Нарушения ритма при ишемической болезни сердца (ИБС)

1.

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
Нарушения ритма сердца
при ИБС
Ассистент, к.м.н.
Т.В. Шнюкова

2. Нарушения ритма сердца

Под термином «нарушения ритма
сердца» понимают аритмии и
СГМА
КАФЕДРА
блокады сердца. Аритмии – это
нарушение частоты, регулярности
ВНУТРЕННИХ
и последовательности сердечных
БОЛЕЗНЕЙ №1
сокращений. Нарушения
проведения возбуждения вызывают
развитие блокад сердца.

3. Аритмии – это результат

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• изменения основных функций сердца:
автоматизма, возбудимости и
проводимости. Они развиваются при
нарушении формирования потенциала
действия клетки и изменении скорости
его проведения в результате изменения
калиевых, натриевых и кальциевых
каналов. Нарушение активности
калиевых, натриевых и кальциевых
каналов зависит от симпатической
активности, уровня ацетилхолина,
мускариноподобных М2–рецепторов,
АТФ.

4. Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (1)

• I. Нарушение образования импульса.
• А. Нарушение автоматизма СА–узла
(номотопные аритмии): синусовая тахикардия,
СГМА
синусовая брадикардия, синусовая аритмия,
КАФЕДРА
СССУ.
• Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы,
ВНУТРЕННИХ
обусловленные преобладанием автоматизма
эктопических центров: 1) Медленные
БОЛЕЗНЕЙ №1
(замещающие) выскальзывающие ритмы:
предсердные, из АВ–соединения, желудочковые.
2) Ускоренные эктопические ритмы
(непароксизмальные тахикардии):
предсердные, из АВ–соединения, желудочковые.
3) Миграция суправентрикулярного водителя
ритма.

5. Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (2)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• В. Эктопические (гетеротопные) ритмы,
преимущественно обусловленные
механизмом повторного входа волны
возбуждения: 1) Экстрасистолия
(предсердная, из АВ–соединения,
желудочковая. 2) Пароксизмальная
тахикардия (предсердная, из АВ–
соединения, желудочковая). 3)
Трепетание предсердий. 4) Мерцание
(фибрилляция) предсердий. 5)
Трепетание и мерцание (фибрилляция)
желудочков.

6. Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (3)

II. Нарушения проводимости:
1) Синоатриальная блокада.
СГМА
2) Внутрипредсердная (межпредсердная)
КАФЕДРА
блокада. 3) Атриовентрикулярная блокада:
I степени, II степени, III степени (полная).
ВНУТРЕННИХ
• 4) Внутрижелудочковые блокады (блокады
БОЛЕЗНЕЙ №1
ветвей пучка Гиса): одной, двух, трех.
• 5) Асистолия желудочков.
• 6) Синдром преждевременного возбуждения
желудочков (ПВЖ): синдром Вольфа–
Паркинсона–Уайта (WPW), синдром
укороченного интервала P–Q (R) (CLC).

7. Классификация аритмий (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева в модификации А.В. Струтынского и соавт.) (4)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• III. Комбинированные
нарушения ритма:
• 1) Парасистолия.
• 2) Эктопические ритмы с
блокадой выхода.
• 3) Атриовентрикулярные
диссоциации.

8. Причины аритмогенеза при ИБС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ишемия,
структурные изменения (фиброз или кардиосклероз:
механизм re-entry вокруг очагов кардиосклероза),
аномальные проводящие пути,
диссоциация в АВ- и СА-узлах,
анормальный автоматизм,
постдеполяризация и триггерная активность в
результате изменений метаболизма кальция,
нарушение транспорта ионов магния и кальция,
неэстерифицированные жирные кислоты,
нарушения реологии крови,
повышение тонуса симпатической нервной системы.

9. Опасности нарушения ритма при ИБС

• Риск развития остановки
кровообращения
СГМА
• Повышение потребности миокарда в
кислороде – дестабилизация
стенокардии.
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Неэффективная гемодинамика –
артериальная гипотензия,
застой крови в малом круге
• Неприятно переживаемые субъективные
ощущения

10. ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ПРИ ИБС

• Внезапная сердечная смерть - это смерть
от кардиальной причины в пределах
СГМА
короткого периода времени (1 часа или
КАФЕДРА
менее) с момента развития симптомов без
ВНУТРЕННИХ
каких-либо предшествующих фатальных
БОЛЕЗНЕЙ №1
событий. Чаще всего предполагаемой
причиной внезапной смерти считаются
нарушения ритма сердца.

11. Причины внезапной сердечной смерти

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• желудочковая тахикардия,
трансформирующаяся в фибрилляцию
желудочков,
• фибрилляция желудочков без
предшествующей желудочковой
тахикардии (в то же время обнаружение
асимптоматической неустойчивой
желудочковой тахикардии у больных с
выраженной сердечной
недостаточностью не является
специфическим предиктором внезапной
смерти, как было показано в
исследовании PROMISE),
• брадиаритмии.

12. Прочие аритмии при ИБС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• предсердная и желудочковая экстра- и
парасистолия,
• фибрилляция предсердий,
• устойчивые и неустойчивые
желудочковые тахиаритмии,
• синусовая тахикардия (физиологический
ответ автоматических клеток синусового
узла на экзогенные и эндогенные
влияния: ишемию миокарда, ослабление
сократительной функции сердца и СН,
ацидоз, боль и дыхательную
гипоксемию).

13. Диагностика аритмий

• анамнез,
• физикальное и
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• электрокардиографическое обследование,
• в ряде случаев - пищеводное или
интракардиальное электрофизиологическое
исследование (ЭФИ),
• длительное кардиомониторное наблюдение.

14. Расспрос больного с аритмией

• анамнестические данные: первое появление
неприятных ощущений в области сердца и
сопутствующих им явлений; диагностирование
(если оно проводилось) объективных
СГМА
нарушений сердечно–сосудистой системы и
других органов и систем, которые могли бы
КАФЕДРА
повлечь за собой развитие нарушений
ВНУТРЕННИХ
сердечного ритма; проводившееся ранее
лечение и его эффективность; динамику
БОЛЕЗНЕЙ №1
развития симптомов вплоть до момента
обращения больного к врачу. Очень важно
выяснить, имелись ли у пациента вредные
привычки, производственные вредности, какие
заболевания он перенес, а также знать
семейный анамнез.

15. Симптомы аритмий

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Неприятные ощущения в области сердца:
сердцебиения (ощущения ритмичных или
неритмичных сердцебиений), перебои,
ощущения замирания и «остановки» сердца,
боли различного характера или чувство
сжатия, чувство тяжести в груди и т. д.
• Резкая слабость, головная боль,
головокружение, тошнота, синкопальные
состояния, что является показателем
развития гемодинамических нарушений.
• При снижении сократительной способности
левого желудочка отмечаются одышка,
кашель, удушье. Появление или
прогрессирование сердечной
недостаточности при аритмиях являются
прогностически неблагоприятными.
• Ощущение страха и тревоги.
• У части больных аритмии протекают
бессимптомно.

16. Наиболее частый комплекс симптомов при аритмиях

• страх
• боль
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• одышка
• гипотензия

17. Холтеровское мониторирование ЭКГ

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

18. Электрофизиологическое исследование

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Расположение электродов и их количество
зависит от тяжести аритмии и целей, которые
стоят перед электрофизиологом. Многополюсные
эндокардиальные электроды проводятся в
полость сердца и устанавливаются в следующих
отделах:
1. В область правого
предсердия
2. В область правого
желудочка
3. Область Гиса
4. Коронарный синус
(регистрация левых
отделов сердца).

19. Номотопные нарушения ритма

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
а - ЧСС - 75 в мин,
б - синусовая тахикардия (ЧСС - 150 в мин),
в -синусовая брадикардия (ЧСС - 50 в мин),
г - синусовая (дыхательная) аритмия.

20. Экстрасистолия (ЭС)

• это преждевременное возбуждение всего
сердца или какого-либо его отдела.
СГМА
КАФЕДРА
• Интервал сцепления — расстояние от
предшествующего экстрасистоле очередного
ВНУТРЕННИХ
цикла P-QRST основного ритма до
БОЛЕЗНЕЙ №1
экстрасистолы.
• Компенсаторная пауза — расстояние от
экстрасистолы до следующего за ней цикла
P-QRST основного ритма.

21. Компенсаторная пауза

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Неполная компенсаторная пауза — это
пауза, возникающая после предсердной
экстрасистолы или экстрасистолы из АВсоединения, длительность которой чуть
больше обычного интервала P-P (R-R)
основного ритма. Она включает время,
необходимое для того, чтобы эктопический
импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а
также время, которое требуется для
подготовки в нем очередного синусового
импульса.
• Полная компенсаторная пауза — пауза,
возникающая после желудочковой
экстрасистолы, длительность которой равна
удвоенному интервалу R-R основного ритма.

22. Экстрасистолия

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

23. Экстрасистолия

• Ранняя — ЭС с очень малым интервалом
сцепления, когда начальная часть
экстрасистолы наслаивается на зубец Т
предшествующего ЭС очередного комплекса
СГМА
QRST.
• Групповая (залповая) — наличие на ЭКГ трех и
КАФЕДРА
более ЭС подряд.
ВНУТРЕННИХ
• Монотопная — ЭС, исходящие из одного
эктопического источника.
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Политопная — ЭС, исходящие из разных
эктопических очагов.
• Аллоритмия — правильное чередование ЭС и
нормальных (например синусовых) комплексов
P-QRST (бигеминия, тригеминия,
квадригеминия и т. п.).

24. Аллоритмия

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Различные варианты желудочковой аллоритмии.
а - бигеминия, б, в - тригеминия, г - квадригеминия

25. Медленные (замещающие) выскальзывающие эктопические комплексы.

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
а, б - выскальзывающие комплексы из АВсоединения,
в - выскальзывающий комплекс из желудочка

26. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
а - ускоренный предсердный ритм,
б - ускоренный ритм из АВ-соединения с
одновременным возбуждением желудочков и
предсердий,
в - желудочковый (идиовентрикулярный) ускоренный
ритм

27. Суправентрикулярные аритмии

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
ЭКГ больного с миграцией суправентрикулярного
водителя ритма
БОЛЕЗНЕЙ №1
Блокированная предсердная экстрасистола (ЭСбл)

28. Предсердная пароксизмальная тахикардия

СГМА
КАФЕДРА
Предсердная пароксизмальная тахикардия.
Зубцы Р наслаиваются на зубцы Т
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Предсердная пароксизмальная тахикардия с
преходящей АВ-блокадой II степени и выпадением
отдельных комплексов QRS

29. ЭКГ при трепетании предсердий

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
а - правильная форма с функциональной АВблокадой (2:1),
б - правильная форма (3:1),
в - правильная форма (4:1),
г - неправильная форма с изменением степени АВблокады (3:1, 4:1, 5:1)

30. ЭКГ при мерцании предсердий

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ЭКГ при тахисистолической (а) и
брадисистолической (б) формах мерцания
(фибрилляции) предсердий

31. Желудочковые аритмии

СГМА
КАФЕДРА
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ЭКГ при трепетании (а) и фибрилляции (б)
желудочков

32. ЭКГ при синоатриальной блокаде

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Неполная синоатриальная блокада (а) и
выскальзывающий комплекс на фоне
синоатриальной блокады (б)

33. Межпредсердные блокады

СГМА
КАФЕДРА
Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада I
степени. Постоянное расщепление зубца Р.
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада II степени.
Стрелкой обозначен момент возникновения максимальной
блокады проведения (расщепление зубца РII и
исчезновение второй отрицательной фазы зубца РVI) .

34. АВ-блокада I степени

СГМА
АВ-блокада I степени (узловая форма)
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
АВ-блокада I степени (предсердная форма)
АВ-блокада I степени (дистальная, трехпучковая
форма)

35. АВ-блокада II степени

СГМА
АВ-блокада II степени (тип I Мобитца, 3:2).
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
АВ-блокада II степени (тип II Мобитца) с наличием
постоянного нормального (а) и увеличенного (б)
интервала PQ.

36. Высокостепенные АВ-блокады

СГМА
КАФЕДРА
АВ-блокада II степени типа 2:1
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ЭКГ при проксимальной (а) и дистальной (б) формах
АВ-блокады III степени

37. Сложные нарушения ритма

СГМА
Синдром Фредерика
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
АВ-блокада I-II степени

38. Тактика при острых аритмиях

Больные с остро развившимися аритмиями,
сопровождающимися расстройствами
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
гемодинамики, подлежат госпитализации в
блок интенсивного наблюдения, где
возможно контролируемое лечение во время
угрожающего периода заболевания.

39. Фармакотерапия нарушений сердечного ритма

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
широко
распространена
и применяется
у 85–90% пациентов,
страдающих
аритмией.
Антиаритмики
обладают
проаритмогенным
потенциалом в 1038% случаев.

40. Этиотропная и базисная терапия аритмий

• Этиотропное лечение аритмий (лечение
основного заболевания, вызывающего
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
развитие нарушения ритма) в некоторых
случаях оказывается эффективным для
их устранения.
• «Базисная» терапия направлена на
создание благоприятного электролитного
фона для воздействия
антиаритмическими препаратами.

41. Коррекция аритмий при ИБС

Теоретически возможна коррекция
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
нарушений ритма методами
экстракорпоральной
гемокоррекции, антиагрегантами,
препаратами полиненасыщенных
жирных кислот и антиоксидантами

42. Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.) (1)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Класс I.
Препараты, угнетающие проведение,
опосредованное через быстрые натриевые
каналы.
Ia
Замедление фазы 0 деполяризации мембраны.
Задержка проведения. Удлинение реполяризации
Дизопирамид
Прокаинамид
Хинидин
Ib
Минимальный эффект на фазу 0 в нормальных
кадиомиоцитах и подавление фазы 0 в очаге
патологического процесса. Укорочение
реполяризации.
Дифенилгидантоин
Лидокаин
Мексилетин
Токаинид

43. Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.) (2)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Ic
Выраженное угнетение фазы 0. Выраженное
замедление проведения. Слабое воздействие на
реполяризацию.
Флекаинид
Морицизин
Пропафенон
Класс II.
Бета-адреноблокаторы.
Пропранол Метапролол
Атенолол
Бисопролол
Бетаксолол Ацебуталол
Надолол
Пиндолол
Эсмолол

44. Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.) (3)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Класс III
Препараты, удлиняющие реполяризацию.
Амиодарон
Азимилид
Бретилиум
Дофетилид
Ибутилид
Соталол
Тедизамил
Класс IV
Антагонисты кальция.
Верапамил
Дилтиазем
Мифебрадил

45. Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами.

• холинолитики (атропин, препараты красавки) –
используют для увеличения ЧСС при брадикардиях,
особенно при вегетативных дисфункций синусового узла.
• сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) –
традиционные средства урежения сердечного ритма.
СГМА
• аденозин (АТФ) – препарат для купирования
реципрокных тахиаритмий.
КАФЕДРА
• электролиты (растворы калия, магния, пероральные
препараты калия и магния) – обладают урежающим
ВНУТРЕННИХ
действием. Действуя на патогенетические механизмы,
электролиты способствуют нормализации ритма сердца.
БОЛЕЗНЕЙ №1 • дигидропиридиновые кальциевые блокаторы
(нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин,
лацидипин) – успешно применяются для лечения
брадизависимых аритмий, поскольку приводят к
умеренному увеличению ЧСС.
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл,
квинаприл, лизиноприл) – доказан положительный
эффект при желудочковых нарушениях ритма.

46. Предотвращение внезапной сердечной смерти при ИБС

• Наиболее эффективной является терапия бетаадреноблокаторами. Однако такой эффект
наблюдается лишь при отсутствии у пациента
тенденции к брадикардии до начала лечения и при
СГМА
уровне частоты сердечных сокращений на фоне
лечения 60 или менее в минуту. Предпочтительным
КАФЕДРА
является использование липофильных бетаадреноблокаторов (тимолол, метопролол,
ВНУТРЕННИХ
пропранолол, карведилол), которые, проникая через
гематоэнцефалический барьер, оказывают влияние
БОЛЕЗНЕЙ №1
на вагусную активность, в то время как
использование гидрофильных бетаадреноблокаторов (атенолол) и соталола не
предотвращает ВСС. Самыми эффективными бетаадреноблокаторами с точки зрения снижения
смертности признаны карведилол, метопролол и
бисопролол, подвергающиеся метаболизму в печени.

47. Применение антиаритмиков I класса

у больных, имеющих высокий риск ВСС,
на сегодняшний момент представляется
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
не только недостаточно эффективным,
но, чаще всего, даже и опасным. Эти
антиаритмики обладают способностью
увеличивать риск возникновения ВСС за
счет своих проаритмогенных эффектов,
возникающих при воздействии на
ишемизированный миокард.

48. Лечение синусовой тахикардии при ИБС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Лечение синусовой тахикардии
при ИБС
• При СН в результате усиления
влияния симпатической нервной
системы и циркулирующих в крови
катехоламинов часто возникает
устойчивая к терапии синусовая
тахикардия. Применяются:
• бета-адреноблокаторы,
• ивабрадин (кораксан),
• седативные препараты.

49. Лечение фибрилляции предсердий при ИБС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Трудности: отрицательные инотропный
и хронотропный эффекты бетаадреноблокаторов и антагонистов
кальция;
• Не было выявлено различий с точки
зрения симптоматики и качества жизни
между группой пациентов, у которых
проводилось урежение ЧСС с помощью
дилтиазема и группой пациентов,
которым проводилось восстановление
синусового ритма путем
медикаментозной или электрической
кардиоверсии.

50. Алгоритм действий при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
Постоянная
Тахисистолия Нормосистолия
БОЛЕЗНЕЙ №1
Дигоксин,
бетаблокаторы
Неотложная
терапия не
показана
Пароксизм
Гемодинамика Гемодинамика
стабильная
нестабильная
Пропафенон,
кордарон,
новокаинамид
или верапамил
ЭИТ

51. Противопоказания к восстановлению синусового ритма при мерцании предсердий

• Длительность пароксизма мерцания предсердий
более двух дней.
СГМА
КАФЕДРА
• Доказанная дилатация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по ЭхоКГ).
• Наличие тромбов в предсердиях или
тромбоэмболические осложнений в анамнезе.
ВНУТРЕННИХ
• Развитие пароксизма на фоне острого коронарного
синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Развитие пароксизма на фоне выраженных
электролитных нарушений.
• Пожилой возраст.
• Декомпенсация тиреотоксикоза.

52. Трепетание предсердий

• Трепетание предсердий с низким
атриовентрикулярным проведением, приводящим к
невыраженной тахикардии, и отсутствием осложнений
не требует экстренной терапии.
• При нестабильной гемодинамике, развитии
СГМА
осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой
КАФЕДРА
частотой сердечных сокращений (AV-проведение 1:1)
показана экстренная электроимпульсная терапия
ВНУТРЕННИХ
(энергия разряда – 50 Дж).
• Неосложненное трепетание предсердий с высокой
БОЛЕЗНЕЙ №1
частотой сокращений желудочков, на догоспитальном
этапе требует только урежения сердечного ритма, для
чего используются дигоксин или верапамил.
Применение для этого бета-адреноблокаторов
наименее целесообразно, хотя и возможно.
• Оперативное лечение – РЧА зон трепетания

53. Трепетание предсердий с проведением 4:1

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

54. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

СВТ
СГМА
Гемодинамика стабильная
Гемодинамика нестабильная
КАФЕДРА
Вагусные пробы
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
ЭИТ
Нет эффекта
QRS узкий
Верапамил
или Новокаинамид*
Нет эффекта
QRS широкий
Новокаинамид
Госпитализация
*В условиях реанимобиля возможно
введение АТФ (аденозина)

55. Желудочковые нарушения ритма у больных ИБС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• амиодарон,
• соталол
(обладающие
симпатолитической
активностью).

56. Алгоритм действий при пароксизме желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
Гемодинамика стабильная
Гемодинамика нестабильная
Лидокаин
Нет эффекта
ЭИТ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Новокаинамид
Нет эффекта
Госпитализация

57. Желудочковая экстрасистолия

СГМА
Частая или
политопная
экстрасистолия
в острейшей фазе ИМ
Частая групповая
экстрасистолия,
гемодинамически значимая
или субъективно плохо
переносимая
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
Лидокаин
Пропафенон,
бета-блокаторы
Госпитализация
в кардиореанимацию
Госпитализация в
кардиологическое
отделение для подбора
антиаритмической терапии
БОЛЕЗНЕЙ №1

58. Немедикаментозное лечение аритмий.

• Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и
внутрисердечная).
• Электрокардиостимуляция (временная и
постоянная; одно- (желудочковая или предсердная)
и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и
СГМА
биполярная).
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
КАФЕДРА
(желудочкового или предсердного).
ВНУТРЕННИХ • Радиочастотная аблация (интервенционное
разрушение различных проводящих структур
БОЛЕЗНЕЙ №1
сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли reentry, очага тахикардии).
• Хирургия на открытом сердце. Применение для
лечения нарушений ритма операций на открытом
сердце, оправдано только при наличии другой
патологии, требующей подобного вмешательства
(аневризма левого желудочка, критический порок
клапанов сердца и т.п.).

59. Кардиохирургические методы лечения (1)

Высокочастотная катетерная абляция
очага эктопической активности.
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
Лучший врач тот, кто знает
бесполезность большинства лекарств.
Бенджамин Франклин.

60. Кардиохирургические методы лечения (2)

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
• Использование имплантируемого
кардиовертера-дефибриллятора.

61. На фоне МА – одиночный импульс ЭКС, колебания проведения по левой ножке пучка Гиса

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

62. Постоянный ЭКС с Р-синхронизацией

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

63. ЭКС «по требованию» у больного с постоянной МА и БлЛНПГ

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

64. Электрокардиограмма больного с двукамерным ЭКС

СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1

65. Перспективы лечения аритмий при ИБС

• основаны на исследованиях роли
генетических и психологических
СГМА
КАФЕДРА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ №1
аспектов в генезе аритмий, поскольку
имеются данные о нарушении
психического статуса как причины
возникновения нарушений ритма, а
также дальнейшее исследование
эффективности методов
экстракорпоральной гемокоррекции как
метода борьбы с аритмиями.

66. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!