Лечение грыж передней брюшной стенки сегодня

1. ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ СЕГОДНЯ что-то новое или забытое старое?

2.

ГРЫЖА
—
это
врожденный
или
приобретенный
дефект
мышечноапоневротического слоя брюшной стенки,
который дает возможность для выпячивания
через него любого образования из брюшной
полости, которое в нормальных условиях
здесь не происходит.

3.

Классификация грыж передней брюшной стенки
Chevrel J.P., Rath А.М. (SWR-classification), 1999.
• По локализации: срединная (М); боковая (L); сочетанная
(ML).
• По ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см); W2 (5-10 см);
W3 (10-15 см); W4 (более 15 см).
• По частоте рецидивов: R1; R2; R3; R4 и более.

4.

Классификация срединных вентральных грыж

5. Послеоперационная вентральная грыжа, SM2-4W3R1

6. Классификация боковых вентральных грыж

7. Послеоперационная вентральная грыжа, SL2W3R0

8.

Виды оперативного лечения
наружных грыж живота:
• Открытые герниопластики
• Лапароскопические герниопластики
• Герниопластика с натяжением тканей (местными тканями)
• Герниопластика без натяжения тканей (аллопластика, с
сетчатыми протезами)
• Комбинированные способы

9.

Герниопластика с помощью сетчатых протезов
возможна в трех вариантах:
• Sublay (подапоневротическая герниопластика)
- интраперитонеально
- предбрюшинно
- ретромускулярно
• Inlay
• Onlay (надапоневротическая герниопластика)

10.

R.E. Stoppa с соавт. (1984) отмечает наиболее важные принципы, которыми следует
руководствоваться во время грыжесечения:
1)
выбирать сеть, а не пластину;
2)
использовать предпочтительно мягкую сеть, особенно если ложе для сетки или брюшина имеют глубокие
впадины;
3)
при выкраивании сети стремиться, чтобы протез покрывал дефект с избытком;
4)
устанавливать протез на поперечной фасции, между брюшиной и брюшной стенкой, идеально - под
влагалище прямых мышц живота, но никогда (!) в брюшной полости;
5)
не использовать протез при наличии инфекции;
6)
принимать меры для предотвращения возникновения септических осложнений;
7)
при возникновении нагноения как можно раньше и тщательнее производить санацию, не спешить удалять
сеть, если
отверстие в ней обеспечивает эффективное дренирование;
8)
применять антибиотикопрофилактику до операции;
9)
осуществлять мероприятия по профилактике возникновения тромбоза и эмболии;
10)
основной принцип операции - фиксация протеза без натяжения (tension free), без повреждения его
структуры и окружающих тканей.

11. Виды операций с использованием сетчатых протезов

12. Позадимышечная sublay-герниопластика Передняя и задняя сепарационные герниопластики (8 видов), операция Rives-Stoppa

13.

Интраперитонеальная sublay-герниопластика
IPOM, IPOM+

14.

Осложнения сопровождающие операции по поводу
грыж живота:
• Раневые осложнения(серомы, гематомы, нагноение)
• Инфицирование сетчатого протеза, образование свищей
• Хронический болевой синдром (6-12%)
• Миграция протеза в просвет полого органа
• Образование кишечных свищей в результате травмы кишечной
стенки сетчатым протезом
• Спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки с
протезом

15. Инфицированный сетчатый протез

16.

Факторы местных раневых осложнений:
- морбидное ожирение,
- гигантские грыжи,
- травматичность и большая продолжительностью операции,
- наличие ущемленной кишки в грыжевом содержимом и наложения
межкишечного анастомоза,
- широкая сепарация подкожной жировой клетчатки от апоневроза, с
формированием очагов некроза в жировой клетчатке и полостей над
апоневрозом,
- наличием хронической дремлющей инфекции после ранее проведенных
операций в рубцах и лигатурах,
- использование тяжелых микропористых сеток,
- монополярной коагуляции.

17.

Классификация P. Amid сетчатых протезов:
тип I – протезы с большими (более 75 мкм) порами, что является
необходимым для проникновения макрофагов, фибробластов,
кровеносных сосудов и коллагеновых волокон;
тип II – протезы с маленькими (меньше 10 мкм) порами;
тип III – протезы с большими порами, связанные из комплексных
нитей, имеющих маленькие межволоконные поры;
тип IV – биоматериалы с очень маленьким (субмикронными)
порами, которые нельзя применять в качестве эндопротеза для
герниопластики самостоятельно, но можно использовать в
комбинации с протезами типа I в качестве противоспаечного слоя.

18. Фото формирующейся соединительной ткани вокруг сетчатого протеза

19. Фото формирующейся соединительной ткани вокруг сетчатого протеза

20. Биосовместимость сетчатых протезов

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Не должен физически размягчаться
Вызывать воспаление и отторжение
Обладать канцерогенными свойствами
Вызывать аллергию и сенсибилизацию
Должен обладать механической прочностью
Пригоден для фабричного производства
Пригоден для стерилизации
Размер пор более 100 мкм
Быть достаточно гибким

21. Классификация паховых грыж (NYHUS 1993 г. )

I тип — косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального
размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. Задняя стенка
пахового канала в проекции медиальной паховой ямки интактна, и грыжевой мешок находится внутри пахового канала.
II тип — косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее
паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала.
Грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, но в мошонку не
опускается.
III тип — разделен на 3 группы: III A — все прямые грыжи большие и
малые; III В — косые грыжи с большим расширенным внутренним
паховым кольцом. Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Кроме
того, типичные панталонные грыжи и скользящие грыжи; III С —
бедренные грыжи.
Все рецидивные грыжи относятся IV типу: IV А— прямые, IV В — косые, IV
С — бедренные, IV D — сочетания рецидивирующих грыж.