Занятие №6

1.

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Курский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)
КАФЕДРА ОНКОЛОГИЯ
Тема занятия №6. Рак легкого
КУРСК - 2026

2.

ВОПРОСЫ ПО
БИЛЕТАМ
1.Рак легкого. Клиническая картина. Клинические
варианты центрального и периферического рака,
дифференциальная диагностика.
2.Рак легкого. Заболеваемость и смертность.
Возрастно-половые особенности. Факторы риска.
Профилактика.
3.Хирургическое лечение больных раком легкого.
Стандартные, бронхопластические, расширенные
и комбинированные операции. Виды
эндобронхиального лечения при центральном
раке.

3.

4.Морфологическая классификация рака легкого.
Клеточные источники развития опухолей, основные
отличия.
5.Патологоанатомическая характеристика рака
легкого. Особенности мелкоклеточного и
немелкоклеточного рака. Формы роста.
Определение центрального и периферического
рака.
6.Диагностика рака легкого, обязательные и
дополнительные методы. Основные
рентгенологические симптомы центрального и
периферического рака. Методы
морфологической верификации диагноза.

4.

• 7.Признаки неоперабельности при раке легкого.
Возможности лечения генерализованных форм
немелкоклеточного рака.
• 8. Мелкоклеточный рак легкого, клеточные
источники развития, особенности течения и
лечения.
• 9.Способы морфологической верификации
диагноза при раке легкого.
• 10.Рак легкого. Заболеваемость. Формы роста,
пути метастазирования. Принципы диагностики и
лечения

5.

11.Хирургическое лечение рака легкого. Понятие о
функциональной операбельности. Виды операций.
12.Патологоанатомическая характеристика рака
легкого. Особенности мелкоклеточного и
немелкоклеточного рака. Определение рака
Пэнкоста.

6.

• 1.Рак легкого. Заболеваемость и смертность.
Возрастно-половые особенности. Факторы
риска. Профилактика.

7.

• Рак лёгкого — одно из наиболее
распространённых и опасных онкологических
заболеваний, которое занимает лидирующие
позиции как по заболеваемости, так и по
смертности.

8.

Заболеваемость и смертность
Заболеваемость в мире остаётся высокой: по данным Globocan
за 2022 год, было зарегистрировано около 2,4 млн новых случаев.
В России ежегодно выявляют примерно 50–60 тысяч новых
случаев.
Смертность от рака лёгкого также остаётся крайне высокой. В
мире ежегодно от этой болезни умирает около 1,8 млн человек.
В России рак лёгкого — ведущая причина смерти от
онкологических заболеваний как среди мужчин, так и среди
женщин.
Тенденции:
• В ряде стран (включая Россию) наблюдается снижение
заболеваемости среди мужчин, но среди женщин, напротив,
отмечается рост.
• Высокая смертность часто связана с тем, что заболевание на
поздних стадиях (III–IV) выявляется в значительном числе
случаев, что ухудшает прогноз.

9.

Возрастно-половые особенности
Возраст:
• Пик заболеваемости приходится на возраст 60–75
лет.
• Около 90% случаев диагностируется после 50 лет.
• Заболевание крайне редко встречается у людей
моложе 40 лет.
Пол:
• У мужчин заболеваемость и смертность значительно
выше, чем у женщин.
• Разница в показателях связана с более высокой
распространённостью курения среди мужчин.
• В последние десятилетия наблюдается тенденция к
сближению показателей: рост заболеваемости
среди женщин связан с увеличением числа курящих
женщин.

10.

Факторы риска
Основные факторы риска:
• Курение табака — главный фактор риска. По разным оценкам, с
курением связано 60–90% случаев рака лёгкого. Риск прямо
коррелирует с продолжительностью и интенсивностью курения.
• Пассивное курение повышает риск развития рака лёгкого у
некурящих на 20–30%.
• Профессиональные вредности (контакт с асбестом, мышьяком,
хромом, никелем, кадмием, ионизирующим излучением).
• Загрязнение атмосферного воздуха мелкодисперсными частицами
(PM2.5).
• Воздействие радона — природного радиоактивного газа, который
скапливается в плохо вентилируемых помещениях.
• Отягощённая наследственность (наличие рака лёгкого у близких
родственников повышает риск примерно в 1,5–2 раза).
• Хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, туберкулёз, идиопатический
лёгочный фиброз).
• Возраст старше 55 лет.

11.

• рак лёгкого может развиться и у никогда не
куривших людей, особенно при наличии других
факторов риска, например, генетических
мутаций (EGFR, ALK).

12.

Профилактика
-Первичная профилактика направлена на устранение
причин возникновения заболевания:
-Отказ от курения — наиболее эффективная мера.
После отказа риск постепенно снижается.
-Исключение пассивного курения.
-Снижение контакта с канцерогенами на производстве
(использование средств индивидуальной защиты,
вентиляция).
-Снижение уровня загрязнения воздуха в городах.
-Сбалансированное питание с достаточным
количеством овощей и фруктов.
-Своевременное лечение хронических заболеваний
органов дыхания.

13.

Вторичная профилактика — раннее выявление заболевания с
помощью скрининга:
Низкодозная спиральная компьютерная томография (НДКТ) —
доказанный метод скрининга для групп высокого риска (лица
старше 50 лет со стажем курения 20 пачко-лет и более или
бросившие курить в течение последних 15 лет).
Ежегодная флюорография не заменяет НДКТ для скрининга,
но является частью профилактических осмотров.
Третичная профилактика — меры для пациентов, перенёсших
заболевание, чтобы снизить риск рецидива: исключение
курения и алкоголя, укрепление иммунитета, регулярные
обследования.

14.

• 2.Рак легкого. Клиническая картина. Клинические
варианты центрального и периферического
рака, дифференциальная диагностика.

15.

Общая клиническая картина
Симптомы можно условно разделить на несколько групп:
Первичные (местные). Это проявления самого опухолевого процесса: кашель,
одышка, боль в груди, кровохарканье.
Вторичные. Возникают из-за осложнений: обтурационной пневмонии (когда из-за
сужения бронха нарушается вентиляция и присоединяется воспаление), ателектаза
(спадения лёгочной ткани), плеврального выпота.
Общие. Слабость, утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, субфебрильная
температура, потливость — они связаны с общим влиянием растущей опухоли на
организм.
Паранеопластические синдромы. Это симптомы, которые возникают не из-за
прямого разрушения ткани, а из-за того, что опухоль вырабатывает биологически
активные вещества. Могут проявляться остеоартропатией (синдром МариБамбергера — утолщение костей, «барабанные палочки»), синдромом Кушинга,
мигрирующим тромбофлебитом, нейро- и миопатиями.

16.

на ранних стадиях рак лёгкого часто протекает
бессимптомно. Появление жалоб обычно
говорит о том, что опухоль достигла
определённого размера, начала прорастать в
соседние структуры, сдавливать сосуды или
давать метастазы.

17.

Центральный рак лёгкого
Опухоль развивается в крупных бронхах (главном, долевом, промежуточном,
сегментарном).
Типичные жалобы и проявления:
Кашель — встречается у 80–90% больных. Сначала он сухой, иногда надсадный. По
мере роста опухоли и сужения просвета бронха кашель становится продуктивным
— появляется слизистая или слизисто-гнойная мокрота.
Кровохарканье — наблюдается у 20–60% пациентов. Проявляется прожилками алой
крови в мокроте или диффузным окрашиванием. Причина — не столько распад
самой опухоли, сколько разрыв мелких сосудов при её росте.
Одышка — выражена тем сильнее, чем больше сужен просвет поражённого
бронха. Также она может возникать из-за сдавления крупных сосудов или появления
плеврального выпота.
Боль в грудной клетке на стороне поражения — встречается примерно в 60–65%
случаев. Она может возникать из-за прорастания опухолью плевры, ателектаза,
смещения средостения.
Признаки обтурационной пневмонии — часто становятся одной из самых
характерных черт клинической картины центрального рака.

18.

Особенности роста:
• Эндобронхиальный рост (в просвет бронха).
• Перибронхиальный рост (в толщу стенки бронха
или лёгочной паренхимы).
• Разветвлённый рост (одновременно в просвет и в
толщу стенки).
• Смешанная форма.

19.

Периферический рак лёгкого
Опухоль возникает в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или
непосредственно в лёгочной паренхиме.
Ключевая особенность: долгое время протекает бессимптомно. Первые клинические признаки
появляются, когда опухоль начинает давить на соседние структуры или прорастать в них. Наиболее
характерные симптомы — боль в груди и одышка.
Когда опухоль начинает сужать крупный бронх (происходит «централизация»), клиническая
картина становится похожей на центральный рак.
Особые варианты:
Опухоль верхушки лёгкого (рак Панкоста). Может сопровождаться симптомокомплексом
Пенкоста: боль в области плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья, синдром
Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Рентгенологически для этой формы характерны локализация
узла в области верхушки, быстрое прорастание плевры, деструкция I–II рёбер, иногда поперечных
отростков позвонков.
Пневмониеподобная форма — проявляется как участок инфильтрации неправильной формы.
Кортико-плевральная форма — врастает в грудную стенку.
Медиастинальная форма — часто связана с массивным поражением лимфатических узлов
средостения. Может приводить к синдрому верхней полой вены (цианоз, отёк лица, шеи, верхних
конечностей, расширенные венозные коллатерали на туловище).

20.

Дифференциальная диагностика
-Главная сложность в том, что ни один симптом не является строго
специфичным для рака лёгкого. Поэтому врачу приходится исключать
другие заболевания.
-При центральном раке дифференциальную диагностику проводят в
первую очередь с туберкулёзом и неспецифическими
воспалительными процессами (пневмония, бронхит). Ключевой момент:
если на фоне антибактериального лечения состояние не улучшается
или прогрессирует, это настораживает в пользу онкологического
процесса. Важную роль играют данные рентгенографии и КТ, а также
бронхоскопия с биопсией.
-При периферическом раке дифференциальная диагностика чаще
всего проводится с туберкулёмой и одиночными метастазами в лёгкое.
Здесь тоже ключевое значение имеют данные лучевых методов и
гистологического исследования. Иногда помогает динамическая КТ:
характер накопления контраста в опухоли может различаться.

21.

• 3.Хирургическое лечение больных раком
легкого. Стандартные, бронхопластические,
расширенные и комбинированные операции.
Виды эндобронхиального лечения при
центральном раке.

22.

• Хирургическое лечение рака лёгкого — это
сложный и многоэтапный процесс, при котором
объём операции напрямую зависит от стадии
заболевания, локализации опухоли и общего
состояния пациента. Я расскажу о различных
типах операций и методах эндобронхиального
лечения, которые применяются в торакальной
хирургии

23.

Стандартные операции
• К стандартным вмешательствам относятся
анатомические резекции лёгкого с удалением
регионарных лимфатических узлов:
• Лобэктомия — удаление одной доли лёгкого.
• Билобэктомия — удаление двух долей.
• Сегментэктомия — удаление одного сегмента
лёгкого.
• Пневмонэктомия — удаление всего лёгкого.

24.

• Обязательным этапом любой стандартной
операции является медиастинальная
лимфодиссекция — удаление клетчатки с
лимфатическими узлами регионарных зон
(корневых, средостенных). Это обеспечивает
радикальность вмешательства.

25.

Бронхопластические операции
• Эти технически сложные вмешательства позволяют
сохранить часть функционирующей лёгочной ткани,
избегая пневмонэктомии. Их применяют при
центральном раке лёгкого, когда опухоль поражает
устья долевых или главных бронхов.
• Суть операции: после удаления поражённого участка
бронха (циркулярным или клиновидным способом)
хирург формирует анастомоз (соединение) между
оставшимися концами бронхов. Это позволяет
сохранить часть лёгкого и улучшить качество жизни
пациента.

26.

Показания:
• Локализация опухоли в главном, долевом или
устье сегментарных бронхов.
• Ограниченные функциональные резервы лёгких
у пациента.
Противопоказания:
• Распространённый рак (стадии T4 и выше).
• Инвазия в плевру, верхнюю полую вену,
предсердие, аорту, возвратный нерв.

27.

Расширенные операции
Этот тип вмешательств предполагает увеличение объёма лимфодиссекции за
пределы стандартного объёма. Например, удаление дополнительных групп
лимфоузлов (превенозных, ретротрахеальных) при подозрении на их
метастатическое поражение.
Комбинированные операции
Такие операции включают не только удаление лёгкого или его доли, но и резекцию
(иссечение) соседних органов или структур, в которые проросла опухоль.
Примеры комбинированных операций:
Трахеобронхопластические: резекция трахеи и бронхов.
Ангиопластические: резекция магистральных сосудов с последующим сшиванием
или протезированием.
Парието-диафрагмальные: резекция плевры, рёбер, диафрагмы.
Перикардио-сердечные: резекция перикарда, краевой резекции предсердий
Показания:
Местно-распространённый рак (стадии T3 и выше).
Инвазия в соседние структуры (перикард, грудную стенку, диафрагму).

28.

Виды эндобронхиального лечения при центральном раке
• Эти методы применяются как самостоятельные вмешательства или в
комбинации с хирургическим лечением для устранения обструкции
(сужения) бронха, вызванной опухолью.
• Эндобронхиальная лазерная термоабляция — разрушение опухоли
лазерным лучом.
• Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция — прижигание
опухоли струёй аргона.
• Эндобронхиальная фотодинамическая терапия (ФДТ) — введение
фотосенсибилизатора с последующим облучением светом для
уничтожения опухолевых клеток.
• Эти методы особенно актуальны при начальных формах рака
(TisN0M0), при низких функциональных показателях пациента или при
первично-множественном раке.

29.

Важные нюансы
Решение о выборе типа операции всегда
принимает торакальный хирург на основе
комплексного обследования (КТ, ПЭТ-КТ,
спирометрия и др.). Ключевыми факторами
являются:
• Стадия заболевания (по классификации TNM).
• Гистологический тип опухоли.
• Функциональное состояние пациента.
• Наличие сопутствующих заболеваний.

30.

• 4.Морфологическая классификация рака
легкого. Клеточные источники развития опухолей,
основные отличия.

31.

Морфологическая классификация рака лёгкого
основана на микроскопическом строении
опухоли и определяет её биологические
особенности, клиническое течение и подход к
лечению.

32.

Морфологическая классификация
Согласно классификации ВОЗ (актуальной на 2021 год), рак лёгкого делят на две
основные группы: немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) и мелкоклеточный рак лёгкого
(МРЛ).
Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) включает несколько гистологических подтипов:
Плоскоклеточный рак. Развивается из клеток эпителия бронхов, часто на фоне
метаплазии (перестройки) цилиндрического эпителия в многослойный плоский.
Гистологически характеризуется образованием кератина и межклеточных мостиков.
Аденокарцинома. Происходит из железистых клеток слизистой оболочки бронхов.
Часто поражает периферические отделы лёгкого.
Крупноклеточный рак. Недифференцированная карцинома, при которой
опухолевые клетки утратили признаки железистого или плоскоклеточного строения.
Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак. Содержит компоненты как
аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.
Рак из бронхиальных желёз. Редкая опухоль, которая может быть
мукоэпидермоидной или аденокистозной.
Мелкоклеточный рак лёгкого развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого,
которые находятся в бронхиальном эпителии.
Также выделяют карциноиды — нейроэндокринные опухоли, происходящие из стволовых
элементов этих клеток.

33.

Клеточные источники развития опухолей
• Источником большинства опухолей лёгкого
являются клетки эпителия бронхов и
бронхиальных желёз. В редких случаях
новообразования могут развиваться из альвеол.
• Нейроэндокринные опухоли (мелкоклеточный
рак, карциноиды) происходят из
нейроэктодермальных клеток Кульчицкого,
расположенных в бронхиальном эпителии. Эти
клетки способны секретировать биологически
активные вещества, что может приводить к
развитию карциноидного синдрома.

34.

35.

•Помимо перечисленных, в классификацию ВОЗ включены и другие, более редкие
формы опухолей лёгкого (например, NUT-карцинома, SMARCA4-дефицитные опухоли).
•Гистологический тип опухоли обязательно указывается в развёрнутом клиническом
диагнозе, так как он напрямую влияет на выбор тактики лечения и прогноз.
•На практике при выборе терапии врачи часто ориентируются на деление на НМРЛ и
МРЛ, так как оно лучше отражает различия в биологии и ответе на лечение.

36.

• 5.Патологоанатомическая характеристика рака
легкого. Особенности мелкоклеточного и
немелкоклеточного рака. Формы роста.
Определение центрального и периферического
рака.

37.

• Патологоанатомическая характеристика рака
лёгкого включает оценку локализации,
гистологического строения, форм роста и
других особенностей опухоли.

38.

Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ)
Особенности:
• Происхождение. Опухоль имеет нейроэндокринную природу,
развивается из клеток бронхиального эпителия или APUD-клеток
(диффузной эндокринной системы лёгкого).
• Морфология. Клетки мелкие, с гиперхромными ядрами и скудной
цитоплазмой. Они формируют характерные структуры: «гнёзда»,
трабекулы, палисадовидные ряды, розетки. Характерны некрозы,
высокая митотическая активность и «краш-феномен» (разрушение
опухолевых клеток).
• Агрессивность. Отличается очень быстрым ростом (среднее время
удвоения около 33 дней) и ранним, обширным метастазированием.
• Чувствительность к терапии. Высокочувствителен к химио- и лучевой
терапии.
• Клинические проявления. Часто сопровождается
паранеопластическим синдромом (из-за гормоноподобных
веществ, которые выделяет опухоль) и синдромом верхней полой
вены.

39.

Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ)
Особенности:
• Гетерогенность. Включает несколько гистологических подтипов с
разным происхождением.
• Подтипы.
• Плоскоклеточный рак. Развивается из метаплазированного плоского
эпителия бронхов. Клетки синтезируют кератогиалин.
• Аденокарцинома. Происходит из железистых клеток слизистой
оболочки бронха. Опухолевые клетки способны продуцировать слизь.
• Крупноклеточный рак. Недифференцированная карцинома с
высокой степенью злокачественности.
• Диморфный рак. Содержит компоненты аденокарциномы и
плоскоклеточного рака (например, аденосквамозный).
• Распространённость. На НМРЛ приходится около 85% всех случаев
рака лёгкого.
• Клинические особенности. Более разнообразны, чем у МРЛ.
Например, плоскоклеточный рак часто связан с курением и может
иметь более медленный рост, но склонен к спонтанному распаду.

40.

Формы роста рака лёгкого
• Центральный рак развивается в крупных бронхах
(главном, долевом, сегментарном). По
направлению роста выделяют:
• Эндобронхиальный (экзофитный). Опухоль
растёт в просвет бронха, может частично или
полностью его обтурировать.
• Экзобронхиальный (эндофитный). Опухоль
распространяется в толщу лёгочной паренхимы.
• Перибронхиально-разветвлённый. Опухоль
муфтообразно охватывает бронх.
• Смешанный. Сочетает элементы разных типов
роста.

41.

Периферический рак исходит из эпителия более
мелких бронхов (субсегментарных), бронхиол или
лёгочной паренхимы. Формы:
• Узловая. Опухоль в виде отдельного узла.
• Пневмониеподобная. Участок инфильтрации
неправильной формы.
• Полостная. Результат некроза и распада
центральной части опухоли.
• Рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста).
Локализуется в верхушке лёгкого, может
прорастать в грудную стенку, рёбра, нервы.

42.

Определение центрального и периферического
рака
• Центральный рак локализуется в центральных
отделах бронхиального дерева (до уровня
субсегментарных бронхов).
• Периферический рак развивается в
периферических отделах лёгкого, исходя из
бронхов 4–6 порядков и бронхиол.

43.

• 6.Диагностика рака легкого, обязательные и
дополнительные методы. Основные
рентгенологические симптомы центрального и
периферического рака. Методы
морфологической верификации диагноза.

44.

Диагностика рака лёгкого — это многоэтапный
процесс, который включает визуализацию очага,
получение биологического материала для
подтверждения диагноза и определения тактики
лечения. Я структурировала информацию по
вашим вопросам.

45.

Обязательные методы диагностики
1. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Это
стартовый метод при подозрении на опухоль. Он позволяет выявить
крупные образования, ателектаз (спадение участка лёгкого),
воспалительные изменения или жидкость в плевральной полости.
2. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с
внутривенным контрастированием. Основной метод для детальной
оценки очага, его связи с бронхами, сосудами, лимфатическими
узлами и окружающими структурами. Контрастирование повышает
информативность, помогая отличить первичную опухоль от метастазов.
3. Бронхоскопия (фибробронхоскопия). Позволяет визуально оценить
состояние трахеобронхиального дерева, определить границы опухоли и
получить материал для морфологического исследования (биопсия,
мазки-отпечатки, смывы).

46.

Дополнительные методы
• Цитологическое исследование мокроты. При центральном раке
может быть информативно трёхкратное исследование, так как
раковые клетки находят у 52–88% пациентов.
• Торакоцентез. Пункция плевральной полости для получения жидкости
с последующим цитологическим исследованием.
• Медиастиноскопия или другие методы биопсии лимфоузлов
средостения. Применяются при подозрении на их поражение.
• ПЭТ-КТ. Используется для оценки распространённости процесса,
выявления отдалённых метастазов и определения стадии.
• Лабораторные исследования. Включают общий и биохимический
анализы крови, а также определение уровня онкомаркеров
(например, РЭА, CYFRA 21-1, SCC). Онкомаркеры не являются
основным методом диагностики, но помогают в контроле лечения.

47.

Рентгенологические симптомы
• Центральный рак лёгкого:
• Опухолевая тень по ходу крупных бронхов.
• Сужение просвета бронха.
• Гиповентиляция или обтурационный ателектаз
(треугольная тень, основанием к периферии,
верхушкой к корню).
• «Ампутационная культя» бронха.
• Смещение средостения в сторону поражения,
высокое стояние купола диафрагмы.

48.

Периферический рак лёгкого:
• Шаровидная тень с волнистым, нечётким или
лучистым контуром.
• «Дорожка» к корню лёгкого (лимфогенная
дорожка).
• Полость распада.
• При пневмониеподобной форме — участок
уплотнения лёгочной паренхимы неправильной
формы.

49.

Методы морфологической верификации диагноза
1. Бронхоскопия с биопсией или браш-биопсией. Позволяет получить материал для
гистологического исследования. При необходимости применяют специальные режимы
(аутофлюоресцентная или узкоспектральная бронхоскопия), которые повышают
выявляемость микроочагов.
2. Трансторакальная биопсия под контролем КТ или УЗИ. Применяется при
периферических образованиях, если другие методы недоступны или неэффективны.
3. Торакоскопия. Эндоскопическое исследование полости грудной клетки через
небольшие разрезы для получения биоптата из плевры или паренхимы лёгкого.
4. Цитологическое исследование плеврального выпота (при его наличии).
5. Молекулярно-генетические исследования. Проводятся на полученном материале для
выявления специфических мутаций (EGFR, ALK, ROS1, BRAF) и определения экспрессии
PD-L1. Это помогает подобрать таргетную терапию.

50.

Важные нюансы
• Строгого алгоритма нет. Выбор методов зависит от
клинической картины, локализации опухоли и других
факторов.
• Морфологическая верификация — обязательный
этап. Без получения и изучения ткани опухоли диагноз
не считается доказанным.
• При невозможности получить материал инвазивно
(например, из-за тяжёлого состояния пациента)
решение о тактике лечения принимает консилиум с
учётом всей клинической картины.

51.

• 7.Признаки неоперабельности при раке легкого.
Возможности лечения генерализованных форм
немелкоклеточного рака.

52.

Признаки неоперабельности при раке лёгкого
связаны с распространением опухоли, её
локализацией и общим состоянием пациента.

53.

Некоторые признаки:
• Прорастание в соседние структуры. Опухоль захватывает
крупные сосуды, нервы, жизненно важные органы (например,
сердце, пищевод, позвоночник).
• Синдром верхней полой вены. При сдавлении вены возникают
отёк лица и шеи, цианоз, головокружение, одышка.
• Осиплость голоса. Может быть связана с вовлечением
возвратного гортанного нерва.
• Множественные метастазы в различные органы (головной
мозг, печень, кости и др.).
• Тяжёлое общее состояние пациента. Сердечная или лёгочная
недостаточность, выраженное истощение, сопутствующие
заболевания, которые делают операцию слишком
рискованной.

54.

Возможности лечения генерализованных форм немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ)
зависят от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, наличия специфических
мутаций и общего состояния пациента.
Некоторые подходы к лечению:
Химиотерапия. Часто является основным методом лечения при неоперабельных
формах НМРЛ, особенно на поздних стадиях (IIIb и IV). Может применяться как
самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией.
Одновременная химиолучевая терапия (ХЛТ). Для пациентов с неоперабельным
НМРЛ на стадиях IIIb и IIIc (при отсутствии противопоказаний) в качестве основного
метода лечения рекомендуется одновременная ХЛТ. Этот подход даёт более
высокие результаты по сравнению с последовательной ХТ, но является более
токсичным.
Таргетная терапия. Назначается при наличии определённых драйверных мутаций
(например, EGFR, ALK, ROS1, BRAF). Препараты целенаправленно воздействуют на
молекулярные мишени раковых клеток, что позволяет замедлить рост опухоли.
Иммунотерапия. Может применяться при распространённом НМРЛ, если по
результатам молекулярно-генетического исследования клетки опухоли
экспрессируют достаточные уровни белка PD-L1.
Симптоматическая терапия. Направлена на облегчение проявлений болезни (боль,
одышка, кашель и др.) и улучшение качества жизни пациента.

55.

• 8.Мелкоклеточный рак легкого, клеточные
источники развития, особенности течения и
лечения.

56.

• Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) — это
агрессивная форма злокачественной опухоли,
которая развивается из особых
нейроэндокринных клеток слизистой бронхов.
Название заболевание получило из-за
характерного вида клеток под микроскопом:
они мелкие, с крупным ядром и узкой каймой
цитоплазмы, образуют плотные скопления и не
имеют признаков зрелости.

57.

Клеточные источники развития
• Существует две основные теории
происхождения клеток МРЛ:
• Эпителиальные клетки бронхов.
Предшественниками могут быть клетки
бронхиального эпителия, имеющие схожее
строение.
• APUD-клетки (клетки диффузной эндокринной
системы лёгкого). Эти клетки вырабатывают
гормоноподобные вещества и могут давать
начало нейроэндокринным опухолям.

58.

Особенности течения
• Для мелкоклеточного рака лёгкого характерны:
• Крайне быстрый рост. Опухоль способна удваивать свою
массу всего за несколько недель.
• Раннее метастазирование. Опухолевые клетки быстро
распространяются не только в пределах лёгкого, но и в
лимфатические узлы, печень, надпочечники, кости и головной
мозг. Часто метастазы появляются уже на ранних стадиях,
ещё до того, как пациент начинает ощущать первые
симптомы.
• Скрытое начало. На начальных стадиях заболевание часто
протекает бессимптомно, что затрудняет раннюю
диагностику.
• Системный характер. Уже на ранних этапах часто
поражаются лимфоузлы средостения и корня лёгкого.

59.

Факторы риска
• Основная причина развития МРЛ — курение (более
90% случаев). Чем больше стаж и количество
выкуриваемых сигарет, тем выше риск. Другие
значимые факторы:
• Воздействие промышленных канцерогенов (мышьяк,
никель, асбест).
• Неблагоприятная экологическая обстановка.
• Отягощённый наследственный анамнез.
• Ионизирующее излучение.
• Сопутствующие заболевания лёгких (туберкулёз,
ХОБЛ).

60.

Симптомы
На ранних стадиях симптомы часто отсутствуют, поэтому болезнь
нередко выявляют случайно при обследовании. По мере
прогрессирования могут появиться:
Кашель (часто затяжной, который связывают с курением).
Одышка.
Боль в груди.
Потеря веса и выраженная слабость.
Кровохарканье (примесь крови в мокроте).
Изменение тембра голоса (охриплость).
На поздних стадиях, при метастазировании, присоединяются
специфические симптомы: желтуха (при поражении печени), сильные
головные боли, слабость в конечностях, нарушения речи (при
метастазах в головной мозг).

61.

Лечение
Тактика лечения зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента.
Хирургическое вмешательство применяется крайне редко и только в исключительных случаях —
при одиночной опухоли и чистых лимфоузлах. После операции обязательно проводят
химиотерапию, так как скрытые микрометастазы почти всегда остаются.
Химиотерапия — основной метод лечения. Стандартной считается комбинация препаратов
платины (например, цисплатин) с этопозидом. Курс обычно включает 4–6 циклов с интервалом
около месяца. Опухоль быстро реагирует на лечение, и очаги значительно уменьшаются уже
после первых курсов.
Лучевая терапия играет важную роль. При локализованном процессе её сочетают с
химиотерапией (одновременное облучение грудной клетки и введение препаратов даёт лучший
результат, чем последовательное лечение). Также лучевая терапия применяется для паллиативного
лечения — снятия боли в костях или при сдавлении сосудов.
Профилактическое облучение головного мозга назначают пациентам, которые хорошо ответили
на лечение. Это снижает риск появления метастазов в мозге и улучшает выживаемость.
Иммунотерапия вошла в стандарт лечения распространённого МРЛ. Препараты снимают «блок»
с иммунных клеток пациента, позволяя им распознавать и атаковать опухоль. Их добавляют к
химиотерапии первой линии и продолжают после её завершения.
При рецидиве лечение подбирают заново, так как клетки, пережившие предыдущую терапию,
часто приобретают устойчивость к прежним препаратам.

62.

Прогноз
Прогноз при МРЛ серьёзный. Пятилетняя выживаемость зависит от
стадии: при раннем выявлении и комплексном лечении она
может достигать около 40%, на поздних стадиях
комбинированная терапия позволяет продлить жизнь на 1,5–2
года. Однако у большинства пациентов болезнь возвращается,
обычно в течение года, и клетки-рецидивисты часто оказываются
устойчивыми к прежней схеме лечения.
Таким образом, мелкоклеточный рак лёгкого требует
немедленного и комплексного подхода. Ранняя диагностика и
своевременное начало лечения остаются ключевыми
факторами, влияющими на исход заболевания.

63.

• 9.Способы морфологической верификации
диагноза при раке легкого.

64.

• Морфологическая верификация диагноза при
раке лёгкого — это подтверждение
злокачественного характера опухоли путём
изучения её ткани под микроскопом. Для этого
получают биоматериал (биопсию) из первичного
очага, метастазов или выпота (например, из
плевральной жидкости) и направляют его на
гистологическое или цитологическое
исследование. Выбор метода зависит от
локализации опухоли, её типа,
распространённости процесса и общего
состояния пациента.

65.

Основные способы морфологической верификации
1. Бронхоскопия с биопсией Это ведущий метод при центральном раке
лёгкого, когда опухоль расположена в крупных бронхах. Во время
исследования врач визуально оценивает состояние бронхиального
дерева, определяет границы опухоли и берёт материал для
исследования. Используют разные техники:
Щипцовая биопсия — получение фрагмента ткани.
Браш-биопсия — соскоб слизистой щёткой.
Бронхоальвеолярный лаваж — промывание бронхов жидкостью для
получения клеточного материала из периферических отделов лёгкого.
При периферическом раке бронхоскопия менее информативна, но
если видно, что опухоль оттесняет стенку бронха, можно выполнить
трансбронхиальную пункцию под визуальным контролем.

66.

• 2. Эндоскопическое УЗИ (EBUS/EUS) с
тонкоигольной пункцией (TBNA/EUS-TIPS) Эти
малоинвазивные методы позволяют получить
материал из лимфатических узлов средостения
и периферических опухолей. EBUS — это
ультразвуковое исследование через стенку
бронха, а EUS — через стенку пищевода или
желудка. Под их контролем выполняют пункцию
под контролем УЗИ или эндоскопа.

67.

3. Трансторакальная пункционная биопсия Метод выбора при
периферическом раке лёгкого, когда опухоль недоступна для
эндоскопа. Иглу (тонко- или толстоигольную) вводят через грудную
стенку под контролем рентгенографии, КТ или УЗИ. Полученный
материал исследуют цитологическим или гистологическим методом.
4. Цитологическое исследование выпота При наличии плеврального
или перикардиального выпота его исследуют на наличие опухолевых
клеток. Если результат отрицательный, но подозрение на поражение
плевры сохраняется, может потребоваться торакоскопия с биопсией
изменённой плевры.
5. Хирургические методы К ним относятся диагностическая
торакотомия, видеоторакоскопическая биопсия и открытая биопсия.
Эти методы применяют, когда менее инвазивные способы не дали
результата или опухоль труднодоступна.

68.

Дополнительные исследования
• Полученный материал направляют в патоморфологическую
лабораторию для:
• Гистологического исследования — изучение тканевых срезов
под микроскопом.
• Цитологического исследования — анализ отдельных клеток
или их скоплений.
• Иммуногистохимического (ИГХ) или иммуноцитохимического
(ИЦХ) анализа — для уточнения гистологического типа опухоли
и выявления биомаркеров.
• Молекулярно-генетического тестирования — поиск мутаций
(EGFR, ALK, ROS1) или определение уровня экспрессии PD-L1
для подбора таргетной или иммунотерапии.

69.

Выбор метода зависит от локализации опухоли, её размера,
наличия метастазов и общего состояния пациента.
Качество материала критически важно. Если биоптат мал или
содержит мало атипичных клеток, верификация может не
состояться.
При нерезектабельных или метастатических опухолях
получение морфологического материала часто является
обязательным условием для начала лечения.
Жидкостная биопсия (анализ циркулирующей опухолевой
ДНК в крови) может быть альтернативой, если другие способы
недоступны, но её результаты иногда бывают
ложноотрицательными.

70.

• 10.Рак легкого. Заболеваемость. Формы роста,
пути метастазирования. Принципы диагностики и
лечения

71.

• Рак лёгкого — злокачественное
новообразование, возникающее из эпителия
бронхов. Это одна из ведущих причин
заболеваемости и смертности от
онкологических заболеваний в мире.

72.

Заболеваемость
По оценкам ВОЗ, в 2022 году было зарегистрировано около 2,5 млн новых случаев
заболевания и 1,8 млн смертей от рака лёгкого. В России ежегодно выявляют
примерно 50–60 тыс. новых случаев.
Факторы риска:
Курение табака — ведущий фактор риска (60–70% случаев).
Воздействие вторичного табачного дыма.
Загрязнение атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений.
Производственные факторы (асбест, диоксид кремния, выхлопные газы).
Воздействие радона.
Некоторые хронические заболевания лёгких.
Генетическая восприимчивость.
Рак лёгкого чаще диагностируется у мужчин, средний возраст диагностики — около
71 года.

73.

Формы роста опухоли
• Центральный рак лёгкого поражает главный,
долевой, промежуточный и сегментарный
бронхи. По характеру роста выделяют:
• Эндобронхиальный (экзофитный) — опухоль
растёт в просвет бронха, сужая его и нарушая
вентиляцию.
• Экзобронхиальный (эндофитный) — рост
преимущественно в толщу лёгочной паренхимы.
• Разветвлённый (муфтообразный) — опухоль
равномерно суживает просвет бронха.
• Смешанный — сочетание нескольких
компонентов.

74.

Периферический рак лёгкого исходит из эпителия
мелких бронхов или лёгочной паренхимы. Его
формы:
• Узловая (круглая) — опухоль в виде узла, часто с
участками распада.
• Пневмониеподобная (диффузная) — множество
мелких очагов в лёгочной ткани.
• Полостная — опухоль с полостью внутри.
• Кортико-плевральная — стелющийся рост по
плевре с прорастанием в грудную стенку.
• Рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста) —
поражает верхушку лёгкого, может
распространяться на рёбра, позвонки, нервы.

75.

Пути метастазирования
• Рак лёгкого распространяется тремя основными
путями:
• Лимфогенный — по лимфатическим сосудам в
регионарные лимфоузлы (внутрилёгочные, корневые,
средостения, трахеобронхиальные и др.).
• Гематогенный — с током крови в отдалённые органы
(печень, головной мозг, надпочечники, кости и др.).
• Имплантационный — при прорастании
висцеральной плевры, что приводит к диссеминации
опухолевых клеток по плевральной полости.

76.

Принципы диагностики
Диагностика включает комплекс методов:
• Лабораторные исследования. Общий и биохимический анализы
крови, цитологическое исследование мокроты, смывов при
бронхоскопии, плеврального экссудата. Исследование на
онкомаркеры не является основным методом диагностики, но может
использоваться для контроля лечения и выявления рецидивов.
• oncology-spb.ru
• Лучевая диагностика. Рентгенография грудной клетки в двух
проекциях, компьютерная томография (КТ) — основной метод для
оценки первичной опухоли и распространённости процесса. КТ с
внутривенным контрастированием позволяет уточнить локализацию и
распространённость опухолевого процесса.

77.

Эндоскопические исследования. Бронхоскопия (в том числе с
эндобронхиальным УЗИ — EBUS) для визуализации опухоли в
крупных бронхах и получения материала для биопсии.
Торакоскопия — для биопсии образований на плевре или в
паренхиме лёгких.
Молекулярно-генетические исследования. Проводятся после
гистологического подтверждения для определения
специфических мутаций (EGFR, ALK, ROS1 и др.), что влияет на
выбор таргетной терапии.
Дополнительные методы. УЗИ, МРТ, остеосцинтиграфия для
выявления метастазов в других органах.

78.

Принципы лечения
Выбор метода лечения зависит от типа и стадии опухоли, общего состояния
пациента и других факторов.
Хирургическое лечение — основной метод при локализованных формах (стадии 0–
IIIA). Выполняют анатомическую резекцию лёгкого (лобэктомия, сегментэктомия) или
пневмонэктомию с обязательным удалением клетчатки с лимфатическими узлами
регионарных зон (медиастинальная лимфодиссекция).
Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, так и в комбинации с
хирургическим или химиотерапевтическим лечением.
Лекарственное лечение включает:
Химиотерапию — применяется при распространённых формах, метастазах.
Таргетную терапию — воздействует на молекулярные мишени в опухолевых клетках
(например, ингибиторы ALK). Требует предварительного молекулярно-генетического
исследования.
Иммунотерапию — активирует иммунную систему для борьбы с опухолью
(например, ингибиторы иммунных контрольных точек).
Паллиативное лечение направлено на замедление роста опухоли, уменьшение её
размеров, снятие симптомов и улучшение качества жизни пациента.
Мультидисциплинарный подход — решение о тактике лечения принимает
консилиум специалистов (торакальный хирург, радиолог, химиотерапевт, онколог).

79.

• 11.Хирургическое лечение рака легкого. Понятие
о функциональной операбельности. Виды
операций.

80.

Хирургическое лечение рака лёгкого — один из
основных методов, который позволяет добиться
длительной ремиссии, особенно на ранних
стадиях заболевания. Однако возможность
операции и её объём напрямую зависят от двух
ключевых факторов: распространённости опухоли
и функционального состояния пациента.

81.

Понятие о функциональной операбельности
Функциональная операбельность — это способность организма пациента
перенести обширное хирургическое вмешательство с учётом работы его систем
дыхания и кровообращения. Это не просто наличие здоровья, а баланс между
радикальностью удаления опухоли и сохранением жизненно важных функций.
При оценке функциональной операбельности врачи анализируют целый комплекс
показателей:
Функция лёгких. Ключевой параметр — объём форсированного выдоха за первую
секунду (ОФВ1). Если он ниже 800 мл или диффузионная способность лёгких
снижена более чем на 40%, риск резекции доли становится слишком высоким.
Сердечно-сосудистая система. Наличие ишемической болезни сердца, сердечной
недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии, нарушений ритма
— всё это существенно влияет на переносимость операции.
Сопутствующие заболевания. ХОБЛ, эмфизема, почечная недостаточность,
сахарный диабет, ожирение или кахексия могут стать серьёзным ограничением.
Возраст и образ жизни. Курение, продолжающееся или недавно прекращённое,
также учитывается.
Переносимость физической нагрузки. Для этого проводят специальные тесты.

82.

Особые виды операций:
• Бронхопластические операции — при поражении крупного бронха.
Хирург удаляет поражённый участок и формирует анастомоз
(соединение) между здоровыми концами бронха, что позволяет
сохранить часть лёгкого и избежать пневмонэктомии.
• niioz.ru
• Ангиобронхопластические операции — помимо бронхов,
резецируются крупные сосуды корня лёгкого, которые затем
сшиваются или протезируются.
• niioz.ru
• Торакоскопические (малоинвазивные) операции (VATS) —
выполняются через небольшие проколы с помощью
видеооборудования. Менее травматичны, способствуют более
быстрому восстановлению.

83.

По цели операции делятся на:
• Радикальные (R0) — направлены на полное
удаление опухоли с запасом здоровых тканей и
регионарных лимфоузлов. Радикальность
подтверждается гистологическим
исследованием краёв резекции.
• Паллиативные — проводятся на поздних стадиях
для облегчения симптомов (например, при
скоплении жидкости в плевральной полости), но
не излечивают болезнь.

84.

• Когда операция невозможна?
• Хирургическое лечение противопоказано при:
• Распространении опухоли на соседние органы
и ткани, которые технически невозможно
удалить.
• Определённых видах метастазов, когда
радикальное лечение не даст результата.
• Недостаточности дыхательной и сердечнососудистой систем, декомпенсированных
заболеваниях внутренних органов.
• Отдалённых метастазах, плевральный выпот с
наличием злокачественных клеток, обструкция
верхней полой вены.

85.

• 12.Патологоанатомическая характеристика рака
легкого. Особенности мелкоклеточного и
немелкоклеточного рака. Определение рака
Пэнкоста.

86.

• Рак лёгкого — собирательное понятие,
объединяющее различные по происхождению,
гистологической структуре, клиническому
течению и результатам лечения злокачественные
эпителиальные опухоли.

87.

Патологоанатомическая характеристика
Рак лёгкого может быть:
Центральным — возникает в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом,
сегментарном и субсегментарном).
Периферическим — исходит из эпителия более мелких бронхов или локализуется в
паренхиме лёгкого.
Гистологическая классификация включает несколько основных типов:
Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак — происходит из клеток бронхиального
эпителия.
Аденокарцинома — развивается из железистых клеток слизистой оболочки бронха.
Крупноклеточный рак — недифференцированная карцинома с высокой
злокачественностью.
Мелкоклеточный рак (МРЛ) — злокачественная эпителиальная опухоль
нейроэндокринной природы.

88.

Особенности мелкоклеточного и немелкоклеточного рака
Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) — это нейроэндокринная опухоль, состоящая из
мелких округлых или овальных клеток со скудной цитоплазмой, нежногранулированным ядерным хроматином и отсутствием ядрышек. Характерны
обилие некрозов и высокая митотическая активность. При иммуногистохимическом
исследовании МРЛ даёт положительную реакцию на синаптофизин, CD56 и
хромогранин.
Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) объединяет все другие гистологические типы
рака с плоскоклеточной или железистой дифференцировкой. К нему относятся:
плоскоклеточный рак;
аденокарцинома;
крупноклеточный рак;
диморфный рак (опухоль, содержащая компоненты аденокарциномы и
плоскоклеточного рака).
Некоторые особенности:
Мелкоклеточный рак характеризуется быстрым клиническим течением, высокой
степенью злокачественности, бурным и обширным метастазированием, что ведёт к
неблагоприятному прогнозу.
Немелкоклеточный рак включает различные подтипы, которые могут иметь разные
особенности роста и метастазирования.

89.

Рак Пэнкоста (опухоль Пэнкоста)
Рак Пэнкоста — это рак верхушки лёгкого, который распространяется
на апикальную часть грудной стенки, может вовлекать плечевое
сплетение, подключичную артерию и вену, позвоночник.
Клинические проявления связаны с синдромом Пэнкоста, который
включает:
• интенсивную боль в надплечье и соответствующей верхней
конечности;
• нарушения активных движений руки;
• слабость мышц плечевого пояса;
• онемение пальцев, «ползание мурашек» (парестезии);
• при вовлечении возвратного нерва — сиплость голоса, поперхивание
при еде.

90.

ТЕМЫ ПРЕЗЕНТАЦИЙ
НА 04.10.26
1.Синдром
механической
желтухи
в
онкологии,
причины,
уточняющая
диагностика, лечебная тактика.