Нарушения ритма сердца
Аритмии – это результат
Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (1)
Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (2)
Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (3)
Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (4)
Причины аритмогенеза при ИБС
Опасности нарушения ритма при ИБС
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ПРИ ИБС
Причины внезапной сердечной смерти
Прочие аритмии при ИБС
Диагностика аритмий
Расспрос больного с аритмией
Симптомы аритмий
Наиболее частый комплекс симптомов при аритмиях
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Электрофизиологическое исследование
Номотопные нарушения ритма
Экстрасистолия (ЭС)
Компенсаторная пауза
Экстрасистолия
Экстрасистолия
Аллоритмия
Медленные (замещающие) выскальзывающие эктопические комплексы.
Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии
Суправентрикулярные аритмии
Предсердная пароксизмальная тахикардия
ЭКГ при трепетании предсердий
ЭКГ при мерцании предсердий
Желудочковые аритмии
ЭКГ при синоатриальной блокаде
Межпредсердные блокады
АВ-блокада I степени
АВ-блокада II степени
Высокостепенные АВ-блокады
Сложные нарушения ритма
Тактика при острых аритмиях
Фармакотерапия нарушений сердечного ритма
Этиотропная и базисная терапия аритмий
Коррекция аритмий при ИБС
Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.) (1)
Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.) (2)
Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.) (3)
Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами.
Предотвращение внезапной сердечной смерти при ИБС
Применение антиаритмиков I класса
Лечение синусовой тахикардии при ИБС
Лечение фибрилляции предсердий при ИБС
Алгоритм действий при мерцательной аритмии
Противопоказания к восстановлению синусового ритма при мерцании предсердий
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий с проведением 4:1
Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе
Желудочковые нарушения ритма у больных ИБС
Алгоритм действий при пароксизме желудочковой тахикардии
Желудочковая экстрасистолия
Немедикаментозное лечение аритмий.
Кардиохирургические методы лечения (1)
Кардиохирургические методы лечения (2)
На фоне МА – одиночный импульс ЭКС, колебания проведения по левой ножке пучка Гиса
Постоянный ЭКС с Р-синхронизацией
ЭКС «по требованию» у больного с постоянной МА и БлЛНПГ
Электрокардиограмма больного с двукамерным ЭКС
Перспективы лечения аритмий при ИБС
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!
24.62M
Category: medicinemedicine

Нарушения ритма при ишемической болезни сердца (ИБС)

1.

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
Нарушения ритма сердца
при ИБС
Ассистент, к.м.н.
Т.В. Шнюкова

2. Нарушения ритма сердца

Под термином «нарушения ритма
сердца» понимают аритмии и
СГМА
КАФЕДРА
блокады сердца. Аритмии – это
нарушение частоты, регулярности
ВНУТРЕННИХ
и последовательности сердечных
БОЛЕЗНЕЙ №1
сокращений. Нарушения
проведения возбуждения вызывают
развитие блокад сердца.

3. Аритмии – это результат

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• изменения основных функций сердца:
автоматизма, возбудимости и
проводимости. Они развиваются при
нарушении формирования потенциала
действия клетки и изменении скорости
его проведения в результате изменения
калиевых, натриевых и кальциевых
каналов. Нарушение активности
калиевых, натриевых и кальциевых
каналов зависит от симпатической
активности, уровня ацетилхолина,
мускариноподобных М2–рецепторов,
АТФ.

4. Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (1)

• I. Нарушение образования импульса.
• А. Нарушение автоматизма СА–узла
(номотопные аритмии): синусовая тахикардия,
СГМА
синусовая брадикардия, синусовая аритмия,
КАФЕДРА
СССУ.
• Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы,
ВНУТРЕННИХ
обусловленные преобладанием автоматизма
эктопических центров: 1) Медленные
БОЛЕЗНЕЙ №1
(замещающие) выскальзывающие ритмы:
предсердные, из АВ–соединения, желудочковые.
2) Ускоренные эктопические ритмы
(непароксизмальные тахикардии):
предсердные, из АВ–соединения, желудочковые.
3) Миграция суправентрикулярного водителя
ритма.

5. Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (2)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• В. Эктопические (гетеротопные) ритмы,
преимущественно обусловленные
механизмом повторного входа волны
возбуждения: 1) Экстрасистолия
(предсердная, из АВ–соединения,
желудочковая. 2) Пароксизмальная
тахикардия (предсердная, из АВ–
соединения, желудочковая). 3)
Трепетание предсердий. 4) Мерцание
(фибрилляция) предсердий. 5)
Трепетание и мерцание (фибрилляция)
желудочков.

6. Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (3)


II. Нарушения проводимости:
1) Синоатриальная блокада.
СГМА
2) Внутрипредсердная (межпредсердная)
КАФЕДРА
блокада. 3) Атриовентрикулярная блокада:
I степени, II степени, III степени (полная).
ВНУТРЕННИХ
• 4) Внутрижелудочковые блокады (блокады
БОЛЕЗНЕЙ №1
ветвей пучка Гиса): одной, двух, трех.
• 5) Асистолия желудочков.
• 6) Синдром преждевременного возбуждения
желудочков (ПВЖ): синдром Вольфа–
Паркинсона–Уайта (WPW), синдром
укороченного интервала P–Q (R) (CLC).

7. Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (4)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• III. Комбинированные
нарушения ритма:
• 1) Парасистолия.
• 2) Эктопические ритмы с
блокадой выхода.
• 3) Атриовентрикулярные
диссоциации.

8. Причины аритмогенеза при ИБС


СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ишемия,
структурные изменения (фиброз или кардиосклероз:
механизм re-entry вокруг очагов кардиосклероза),
аномальные проводящие пути,
диссоциация в АВ- и СА-узлах,
анормальный автоматизм,
постдеполяризация и триггерная активность в
результате изменений метаболизма кальция,
нарушение транспорта ионов магния и кальция,
неэстерифицированные жирные кислоты,
нарушения реологии крови,
повышение тонуса симпатической нервной системы.

9. Опасности нарушения ритма при ИБС

• Риск развития остановки
кровообращения
СГМА
• Повышение потребности миокарда в
кислороде – дестабилизация
стенокардии.
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Неэффективная гемодинамика –
артериальная гипотензия,
застой крови в малом круге
• Неприятно переживаемые субъективные
ощущения

10. ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ПРИ ИБС

• Внезапная сердечная смерть - это смерть
от кардиальной причины в пределах
СГМА
короткого периода времени (1 часа или
КАФЕДРА
менее) с момента развития симптомов без
ВНУТРЕННИХ
каких-либо предшествующих фатальных
БОЛЕЗНЕЙ №1
событий. Чаще всего предполагаемой
причиной внезапной смерти считаются
нарушения ритма сердца.

11. Причины внезапной сердечной смерти

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• желудочковая тахикардия,
трансформирующаяся в фибрилляцию
желудочков,
• фибрилляция желудочков без
предшествующей желудочковой
тахикардии (в то же время обнаружение
асимптоматической неустойчивой
желудочковой тахикардии у больных с
выраженной сердечной
недостаточностью не является
специфическим предиктором внезапной
смерти, как было показано в
исследовании PROMISE),
• брадиаритмии.

12. Прочие аритмии при ИБС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• предсердная и желудочковая экстра- и
парасистолия,
• фибрилляция предсердий,
• устойчивые и неустойчивые
желудочковые тахиаритмии,
• синусовая тахикардия (физиологический
ответ автоматических клеток синусового
узла на экзогенные и эндогенные
влияния: ишемию миокарда, ослабление
сократительной функции сердца и СН,
ацидоз, боль и дыхательную
гипоксемию).

13. Диагностика аритмий

• анамнез,
• физикальное и
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• электрокардиографическое обследование,
• в ряде случаев - пищеводное или
интракардиальное электрофизиологическое
исследование (ЭФИ),
• длительное кардиомониторное наблюдение.

14. Расспрос больного с аритмией

• анамнестические данные: первое появление
неприятных ощущений в области сердца и
сопутствующих им явлений; диагностирование
(если оно проводилось) объективных
СГМА
нарушений сердечно–сосудистой системы и
других органов и систем, которые могли бы
КАФЕДРА
повлечь за собой развитие нарушений
ВНУТРЕННИХ
сердечного ритма; проводившееся ранее
лечение и его эффективность; динамику
БОЛЕЗНЕЙ №1
развития симптомов вплоть до момента
обращения больного к врачу. Очень важно
выяснить, имелись ли у пациента вредные
привычки, производственные вредности, какие
заболевания он перенес, а также знать
семейный анамнез.

15. Симптомы аритмий

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Неприятные ощущения в области сердца:
сердцебиения (ощущения ритмичных или
неритмичных сердцебиений), перебои,
ощущения замирания и «остановки» сердца,
боли различного характера или чувство
сжатия, чувство тяжести в груди и т. д.
• Резкая слабость, головная боль,
головокружение, тошнота, синкопальные
состояния, что является показателем
развития гемодинамических нарушений.
• При снижении сократительной способности
левого желудочка отмечаются одышка,
кашель, удушье. Появление или
прогрессирование сердечной
недостаточности при аритмиях являются
прогностически неблагоприятными.
• Ощущение страха и тревоги.
• У части больных аритмии протекают
бессимптомно.

16. Наиболее частый комплекс симптомов при аритмиях

• страх
• боль
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• одышка
• гипотензия

17. Холтеровское мониторирование ЭКГ

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

18. Электрофизиологическое исследование

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Расположение электродов и их количество
зависит от тяжести аритмии и целей, которые
стоят перед электрофизиологом. Многополюсные
эндокардиальные электроды проводятся в
полость сердца и устанавливаются в следующих
отделах:
1. В область правого
предсердия
2. В область правого
желудочка
3. Область Гиса
4. Коронарный синус
(регистрация левых
отделов сердца).

19. Номотопные нарушения ритма

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
а - ЧСС - 75 в мин,
б - синусовая тахикардия (ЧСС - 150 в мин),
в -синусовая брадикардия (ЧСС - 50 в мин),
г - синусовая (дыхательная) аритмия.

20. Экстрасистолия (ЭС)

• это преждевременное возбуждение всего
сердца или какого-либо его отдела.
СГМА
КАФЕДРА
• Интервал сцепления — расстояние от
предшествующего экстрасистоле очередного
ВНУТРЕННИХ
цикла P-QRST основного ритма до
БОЛЕЗНЕЙ №1
экстрасистолы.
• Компенсаторная пауза — расстояние от
экстрасистолы до следующего за ней цикла
P-QRST основного ритма.

21. Компенсаторная пауза

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Неполная компенсаторная пауза — это
пауза, возникающая после предсердной
экстрасистолы или экстрасистолы из АВсоединения, длительность которой чуть
больше обычного интервала P-P (R-R)
основного ритма. Она включает время,
необходимое для того, чтобы эктопический
импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а
также время, которое требуется для
подготовки в нем очередного синусового
импульса.
• Полная компенсаторная пауза — пауза,
возникающая после желудочковой
экстрасистолы, длительность которой равна
удвоенному интервалу R-R основного ритма.

22. Экстрасистолия

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

23. Экстрасистолия

• Ранняя — ЭС с очень малым интервалом
сцепления, когда начальная часть
экстрасистолы наслаивается на зубец Т
предшествующего ЭС очередного комплекса
СГМА
QRST.
• Групповая (залповая) — наличие на ЭКГ трех и
КАФЕДРА
более ЭС подряд.
ВНУТРЕННИХ
• Монотопная — ЭС, исходящие из одного
эктопического источника.
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Политопная — ЭС, исходящие из разных
эктопических очагов.
• Аллоритмия — правильное чередование ЭС и
нормальных (например синусовых) комплексов
P-QRST (бигеминия, тригеминия,
квадригеминия и т. п.).

24. Аллоритмия

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Различные варианты желудочковой аллоритмии.
а - бигеминия, б, в - тригеминия, г - квадригеминия

25. Медленные (замещающие) выскальзывающие эктопические комплексы.

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
а, б - выскальзывающие комплексы из АВсоединения,
в - выскальзывающий комплекс из желудочка

26. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
а - ускоренный предсердный ритм,
б - ускоренный ритм из АВ-соединения с
одновременным возбуждением желудочков и
предсердий,
в - желудочковый (идиовентрикулярный) ускоренный
ритм

27. Суправентрикулярные аритмии

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
ЭКГ больного с миграцией суправентрикулярного
водителя ритма
БОЛЕЗНЕЙ №1
Блокированная предсердная экстрасистола (ЭСбл)

28. Предсердная пароксизмальная тахикардия

СГМА
КАФЕДРА
Предсердная пароксизмальная тахикардия.
Зубцы Р наслаиваются на зубцы Т
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Предсердная пароксизмальная тахикардия с
преходящей АВ-блокадой II степени и выпадением
отдельных комплексов QRS

29. ЭКГ при трепетании предсердий

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
а - правильная форма с функциональной АВблокадой (2:1),
б - правильная форма (3:1),
в - правильная форма (4:1),
г - неправильная форма с изменением степени АВблокады (3:1, 4:1, 5:1)

30. ЭКГ при мерцании предсердий

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ЭКГ при тахисистолической (а) и
брадисистолической (б) формах мерцания
(фибрилляции) предсердий

31. Желудочковые аритмии

СГМА
КАФЕДРА
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ЭКГ при трепетании (а) и фибрилляции (б)
желудочков

32. ЭКГ при синоатриальной блокаде

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Неполная синоатриальная блокада (а) и
выскальзывающий комплекс на фоне
синоатриальной блокады (б)

33. Межпредсердные блокады

СГМА
КАФЕДРА
Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада I
степени. Постоянное расщепление зубца Р.
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада II степени.
Стрелкой обозначен момент возникновения максимальной
блокады проведения (расщепление зубца РII и
исчезновение второй отрицательной фазы зубца РVI) .

34. АВ-блокада I степени

СГМА
АВ-блокада I степени (узловая форма)
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
АВ-блокада I степени (предсердная форма)
АВ-блокада I степени (дистальная, трехпучковая
форма)

35. АВ-блокада II степени

СГМА
АВ-блокада II степени (тип I Мобитца, 3:2).
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
АВ-блокада II степени (тип II Мобитца) с наличием
постоянного нормального (а) и увеличенного (б)
интервала PQ.

36. Высокостепенные АВ-блокады

СГМА
КАФЕДРА
АВ-блокада II степени типа 2:1
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ЭКГ при проксимальной (а) и дистальной (б) формах
АВ-блокады III степени

37. Сложные нарушения ритма

СГМА
Синдром Фредерика
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
АВ-блокада I-II степени

38. Тактика при острых аритмиях

Больные с остро развившимися аритмиями,
сопровождающимися расстройствами
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
гемодинамики, подлежат госпитализации в
блок интенсивного наблюдения, где
возможно контролируемое лечение во время
угрожающего периода заболевания.

39. Фармакотерапия нарушений сердечного ритма

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
широко
распространена
и применяется
у 85–90% пациентов,
страдающих
аритмией.
Антиаритмики
обладают
проаритмогенным
потенциалом в 1038% случаев.

40. Этиотропная и базисная терапия аритмий

• Этиотропное лечение аритмий (лечение
основного заболевания, вызывающего
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
развитие нарушения ритма) в некоторых
случаях оказывается эффективным для
их устранения.
• «Базисная» терапия направлена на
создание благоприятного электролитного
фона для воздействия
антиаритмическими препаратами.

41. Коррекция аритмий при ИБС

Теоретически возможна коррекция
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
нарушений ритма методами
экстракорпоральной
гемокоррекции, антиагрегантами,
препаратами полиненасыщенных
жирных кислот и антиоксидантами

42. Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.) (1)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Класс I.
Препараты, угнетающие проведение,
опосредованное через быстрые натриевые
каналы.
Ia
Замедление фазы 0 деполяризации мембраны.
Задержка проведения. Удлинение реполяризации
Дизопирамид
Прокаинамид
Хинидин
Ib
Минимальный эффект на фазу 0 в нормальных
кадиомиоцитах и подавление фазы 0 в очаге
патологического процесса. Укорочение
реполяризации.
Дифенилгидантоин
Лидокаин
Мексилетин
Токаинид

43. Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.) (2)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Ic
Выраженное угнетение фазы 0. Выраженное
замедление проведения. Слабое воздействие на
реполяризацию.
Флекаинид
Морицизин
Пропафенон
Класс II.
Бета-адреноблокаторы.
Пропранол Метапролол
Атенолол
Бисопролол
Бетаксолол Ацебуталол
Надолол
Пиндолол
Эсмолол

44. Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.) (3)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Класс III
Препараты, удлиняющие реполяризацию.
Амиодарон
Азимилид
Бретилиум
Дофетилид
Ибутилид
Соталол
Тедизамил
Класс IV
Антагонисты кальция.
Верапамил
Дилтиазем
Мифебрадил

45. Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами.

• холинолитики (атропин, препараты красавки) –
используют для увеличения ЧСС при брадикардиях,
особенно при вегетативных дисфункций синусового узла.
• сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) –
традиционные средства урежения сердечного ритма.
СГМА
• аденозин (АТФ) – препарат для купирования
реципрокных тахиаритмий.
КАФЕДРА
• электролиты (растворы калия, магния, пероральные
препараты калия и магния) – обладают урежающим
ВНУТРЕННИХ
действием. Действуя на патогенетические механизмы,
электролиты способствуют нормализации ритма сердца.
БОЛЕЗНЕЙ №1 • дигидропиридиновые кальциевые блокаторы
(нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин,
лацидипин) – успешно применяются для лечения
брадизависимых аритмий, поскольку приводят к
умеренному увеличению ЧСС.
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл,
квинаприл, лизиноприл) – доказан положительный
эффект при желудочковых нарушениях ритма.

46. Предотвращение внезапной сердечной смерти при ИБС

• Наиболее эффективной является терапия бетаадреноблокаторами. Однако такой эффект
наблюдается лишь при отсутствии у пациента
тенденции к брадикардии до начала лечения и при
СГМА
уровне частоты сердечных сокращений на фоне
лечения 60 или менее в минуту. Предпочтительным
КАФЕДРА
является использование липофильных бетаадреноблокаторов (тимолол, метопролол,
ВНУТРЕННИХ
пропранолол, карведилол), которые, проникая через
гематоэнцефалический барьер, оказывают влияние
БОЛЕЗНЕЙ №1
на вагусную активность, в то время как
использование гидрофильных бетаадреноблокаторов (атенолол) и соталола не
предотвращает ВСС. Самыми эффективными бетаадреноблокаторами с точки зрения снижения
смертности признаны карведилол, метопролол и
бисопролол, подвергающиеся метаболизму в печени.

47. Применение антиаритмиков I класса

у больных, имеющих высокий риск ВСС,
на сегодняшний момент представляется
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
не только недостаточно эффективным,
но, чаще всего, даже и опасным. Эти
антиаритмики обладают способностью
увеличивать риск возникновения ВСС за
счет своих проаритмогенных эффектов,
возникающих при воздействии на
ишемизированный миокард.

48. Лечение синусовой тахикардии при ИБС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Лечение синусовой тахикардии
при ИБС
• При СН в результате усиления
влияния симпатической нервной
системы и циркулирующих в крови
катехоламинов часто возникает
устойчивая к терапии синусовая
тахикардия. Применяются:
• бета-адреноблокаторы,
• ивабрадин (кораксан),
• седативные препараты.

49. Лечение фибрилляции предсердий при ИБС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Трудности: отрицательные инотропный
и хронотропный эффекты бетаадреноблокаторов и антагонистов
кальция;
• Не было выявлено различий с точки
зрения симптоматики и качества жизни
между группой пациентов, у которых
проводилось урежение ЧСС с помощью
дилтиазема и группой пациентов,
которым проводилось восстановление
синусового ритма путем
медикаментозной или электрической
кардиоверсии.

50. Алгоритм действий при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
Постоянная
Тахисистолия Нормосистолия
БОЛЕЗНЕЙ №1
Дигоксин,
бетаблокаторы
Неотложная
терапия не
показана
Пароксизм
Гемодинамика Гемодинамика
стабильная
нестабильная
Пропафенон,
кордарон,
новокаинамид
или верапамил
ЭИТ

51. Противопоказания к восстановлению синусового ритма при мерцании предсердий

• Длительность пароксизма мерцания предсердий
более двух дней.
СГМА
КАФЕДРА
• Доказанная дилатация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по ЭхоКГ).
• Наличие тромбов в предсердиях или
тромбоэмболические осложнений в анамнезе.
ВНУТРЕННИХ
• Развитие пароксизма на фоне острого коронарного
синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Развитие пароксизма на фоне выраженных
электролитных нарушений.
• Пожилой возраст.
• Декомпенсация тиреотоксикоза.

52. Трепетание предсердий

• Трепетание предсердий с низким
атриовентрикулярным проведением, приводящим к
невыраженной тахикардии, и отсутствием осложнений
не требует экстренной терапии.
• При нестабильной гемодинамике, развитии
СГМА
осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой
КАФЕДРА
частотой сердечных сокращений (AV-проведение 1:1)
показана экстренная электроимпульсная терапия
ВНУТРЕННИХ
(энергия разряда – 50 Дж).
• Неосложненное трепетание предсердий с высокой
БОЛЕЗНЕЙ №1
частотой сокращений желудочков, на догоспитальном
этапе требует только урежения сердечного ритма, для
чего используются дигоксин или верапамил.
Применение для этого бета-адреноблокаторов
наименее целесообразно, хотя и возможно.
• Оперативное лечение – РЧА зон трепетания

53. Трепетание предсердий с проведением 4:1

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

54. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

СВТ
СГМА
Гемодинамика стабильная
Гемодинамика нестабильная
КАФЕДРА
Вагусные пробы
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ЭИТ
Нет эффекта
QRS узкий
Верапамил
или Новокаинамид*
Нет эффекта
QRS широкий
Новокаинамид
Госпитализация
*В условиях реанимобиля возможно
введение АТФ (аденозина)

55. Желудочковые нарушения ритма у больных ИБС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• амиодарон,
• соталол
(обладающие
симпатолитической
активностью).

56. Алгоритм действий при пароксизме желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
Гемодинамика стабильная
Гемодинамика нестабильная
Лидокаин
Нет эффекта
ЭИТ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Новокаинамид
Нет эффекта
Госпитализация

57. Желудочковая экстрасистолия

СГМА
Частая или
политопная
экстрасистолия
в острейшей фазе ИМ
Частая групповая
экстрасистолия,
гемодинамически значимая
или субъективно плохо
переносимая
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
Лидокаин
Пропафенон,
бета-блокаторы
Госпитализация
в кардиореанимацию
Госпитализация в
кардиологическое
отделение для подбора
антиаритмической терапии
БОЛЕЗНЕЙ №1

58. Немедикаментозное лечение аритмий.

• Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и
внутрисердечная).
• Электрокардиостимуляция (временная и
постоянная; одно- (желудочковая или предсердная)
и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и
СГМА
биполярная).
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
КАФЕДРА
(желудочкового или предсердного).
ВНУТРЕННИХ • Радиочастотная аблация (интервенционное
разрушение различных проводящих структур
БОЛЕЗНЕЙ №1
сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли reentry, очага тахикардии).
• Хирургия на открытом сердце. Применение для
лечения нарушений ритма операций на открытом
сердце, оправдано только при наличии другой
патологии, требующей подобного вмешательства
(аневризма левого желудочка, критический порок
клапанов сердца и т.п.).

59. Кардиохирургические методы лечения (1)

Высокочастотная катетерная абляция
очага эктопической активности.
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Лучший врач тот, кто знает
бесполезность большинства лекарств.
Бенджамин Франклин.

60. Кардиохирургические методы лечения (2)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Использование имплантируемого
кардиовертера-дефибриллятора.

61. На фоне МА – одиночный импульс ЭКС, колебания проведения по левой ножке пучка Гиса

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

62. Постоянный ЭКС с Р-синхронизацией

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

63. ЭКС «по требованию» у больного с постоянной МА и БлЛНПГ

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

64. Электрокардиограмма больного с двукамерным ЭКС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

65. Перспективы лечения аритмий при ИБС

• основаны на исследованиях роли
генетических и психологических
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
аспектов в генезе аритмий, поскольку
имеются данные о нарушении
психического статуса как причины
возникновения нарушений ритма, а
также дальнейшее исследование
эффективности методов
экстракорпоральной гемокоррекции как
метода борьбы с аритмиями.

66. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!

English     Русский Rules