Najnowsze techniki radioterapii i brachyterapii stosowane w leczeniu raka stercza

1. BIAŁOSTOCKIE CENTRUM ONKOLOGII ZAKŁAD RADIOTERAPII Dr n med. Tomasz Filipowski

Najnowsze techniki radioterapii i
brachyterapii stosowane w leczeniu
raka stercza
BIAŁOSTOCKIE CENTRUM ONKOLOGII
ZAKŁAD RADIOTERAPII
Dr n med. Tomasz Filipowski

2. Slajd 2

POLSKA

3. Slajd 3

EU-27

4. Slajd 4

KWALIFIKACJA CHOREGO DO LECZENIA
Ocena zaawansowania procesu (TNM)
Stopień w skali Gleason’a
Wyjściowy poziom PSA
Wiek chorego
Choroby współistniejące
Oczekiwane prawdopodobieństwo przeżycia
Jakość życia

5. Slajd 5

6. Slajd 6

Kurhanewicz RSNA 2002
Wznowa
3 lata po radioterapii, chol/cr > 1,5
Coakley F.V, Radiology 2004

7. Slajd 7

MRS (spektrsokopia protonowa-1H MRS)
Obecność i ilość metabolitów/związków chemicznych w tkance
1H MRS CSI – norma : najwyższy pik cytryniany( 2,6 ppm)
Kurhanewicz RSNA 2003

8. Slajd 8

Poza miednicę…..
2. Whole body MR
1. Hydrografia
/urografia MR
( whole body CT)
3.dyfuzja całego ciała już możliwa!

9. Slajd 9

10. Slajd 10

11. Slajd 11

12. Slajd 12

Grupa ryzyka
wg AUA i EUA
Niski
Średni
Wysoki
T1-2a GS 2-6 PSA<1
T2b-T2c GS 7 PSA 10-20
T3a GS 8-10 PSA>20
Chirurgia
chirurgia + brachyterapia
chirurgia + brachyterapia
Brachterapia
Radioterapia + brachyterapia Radioterapia
Radioterapia IMRT SBRT Hormonoterapia krótka
Hormonoterapia długa
Chemioterapia

13. Slajd 13

Zlokalizowany rak gruczołu krokowego
Obserwacja
Leczenie radykalne
Operacyjne
Radioterapia
Teleradioterapia
Brachyterapia
Tele + Brachy

14. Slajd 14

TECHNIKI STOSOWANE W RT RAKA STERCZA
IMRT - Intensywna Modulacja Dawki
statyczne
3D – Konformalna
VMAT – volumetric modulated arc therapy
Stereotaksja
dynamiczne
IGRT- Radioterapia Sterowana Obrazem

15. Slajd 15

CELE ANATOMICZNE CRT
A.
B.
C.
D.
E.
Ognisko(a) raka wewnątrz gruczołu
krokowego (GTV): Intra-Prostatic Boost =
boost BT, dose-escalation IMRT (IGRT) w trakcie badań klinicznych
Tylko stercz (CTV): wyłączna BT –
rutynowe metody w wybranych
ośrodkach RT, dla T1 lub T2 o niskim
ryzyku
Stercz + tkanki okołosterczowe
(CTV1+2): Intact Prostate RT = 3DCRT,
IMRT, ±BT – najczęstsza RT, w T2
Tkanki zagrożone nawrotem raka po RP
(CTVs): EBRT
Stercz z okolicą + regionalne węzły
chłonne (CTVs+CTVn): 3DCRT (IMRT?) –
w T3, (T2 o wysokim ryzyku?)
napromienianie elektywne 50-54Gy – w
N+ napromienianie selektywne? 6670Gy

16. Slajd 16

17. Slajd 17

NACIEKANIE OKOŁONERWOWE [Villers i wsp. 1989]
Szacunkowe ryzyko nacieku pozatorebkowego
= 3/2 x PSA + [(GS – 3) x 10] [Roach 1993]

18. Slajd 18

DROGI SPŁYWU CHŁONNEGO:
A.
B.
C.
D.
E.
Węzły chłonne okołosterczowe
(zasłonowe)
Przednia i przednio-boczne części
stercza – węzły biodrowe zewnętrzne
(kilka cm poniżej rozgałęzienia tt
biodrowych w.
Tylna i tylno-boczne części stercza –
węzły biodrowe wewnętrzne
Tylno-środkowa część stercza – węzły
przedkrzyżowe aż do promontorium
Doln-przednia część stercza –węzły
biodrowe wewnętrzne

19. Slajd 19

20. Slajd 20

RYZYKO PRZERZUTÓW W REGIONALNYCH WĘZŁACH CHŁONNYCH
Szacunkowe ryzyko N+ wg Partin-Roach 2/3 x PSA + [(GS – 6) x 10]
[Roach 1993]
Lokalizacja węzłów chłonnych
Odsetek N+
1
Biodrowe zewnętrzne
60%
2
Zasłonowe
53%
3
Przedkrzyżowe
53%
4
Biodrowe wewnętrzne
47%
5
Biodrowe wspólne
27%
6
Podbrzuszne
14%
7
1 +2 Biodrowe zew. + zasłonowe
86%
8
3+4 Biodrowe wew. + przedkrzyżowe
80%

21. Slajd 21

22. Slajd 22

23. Slajd 23

Table 1. Biologic equivalent dose of 4 × 9.5 Gy, 2 × 12 Gy 2 × 13.5 Gy HDR and 42 × 1.8 Gy (75.6 Gy) and 45
× 1.8 Gy (81 Gy) external beam radiotherapy regimens for different α/β values
Abbreviations: HDR = high dose rate; BED = biologic effective dose; EBRT = external beam radiotherapy.
Regimen
BED (α/β ratio)
1.5
3
5
7
4 × 9.5 Gy HDR
266
133
110
57
2 × 12 Gy HDR
208
103
82
44
2 × 13.5 Gy HDR
261
130
100
56
42 × 1.8 Gy = 75.6 Gy (EBRT)
141
121
103
95
45 × 1.8 Gy = 81 Gy (EBRT)
178
127
110
102
IJROBF Vol 83 Nr 3 2012 M. Ghilezan M.D. at all

24. Slajd 24

Table 1. Biologic equivalent dose of 4 × 9.5 Gy, 2 × 12 Gy 2 × 13.5 Gy HDR and 42 × 1.8 Gy (75.6 Gy) and 45
× 1.8 Gy (81 Gy) external beam radiotherapy regimens for different α/β values
Abbreviations: HDR = high dose rate; BED = biologic effective dose; EBRT = external beam radiotherapy.
Regimen
BED (α/β ratio)
1.5
3
5
7
4 × 9.5 Gy HDR
266
133
110
57
2 × 12 Gy HDR
208
103
82
44
2 × 13.5 Gy HDR
261
130
100
56
42 × 1.8 Gy = 75.6 Gy (EBRT)
141
121
103
95
45 × 1.8 Gy = 81 Gy (EBRT)
178
127
110
102
IJROBF Vol 83 Nr 3 2012 M. Ghilezan M.D. at all

25. Slajd 25

Prostate cancer radiation dose response: results of the M. D. Anderson phase III
randomized trial
Alan Pollack, M.D., Ph.D Gunar K Zagars, M.D., George Starkschall, Ph.D., John A Antolak, Ph.D.,
J.Jack Lee, Ph.D., Eugene Huang, B.S., Andrew C von Eschenbach, M.D., Deborah A Kuban, M.D.,
•Isaac Rosen, Ph.D.
Source: International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 2002; 53:1097-1105
Copyright © 2002 Elsevier Science Inc. Terms and Conditions

26. Slajd 26

IMRT
5- letnie przeżycia bez wzrostu PSA
Grupa dobrze rokująca
T1-2, PSA <10 ng/mL
81 - 86.4 Gy
75.6 Gy
64,8 – 70,2 Gy
96%
86%
65%
Grupa pośrednia
81 - 86.4 Gy
75.6 Gy
64,8 – 70,2 Gy
87%
61%
44%
Grupa źle rokująca
81 - 86.4 Gy
75.6 Gy
64,8 – 70,2 Gy
69%
43%
22%

27. Slajd 27

Radioterapia 3D – dostosowawcza (konformalna) to
radioterapia zaplanowana z użyciem
trójwymiarowego oznaczenia kształtu guza i
planowanych objętości.
- jakość wiązki promieniowania
- kształt wiązki – indywidualne „beam eye view”
- odtwarzalność ułożenia (unieruchomienie)
- ruchomość guza i tkanek zdrowych
- ilość pól napromienianych
- właściwe marginesy
- DVH
Eskalacja dawki

28. Slajd 28

IMRT – Intensity Modulated Radiotherapy
Treatment Intensywna modulacja wiązki
„rzeźbienie dawki”
IMRT = 3D CRT + odwrócone planowanie
leczenia + komputerowo sterowana
modulacja intensywności wiązki
promieniowania (jej głębokości)

29. Slajd 29

Radioterapia sterowana obrazem –
Technika leczenia pozwalająca na dostosowanie
planu leczenia w miarę zmniejszania( zmiany
kształtu) obszarów tarczowych lub organów ryzyka
w miarę upływu czasu leczenia na podstawie
obrazów z XVI i CT lub MRI.

30. Slajd 30

Radioterapia stereotaktyczna
Technika pozwalająca na podanie
wysokiej dawki w obszarze tarczowym o
małym wymiarze ( objętości ) z wysoką
precyzją z uwzględnieniem ruchów
narządów wewnętrznych z codzienną
kontrolą obrazu XVI

31. Slajd 31

Ablacyjna radioterapia stereotaktyczna
Podanie bardzo wysokiej dawki w
niewielkiej ilości frakcji ( 1-3) w celu
osiągnięcia efektu ablacyjnego narządu
lub obszaru tarczowego
Tylko w ramach badania klinicznego

32. Slajd 32

C 3D
IMRT

33. Slajd 33

wysoka
Stereotactic
Radiation Therapy
Dawka
Volumetric Modulated
Arc Therapy
Image Guided
Radiation Therapy
Precision
Radiation Therapy
niska
mała
Objętość napromienianej tkanki
duża

34. Slajd 34

35. Slajd 35

MOŻLIWIE maksymalna dawka
MOŻLIWIE minimalna dawka w
w obszarze targetu,
tkankach zdrowych

36. Slajd 36

37. Slajd 37

38. Slajd 38

39. Slajd 39

40. Slajd 40

41. Slajd 41

42. Slajd 42

43. Slajd 43

44. Slajd 44

45. Slajd 45

46. Slajd 46

47. Slajd 47

48. Slajd 48

49. Slajd 49

50. Slajd 50

51. Slajd 51

52. Slajd 52

53. Slajd 53

Mapa fluencji

54. Slajd 54

55. Slajd 55

56. Slajd 56

CyberKnife

57. Slajd 57

58. Slajd 58

Ruchomość stercza IMRT/IGRT
A-P
3.2 mm
L-L
1.2 mm
S-I
3.1 mm

59. Slajd 59

Znamy cel, mamy aparat,
powstaje pytanie jak trafić ?

60. BRAMKOWANIE

• Przy leczeniu techniką
Bramkowania
oddechowego
najważniejsze jest
ustalenie rytmu
oddechowego
S
U
P

61. Slajd 61

Określenie w jakiej fazie
oddechowej aparat ma
transmitować wiązkę
promieniowania tak
aby guz został
napromieniony
S
U
P

62. Slajd 62

Ruchy przepony
Stolec i gazy
15mm
5mm

63. Slajd 63

BIOLOGICZNY OBSZAR TARCZOWY BTV

64. Slajd 64

Objawy ostrych odczynów popromiennych
Częste
Zmęczenie
Częstomocz, pilna potrzeba oddania moczu, dysuria, nocturia
”Napięcie” odbytnicy, parcia, stolce śluzowe, stolce grudkowate
Biegunka
Rzadkie
Zatrzymanie moczu z powodu obrzęku prostaty (zwykle jako zaostrzenie
wcześniejszych utrudnień w oddawaniu moczu)
Krwawienie z odbytnicy

65. Slajd 65

Objawy późnych odczynów popromiennych
Objawy
Leczenie
Odbytnica
Łagodne; Nieregularne, niewielkie krwawienie; zmiana charakteru wypróżnień nie wymagająca leczenia
Średnie; przewlekłe podrażnienie odbytnicy i śluzowe stolce wymagające leczenia; uporczywe krwawienie z
odbytnicy
Groźne; Owrzodzenie odbytnicy (bardzo rzadkie)
Nie wymaga leczenia
Środki przeciwbiegunkowe, czopki
sterydowe
Kolostomia
Pęcherz moczowy
Łagodne; Niewielki częstomocz, nocturia
Średnie; Częstomocz lub nocturia wymagająca leczenia, przejściowy krwiomocz
Groźne; Zwłóknienie pęcherza z pojemnością mniejszą niż 100 mL; przewlekła hematuria (bardzo rzadko)
Nie wymaga leczenia
Środki rozkurczowe, koagulacja
teleangiektazji
Obejście pęcherza
Nietrzymanie moczu
Rzadko, prawie zawsze związane z TURP przed leczeniem
Sztuczny zwieracz
Zwężenie moczowodu i szyi pęcherza
Rzadko, prawie zawsze związane z TURP przed leczeniem
Rozszerzenie moczowodu
Gruczoł krokowy
Brak wydzieliny pęcherzków nasiennych, tzw. sucha ejaculacja
Nieznane
Zaburzenia wzwodu
Częściowe lub całkowite zaburzenia wzwodu u 50% chorych prawdopodobnie z powodu uszkodzeń
mikronaczyniowych gałązek tętnic sromowych i prącia
Viagra, wstrzyknięcia papaweryny,
implanty chirurgiczne
Obrzęki ud i genitaliów
Rzadko, prawie zawsze związane z wcześniejszym usunięciem węzłów chłonnych
Uciskowe pończochy, rękawy
TURP = transurethral resection of prostate.

66. Slajd 66

BRACHYTERAPIA RAKA
GRUCZOŁU KROKOWEGO
•Brachyterapia HDR w czasie rzeczywistym
•Brachyterapia z zastosowaniem implantów
stałych LDR

67.

LOW RISK RESULTS
Weighted
>40 months follow-up or less than 100 patients
% PSA Progression Free
Treatment Success
100
EBRT
90
80
68 51 50
96
23 46
14 21
97 66 2592
22
8
13
48
4 8175 62
37
35
86
6
44
17
3069 41 82
3 60
33
32
71
85
10
39103
65
28 946795
98 848931 72 99 29 101
42
61 93
18 88 102
38
54
36
73
19 47 24
43 55
78
2 26
64
12 83
40
58
100
1
106
7 87
76 56
107
77
9
70 80
41
15 45
57 74 79
59
90
53
Brachy
+
27
EBRT & ADT
EBRT & Seeds
5 16
52
104
108
Surgery
63
70
34
← Years from Treatment →
91
60
Robot RP
Seeds
Surgery
EBRT
CRYO
HIFU
Protons
Hypo EBRT
49
11
1
Seeds & ADT
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
• Prostate Cancer Results Study Group
HDR
• Numbers within symbols refer to references
9/1/2018
BJU Int, 2012, Vol. 109(Supp 1)
67
Prostate Cancer Center of Seattle

68.

INTERMEDIATE RISK RESULTS weighted
>40 months follow-up or less than 100 patients
Treatment Success
10459
EBRT
90
80
70
54 56
66 55
24 23 13
14
35
79
49
158
92
98
151
34
153
1544 96
4
57
16
38 58
68 69
30 36 45
109
99 77
156
39
83
105 152
82107
97 612
42 73
31 91
108 106\\\\\\0\\\\\
51
3 72
62 18 6393 4347
71
86
81
95
28
74 67 550 90
150
26
9 52
65
152 78 70 7 155
103
29
76 102
154
41
1
60 100
48
8 87
85 88 53
2
10101 11
75
46
84
Robot RP
37
+
40
17 27
64
157
159
110
% PSA Progression Free
100
Seeds Alone
EBRT + ADT
Brachy
60
89 94
Surgery
20
50
155
← Years from Treatment →
40
21
80
1
2
3
4
5
22
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
• Prostate Cancer Results Study Group
• Numbers within symbols refer to references
9/1/2018
Update of
BJU Int, 2012, Vol. 109(Supp 1)
Prostate Cancer Center of Seattle
Seeds + ADT
EBRT & Seeds
Hypo EBRT
Brachy
Surgery
EBRT
CRYO
HIFU
HDR
EBRT, Seeds +
ADT
Protons
68

69.

HIGH RISK RESULTS
Weighted
>40 months follow-up or less than 100 patients
% PSA Progression Free
Treatment Success
Brachy
92 65
20
16
94 81
109
18
19
80
74
112 4
108
22
78
123
67
17
123
122
55
131
75
112
40
125
85
76
43
3
72
60
127
12454
34
91 66 41
125
68
57
2
28
71 1364 79
48 128
59 10 114
42
50
56 1
24
12
8 61
132
53
25
90
110
89
101 113
5 120
111 93
62 106 12933 21
126
118
14
39 119 95
70
98
11
96
115
103
83 7 82 26
35
6
52 63
84
73
31
30 116
58 27
77 46
107
86 87
88
102 15
105
51
23 29
← Years from Treatment
→
69
Surg & EBRT
Surg & ADT
EBRT & ADT
EBRT & Seeds
37
47
Hypo EBRT
104
133
EBRT
Surgery
• Prostate Cancer Results Study Group
• Numbers within symbols refer to references
9/1/2018
Update of
BJU Int, 2012, Vol. 109(Supp 1)
130
Protons
HDR
49
EBRT Seeds +
ADT
Robot RP
HIFU
HDR + ADT
69
Prostate Cancer Center of Seattle

70. Slajd 70

TECHNIKA KROCZOWA SWIFT

71. Slajd 71

BRACHYTERAPIA PROSTATY
1. Operacyjna

72. Slajd 72

73. Slajd 73

STANDRT EQUIPMENT

74. Slajd 74

75. Slajd 75

76. Slajd 76

77. Slajd 77

78. Slajd 78

79. Slajd 79

80. Slajd 80

81. Slajd 81

82. Slajd 82

83. Slajd 83

84. Slajd 84

85. Slajd 85

Brachyterapia – implanty stałe
I 125 lub Palladium103
Dla „low risk”:
LDR = RP (consensus)

86. Slajd 86

87. Slajd 87

PLAN LECZENIA ROZKŁAD IZODOZ

88. Slajd 88

WERYFIKACJA POŁOŻENIA IMPLANTÓW RTG

89. Slajd 89

Hypertermia

90. Slajd 90

91. Rak prostaty - fakty

U 1/3 chorych rozwinie się choroba przerzutowa w
czasie 8 lat
Terapia hormonalna zastosowana w przypadku
nawrotu choroby po leczeniu radykalnym powoduje
remisję u około 80% chorych
Jednak po upływie średnio 20 miesięcy terapii może
rozwinąć się forma RGK oporna na kastrację
Średni czas jaki upływa od momentu rozpoznania
pierwszego przerzutu do zgonu wynosi poniżej 5 lat

92. Decyzja o kwalifikacji chorego do chemioterapii paliatywnej

• musi być indywidualizowana w oparciu o takie
czynniki, jak:
– stan sprawności chorego
– obecność objawów i dolegliwości
– dynamika choroby
– choroby towarzyszące
– przebyte uprzednio leczenie
– dostępność opcji terapeutycznych
– stan psychiczny i preferencje chorego

93. TAX 327 Związek pomiędzy wyjściową wartością Gleason score (7-10 vs 2-6) i OS chorych leczonych z udziałem docetakselu

mOS: 18.9 vs 14.5 m-cy
p=0.009
TAX 327
Związek pomiędzy
wyjściową wartością
Gleason score
(7-10 vs 2-6)
i OS chorych
leczonych z udziałem
docetakselu
Van Soest RJ i wsp. Eur Urol 2014

94. Badanie TROPIC: PFS

de Bono J i wsp. Lancet 2010; 376: 1147-1154

95. Zapobieganie powikłaniom kostnym

• Denosumab
– Przeciwciało monoklonalne przeciwko ligandowi
receptora RANK
– Wykazano wydłużenie czasu do wystąpienia
niepożądanego zdarzenia kostnego w porównaniu z
kwasem zoledronowym (20,7 vs. 17,1 miesięcy, P =
0.008)
– Brak wpływu na OS i PFS
– Dawkowanie: podskórnie w dawce 120 mg co 4 tyg.

96. Rad-223: mechanizm działania

• W inwazyjnej postaci raka prostaty wszystkie elementy układu
RANK/RANKL/OPG ulegają znaczącej ekspresji oraz dochodzi do
wzmożonej sekrecji endoteliny 1
• Wszystko to prowadzi do wzrostu liczby osteoblastów, zwiększonej
mineralizacji, spadku mobilności osteoklastów
• Znaczne kościotworzenie w pobliżu komórek przerzutowych
wymaga zasobów mineralnych wapnia i fosforanów
• Kation radu, zachowujący się w organizmie jak kation wapnia,
zostaje wbudowany do tworzących się miejsc osteosklerotycznych
w pobliżu wywołujących ten proces komórek nowotworowych

97. Badanie ALSYMPCA: OS

Parker i wsp. NEJM 2013; 369: 213-223

98. Ewolucja paradygmatu leczenia chorych na raka prostaty

Cora Sternberg ESMO Congress Madrid 2014

99. Slajd 99

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ