Современные аспекты хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж.
Цель исследования:
Задачи исследования:
Историческая справка
Историческая справка
Большие и гигантские послеоперационные грыжи брюшной стенки являются самостоятельным заболеванием, создающим проблемы со стороны органо
Историческая справка
Историческая справка
Типы сеток по материалу
Егиев В.Н. модифицировал классификацию Тоскина К. Д. и Жебровского В.В. (1990).
Согласно классификации И.Ф. Бородина и соавт. (1986)
Классификация Chevrel J.P., Rath A.M. (SWR - classification), 1999.
Осложнения лапароскопической вентральной герниопластики (данные EHS, 2012)
Осложнения лапароскопической вентральной герниопластики (данные EHS, 2012)
Осложнения лапароскопической вентральной герниопластики (данные EHS, 2012)
Осложнения лапароскопической вентральной герниопластики (данные EHS, 2012)
РЕКОМЕНДАЦИИ EHS, 2013
РЕКОМЕНДАЦИИ EHS, 2013
Пластика «Sublay»
Пластика по Белоконеву:
Синдром интраабдоминальной гипертензии
Классификация СИАГ (в зависимости от его происхождения):
Этиология. Причины, приводящие к развитию СИАГ:
2.90M
Category: medicinemedicine

Современные аспекты хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж

1. Современные аспекты хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж.

2. Цель исследования:

• Улучшить результаты лечения больных с
большими и гигантскими
послеоперационными вентральными
грыжами, путем разработки алгоритма
выбора метода пластики.

3. Задачи исследования:

• 1. Исследовать результаты хирургического лечения
больных с вентральными грыжами. Установить
причины осложнений и рецидивов.
• 2. Разработать методику пластики больших и
гигантских послеоперационных вентральных грыж
современными видами имплантов.
• 3. Сравнить оперативную технику и результаты
пластик с применением обычных и не требующих
фиксации имплантов.
• 4. Разработать алгоритм выбора типа импланта и
методики операции в зависимости от характера,
размера и расположения грыжевого дефекта.

4. Историческая справка

Термин «грыжа» впервые был
введен выдающимся врачом
древности Клавдием Галеном
(129-199 гг. н.э.).
Ему же принадлежит и концепция
происхождения грыжи.
Первое письменное упоминание о
грыже живота отделено от нас
более чем тремя с половиной
тысячами лет (около 1552 лет до
н.э.).
Сведения о грыжах встречаются в
работах Гиппократа (V в. до н.э.),
Цельса (I в. н.э.), Гелиодора (IV в.
н.э.), Орибазнуса (V в. н.э.).

5. Историческая справка

• Классическое
определение грыжи
как выпячивания
внутренностей через
приобретенные и
врождённые «ворота»
и название «hernia»
принадлежит
Корнелиусу Цельсу (I
в.н.э.).

6. Большие и гигантские послеоперационные грыжи брюшной стенки являются самостоятельным заболеванием, создающим проблемы со стороны органо

Большие и гигантские послеоперационные
грыжи брюшной стенки являются
самостоятельным заболеванием,
создающим проблемы со стороны органов
дыхания, сердечно-сосудистой системы,
пищеварения.
(Дарвин В.В., 2005; Федоров В.Д., 2005; Шапкин Ю.Г., 2005; Шапошников В.И., 2005)

7. Историческая справка

• Исторически
предпринималось
множество
попыток
безоперационной
коррекции грыж –
ношение
различных
приспособлений
на области
грыжевого
выпячивания

8. Историческая справка

Первые операции по поводу грыж
были примитивны и калечащими рассечение ущемляющего кольца
(келотомия), суживание грыжевого
отверстия после вправления
внутренностей в брюшную полость
путём прижигания её краёв
калёным железом или едкими
веществами.
Начало истинной хирургии грыж
наступает в эпоху Возрождения и
связано с такими именами как
Амбруаз Паре (1510-1590), Пьер
Франко (1500-1565), Каспар
Страмайер (XVI в.) - посвящённый
лечению грыж иллюстрированный
манускрипт «Practice copiosa»
(1559).

9.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Успехи хирургии грыж связаны с
развитием асептики, антисептики и
способов обезболивания.
Основной принцип успешного
выполнения герниопластики –
послойного, однородного сшивания
тканей был разработан и внедрен
Эдуардо Бассини (1844-1919г.).
Данный принцип и сейчас является
доминирующим в хирургии грыж.

10.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Данный принцип стал основой для формирования 2-х основных
способов хирургической коррекции грыж, относящихся к
герниопластикам местными тканями (аутопластики) или
натяжным пластикам
1.
2.
Апоневротическая пластика – метод закрытия дефекта
брюшной стенки путем сшивания апоневроза «край в край»
или создание дупликатуры (Championnmre – 1882г., Mayo –
1899г., П.И. Напалков – 1908г. и др. )
Мышечно-апоневротическая пластика – аналогичный по
принципу метод, но с использованием всей толщи
мышечно-апоневротического лоскута (П.И. Дьяконов –
1899г., Pfannenstile – 1903г., К.М. Сапежко – 1900г. и др. )

11.

12.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
1. Результаты выполнения натяжных герниопластик
свидетельствуют о достаточно высоком % рецидивов
заболевания – от 25% и выше:
В.Д. Федоров (1995,2002,2005г.)
А.Д. Тимошин (2000г.,);
В.Н. Егиев (1998, 2002,2005г.);
А.А. Адамян (1997,1999,2003.2005г.);
Г.М. Рутенбург (2000, 2004г.);
А.В. Протасов (2001г.);
Д.Ю. Богданов (2006г.) и др.
2. Причина рецидивов – избыточная нагрузка в области шва тканей,
возникающая при их натяжении.

13.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Решением данной проблемы явилось внедрение ненатяжных
способов герниопластики, т.е. замещение дефекта брюшной стенки
или укрепление шва аутоматериалами или алломатериалами
Аутодермопластика –
Б.А. Барков (1962г.), А.И. Кот (1969г.), В.Н. Янов (1975г.)
Гомопластика консервированной твердой мозговой оболочкой
– В.В. Жебровский и К.Д. Тоскин (1972г.)
Аллопластика – J. Rives (1985г.), R.E. Stoppa (1993г.), А.Д.
Тимошин (1990г.).

14.

15. Типы сеток по материалу

Пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ) GoreTex
Полипропилен
Полиэфир
Комбинация
(полиэфир+полипропилен+полигликолид+пПТФЭ)
Композит (полипропилен, полиэфир+препараты
коллагена и гидрогели + глюканы)
Биопротезы, коллагеновая матрица

16.

Классификация способов герниопластики
НАТЯЖНЫЕ СПОСОБЫ (герниопластики местными тканями, аутопластические способы):
– БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ДУПЛИКАТУРЫ,
– С ОБРАЗОВАНИЕМ ДУПЛИКАТУРЫ;
НЕНАТЯЖНЫЕ СПОСОБЫ (герниопластики синтетическими имплантатами, аллопластические или
протезирующие):
– ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НА АПОНЕВРОЗ БЕЗ ЕГО УШИВАНИЯ (ONLAY),
– ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ПОД АПОНЕВРОЗ БЕЗ ЕГО УШИВАНИЯ (INLAY),
– ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НА- И ПОД АПОНЕВРОЗ БЕЗ ЕГО УШИВАНИЯ (INLAY-ONLAY),
– ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТА ПОД АПОНЕВРОЗ, ПРЕДБРЮШИННО (SUBLAY),
– ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТА ПОД БРЮШИНОЙ(UNDERLAY),
– ФИКСАЦИЯ ДВОЙНОГО СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА БЕЗ УШИВАНИЯ АПОНЕВРОЗА;
КОМБИНИРОВАННЫЕ СПОСОБЫ:
– СШИВАНИЕ АПОНЕВРОЗА С РАСПОЛОЖЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ПОД НИМ,
– СШИВАНИЕ АПОНЕВРОЗА С РАСПОЛОЖЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НАД НИМ,
– КОМБИНИРОВАННЫЙ МНОГОСЛОЙНЫЙ СПОСОБ ПЛАСТИКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО
ИМПЛАНТАТА,
– ЧАСТИЧНОЕ СШИВАНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА,
– РЕКОНСТРУКЦИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (СПОСОБ RAMIREZ) С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО
ИМПЛАНТАТА;
АУТОДЕРМОПЛАСТИКА;
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ:
– С ПРЕДБРЮШИННОЙ ФИКСАЦИЕЙ ИМПЛАНТАТА,
– С ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ИМПЛАНТАТА,
– КОМБИНИРОВАННЫЕ (КОМБИНАЦИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК С НЕНАТЯЖНОЙ
ГЕРНИОПЛАСТИКОЙ).
БЕСФИКСАЦИОННАЯ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА

17. Егиев В.Н. модифицировал классификацию Тоскина К. Д. и Жебровского В.В. (1990).

• Малые - занимающие одну область живота;
• Средние - занимающие две области
живота;
• Большие - занимающие три области
живота;
• Гигантские - занимающие более трёх
областей живота.

18. Согласно классификации И.Ф. Бородина и соавт. (1986)


По локализации:
1. Срединные:
регионарные: эпи-, мезо-, гипогастральные, смешанные;
субтотальные, занимающие более одной доли, но не более двух
анатомических
областей;
тотальные, занимающие пространство от мечевидного отростка до
лона.
Параректальные (право- и левосторонние).
Боковые (право- и левосторонние).
Подреберные (право- и левосторонние).
Подвздошные (право- и левосторонние).

19.


По направлению длинника дефекта:
- продольные;
- поперечные;
- косые.
По диаметру грыжевого дефекта:
- малые (размер грыжевого дефекта не
превышает 5 см);
• - средние (величина грыжевого дефекта мышечноапоневротического слоя
составляет от5 до 10 см);
• - большие (размер грыжевых ворот от 10 до 20 см );
• - гигантские (при которых величина грыжевого
дефекта превышает 20 см).

20.


По числу грыжевых ворот (дефектов):
одноворотные (однодефектные);
двухворотные (двухдефектиые);
многоворотные (многодефектные).
По числу грыжевых камер (мешков):
однокамерные;
двухкамерные;
многокамерные;
отсутствие грыжевого мешка.
По признаку вправимости:
вправимые;
частично вправимые;
невправимые (из-за спаечного процесса в грыжевом мешке);
неумещающиеся (из-за несоответствия объёма брюшной полости,
размеров
дефекта и объёма содержимого грыжевого мешка).

21.


По патогенезу:
первичные;
послеоперационные;
рецидивные (один раз);
рецидивирующие (два, три многократно);
слабость мышечно-апоневротического слоя (при отсутствии в нём
дефекта).
Рецидив обозначается как истинный при наличии его в зоне
предыдущей пластики, как ложный - вне проекции пластики.
По клиническому течению:
неосложнённые;
осложнённые (ущемлением, спаечным процессом с явлениями
хронической
рецидивирующей кишечной непроходимости и без неё,
лигатурными
свищами, мацерацией кожи, абсцессом, флегмоной передней
брюшной
стенки).

22.


По форме грыжевого дефекта:
щелевидный;
овальный;
округлый;
Т-образный;
Г-образный;
звёздчатый;
ромбовидный;
«пчелиные соты», «гнёзда».

23. Классификация Chevrel J.P., Rath A.M. (SWR - classification), 1999.

• По локализации:
срединная (М);
боковая (L);
сочетанная (ML).
• По ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см); W2
(5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см).
• По частоте рецидивов: R1; R2; R3; R4 и более.

24.

С XIX века хирургия грыж стала технологически
зависимым разделом общей абдоминальной
хирургии
1869г. - H.O. Marcy – трансабдоминальное лигирование
грыжевого мешка
1979г. - R. Ger - лапароскопическое ушивание внутреннего
пахового кольца эндостеплером
1989г. - I. Lichtenstein - протезирурющая герниопластика
без натяжения тканей паховым
доступом
1990г. - R. Schultz – лапароскопическая протезирующая
герниопластика
1993г. - R. Fitzgibbons – лапароскопическая
предбрюшинная протезирующая
герниопластика
1993г. - J. Mc Kermnan – ЭВХ экстроперитонеальная
протезирующая герниопластика

25.

Соотношение методик паховой герниопластики
Техника
Не протезирующая
Протезирующая
(Lichtenstein/
лапароскопическая)
1994-1998 (%) 1999-2001 (%) 2002-2014 (%)
56,1
9,0
2,4
43,9
(40,2/3,5)
91,0
(78,1/12,4)
96,7
(81,5/16,1)
Аутопластика при паховых грыжах приводит к 15% частоте рецидивов.
Протезирующая методика характеризуется 4% частотой рецидивов.
Schumpelick V., Fitzgibbons R.J. Recurrent Hernia-Prevention and Treatment. Springer 2007,
p. 28.

26.

РЕКОМЕНДАЦИИ EHS, 2013
ПОКАЗАНИЯ К ГЕРНИОПЛАСТИКЕ
Уровень доказательности
Активная хирургическая тактика в отношении грыж оправдана, т.к.
существует большая (> 70%) вероятность того, что со временем
необходимость
хирургической
коррекции
будет
определяться
жизненными показаниями.
Уровень рекомендаций
Применение выжидательной тактики обосновано у пациентов пожилого
возраста, при наличии тяжелого сопутствующего заболевания.

27.

РЕКОМЕНДАЦИИ EHS, 2013
ВЫБОР СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖАХ
Уровень доказательности
В случае рецидива грыжи после традиционного открытого грыжесечения
применение эндоскопических техник пластики грыжи характеризуется менее
интенсивной болью, более быстрой реконвалесценцией и менее
выраженной хронической болью.
Уровень рекомендаций
Для
герниопластики
рецидивирующих
грыж,
возникших
после
традиционного грыжесечения с открытым доступом, рекомендуется
использовать эндоскопические методы.

28.

Принципы хирургического лечения
послеоперационных
и вентральных грыж
Предоперационная антибиотикопрофилактика.
Предоперационная подготовка кишечника!
Анализ истинных размеров грыжевого дефекта
и грыжевого выпячивания.
Открытое наложение пневмоперитонеума – методика Hassen.
Проведение диссекции без электрохирургических устройств – «тупая» препаровка и
УЗ-диссекция.
Отсутствие этапа иссечения грыжевого мешка.
Принципиальным является применение композитных сеток с односторонней
адгезией.
Выбор размеров сетки:
Соотношение длина дефекта/перекрытие сеткой должно быть 2/1, но не менее 4-5 см.
Трансабдоминальная фиксация сетки нерассасывающимися
монофиламентными нитями и металлическими спиралями.

29.

ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПРИ
ВЕНТРАЛЬНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ (данные EHS,
2012)
грыжа срединной или боковой локализации малых
размеров (размеры дефекта апоневроза – до 5 см),
S(m+l)W1R0
грыжа срединной или боковой локализации средних
размеров (размеры дефекта апоневроза от 5 см до 10
см), S(m+l)W2R0)

30.

Осложнения лапароскопической вентральной
герниопластики (данные EHS, 2012)
Перфорация кишки
(1-3% распознается интраоперационно):
ТАКТИКА
- Ранение серозы.
Никакого лечения или ушивания; плановое завершение протезирующей операции.
-Тонкая кишка до просвета.
Наложение интракорпорального шва при минимальное загрязнении, плановое
завершение операции или отсроченная протезирующая пластика.
Иначе – лапаротомия, шов и пластика местными тканями или отсроченная
протезирующая пластика.
-Толстая кишка до просвета.
Лапароскопический шов и отсроченная протезирующая пластика или открытый шов и
первичная пластика.

31. Осложнения лапароскопической вентральной герниопластики (данные EHS, 2012)

Перфорация кишки
(1-6% не распознается интраоперационно).
ТАКТИКА
Если после 48 ч. в брюшной полости обнаруживается свободный газ и
жидкость на фоне пареза кишечника – показана лапароскопия.
Лечение – лапаротомия, тщательная ревизия, санация брюшной
полости, ушивание/резекция кишки/выведение стомы, иссечение
протеза, ушивание брюшной стенки без пластики.
При наличии компартмент-синдрома протез лучше временно
оставить на месте для увеличения объема брюшной полости.

32. Осложнения лапароскопической вентральной герниопластики (данные EHS, 2012)

Серома на ранних сроках развивается у ~100% пациентов.
Клинически значимая серома - более 8-12 недель, с клинической
симптоматикой - 4-5%.
ТАКТИКА
Лечение - одно-двухкратная стерильная аспирация жидкости
(около 1% пациентов).
Профилактика – обработка грыжевого мешка аргоновой
плазмой, введение суспензии талька в бупивакаине,
компрессионное белье до 14 суток, пришивание сетки через
грыжевой мешок.

33. Осложнения лапароскопической вентральной герниопластики (данные EHS, 2012)

Инфицирование протеза (0,9-1,6%).
ТАКТИКА
Лечение – дренирование зоны интеграции протеза.
Сетки из пПТФЭ необходимо удалять.
Монофиламентные и легкие сетки не требуют
удаления.
Судьба композитных сеток решается в зависимости
от срока инфицирования.

34. Осложнения лапароскопической вентральной герниопластики (данные EHS, 2012)

Рецидив (2-4%).
Тактические причины – выбор имплантата не адекватных
размеров
Технические причины – недостаточная фиксация
имплантата
ТАКТИКА ПОВТОРНОЙ ОПЕРАЦИИ
Методикой выбора является эндоскопическая процедура,
при выполнении первичной операции открытым доступом

35.

ПОКАЗАНИЯ К БЕСФИКСАЦИОННОЙ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПРИ
ПЕРВИЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
(собственные + данные EHS, 2012)
грыжа срединной или боковой локализации малых размеров
(размеры дефекта апоневроза – до 5 см), S(m+l)W1R0)
грыжа срединной или боковой локализации средних
размеров (размеры дефекта апоневроза от 5 см до 10 см),
S(m+l)W2R0)
МЕТОДИКА АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ
применяется методика
подапоневротического/мышечного
размещения имплантата

36.

РЕКОМЕНДАЦИИ EHS, 2013
ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ
Уровень доказательности
Уровень частоты регистрации хронической боли после герниопластики
составляет примерно 20% и сопоставим, как при открытых герниопластиках,
так и при эндоскопических методиках, и не зависит от вида грыжи.
Уровень рекомендаций
Наиболее изученной и доказанной причиной формирования хронической
боли является сам факт фиксации сетки дополнительными материалами, что
делает перспективным применение атравматичных (самофиксирующихся)
материалов.

37. РЕКОМЕНДАЦИИ EHS, 2013

РЕЦИДИВЫ И БОЛЬ
Уровень доказательности
Существует вероятность краткосрочного преимущества (по критерию
послеоперационной боли) при атравматичной фиксации сетки,
применяемой в рамках метода Лихтенштейна, а также при эндоскопических
процедурах (TAPP), а также при операциях у пациентов с вентральными
грыжами.
Преимущества атравматичной фиксации сетки с точки зрения хронической
боли является доказанным фактом.
Уровень рекомендаций
При открытых герниопластиках и эндоскопических процедурах возможно
использование атравматичной фиксации сетки, которая не влечет
увеличения частоты рецидивов через 1 год после операции и имеет
преимущество по хронической боли.

38. РЕКОМЕНДАЦИИ EHS, 2013

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ПЛАНОВЫХ ГЕРНИОПЛАСТИКАХ С ЦЕЛЬЮ
ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Уровень доказательности
При открытой герниопластике у пациентов с низким риском в центрах с низкой
частотой раневых инфекций антибиотикопрофилактика не приводит к
существенному снижению количества раневых инфекций.
При высокой частоте раневых инфекций (> 5 %) отмечается существенное
преимущество применения антибиотикопрофилактики.
Уровень рекомендаций - A
В клинических условиях с низкой частотой раневой инфекции показания к
постоянному применению антибиотикопрофилактики при герниопластике
отсутствуют.
В учреждениях с высокой частотой раневых инфекций (> 5 %) применение
антибиотикопрофилактики является обязательным.

39. Пластика «Sublay»

• имплантат располагается под
апоневрозом, края дефекта над ним
ушиваются. Одна из самых
распространенных методик за рубежом.

40.

41. Пластика по Белоконеву:

• После выполнения доступа проводят обработку
грыжевого мешка, выделяют грыжевые ворота и
ушивают брюшную полость остатками грыжевого
мешка. Продольно рассекают влагалища прямых
мышц живота вдоль грыжевых ворот. Медиальные
листки влагалища сшивают между собой. К краям
латеральных листков по периметру грыжевых ворот
фиксируют сетчатый эксплантат. По средней линии
он дополнительно подшивается к сшитым ранее
медиальным листкам рассеченного апоневроза.

42.

43. Синдром интраабдоминальной гипертензии

• стойкое повышение внутрибрюшного
давления более 20 мм рт.ст., которое
ассоциируется с манифестацией
полиорганной недостаточности
(дисфункции).

44. Классификация СИАГ (в зависимости от его происхождения):

• первичный СИАГ – развивается вследствие
патологических процессов, развивающихся
непосредственно в самой брюшной полости;
• вторичный СИАГ - причиной повышения
внутрибрюшного давления служат патологические
процессы вне брюшной полости;
• хронический СИАГ – вследствие развития
длительной ИАГ на поздних стадиях хронических
заболеваний (асцит вследствие цирроза).

45. Этиология. Причины, приводящие к развитию СИАГ:

• послеоперационные: кровотечение; ушивание брюшной стенки во
время операции (особенно в условиях ее высокого натяжения),
перитонит, пневмоперитонеум во время и после лапароскопии,
динамическая кишечная непроходимость;
• посттравматические: посттравматическое внутрибрюшное
кровотечение и забрюшинные гематомы, отек внутренних органов
вследствие закрытой травмы живота, пневмоперитонеум при разрыве
полого органа, перелом костей таза, ожоговые деформации брюшной
стенки;
• осложнения основных заболеваний: сепсис, перитонит, цирроз с
развитием асцита, кишечная непроходимость, разрыв аневризмы
брюшной аорты, опухоли, почечнаянедостаточность с проведением
перитонеального диализа;
• предрасполагающие факторы: синдром системной воспалительной
реакции, ацидоз (pH < 7,2), коагулопатии, массивные гемотрансфузии,
гипотермия.
English     Русский Rules