Наджелудочковые тахикардии

1.

2. Кафедра ССХ РМАПО, НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева, Москва Центр хирургической и интервенционной аритмологии

Наджелудочковые
тахикардии
Кафедра ССХ РМАПО, НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева, Москва
Центр хирургической и интервенционной аритмологии

3.

4.

5. СТРУКТУРА НЖТ С УЗКИМИ QRS (H.WELLENS 1987)

ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ 10,9%
АВ УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ 30,8%
АВ РЕЦИПРОКНАЯ ПРИ WPW 38,7%
АВРТ ПРИ СКРЫТОМ WPW
19%
АВРТ ПРИ МАХЕЙМЕ
0,6%

6. СТРУКТУРА НЖТ (Кушаковский М.С.1992)

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
ПРЕДСЕРДНАЯ РИЕНТРИ
ПРЕДСЕРДНАЯ ОЧАГОВАЯ
ПРЕДСЕРДНАЯ С АВБ
ПРЕДС. МНОГООЧАГОВАЯ
АВ УЗЛОВАЯ
АВ ПРИ WPW
АВ ПРИ СКРЫТОМ ДП
АВТ ПРИ МЕДЛЕННОМ ДП
АВ ОЧАГОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
1.1%
2.2%
10,4%
2.7%
1,6%
29,2%
31,4%
19,3%
1.3%
0,8%

7.

8. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕХАНИЗМОВ АРИТМИЙ СЕРДЦА

РИЕНТРИ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
ЦИКЛА ТАХИКАРДИИ
ПУСКОВОЙ
ФАКТОР
КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
ЗАПУСКАЕТ
КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ КУПИРУЕТ
ЭКТОПИЯ
ТРИГГЕР
ПОСТОЯННАЯ
НЕПОСТОЯННАЯ
НЕПОСТОЯННАЯ
ВНЕОЧЕРЕДНОЙ
ИМПУЛЬС
СПОНТАННО,
КАТЕХОЛАМИНЫ,
РЕЦЕПТОРЫ, КАНАЛЫ
МЕМБРАН, ИШЕМИЯ
РАННИЕ ИЛИ ПОЗДНИЕ
ПОСТДЕПОЛЯРИЗАЦИИ
при изменении частоты ритма,
изменении функции каналов)
ДА
НЕТ
------
ДА
НЕТ
------

9.

10. Показания к ЭФИ при тахикардиях с узкими QRS

• Класс 1 – проведение дифференциальной и
топической диагностики, выбор тактики
лечения, больные на РЧА
Класс 2 - оценка ААТ у симптомных
больных
Класс 3 - эффективная ААТ или вагусные
пробы

11. Показания к ЭФИ при сердцебиениях неясной этиологии

• Класс 1 - высокая частота пульса,
наличие сердцебиения перед синкопе
Класс 2 - сердцебиения без
документации с периодической
симптоматикой
Класс 3 - наличие экстракардиальных
причин сердцебиений

12.

13.

14.

15.

16.

17. Этиология синусовых тахикардий (клинико-патогенетические формы)

• Нейрогенная (нейроциркуляторная
дистония кардиального типа,
кардиоваскулярный невроз и т.п.)
• СССУ
• Токсическая
• Лекарственная
• Гипоксическая
• Миогенная

18. Классификация синусовой тахикардии

• Хроническая синусовая тахикардия
(автоматическая) по механизму
повышенного нормального автоматизма
• Пароксизмальная синусовая тахикардия
по механизму риентри

19.

20. Верификация области воздействия (нефизиологическая синусовая тахикардия)

• Область наиболее ранней активации
• Зона с двухкомпонентной ЭГ
• «Ускорение» - «замедление» частоты ритма
при воздействии
ЭГ-Р =-20мс
• Изменение морфологии «Р» волны

21. Верификация области воздействия (нефизиологическая синусовая тахикардия)

• Выявление области наиболее ранней активации
предсердий стимуляция
• Локализация области с двухкомпонентной ЭГ
предсердий
Р – “+”
P – “+/-”
• «Ускорение» - «замедление» частоты ритма при
воздействии
• Изменение
морфологии «Р» волны

22. Нефизиологическая синусовая тахикардия (суточная ритмограмма)

Средняя ЧСС = 100/мин
До операции:
Средняя ЧСС = 75/мин
После операции:

23. Лечение синусовой тахикардии

• Лечение основной патологии, устранение
причины синусовой тахикардии
• Седативная терапия
• Применение адреноблокаторов
• Применение антагонистов кальция
• Катетерная радиочастотная абляция
• Возможно применение операции резекции
синусного узла с пластикой перикардом и
имплантацией ЭКС в режиме AAIR или DDDR

24. Классификация предсердной тахикардии

• По механизму: эктопическая, триггерная, риентри
• По течению: пароксизмальная , непароксизмальная,
хроническая
• По устойчивости: устойчивая и неустойчивая
• По локализации: правопредсердная, левопредсердная с
детализацией
• По топике: монофокусная и полифокусная (хаотическая)
• Особые характеристики: с АВ блокадой,
парасистолическая

25.

26.

27.

28.

29.

30. Диф.диагностика механизма тахикардии (внутрипредсердное реентри – нетипичная АВУРТ – медленный ДПЖС)

программируемая ЭС желудочков на
фоне тахикардии:

31. Верификация области воздействия (внутрипредсердное ри-ентри)

• Картирование
«пограничного гребня»
ЭГmap-ЭГHis= -120мс; ЭГmap-P= -30мс
А
• Выявление зоны наиболее
ранней активации
предсердий
• Поиск области с
«фрагментацией» ЭГ
предсердий
• Демонстрация феномена
«вхождения»
A’

32. Верификация области воздействия (внутрипредсердное ри-ентри)

ЭГ-P = -30мс
• Картирование «пограничного гребня»
• Выявление зоны наиболее ранней
активации предсердий
• Поиск области с «фрагментацией»
электрограммы предсердий
• Демонстрация феномена «вхождения»
А
А’

33. Лечение предсердной тахикардии

• Устранение этиологической причины, лечение
основного заболевания
• Применение седативной терапии
• Применение антиаритмической
терапии(1А,1С,11,111, комбинация)
• ЭФИ и катетерная РЧА
• Операции в условиях ИК (КА,РЧА,изоляции
предсердий, операция коридор, создание ППБ с
имплантацией ЭКС)

34.

35.

Типичный механизм re-entry предсердной
тахикардии после коррекции ВПС
Зона
медленного
проведения
ВПВ
Пограничный
гребень
Рубец
НПВ

36.

37.

EnSite 3000 эффективная РЧА предсердной
тахикардии

38. История вопроса трактовки механизма узловой тахикардии

• Теория фокусного происхождения (верхняя, средняя и
нижняя часть АВ узла)
• Теория продольной диссоциации АВ узла (двойные
пути АВ узла) с формированием риентри тахикардии
(Barker PS 1943,Rosen RM 1973, Wu D 1977)
• Теория паранодальной локализации круга риентри
(Jackman 1982, Haissaguer M 1987)
• Хирургические доказательства (Ross D 1985, Cox JS
1987, Jonson 1989, Guiradon 1990)
• Катетерная абляция (Langberg 1989 быстрых путей,
Wathen 1992 медленных путей)

39. Критерий наличия двойных путей проведения в АВ соединении

• Разрыв кривой АВ проведения при
программированной стимуляции предсердий:
нарастание АН интервала гисограммы более 30
мс при наличии узловой тахикардии и более
40-50 мс при отсутствии реципрокной
тахикардии
• Иногда запуск тахикардии происходит без
резкого увеличения времени АВ проведения

40.

41. Классификация тахикардии из АВ соединения

• Типичная АВ тахикардия по типу SLOW-FAST
(медленно-быстрая форма)
• Нетипичная АВ тахикардия по типу FASTSLOW(быстро-медленная форма)
• Нетипичная АВ тахикардия по типу SLOW –
SLOW(медленно-медленная форма)
• Нетипичная АВ тахикардия по типу FASTFAST(быстро-быстрая форма)
• Эктопическая тахикардия из области АВ
соединения

42.

43.

44. Лечение тахикардий из АВ соединения

• Купирование тахикардии (вагусные пробы, частая
стимуляция предсердий, АТФ, антагонисты кальция)
• Постоянная профилактическая терапия антагонистами
кальция ( пролонгированные формы) при сопутствующих
заболеваниях и невозможности РЧА
• Радикальное лечение-катетерная радиочастотная абляция
медленных путей
• В редких случаях при резистентных эктопических
тахикардиях создание ППБ и имплантация ЭКС,
имплантация радиочастотных катушек (исторический аспект)
• На открытом сердце возможна операция изоляции АВ
соединения хирургическим путем или с применением лазера
или криовоздействия

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52. Критерии эффективности аблации «медленных» путей

Невозможность провокации НЖТ
• Купирование «разрыва» кривой АВ
проводимости
• Увеличение ЭРП АВС 50 мс
• Отсутствие ЭХО-ответов при
программированной ЭС

53.

Или медленно функционирующий ДПЖС

54. Методики аблации

Криоабляция
Ультразвуковая абляция
Химическая абляция
Фулгурация
Лазерная аблация
Диатермокоагуляция
Радиочастотная абляция
Применение микроволновой энергии