwość
• Promieniowrażliwość – proporcjonalna do
aktywności podziałowej komórek i
odwrotnie proporcjonalna do stopnia ich
zróżnicowania
• Promieniouleczalność
– nie zawsze guz o wysokiej promieniowrażliwości
jest promieniouleczalny
– Brak możliwości podania odpowiednio wysokiej
dawki promieniowania (tolerancja narządów
krytycznych)
– Wielkość guza

17.

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI –
WSKAZANIA DO LECZENIA
• Korzyści z leczenia chirurgicznego w porównaniu do
RT:
• Uraz dotyczy mniejszego obszaru tkanek
• Leczenie jest krótsze
• Brak odczynów popromiennych
• Dostarcza materiał tkankowy do dalszych badań
• Brak działania kancerogennego

18. NOWOTWORY GŁOWY I SZYI – WSKAZANIA DO LECZENIA

• Korzyści z radioterapii w porównaniu do chirurgii:
• Brak ryzyka zgonu śród- i pooperacyjnego
• Brak defektu związanego z ubytkiem masy tkankowej
• Możliwość jednoczesnego leczenia dużego obszaru
zagrożonego rakiem – napromienianie elektywne
• Skuteczność chirurgicznego leczenia ratującego nawrotów
jest większa niż RT nawrotów po chirurgii
• Możliwość jednoczesnego leczenia wielu osobnych ognisk
• Niższy koszt leczenia?

19.

NIEZAAWANSOWANY RAK GŁOWY I SZYI = I-II
• Standardem leczenia jest chirurgia lub RT = wysoka skuteczność
miejscowa (75-90% WM, długie przeżycie)
• Chirurgia = dojrzały SQCC, non-SQCC, n.nienabłonkowe, młody wiek
• RT = SQCC G2-3 (lymphoepithelioma), lymphoma
• Kiedy chirurgia jest konkurencyjna wobec RT?





Krtań: I-II stopień kliniczny
Skóra twarzy/szyi I-II(III?) stopień kliniczny
Warga I-II stopień kliniczny
Policzek I-II stopień kliniczny
Język I stopień kliniczny

20.

ZAAWANSOWANY RAK GŁOWY I SZYI
• Jeśli szansa wyleczenia < 70%
standardem jest skojarzenie Chirurgii + RT = wysoka skuteczność za
cenę okaleczenia
• Tylko leczenie oparte o RT daje szansę zaoszczędzenia narządu (RTCT?, niekonwencjonalne fx?)
• Najlepsze wyniki osiąga się przy współpracy zespołowej
• RT przedoperacyjna vs RT pooperacyjna
– Więcej powikłań pooperacyjnych, możliwość rezygnacji z chir.
– Planowanie RT odbywa się bez wiedzy o szeregu negatywnych
czynników prognostycznych (np. z pooper. badania hist-pat.)
– Mniejsza objętość tkanek jest napromieniana, niższa Dcałk.
– Odroczenie RT uzupełniającej zwiększa ryzyko nawrotu

21.

ZAAWANSOWANY RAK GŁOWY I SZYI
• Przesłanki dla RT pooperacyjnej:
• Konieczność podania wysokiej dawki
promieniowania (>50Gy)
• Sytuacje w których chirurgia będzie leczeniem
jedno-zabiegowym i RT rozpocznie się najpóźniej w
3 m-cu (do 6 tyg.) po operacji
• Możliwość wykonania zabiegu radykalnego z
jednoczesną rekonstrukcją
• Jakość chirurgii określa skuteczność radioterapii
pooperacyjnej

22. Rak jamy ustnej

23.

24.

PG

25.

Rak języka T2N0 - schemat pól RT

26.

Rak języka T2N0 - symulacja

27.

Rak języka T2N0 – planowanie rozkładu dawki

28.

Rak policzka, dziąsła - technika RT

29.

30.

Rak górnej części gardła

31.

Nowotwory gardła górnego - anatomia
nosogardła

32.

Nowotwory gardła górnego - tylna droga rozsiewu
regionalnego
Węzły chłonne
bocznej ściany gardła

33.

Nowotwory gardła górnego - schemat pól bocznych
RT

34.

Nowotwory gardła górnego - portal symulacyjny i
weryfikacyjny RT dla PTV1 (CTV T1-2)
I etap:
40-44Gy

35.

Nowotwory gardła górnego - portal symulacyjny
RT dla PTV2 (GTV T1-2, N+)
II etap: 60- 68Gy, z uzupełnieniem PTV1 do 50-54Gy

36.

Nowotwory gardła górnego - portal symulacyjny RT
dla PTV3 (GTV)
III etap: 66-79Gy, 18-22 MV

37.

Nowotwory gardła górnego - pola „węzłowe” dla
wiązek fotonowych (Co60, 4-6MV) na I-III etapie
RT

38.

Nowotwory gardła górnego - RT dostosowawcza
(konformalna) tzn. MLC, IMRT, stereotaksja
I etap: 50-60Gy

39.

Nowotwory gardła górnego - RT dostosowawcza
(konformalna) tzn. MLC, IMRT, stereotaksja
II etap 60-70Gy

40. RAK KRTANI

41.

10x częśćiej u mężczyzn niż u kobiet
Najczęstszy nowotwór okolicy głowy i szyi
5% wszystkich nowotworów u mężczyzn w Polsce
4 m.-ce pod względem częstości występowania
Ok. 3 000 zachorowań rocznie
Ok.. 1 700 zgonów z powodu tego nowotworu rocznie

42.

• Najczęściej (95%) - rak płaskonabłonkowy
G1-G3

43.

• Rak ok. nadgłośniowej - ok. 50-60%
wszystkich raków krtani
• Rak głośni – ok. 40%
• Rak ok. podgłosniowej – poniżej 10 %

44. Rak ok. nadgłośniowej

• Dynamiczny wzrost miejscowy
• Wczesne występowanie przerzutów do
węzłów chłonnych szyi (górne i środkowe
piętro szyi)
• Dominujący objaw kliniczny – uczucie ciała
obcego w gardle i utrudnienie przełykania

45. Rak głośni

• Wolny, wieloletni wzrost
• Rzadko i późno daje przerzuty do węzłów
chłonnych
• Podstawowy objaw kliniczny – chrypka
• Duszność trudności w przełykaniu
występują późno i świadczą o znacznym
zaawansowaniu miejscowym

46. Rak ok. podgłośniowej

• Długo wzrost bezobjawowy
• Duszność, kaszel, trudności w przełykaniu
występują późno
• Często pierwszym objawem są przerzuty do
węzłów chłonnych szyi

47. Drogi szerzenia się raka krtani przerzuty do węzłów chłonnych - nadgłośnia

• Ryzyko N+ w momencie rozpoznania – ok
55%
T1 – 30%
T2 – 40%
T3 – 60%
T4 – 75%
• Przy N+ po str. guza – ryzyko ok. 37% - N+
po str. przeciwnej

48. TAKTYKA LECZENIA RAKA KRTANI

Wzrost głównie miejscowo-regionalny
Względnie niski odsetek występowania
przerzutów odległych
Doszczętne leczenie chirurgiczne i
radioterapia lub radiochemioterapia

49. Leczenie okolica nadgłośniowa

• T1-2 N0-2
– RTH rad. lub RTH-CHT rad. (T, N+, elektywnie ukł.
chłonny szyi)
– Gdy przetrwałe zmiany 2 m.-ce po leczeniu – BAC – MRND
• T3-4 N0-2
– RTH – CTH rad. lub
– Op. + uzup. RTH
• T1-4 N3
– Indywidualizacja leczenia
– Op. +RTH
– RTH paliatywna

50. Leczenie okolica nadgłośniowa T3-4 N0-2

• RTH –CHT rad. – za:
– Niewielka objętość guza
– Egzofityczny wzrost nowotworu
– Zawód chorego wymagajacy częstych kontaktów
z ludżmi
– Lokalizacja guza w obrębie epilarynx

51. Leczenie głośnia

• T1-2 N0
– RTH rad
• T2 N1-3
– Laryngektomia+MRND+RTH uzup.
– RTH-CHT rad.
• T3 N0
– Indywidualnie
– RTH –CHT rad.
– Laryngektomia +/- RTH uzup.
• T3 N1-3
– Laryngektomia+MRND+RTH uzup.
• T4 N0-3
– Indywidualnie
– Laryngektomia+MRND+RTH uzup.
– RTH paliatywna

52. Leczenie głośnia

• Wyniki leczenia RTH:
– T1 – DFS - ponad 80% pacjentów
– T2 – DFS - 70% pacjentów
– Tylko u 10-20% z guzem T1 i u 25-30% z guzem
T2 występuje wznowa miejscowa wymagająca
ratującego leczenia chirurgicznego
– T3N0 zależy od doświadczeń ośrodka – DFS –
40-50%

53. Leczenie okolica podgłośniowa

• Laryngektomia +wycięcia układu chłonnego
szyi przy N+ ,+/- RTH uzup.
• RTH-CHT rad.

54. Wskazania do RTH uzupełniajacej

• Duże miejscowe zaawansowanie guza (T3), lub guz
przechodzi poza obręb krtani (T4)
• Nieradykalnośc zabiegu operacyjnego
• Wysoka złośliwość H-P. (G3)
• Szerzenie się guza w kierunku podgłośni i tchawicy
• Wykonanie tracheostomii przedoperacyjnej
• Liczne przerzuty w N (N3!!)
• Przechodzenie raka poza torebkę węzła

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

Powikłania popromienne
• Powikłania wczesne (ostry odczyn
popromienny)
• występują w czasie radioterapii, lub
bezpośrednio po jej zakończeniu
• mają charakter nieswoistego odczynu
zapalnego
• Powikłania późne (późny odczyn
popromienny)
• występują po ok. 6 m-cach po zakończeniu
radioterapii, mogą ujawnić się w różnym
czasie

66. Ostry odczyn popromienny

• Skóra:
– Intensywność rumienia
– Złuszczanie suche (% napromienianego
pola)
– Złuszczanie wilgotne (%)

67. Ostry odczyn popromienny

• Błona śluzowa:
– Intensywność zapalenia błony śluzowej
• Brak
• Naloty włóknika poniżej 50% pow.
• Naloty włóknika powyżej 50% pow.

68. Ostry odczyn popromienny

• Objawy zależne od OOP:
– Ból gardła
– Ból przy połykaniu (+konieczność zmiany diety)
– Wymagane stosowanie analgetyków

69.

70.

71.

72.

73.

• Przerwa w napromienianiu??

74. Późny odczyn popromienny

Skóra i tkanka podskórna:
Telaangiektazje
Obrzęk tkanki podskórnej
Zwłóknienie tkanki podskórnej

75.

WŁÓKNIENIE TKANEK
PODNABŁONKOWYCH

76.

TELEANGIEKTAZJE

77.

PRZEROST MYOINTIMY

78.

KOMÓRKI „PIANKOWATE”

79. Późny odczyn popromienny

• Odczyn błony śluzowej





Zcieńczenie błony śluzowej
Zmleczenie błony śluzowej
Teleangiektazje
Owrzodzenie błony śluzowej
Głęboka martwica

80. Późny odczyn popromienny

• Inne uszkodzenia:







Dysfagia
Obrzęk krtani
Zapalenie chrząstek
Martwica chrząstek
Popromienna martwica kości
Suchość w jamie ustnej
Szczękościsk

81.

Planowane zastosowanie uzupełniajacej
radioterapiai nie może być
usprawiedliwieniem dla nieradykalnego
zabiegu
English     Русский Rules