Штрафные санкции в системе ОМС

1. Штрафные санкции в системе ОМС

Кадыров
Фарит Накипович
д.э.н., профессор

2.

В соответствии с частью 8 статьи 39
Федерального закона от 29 ноября 2010
года № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
(далее – Федеральный закон об ОМС)

3. за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

по договору на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию медицинская организация уплачивает
штраф в порядке и размере, которые установлены
договором на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию.

4. Штрафам посвящен ряд пунктов приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования

от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении порядка
организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию»
(далее – приказ № 230)

5. Реализации приказа N 230

было посвящено письмо Федерального
фонда обязательного медицинского
страхования от 15 марта 2011 г. №
1257/30-4/и
«О реализации приказа ФОМС
от 01.12.2010 № 230»

6. Данное письмо утратило силу

в связи с изданием письма ФФОМС от
19.12.2012 N 9732/30-5/и
«О порядке определения последствий
неисполнения медицинской
организацией обязательств по
оказанию медицинской помощи»

7. ФФОМС считает целесообразным

определять размер последствий неисполнения
медицинской организацией принятых по договору
обязательств в рамках деятельности комиссии по
разработке
территориальной
программы
обязательного медицинского страхования, созданной
в соответствии с приложением N 1 к Правилам. Он
должен быть единым для всех медицинских
организаций, участвующих в реализации программ
ОМС на территории субъекта РФ.

8. Письмо ФФОМС от 24 декабря 2012 № 9939/30-и

«О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи»,
предлагается
рекомендуемый
приводит
рекомендуемый
перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты
медицинской организацией штрафа, в том числе за
неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев
оказания скорой медицинской помощи вне медицинской
организации.

9. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций,

следствием неисполнения которых является
применение к сторонам соответствующих мер,
предусматриваются заключенным между ними
договором на оказание
и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию

10. В настоящее время вводится новая форма договора

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N
1355н"Об утверждении формы типового
договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию"

11. Анализ этих обязательств

показывает, что не любое
неисполнение обязательств может
служить основанием для применения
соответствующих штрафных и иных
санкций

12.

П.1.1.1 приказа № 230 определяет такое
обязательство медицинской
организации как обеспечение выбора
медицинской организации из
медицинских организаций, участвующих
в реализации территориальной
программы,
в соответствии с заявлением
застрахованного лица

13.

Означает ли это, что в любом случае,
когда медицинская организация не
обеспечила застрахованным это право,
немедленно следуют штрафные
санкции?
Конечно, нет.

14.

• Во-первых, застрахованный может
ошибочно обратиться в учреждение,
которое вообще не занимается
оказанием соответствующего вида
медицинской помощи

15.

• Во-вторых, следует различать такие
понятия, как обоснованный и
необоснованный отказ.
Отказ в обеспечении выбора медицинской
организации может быть и
обоснованным.

16.

• В-третьих, может сложиться ситуация,
когда нет оснований для применения
штрафных и иных санкций в силу того, что
отсутствует необходимая для их
реализации нормативная база

17.

Так, в соответствии с п.4) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС
застрахованные лица имеют право на выбор
медицинской организации из медицинских
организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в соответствии с
законодательством Российской Федерации

18. Что это за законодательство?

Это Федеральный закон Российской
Федерации от 21.11.2011 г. № 323
«Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации».

19.

Статья 21 данного Федерального
закона как раз и посвящена выбору
врача и медицинской организации

20.

Граждане имеют право на выбор
медицинской организации в порядке,
утвержденном уполномоченным
федеральным органом исполнительной
власти

21. До недавнего времени соответствующего прика за Минздравсоцразвития России не было

Следовательно, до выхода соответствующего
порядка не было возможности оценить
нарушено ли право застрахованного в этой
части или нет. Соответственно, не было и
оснований для применения штрафных и иных
санкций

22. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н

«Порядок выбора гражданином медицинской
организации при оказании ему медицинской
помощи в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи»

23. Но и сейчас, когда соответствующий порядок появился,

не любое действие или бездействие
медицинской организации, не обеспечившей
возможность выбора, может рассматриваться
как виновное

24.

Например, если застрахованное лицо для получения
специализированной медицинской помощи в
плановой форме попытается самостоятельно
выбрать медицинскую организацию, а не по
направлению лечащего врача, как это
предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального
закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», отказ соответствующей
медицинской организации не может
рассматриваться как нарушение

25. Аналогичная ситуация

складывается и в отношении права
граждан на выбор врача. П.1.1.2 приказа
№ 230 предусматривает такое
обязательство как обеспечение выбора
врача в соответствии с заявлением
застрахованного лица, поданным лично
или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации.

26.

В соответствии с п.5) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС застрахованные
лица имеют право на выбор врача путем
подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя
медицинской организации
в соответствии с законодательством Российской
Федерации

27.

Но опять-таки в соответствии со
статьей 21 Федерального закона
«Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»,
предусматривающей, в частности, что
выбор осуществляется с учетом
согласия врача

28. В соответствии с частью 1. статьи 70 Основ

лечащий врач назначается руководителем медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) или выбирается пациентом с учетом
согласия врача. В случае требования пациента о замене
лечащего врача руководитель медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) должен содействовать выбору пациентом
другого врача в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.

29.

Этот порядок утвержден приказом
Минздравосоцразвития России от 26 апреля
2012 г. N 407н
«Порядок содействия руководителем
медицинской организации (ее подразделения)
выбору пациентом врача в случае требования
пациента о замене лечащего врача»
(далее – Порядок содействия)

30.

Право выбора врача
обусловлено наличием
согласия врача

31. В соответствии с частью 3 статьи 70 Основ,

лечащий врач по согласованию с соответствующим
должностным лицом (руководителем) медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) может отказаться от наблюдения за
пациентом и его лечения, если отказ непосредственно
не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих

32.

П.1.1.3. приказа № 230 ФФОМС
предусматривает такое обязательство
медицинской организации как
соблюдение условий оказания
медицинской помощи, в том числе
сроков ожидания медицинской помощи,
предоставляемой
в плановом порядке

33.

Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» устанавливает, что в
случае, если в реализации территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи принимают участие
несколько медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь по
соответствующему профилю,

34.

лечащий врач обязан проинформировать
гражданина о возможности выбора
медицинской организации с учетом
выполнения условий оказания
медицинской помощи, установленных
территориальной программой
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской
помощи

35. Поэтому, если гражданин был проинформирован,

но проигнорировал эту информацию и настаивает на
получении медицинской помощи в организации,
очередь в которую превышает сроки, установленные
территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, вины данного учреждения в
нарушении сроков ожидания медицинской помощи
данным гражданином нет

36. Мы должны понимать,

что первыми кандидатами на
«зарабатывание» штрафов являются
лучшие (пользующиеся наибольшим
уважением) учреждения

37.

П.1.2 приказа № 230 касается такого
обязательства медицинской
организации, как оказание
застрахованным лицам медицинской
помощи в соответствии с
территориальной программой ОМС

38.

За необоснованный отказ в оказании
медицинской помощи
застрахованному лицу применяются
штрафные и иные санкции

39.

В соответствии с п.3) части 4 статьи 32
Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»

40.

плановая медицинская помощь – это медицинская
помощь, которая оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни
пациента, не требующих экстренной и неотложной
медицинской помощи, и отсрочка оказания которой
на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и
здоровью.

41. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена

Например, может быть отложена
плановая госпитализация в ранее
оговоренные сроки в связи с
невыполнением застрахованным
гражданином возлагаемых на них
обязанностей

42.

Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона
Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации», которым устанавливается,
что застрахованные лица обязаны предъявить полис
обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за
исключением случаев оказания экстренной
медицинской помощи

43.

Поэтому медицинская организация
может обоснованно отложить сроки
плановой госпитализации до момента
предъявления застрахованным лицом
страхового полиса

44. Особо следует отметить,

что это – не лишение застрахованного
права на бесплатную медицинскую
помощь, а лишь перенесение сроков
оказания плановой медицинской
помощи.
А такое перенесение юридически
правомочно

45. Более того, в ряде случаев учреждение вправе предложить помощь за плату

Например, при обращении
за медицинской помощью
с нарушением порядков оказания
медицинской помощи
(п.4. ч.5. ст.84 Основ)

46.

П.1.4 приказа № 230 посвящен недопущению
взимания платы с застрахованных лиц (в
рамках
добровольного
медицинского
страхования или в виде оказания платных
услуг) за оказанную медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой.

47. Часть 1 статьи 11 Основ гласит:

«Отказ в оказании медицинской помощи в
соответствии с программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и взимание платы за ее
оказание медицинской организацией,
участвующей в реализации этой программы, и
медицинскими работниками такой
медицинской организации не допускаются»

48.

Означает ли это, что вообще нельзя
брать деньги за медицинские услуги
предусмотренные территориальной
программой ОМС?
Нет, не означает

49.

В соответствии с частью 2 статьи 19
Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» каждый имеет право на
получение платных медицинских услуг и
иных услуг, в том числе в соответствии с
договором добровольного медицинского
страхования

50.

В соответствии с частью 1 статьи 84
данного Федерального закона граждане
имеют право на получение платных
медицинских услуг, предоставляемых по
их желанию при оказании медицинской
помощи, и платных немедицинских услуг
(бытовых, сервисных, транспортных и
иных услуг), предоставляемых
дополнительно при оказании
медицинской помощи

51.

5. Медицинские организации, участвующие
в реализации программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, имеют право
оказывать пациентам платные медицинские
услуги:

52.

1) на иных условиях, чем предусмотрено
программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, территориальными
программами государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и (или) целевыми
программами;

53.

2) при оказании медицинских услуг
анонимно, за исключением случаев,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации;

54.

3) гражданам иностранных государств, лицам
без гражданства, за исключением лиц,
застрахованных
по
обязательному
медицинскому страхованию, и гражданам
Российской Федерации, не проживающим
постоянно на ее территории и не являющимся
застрахованными
по
обязательному
медицинскому страхованию, если иное не
предусмотрено международными договорами
Российской Федерации;

55.

4) при самостоятельном обращении за
получением медицинских услуг, за
исключением случаев и порядка,
предусмотренных статьей 21.

56. Поэтому штрафные и иные санкции

могут применяться только при нарушении
требований Федерального закона
«Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»

57.

«1.5. Приобретение пациентом лекарственных
средств и изделий медицинского назначения в
период пребывания в стационаре по
назначению врача, включенных в "Перечень
жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств", "Формуляр лечения
стационарного больного", согласованного и
утвержденного в установленном порядке; на
основании стандартов медицинской помощи

58.

3.2. Невыполнение, несвоевременное или
ненадлежащее выполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств в
соответствии с порядком оказания
медицинской помощи и (или) стандартами
медицинской помощи

59. Является ли само по себе не выполнение стандарта основанием для применения штрафных санкций?

НЕТ!

60. Часть 4 статьи 37 Федерального закона об основах определяет,

что стандарт медицинской помощи …
включает в себя усредненные показатели
частоты предоставления и кратности
применения:

61.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
медицинских услуг;
зарегистрированных на территории Российской
Федерации лекарственных препаратов (с указанием
средних доз) …;
медицинских изделий, имплантируемых в организм
человека;
компонентов крови;
видов лечебного питания, включая
специализированные продукты лечебного питания;
иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

62. Как видим, стандарт включает в себя усредненные показатели.

Но каждый пациент индивидуален, отличается
возрастом, ростом, весом, особенностями
протекания основного заболевания (вплоть
до атипичных форм), наличием
сопутствующих заболеваний
и т.д.

63. Поэтому врач не может руководствоваться усредненными значениями

– он должен подбирать то, что в наибольшей
степени соответствует потребностям оказания
медицинской помощи именно данному
пациенту, именно в данной форме протекания
заболевания и т.д.

64.

Это, в частности, подтверждается
Информационным письмом
Минздравсоцразвития России от 24
ноября 2011 г. N 14-3/10/2-11668, в
котором отмечается:

65.

«Решение о назначении того или иного
вмешательства, диагностических исследований,
лекарственных препаратов, указанных в
стандарте медицинской помощи,
ПРИНИМАЕТСЯ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ с учетом
состояния больного, течения заболевания,
фиксируется в первичной медицинской
документации (медицинской карте
стационарного больного) и подтверждается
наличием письменного согласия пациента»

66. Интервью Скворцовой В.И. «Коммерсантъ» от 24.12.2012:

Прежде всего, необходимо уточнить, что обязательными с 2013 года
станут порядки оказания медицинской помощи. Врачи оказывают
медицинскую помощь в соответствии с ними и клиническими
рекомендациями. Стандарты же — это медико-экономические
документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов
здравоохранения. По сути, стандарты — это калькуляция стоимости
лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так
называемой модели пациента). Медицинская помощь
организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная
задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи
при разных заболеваниях и состояниях.
Подробнее: http://www.kommersant.ru/doc/2097352

67. При этом следует иметь в виду,

что штрафные санкции применяются не просто в силу
определенных действий (или бездействия)
сотрудников медицинской организации, а потому,
что, во-первых, эти действия или бездействие
нарушают требования законодательства в вопросах
прав граждан на бесплатную медицинскую помощь,
на получение качественной медицинской помощи и
т.д.

68. То есть штрафы можно налагать не за то, что не выполнен стандарт,

а за то, что невыполнение стандарта
было неправомерным, ошибочным,
приведшим к нежелательным
последствиям и т.д.

69. А во-вторых,

необходимо доказать наличие вины
сотрудников учреждения
в невыполнении стандарта

70. Итак, все вышесказанное означает,

что ТФОМС и СМО обязаны
контролировать качество медицинской
помощи, исходя из принципа учета
совокупности всех факторов

71. При этом само по себе невыполнение медицинской услуги,

не назначение лекарственных препаратов, включенных
в стандарт, утвержденный нормативным актом
федерального органа исполнительной власти, не
является ненадлежащим (не качественным) оказанием
медицинской помощи и, соответственно, не является
основанием для применения к медицинской
организации штрафных или иных санкций.

72. Эксперты должны доказать,

что не выполнив стандарт медицинской
помощи, врач допустил ошибку: не
правильно выбрал технологию лечения,
не правильно оценил потребность в
диагностических и/или лечебных
услугах, медикаментах и т.д.

73. Это касается, в том числе, и положений стандарта,

по которым предусмотрена частота
назначения 100 %. Дело в том, что могут
существовать факторы препятствующие
полноте выполнения стандарта, которые
в обязательном порядке должны быть
учтены экспертами.

74.

3.3. Выполнение непоказанных,
неоправданных с клинической точки
зрения, не регламентированных
стандартами медицинской помощи
мероприятий.

75.

п.5. приказа № 230: Надлежащее оформление
и предъявление на оплату счетов и реестров
счетов.
Здесь нет штрафов, но есть показатели в графе
«сумма, не подлежащая
оплате, уменьшение оплаты, возмещения».
Нужно всего лишь правильно переоформить и
вновь выставить счета!

76.

Перечень подобных ситуаций, когда
применение штрафных и иных
санкций является далеко не
очевидным, можно продолжить

77.

В соответствии со статьей 42 Федерального
закона об ОМС медицинская организация
имеет право обжаловать заключение
страховой медицинской организации по
результатам контроля в течение 15 рабочих
дней со дня получения актов страховой
медицинской организации путем
направления претензии в территориальный
фонд обязательного медицинского
страхования по рекомендуемому образцу

78. Претензия оформляется в письменной форме

и направляется вместе с необходимыми
материалами в территориальный фонд.

79. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней

со дня поступления претензии
рассматривает поступившие от
медицинской организации материалы и
организует проведение повторных
медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской
помощи

80.

В соответствии с п.75. приказа № 230 решение
территориального фонда обязательного медицинского
страхования, признающее правоту медицинской
организации, является основанием для отмены
(изменения) решения о неоплате, неполной оплате
медицинской помощи и/или об уплате медицинской
организацией штрафа за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества по
результатам первичной медико-экономической
экспертизы и/или экспертизы качества медицинской
помощи.

81.

При несогласии медицинской
организации с решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение
в судебном порядке

82. Как видим, у учреждений здравоохранения

есть возможности отстаивания своих
прав в случае неправомерного
применения штрафных и иных санкций.
И нужно уметь грамотно ими
пользоваться