Желудочковые аритмии

1. Желудочковые аритмии

От сердцебиения
до внезапной смерти

2. Зависимость желудочковой эктопии от возраста

Эффект возраста (%
вероятности) в
отношении количества
ЖЭС за 24 часа у
субъекта с
нормальным сердцем.
60%
> 0 PVCs
> 50 PVCs
> 100 PVCs
50%
40%
30%
20%
10%
0%
10-29 30-39 40-49 50-59 60-69
Data from Kostis JB. Circulation. 1981;63(6):1353.
Возраст

3. Запись ритма во время внезапной смерти

6:02 AM
6:05 AM
6:07 AM
6:11 AM
Source: After Josephson, ME

4. Синдром Внезапной Смерти

Эпидемиология
–
400,000 - 500,000/год в США
–
Только 2% - 15% достигают
стационара
–
Половина из них погибиет до ЭДС
Высокая частота повторения

5. Аритмии как причина ВСС

Перв. ФЖ
8%
Torsades
de Pointes
13%
ЖТ
62%
брадикардия
17%
Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

6. Выживаемость после ВСС во время ОИМ

Острый трансмуральный ИМ (n = 39)
100
% выживания
80
Общая группа (N = 245)
60
Все другие ЭКГ (n = 200)
40
20
0
0 2
4 6
12
18
24
30
36
42
48
Время (месяцы)
< 20 % оставшихся в живых после ВСС имеет острый ИМ
Ассоциация ВС с острым ИМ имеет лучший прогноз
Cobb LA. Circulation. 1975;51(III):223.

7. Клинические субстраты, ассоциированные с ФЖ

Ишемическая болезнь сердца
Идиопатическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Синдром удлинённого интервала QT
Дисплазия ПЖ
Редко : синдром WPW

8. Факторы Риска ВС у пациентов после ИМ

ФВ ЛЖ < 40%
Частая желудочковая эктопия

9. Multicenter Post-Infarction Study 1984

Риск внезапной смерти повышался
при увеличении числа ЖЭС более 10
в час
ФВ = 30-40%
ФВ и частота ЖЭС были
независимыми факторами риска
Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.

10. Выживаемость после ОИМ

1.0
A
Выживаемость
0.8
B
C
0.6
D
0.4
0.2
A
B
C
D
N
536
113
80
37
ФВ
30%
30%
< 30%
< 30%
0
ЖЭС
< 10/ч
10/ч
< 10/ч
10/ч
1
2
Годы
Bigger JT. Am J Cardiol. 1986;57:12B.
3

11. Риск ВСС в зависимости от сложности желудочковой эктопии

25
Общая вероятность смерти
(адаптировано к возрасту), %
25
Внезапная коронарная
смерть
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
Иная сердечная
смерть
20
15
10
5
0
0
1
3
годы
годы
Ruberman W. Circulation.
1981;64(2):297-305.
2
Ранние ЖЭС (202)
Другие комплексы ЖЭС (260)
Только одиночные ЖЭС (433)
Нет ЖЭС (844)
4
5

12. Риск ВСС : данные исследования GISSI-2

1.00
1.00
0.98
p log-rank 0.002
0.96
выживаемость
выживаемость
0.98
0.94
0.92
0.90
0.88
0.96
0.94
0.92
p log-rank 0.0001
0.90
0.88
A
B
0.86
0.86
0
30
60
90
120
150
180
0
Days
Пациенты без
дисфункции ЛЖ
60
90
120
Days
Нет ЖЭС
1-10 ЖЭС
> 10 ЖЭС
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
30
Пациенты с
дисфункцией ЛЖ
150
180

13. Улучшение выживаемости при реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией в исследовании CASS

N
2102
1109
1101
1061
895
100
1131
N
2071
2038
1927
1562
% пациентов без внезапной смерти
80
A
P = 0.0951
0
N
1739
2028
2013
1925
1611
Улучшение
100%
выживаемости при
995 99%
реваскуляризации по
сравнению с
медикаментозной
терапией в исследовании
CASS
617
1109
100
2094
N
1695
1654
1532
1237
776
99%
96%
Хирургия
80
B
Медикаменты
P < .0001
0
N
1467
A = Одно-сосудистое поражение
3088
3050
2900
2469
1690
1173
931
571
3
4
5
100
3229
N
1367
1281
98%
92%
B = Двух-сосудистое поражение
C = Трёх-сосудистое поражение
80
C
P < .0001
0
0
1
2
Годы
Holmes DR. Circulation.
1986;73(6):1254-1263.

14. Улучшение выживаемости при реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией в исследовании CASS

% пациентов без внезапной смерти
N
242
152
148
136
116
83
100
168
N
80
98%
205
A
174
151
117
80
83%
P < 0.0001
Хирургия
0
N
335
Медикаменты
339
322
296
100
388
N
80
236
151
91%
252
B = Трёх-сосудистое поражение
192
149
B
P < 0.0001
110
58
4
5
0
0
1
A = Двух-сосудистое поражение
2
3
Годы
Holmes DR. Circulation. 1986;73(6):1254-1263.
69%

15. Улучшение выживаемости в современную Эру тромболитиков

50
Использование тромболитиков
40
40
P < 0.0001
Госпитальная смертность
30
P < 0.05
30
% 20
%
P < 0.05
20
10
10
P < 0.001
0
NS
0
1987
1988-89
1989-90
Пациенты
< 70 лет
Montague TJ. Can J Cardiol. 1992;8(6):596-600.
1987
Пациенты
70 лет
1988-89
Обе группы
1989-90

16. Подгруппы высокого риска, нуждающиеся в дальнейшей диагностике

Успешно реанимированные после внезапной смерти
Состояние после ИМ, снижение ФВ и желудочковая
эктопия
Рецидивирующие синкопэ неясной этиологии
Идиопатическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ
Гипертрофическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ
Дисплазия правого желудочка
Синдром удлинённого QT

17. Методы диагностики пациентов с риском желудочковых аритмий

Анамнез и осмотр
ЭКГ в 12 отведениях
Холтеровское мониторирование
Регистрация события
Эхокардиограмма
Зондирование сердца
ЭКГ высокого разрешения
Внутрисердечное ЭФИ

18. Внутрисердечное Электрофизиологическое Исследование

Инвазивное исследование, предназначенное для
характеристики электрических свойств сердечного
возбуждения и верификации :
– Дисфункция синусового узла
– Функция АВ-узла
– Нарушения проводимости – блокада под пучком Гиса
– Дополнительные пути проведения
• WPW
• Mahaim
• Re-entry в АВ-узле
• Re-entry в правой ножке пучка Гиса

19. Внутрисердечное Электрофизиологическое Исследование

Индукция ЖТ
–
Re-entry (ишемическая ЖТ)
–
Триггер (идиопатическая ЖТ)
Оценка эффективности антиаритмической
терапии путём последовательного тестирования
ААП
Может завершиться радиочастотной катетерной
аблацией

20.

21.

22.

HRA
HIS
HIS
HRA
CS
RVA
CS
RVA
RAO
LAO

23. Внутрисердечные электрограммы во время НЖТ

24. Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ

Эмпирическое
ХМ-обоснование
ЭФИ-обоснование
Комбинация

25. Немедикаментозное лечение ЖТ/ФЖ

Катетерная аблация
ICD
Трансплантация сердца

26. Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ

Классификация антиаритмических препаратов
Vaughn-Williams
Класс
ГРУППА
Представители
I
блокаторы Na-каналов
IA: Дизопирамид
Хинидин
Прокаинамид
IB: Лидокаин
Мексилетин
Токаинид
IC: Флекаинид
Пропафенон
II
ß-блокаторы
ß-блокаторы
III
блокаторы К-каналов
Aмиодарон*
Соталол*
IV
блокаторы Сa-каналов
*Существуют другие свойства препарата
блокаторы Сa-каналов

27. Новый подход к классификации ААП : The Sicilian Gambit

Adapted from the Task Force of the Working Group
on Arrhythmias, European Society of Cardiology.
Circulation. 1991;84:1831-1851.

28. Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ

Преимущества :
Неинвазивность
Отсутствие риска хирургической смерти или
осложнений операции
Недорогой метод при хорошем контроле
Может быть показано в следующих группах
–
Невозможность хирургического лечения
–
Мультифокальное поражение
–
Неблагоприятный прогноз

29. Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ

Отрицательные моменты :
Зачастую эмпирический выбор
Частая ассоциация с угрожающими побочными
эффектами и органотоксичностью
Даже при ЭФИ-обоснованном подходе –
некоторые пациенты остаются незащищёнными и
имеют неблагоприятный прогноз

30. Рентгенограмма грудной клетки пациента с амиодароновой интоксикацией

31. Рентгенограмма грудной клетки того же пациента с амиодароновой интоксикацией через несколько лет после имплантации ИКД (1994)

32. Амиодарон

Токсичность
–
–
–
–
–
–
–
Лёгочный фиброз
Гипо- и гипертиреоз
Печёночная недостаточность
Депрессия кроветворения
Почечная недостаточность
Фоточувствительность
Роговичные депозиты
Побочные эффекты
–
–
–
–
–
Миалгии
Нарушение равновесия
Бессоница
Увеличение времени коагуляции (PT)
(требует снижения дозы антикоагулянтов)
Дигоксиновая интоксикация
(требует снижения дозы дигоксина)

33. Амиодарон : наблюдение

R-графия грудной клетки
ОАК
Тесты функции печени
Тесты функции почек
Гормоны щитовидной
железы
Офтальмологические
исследования
Тесты лёгочной функции

34. Результат ЭФИ-обоснованной антиаритмической терапии пациентов, реанимированных после ВСС

100
Неиндуцируемая ЖТ
(N = 57, SD/CA = 2)
Выживаемость l (%)
90
Индукция/купирование
(N = 20, SD/CA = 1)
80
70
60
Индукция/некупируемая ЖТ
(N = 20, SD/CA = 7)
P < 0.001
50
40
30
20
10
4
8
12
16
наблюдение (месяцы)
Wilber DJ. Circulation. 1990;82:350-358.
20
24

35. BHAT

14
BHAT
12
Beta Blocker
Heart
Attack
Trial
Общая смертность (%)
10
8
Placebo
6
Propranolol
4
2
0
BHAT Research Group. JAMA.
1982;247(12):1707-1714.
0
6
N = 3,837
3,706
12
18
24
Месяцы наблюдения
3,647
2,959
2,163
30
36
1,310
406

36. Лечение VT/VF

Влияние пропранолола на смертность после ИМ (BHAT)
Смертность (%)
20
18.4
15
Placebo
Propranolol
13.3
10.4
10
7.8
5.9
5.5
5
3.3 2.9
0
ХСН
%
различия
Без ХСН
Общая смерность
27
25
Adapted from Chadda K. Circulation. 1986;73(3):503-510.
ХСН
Без ХСН
Внезапная смерть
47
13