Лечение кислотозависимых заболеваний в условиях резистентности Helicobacter pylori

1. Лечение кислотозависимых заболеваний в условиях резистентности Helicobacter pylori

Проф. А. Э. Дорофеев
Донецкий национальный медицинский университет
HP98 /NK/1 09/08/2017

2. Распространенность H. pylori в развитых и развивающихся странах

Individuals infected
%
100
80
Развивающиеся
страны
Пик инфицированности
60
40
20
Развитые
страны
0
0
HP98 /NK/2 09/08/2017
10 20 30 40 50 60 70 80 years
Age
Marshall 1994

3. Helicobacter pylori

HP98 /NK/3 09/08/2017

4. Факторы, способствующие развитию заболевания

Колонизационные
факторы
Факторы
персистенции
Нарушение
перистальтики
Адгезия
Urease
Нарушение иммунного ответа
Кокковые формы
LPS
Снижение секреции и
изменение свойств слизи
Стимуляция пепсиногена
Vac-cytotoxin
CagA protein
Индуцирующие факторы
AP Moran 1996
HP98 /NK/4 09/08/2017

5. Инфицирование H. pylori

Epithelial cell
IL-8
Proteolytic
enzymes
HP98 /NK/5 09/08/2017
O2 radicals
Polymorph

6. Роль H. pylori в развитии гастродуоденальных язв

Duodenal ulcer
5% 1%
Gastric ulcer
2%
25%
3%
2%
92%
70%
H. pylori
NSAID
Cancer (Zollinger Ellison)
Other
Marshall 1994
HP98 /NK/6 09/08/2017

7. Ассоциация H. pylori с развитием рака желудка

H. pylori связан с развитием рака желудка
H. pylori ассоциирован с аденокарциномой
тела и антрального отдела желудка, и
MALT - лимфомой
H. pylori является одним из немногих
корригируемых факторов канцерогенеза
желудка
HP98 /NK/7 09/08/2017

8. Эффективность эрадикации H. pylori по результатам наблюдения за больными с гастродуоденальными язвами

Gastric ulcer
Duodenal ulcer
Patients in remission
%
100
Patients in remission
%
100
H. pylori eradicated
75
75
50
50
25
25
H. pylori-positive
0
H. pylori eradicated
H. pylori-positive
0
0
0.5
1
1.5
Years after termination
of treatment
2
0
2
4
6
8
10
12
Months after termination
of treatment
Miehlke et al 1995, © by Karger, Basel 1995; Axon et al 1997
HP98 /NK/8 09/08/2017

9. Эрадикация H. pylori снижает риск осложнений ЯБ

Осложнения
H.pylori
(+)
(% больных)
Повторная язва
62.5
(-)
(% больных)
2.4
(p<0.001)
Повторное
кровотечение
37.5
0
(p<0.001)
Labenz & Börsch 1994
HP98 /NK/9 09/08/2017

10. Причины развития резистентности H.pylori

Первичная резистентность
Изменения демографических процессов в Европе
Миграция населения
Бесконтрольный прием антибиотиков
Изменения генома H.pylori
HP98 /NK/10 09/08/2017

11. Вторичная резистентность

Вторичная (приобретенная) резистентность
НР, обусловлена неадекватным лечением:
заниженными дозами препаратов,
применением неполных схем лечения,
несоблюдением сроков лечения и кратности
приема.
При этом определенное значение имеют
этнические особенности пациентов.
(W.Duck, 2004).
HP98 /NK/11 09/08/2017

12. Механизмы вторичной резистентности

Модификация мишени (метилирование
рибосом, мутации в рРНК, мутации в
рибосомальных белках L4, L16,L22);
Ативное выведение антибиотика из бактерии;
Ферментативная инактивация.
(R.Leclercq, 2002)
HP98 /NK/12 09/08/2017

13. Геном H. pylori

H. pylori - одна из первых бактерий с
полностью расшифрованным геномом
1. Селекция геномных последовательностей с
поверхностной экспрессией
2. Клонирование генов
3. Тестирование на животных рекомбинантных протеинов
4. Определение новых антигенов
HP98 /NK/13 09/08/2017

14. Генетические маркеры резистентности H.pylori

HP98 /NK/14 09/08/2017

15. Рекомендации Maastricht – III

Комбинация ИПП + Кларитромицин +
Амоксициллин / Метронидазол является
терапией первой линии (резистентность к
Кларитромицину составляет 15-20%)
Комбинация ИПП + Кларитромицин +
Метронидазол является предпочтительной
(резистентность к Метронидазолу составляет
менее 40%)
Квадротерапия является альтернативной
терапией первой линии
HP98 /NK/15 09/08/2017

16. Резистентность H. pylori к метронидазолу

Primary resistance
%
100
84
7
7
80
60
41.2
40
27
26
27.5
24
17
20
10.8
6.4
0
Mégraud 1994
HP98 /NK/16 09/08/2017

17. Резистентность к кларитромицину в Европе

HP98 /NK/17 09/08/2017

18. Эффективность ИПП + К + А (по данным исследований с включением более 100 пациентов)

HP98 /NK/18 09/08/2017

19. Резистентность к различным схемам терапии

HP98 /NK/19 09/08/2017

20. Преодоление резистентности H.pylori

Исследование чувствительности Н.pylori к
антибиотикам (в регионах и у каждого больного) (Test
and Treat)
Использование новых антибиотиков
Использование новых комбинаций антибиотиков
Увеличение длительности антибиотикотерапии
Адекватное ингибирование синтеза HCl (увеличение
дозы ИПП и/или применение внутривенных форм ИПП
с переходом на таблетированные формы)
Применение препаратов с доказанной эффективностью
HP98 /NK/20 09/08/2017

21. РАБЕПРАЗОЛ- ПРЕПАРАТ ВЫБОРА СРЕДИ ИПП В СХЕМАХ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ АССОЦИИРОВАННЫХ Н. PYLORI

Эрадикационная схема на основе
рабепразола- первая
однонедельная схема, официально
одобренная FDA(USA)
HP98 /NK/21 09/08/2017

22. Преимущества РАБЕПРАЗОЛА в составе комбинированного лечения заболеваний, ассоциированных H. pylori

Максимально быстрый
антисекреторный эффект(
рН>4 в течение первых суток)
Не вызывает
межлекарственных
взаимодействий
Отсутствует
вариабельность
подавления
кислотности
пациентов
HP98 /NK/22 09/08/2017
Стабильный 24-часовой
контроль кислотности с
первой дозы(88%)
Обладает высокой
собственной
антихеликобактерной
активностью
(МПК 4–16 мкг/мл)
Обеспечивает
эрадикацию с
первого дня
лечения

23. ГЕЕРДИН - НАДЕЖНЫЙ КОНТРОЛЬ КИСЛОТНОСТИ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ С ПЕРВОГО ПРИЕМА

3,5
3
2,5
2
Контроль pH в первый день приема в сравнении с плацебо
Рабепразол 20мг
Лансопразол 30мг
3,4
Пантопразол 40мг
2,9
Омепразол 20мг
Плацебо
2,2
1,9
1,5
1,3
1
P Ј 0.03 vs. LAN
P Ј 0.03 vs. PAN
P Ј 0.02 vs. OME CAPS
P Ј 0.04 vs. PBO
0,5
0
первый день
Геердин превосходит другие ИПП по выраженности
антисекреторного действия особенно в первые дни лечения
D. Pantoflickova et all./Aliment Pharmacol Ther. Jun 2003
HP98 /NK/23 09/08/2017

24. Маастрихт IV

Эрадикация НР не влияет на
выраженность симптомов ГЭРБ, не
связана с эффективностью терапии
таких больных
Инфицированность НР не влияет на
распространенность ГЭРБ
Наличие НР у больных ГЭРБ не
коррелирует с аденокарциномой
пищевода
HP98 /NK/24 09/08/2017

25. Лечение ГЭРБ

Ингибиторы протонной помпы являются
препаратами выбора в лечении ГЭРБ и являются
более эффективными по сравнению с плацебо, Н2–
блокаторами и антацидами
Прокинетики рекомендовано применять как средства
дополнительной терапии к ИПП
Стартовая терапия должна быть не менее 4-8 недель
HP98 /NK/25 09/08/2017
Cohena H. et al.// Gastroenterol Hepatol. 2010;33(2)
Wang Y, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004275.

26. ЛЕЧЕНИЕ В СВЕТЕ СОВРЕМЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ГЭРБ

СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ
ИПП (Геердин 20мг) 2 раза/день в
течение 8-12 недель
3%
ИПП( Геердин 20мг) 1раз/день
+ Прокинетики( Праймер) 3 раза/день в
течение 4-8 недель
ИПП( Геердин 20мг) 1 раз/день или H2+ Прокинетики(Праймер) 3 раза/день в
течение 4-8 недель
HP98 /NK/26 09/08/2017
Пищевод Баррета
37% Эрозивный эзофагит
60%
Неэрозивная рефлюксная болезнь

27. «Геердин+Праймер» высокий профиль безопасности

Группа прокинетиков
Путь метаболизма
Межлекарственные взаимодействия
МЕТОКЛОПРАМИД
ДОМПЕРИДОН
CYT P450
МОСАПРИД
ИТОПРИД (ПРАЙМЕР)
FMO
Отсутствие ингибирования СYТ Р450 свидетельствует о
минимальной гепатотоксичности итоприда (ПРАЙМЕРА) и
не вступает в межлекарственные взаимодействия с
антисекреторными
препаратами
G.Holtmann, N J. Talley//The New England Journal of Medicine – 2006
HP98 /NK/27 09/08/2017

28. Выводы

Увеличилась резистентность H.pylori к
стандартным схемам терапии
Для борьбы с антибиотикорезистентностью
целесообразно использовать:
- систему Test and Treat
- адекватную кислотосупрессию
- новые комбинации антибиотиков
HP98 /NK/28 09/08/2017