Желудочно-кишечное кровотечение

1.

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ · ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Желудочно-кишечное кровотечение
Этиология, клиническая картина, диагностика и неотложная помощь
Учебный модуль для студентов медицинских вузов
Основано на клинических рекомендациях ACG, ESGE и РЭГО

2.

РАЗДЕЛ 1 · ЭТИОЛОГИЯ
Желудочно-кишечное кровотичение
Определение
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — истечение крови из повреждённых сосудов в просвет пищеварительного тракта. Различают
явное (с внешними признаками: рвота, изменение стула) и скрытое (обнаруживается только лабораторно); по течению — острое и
хроническое.
Верхние отделы — около 85–90% всех ЖКК
Пищевод
Желудок
Нижние отделы — около 10–15%
12-перстная кишка
Тощая и подвздошная кишка
Толстая и прямая кишка
Связка Трейтца
Источники между связкой Трейтца и илеоцекальным клапаном иногда выделяют в «средние» (тонкокишечные) ЖКК: их диагностируют капсульной
эндоскопией и энтероскопией.
Локализация определяет тактику: при верхнем ЖКК метод выбора — ЭГДС, при нижнем — колоноскопия, поэтому первый клинический вопрос
всегда: «выше или ниже связки Трейтца?»
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
03

3.

РАЗДЕЛ 1 · ЭТИОЛОГИЯ
Верхние отделы: язва — причина №1
ПРИЧИНА
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ДОЛЯ СРЕДИ ВЕРХНИХ ЖКК
Язвы желудка и 12-перстной кишки
35–50%
Варикозное расширение вен пищевода и желудка
10–15%
Эрозивно-геморрагические гастриты
8–15%
Синдром Мэллори–Вайсса
5–10%
Опухоли пищевода и желудка
2–5%
Прочие: болезнь Дьелафуа, ангиодисплазии, грыжа
остальное
ПОД, аортокишечные свищи
Доли ориентировочные — обобщены по клиническим рекомендациям ACG / ESGE и обзорным данным; реальная структура зависит от возраста пациентов, распространённости
цирроза и приёма НПВС в регионе.
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
04

4.

РАЗДЕЛ 1 · ЭТИОЛОГИЯ
Нижние отделы: дивертикулы у пожилых, геморрой у молодых
Дивертикулёз толстой кишки
Геморрой и анальные трещины
Наиболее частая причина нижних ЖКК у пациентов старше 60
Самая частая причина небольших выделений алой крови у
лет: кровотечение обильное, безболезненное, часто
молодых; кровь на бумаге и поверх кала, не смешана с ним.
останавливается само.
Ангиодисплазии
Полипы и колоректальный рак
Хрупкие расширенные сосуды слизистой; типичны для пожилых
Обычно дают скрытое или умеренное кровотечение и
и больных с терминальной ХБП, чаще в правых отделах
железодефицитную анемию; всегда исключаются у пациентов
ободочной кишки.
старше 45–50 лет.
Ишемический колит
Воспалительные и инфекционные колиты
Кровь с калом на фоне внезапной боли в животе у пациента с
Язвенный колит, болезнь Крона, дизентерия: кровь смешана с
атеросклерозом или после эпизода гипотензии.
калом и слизью, сопровождается диареей и болями.
Не забывайте: при массивном кровотечении из верхних отделов кровь быстро проходит кишечник и тоже выделяется малозменённой — «нижняя» картина не исключает «верхний»
источник.
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
05

5.

РАЗДЕЛ 1 · ЭТИОЛОГИЯ
Кто в группе риска и как развивается кровотечение
Факторы риска
НПВС и аспирин — блокада ЦОГ-1 нарушает защиту слизистой; риск
Три патогенетических механизма
1
растёт при сочетании с антикоагулянтами
Язва или эрозия разрушает стенку сосуда дна дефекта.
Крупность сосуда (ветви левой желудочной или
Антикоагулянты и антиагреганты — не вызывают кровотечение сами, но
гастродуоденальной артерии) определяет массивность
усиливают любой источник
кровопотери.
Helicobacter pylori — главный фактор язвообразования вместе с НПВС
Цирроз и портальная гипертензия — варикозное расширение вен
2
Разрыв варикозных вен
Рост давления в воротной системе расширяет
пищевода
подслизистые вены пищевода; разрыв провоцирует рост
давления, травма пищей, рефлюкс-эзофагит. Кровотечение
Алкоголь — эрозии, синдром Мэллори–Вайсса, болезнь печени
обычно профузное.
Возраст >60 лет и язва в анамнезе
Тяжёлая соматика — стрессовые язвы у больных ОРИТ, при ожогах, ЧМТ
Аррозия сосуда
3
Нарушение гемостаза
Антикоагулянты, тромбоцитопения, коагулопатия при
болезнях печени и уремия не создают источник, но мешают
спонтанному гемостазу и повышают риск рецидива.
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
06

6.

РАЗДЕЛ 2 · КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Три симптома, которые локализуют источник
Гематемезис
Мелена
Гематохезия
рвота кровью или «кофейной гущей»
дёгтеобразный чёрный стул
неизменённая кровь с калом
Алая кровь — свежее профузное
Жидкий, липкий, зловонный чёрный стул —
Кровь не успела разрушиться — транзит
кровотечение.
результат расщепления гемоглобина в
по кишечнику был коротким.
«Кофейная гуща» — кровь контактировала с
кишечнике.
Источник: типично нижние отделы. Но
HCl и превратилась в солянокислый гематин:
Появляется при потере от 50–100 мл крови и
около 10–15% случаев — это массивное
значит, источник в желудке или ДПК.
сохраняется 3–5 дней после остановки
верхнее кровотечение с ускоренной
Источник: практически всегда выше связки
кровотечения.
моторикой.
Трейтца.
Источник: обычно верхние отделы; редко —
тонкая или правая ободочная кишка.
Ловушки: псевдомелена при приёме препаратов железа, висмута, активированного угля (стул чёрный, но оформленный, без
дёгтеобразного блеска); рвота после носового кровотечения (проглоченная кровь) — не ЖКК.
Общие симптомы кровопотери накладываются на локальные: слабость, головокружение, тахикардия, бледность, жажда, одышка; при тяжёлой кровопотере —
холодный пот, спутанность, олигурия (см. следующий слайд).
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
07

7.

РАЗДЕЛ 2 · КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Оцените тяжесть: гемодинамика важнее цифр гемоглобина
Параметр
Лёгкая
Средняя
Тяжёлая
Потеря ОЦК
<15%
15–25%
>25–30%
АД сист. / ЧСС
норма
Гемоглобин
>100 г/л
80–100 г/л
<80 г/л
Клиника
слабость, бледность
жажда, ортостатический обморок,
потливость
холодный липкий пот, спутанность,
олигурия
ортостатическая гипотензия, ЧСС 100–
120
<90–100 мм рт. ст., ЧСС >120
Шоковый индекс Альговера = ЧСС / АД сист. Норма 0,5–0,7; значение ≈1 соответствует потере ~20% ОЦК, ≥1,5 — 30–40% и более. Быстро
считается у постели больного.
Почему нельзя ориентироваться только на Hb: в первые часы после острой кровопотери гемоглобин ещё нормальный — гемодилюция
развивается за 24–72 часа. Решения принимают по АД, ЧСС и клинике.
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
08

8.

РАЗДЕЛ 3 · ДИАГНОСТИКА
Первичная оценка: осмотр и обязательный минимум анализов
Анамнез и осмотр
Лаборатория — сразу и в динамике
Характер кровопотери: цвет рвотных масс, вид и частота стула,
Общий анализ крови — Hb, гематокрит, тромбоциты; повторять
длительность
каждые 4–8 ч при активном кровотечении
Лекарственный анамнез: НПВС, антикоагулянты, антиагреганты, ГКС
Коагулограмма — МНО, АЧТВ (особенно при приёме
Фон: язва, цирроз, алкоголь, онкология в анамнезе
Гемодинамика: АД и ЧСС лёжа и стоя — падение АД ≥20 мм рт. ст. или
рост ЧСС ≥20/мин при вставании говорит о потере >15% ОЦК
Осмотр: бледность и влажность кожи, признаки цирроза (пальмарная
антикоагулянтов и болезни печени)
Группа крови, резус, перекрёстная проба — при любой
нестабильности кровь заказывают сразу
Биохимия: мочевина, креатинин, электролиты, печёночные пробы
эритема, сосудистые звёздочки, асцит), болезненность живота
Пальцевое ректальное исследование обязательно — цвет стула на
перчатке подтверждает мелену или гематохезию
Диагностический намёк: рост мочевины при нормальном
креатинине (переваривание крови в кишечнике) указывает на
источник в верхних отделах ЖКТ.
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
09

9.

РАЗДЕЛ 3 · ДИАГНОСТИКА
Стратификация риска: Блэтчфорд — до эндоскопии, Рокалл — после
Шкала Глазго–Блэтчфорд (GBS)
Шкала Рокалла
Применяется до эндоскопии — только клиника и анализы
Полная версия — после эндоскопии
Что учитывает: мочевина крови, гемоглобин, АД систолическое,
Что учитывает: возраст, наличие шока, сопутствующие заболевания
ЧСС, наличие мелены, обморока, болезни печени и сердечной
(сердце, почки, печень, злокачественные опухоли) плюс
недостаточности.
эндоскопический диагноз и стигматы кровотечения.
Как трактовать: сумма 0 баллов — очень низкий риск осложнений;
Как трактовать: сумма баллов прогнозирует риск рецидива
таким пациентам возможна амбулаторная тактика с ранней ЭГДС.
кровотечения и летальности; низкие баллы — благоприятный
Зачем: выявить тех, кому эндоскопия нужна срочно, а кто может
безопасно подождать.
прогноз.
Зачем: определить интенсивность наблюдения после гемостаза.
Шкалы не заменяют клиническую оценку: пациент с нестабильной гемодинамикой — высокого риска при любом числе баллов и требует
активных реанимационных мер.
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
11

10.

РАЗДЕЛ 4 · НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Первые 15 минут: доступы, анализы, мониторинг
1
2
Оценка ABC и положение. Проходимость дыхательных путей при массивной рвоте;
Запомните: время от
положить пациента, запретить приём пищи и воды.
поступления до эндоскопии
Два периферических венозных доступа 14–16 G. При невозможности — венесекция или
центральный катетер.
— главный модифицируемый
фактор прогноза.
Всё, что делается в первые
3
Забор крови до начала инфузии: ОАК, коагулограмма, группа крови и резус, перекрёстная
минуты, направлено на то,
проба, биохимия.
чтобы довести пациента до
эндоскопии в состоянии,
4
Старт инфузии кристаллоидов. Цель — систолическое АД ≥90–100 мм рт. ст. (подробнее на
следующем слайде).
5
допускающем
вмешательство.
Мониторинг: АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ, почасовой диурез (мочевой катетер при тяжёлом
До эндоскопии нельзя
состоянии); кислород при SpO2 <94%.
«закрыть» вопрос
локализации: действуйте как
6
Сбор команды: вызов эндоскописта и хирурга, уведомление дежурной реанимации,
при верхнем ЖКК, пока не
подготовка эндоскопического кабинета.
доказано обратное.
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
12

11.

РАЗДЕЛ 4 · НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Препараты до и после эндоскопии
При подозрении на язвенное кровотечение
Отмена и нейтрализация антитромботической терапии
ИПП внутривенно: при стигматах высокого риска после гемостаза —
Варфарин: отмена + витамин К в/в; при жизнеугрожающем
болюс 80 мг, затем инфузия 8 мг/ч в течение 72 часов; далее
кровотечении — концентрат протромбинового комплекса.
переход на пероральный приём.
Эритромицин 250 мг в/в за 30–90 минут до ЭГДС: прокинетик
выводит кровь из желудка и улучшает визуализацию.
ПОАК: для дабигатрана есть специфический антидот идаруцизумаб.
Антиагреганты: решение об отмене аспирина и клопидогрела
принимают с кардиологом, взвешивая риск тромбоза стента;
аспирин при вторичной профилактике стараются возобновить в
первые дни после гемостаза.
При подозрении на варикозное кровотечение
Вазоактивные препараты сразу, не дожидаясь эндоскопии:
терлипрессин 2 мг в/в, затем 1 мг каждые 4–6 ч (альтернатива —
октреотид); курс 2–5 суток.
Антибиотикопрофилактика: цефтриаксон 1 г/сут до 7 суток —
Чего не делать рутинно: этамзилат, аминокапроновая кислота,
антациды и «гемостатические» смеси не имеют доказанной
эффективности при ЖКК и не заменяют эндоскопический
гемостаз и ИПП.
снижает инфекционные осложнения, рецидивы и летальность при
циррозе.
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
14

12.

РАЗДЕЛ 4 · НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Алгоритм действий при подозрении на ЖКК
Пациент с гематемезисом,
ABC, два венозных доступа,
меленой или гематохезией
анализы, мониторинг
ДА
Гемодинамика стабильна?
НЕТ
Шкала Блэтчфорда; ЭГДС в первые 24
Реанимация: инфузия, трансфузия,
часа
вазоактивные препараты → экстренная ЭГДС
Эндоскопия: диагностика источника +
Гемостаз достигнут: ИПП 72 ч,
Рецидив или неудача: повторная эндоскопия →
гемостаз по показаниям
наблюдение, профилактика рецидива
эмболизация → операция
Нестабильные пациенты после реанимационных мер проходят тот же путь: экстренная эндоскопия — это часть алгоритма, а не альтернатива ему.
Желудочно-кишечное кровотечение · учебный модуль
16

13.

Источники и литература
1. Laine L., Barkun A.N., Saltzman J.R. et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33929318
2. Gralnek I.M., Stanley A.J., Morris A.J. et al. ESGE Guideline: Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal
hemorrhage. Endoscopy. 2021. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34507427
3. Strate L.L., Gralnek I.M. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26928883
4. Villanueva C., Colomo A., Bosch A. et al. Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2013.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23281973
5. Клинические рекомендации Российской эндоскопической общества (РЭГО) и Российской гастроэнтерологической ассоциации по
диагностике и лечению острых желудочно-кишечных кровотечений.
Материал носит учебный характер. При реальном пациенте действуйте по локальным протоколам стационара и под руководством куратора. Частоты этиологических
причин на слайдах 4–5 приведены ориентировочно.