Рак легкого

1. РАК ЛЕГКОГО

Сеньчукова М.А.,
Д.м.н.,
профессор
кафедры
лучевой диагностики, лучевой
терапии и онкологии ОрГМА

2.

Рак
легкого
—
опухоль
эпителиального
происхождения,
развивающаяся
в
слизистой
оболочке
бронха,
бронхиол
и
слизистых бронхиальных желез.

3. Актуальность

Ежегодно в мире регистрируется 1,3 млн.
новых случаев рака легкого, из них 60%
приходится на развитые страны. Более
миллиона (1 100 тыс.) умирает от этого
заболевания.
В начале XXI века рак легкого остается одной
из основных причин смерти онкологических
больных в мире.
3

4. Рак легкого в России (2017 г.)

Заболеваемость - 49,0 на 100 тыс. мужского
населения (65,1 в области) , 8,1 на 100 тыс. женского
(8,4 в области)
Частота новых случаев 62175 (1067)
Умерли за год – 51280 (949)
Соотношение мужчин : женщин – 1: 7 (1:4)
10,1% в структуре заболеваемости ЗНО
17,3% в структуре смертности от ЗНО
Одногодичная летальность – 49,6% (42,1%)
В 2014 г. одногодичная летальность - 56,1%.
В последнее десятилетие отмечается снижение
заболеваемости (9,6%) и смертности от рака легкого
(13%)
4

5. Тенденции в 5-летней выживаемости больных злокачественными опухолями с 1984 по 2017 г.

Рак легкого
12
Рак желудка
15
Рак мочевого пузыря
73
Меланома
80
Рак почки
52
Рак толстой кишки
50
РМЖ
75
Рак яичников
37
Рак яичка
79
РПЖ
67
1974-1976
1992-1997
0
+3 15
+7 22
+8
81
+9 89
+10 62
+11 61
+11 86
+15
52
+16
+29
10
20
30
40
50
60
70
80
95
96
90
100
5-летняя выживаемость (%)
Am. Cancer Society Surv. Res., 2002

6. Этиология рака легкого

6

7. Этиология

Факторы, способствующие
возникновению рака легкого
курение
загрязненность атмосферного воздуха
профессиональные вредности: асбест,
мышьяк, никель, хром
хронические воспалительные процессы в
бронхах и легочной паренхиме
очаги пневмосклероза
рубцовые изменения после перенесенного
туберкулеза
генетическая предрасположенность
(мутации генов EGFR, KRAS, NRAS, FGFR,
BRAF
ионизирующая радиация
7

8. Этиология

Основная причина возникновения
рака легкого – курение.
Курение является причиной
развития рака легкого у 70-90%
заболевших.
8

9. Этиология

Вероятность возникновения рака легкого
у курильщиков зависит от:
стажа курения
числа выкуриваемых сигарет
качества сигарет (содержания смол в
сигаретах)
Что курит
Социального статуса
Наличия сопутствующей патологии и
профессиональных вредностей
9

10. Этиология

Наибольшему риску развития рака
легкого подвергаются лица:
начавшие курить в детском и
юношеском возрасте
выкуривающие более 25 сигарет в день
курящие сигареты из дешевых сортов
табака без фильтра
10

11. Многоступенчатая модель развития рака легкого

Нормальный
эпителий
Гиперплазия
Метаплазия
Дисплазия
ИНВАЗИВНЫЙ
РАК
Карцинома
in situ
11

12. Профилактика рака легкого

борьба с курением
снижение содержания смол в сигаретах до
установленных МАИР пределов
борьба за чистоту атмосферного воздуха
устранение или максимальное уменьшение
влияния на производстве профессиональных
вредностей
проведение скрининга в группе повышенного
риска по раку легкого с помощью
крупнокадровой флюорографии и
цитологического исследования мокроты
оздоровление лиц с хроническими
заболеваниями бронхов и легких
12

13. Группу повышенного риска по раку легкого составляют:

заядлые курильщики старше 40 лет
имеющие хронические обструктивные
заболевания бронхов и легких
имевшие предшествующие онкологические
заболевания верхних дыхательных путей и
легких
Часто болеющие гриппом и другими ОРВИ
имеющие в семейном анамнезе
онкологическую патологию
лица, продолжительное время работавшие с
асбестом, мышьяком, никелем и хромом
13

14. Программа скрининга

R-графия органов грудной клетки
передняя и боковая проекция
двойной контроль
Цитологическое исследование
мокроты в группе риска (курение
больше 30 лет)
3 дневный сбор мокроты
двойной контроль

15. Современная программа скрининга бронхогенного рака

Основана на использовании низкодозной
спиральной КТ
применение спиральной КТ позволяет выявлять
очаги в легочной ткани размером 2-3 мм.
доза облучения лишь в 1,5 раза больше, чем
при флюорографии
очаги в легких вывляются у 1-12%
обследованных из группы риска
у 0,5-1,5% пациентов эти очаги представляют
собой бронхогенный рак
более 80% этих опухолей не видны при
рентгенографии
у 80-95% пациентов КТ позволяет выявлять рак
в I стадии

16. Классификация рака легкого

16

17. Клинико-анатомическая классификация рака легкого

Центральный рак легкого
• эндобронхиальный
• Экзобронхиальный (узловой)
• перибронхиальный разветвленный
Периферический рак легкого
• узловой (круглая опухоль)
• пневмониеподобный (БАР)
• Кортико-плевральный
• Полостная форма
• рак верхушки легкого (синдром
17

18. Клинико-анатомическая классификация рака легкого

Атипические формы рака легкого
- Милиарная форма
- Канцероматоз легких
- Медиастинильная форма

19. Центральный рак легкого. Эндобронхиальный тип роста

Опухоль в просвете бронха
Нарушение вентиляции
Ателектаз и гиповентиляция
легочной ткани
Компенсаторное вздутие
прилежащих отделов легкого

20.

21.

22. Центральный рак легкого. Экзобронхиальный тип роста

Рост опухоли кнаружи от бронха
При рентгенологическом
исследовании – тень узлового
образования в корне легкого
Длительное бессимптомное
течение

23.

24.

25. Центральный рак легкого. Перибронхиальный тип роста

Опухоль характеризуется подслизистым
диффузным ростом вдоль стенок бронхов
Синонимы: диффузный разветвленный рак
При рентгенологическом и
эндоскопическом исследовании
отсутствуют патогномоничные признаки
Чаще встречается при
недифференцированных опухолях
Поздняя диагностика. Опухоль нередко
выявляется при наличии внутригрудных
или отдаленных метастазов

26. Периферический рак легкого. Узловая форма.

Встречается наиболее часто;
Чаще располагаются во втором сегменте верхней
доли и локализуются в различных отделах:
прикорневом, ядерном и плащевом;
Характерна округлая форма;
Классическими рентгенологическими признаками
считается сочетание бугристой поверхности и
лучистости по контуру;
В 7% случаев поверхность опухолевых узлов
гладкая, с четкими ровными контурами;
Часто наблюдается втяжение висцеральной плевры
Характерна дорожка к корню;
Опухоль может инфильтрировать стенку бронха,
вызывая
неравномерное его сужение, или
эндобронхиально врастать в просвет бронха, что
указывает на централизацию опухолевого процесса.

27. Периферический рак легкого. Узловая форма.

28. Периферический рак легкого. Узловая форма.

29. Периферический рак легкого. Узловая форма.

30. Периферический рак легкого. Пневмониеподобная форма.

Выявляется только при железистых
раках;
В 60% случаев при БАР;
Чаще отмечается поражение
средней и нижней долей легких или
их сочетание;
Рентгенологическая картины сходна
с воспалительным процессом.

31. Периферический рак легкого. Пневмониеподобная форма.

32. Периферический рак легкого. Пневмониеподобная форма.

33. Периферический рак легкого. Кортико-плевральная форма.

Исходит из плащевого слоя легкого,
растет не узлом, а стелется по плевре,
врастая в ткани грудной стенки;
Обычно имеет овальную форму и
широкое основание;
Внутренние
контуры
нечеткие,
лучистые,
распространяются
на
прилежащие отделы легочной ткани.

34. Периферический рак легкого. Кортико-плевральная форма.

35. Периферический рак легкого. Кортико-плевральная форма.

36. Периферический рак легкого. Полостная форма

Преимущественно при плоскоклеточном раке легкого;
В 60% случаев наблюдается бессимптомное развитие
болезни;
В 30% начинается остро и сопровождается
гектическим подъемом температуры тела и
кровохарканьем;
Чаще имеет шаровидную форму;
Обычно одиночный, однокамерный, содержит воздух.
Наружная поверхность очага крупнобугристая,
контуры нечеткие в виде единичных,
преимущественно длинных тяжей
Стенка неравномерно утолщена;
Внутренний контур полостей неровный с
бухтообразными выпячиваниями.
Висцеральная плевра подтянута в сторону опухоли;

37. Периферический рак легкого. Полостная форма

38. Периферический рак легкого. Полостная форма

39. Периферический рак легкого. Полостная форма

40. Рак Панкоста

Впервые описал Pancoast H. (1924г., г.,
1932г.)
Поражение шейного сплетения
Сдавление подключичных сосудов
Деструкция 1 ребра
Вовлечение в процесс нижнего
шейного симпатического ганглия
(триада Горнера)
Сдавление возвратного нервам
(осиплость голоса)
Поражение спинного мозга

41. Рак Панкоста

42. Рак Панкоста

43. Медиастинальная форма рака легкого

Выявляются
увеличенные
лимфатические узлы в верхнем
этаже центрального средостения.
По результатам лучевых методов
исследования не определяется ни
видимой периферической опухоли в
легких, ни опухолевого поражения
трахеобронхиального дерева.

44. Медиастинальная форма рака легкого

45. Гистологическая классификация рака легкого (ВОЗ, 1998 г.)

1.
2.
3.
4.
5.
плоскоклеточная карцинома
мелкоклеточная карцинома
карциноидные опухоли
аденокарцинома
Другие
В общей сложности имеется более 60
различных вариантов рака легкого.
45

46. Международная классификация рака легкого по системе TNM (8-го пересмотра)

46

47.

Т – первичная опухоль
47

48.

49.

Скрытая карцинома
ТХ
Т0
М0
Стадия 0
Tis
N0
M0
T1a(mi)
N0
M0
T1a
N0
M0
Стадия IA2
T1b
N0
M0
Стадия IA3
T1c
N0
M0
Стадия IB
T2a
N0
M0
Стадия IIA
T2b
N0
M0
Стадия IIB
T1a-c
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N1
M0
T3
N0
M0
T1a-c
N2
M0
T2a-b
N2
M0
T3
N1
M0
T4г.,
N0
M0
T4г.,
N1
M0
T1a-c
N3
M0
T2a-b
N3
M0
T3
N2
M0
T4г.,
N2
M0
T3
N3
M0
T4г.,
N3
M0
Любой Т
Любой N
M1a
Любой Т
Любой N
M1b
Любой Т
Любой N
M1c
Стадия IA1
Cтадия IIIA
Стадия IIIB
Стадия IIIC
Cтадия IVa
Стадия IVb

50.

51. Клиническая картина рака легкого

51

52. Центральный рак легкого

Клинические проявления могут быть
обусловлены:
Обтурацией бронха
Деструкцией опухоли
Сдавлением сосудистых, нервных
структур средостения и полых
органов самой опухолью и
метастазами
Метастазами опухоли
Паранеопластическим синдромом

53. Центральный рак легкого

Симптомы:
кашель
кровохарканье
боли в груди на стороне поражения
одышка
синдром обтурационного
пневмонита или обтурационной
раковой пневмонии
53

54. Особенности клинической картины обтурационной пневмонии

обтурационная пневмония развивается
в пределах сегмента или доли
легкого. Имеет четко очерченные
анатомические границы.
обтурационная пневмония нередко
легко поддается лечению, быстро
разрешается.
обтурационная пневмония, как
правило, рецидивирует
54

55. При метастазах рака легкого в лимфоузлы средостения могут сдавливаться:

Возвратный нерв
Вагус
Диафрагмальный нерв
Симпатический нервный ствол
Верхняя полая вена
Пищевод
Перикард и миокард

56.

КЛИНИКА
ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО
РАКА ЛЕГКОГО

57. Периферический рак легкого Клиника может быть обусловлена:

Прорастанием опухолью плевры
Деструкцией опухоли
Прорастанием или сдавлением
опухолью крупных бронхов –
централизация периферического рака
Сдавлением сосудистых, нервных
структур средостения и полых органов
самой опухолью и метастазами

58. Периферический рак легкого

Симптомы:
боль в груди
кашель
одышка
клиника абсцесса легкого (при
распаде опухоли)
боль в плече, синдром Горнера
(опухоль Панкоста)
58

59. Системные проявления рака легкого

– слабость
– утомляемость
– лихорадка
– снижение трудоспособности
– снижение аппетита
– потеря веса
59

60. Паранеопластические синдромы, связанные с раком легких

Системные
– анорексия, кахексия, потеря массы
тела
– лихорадка
– дерматомиозит/ полимиозит
– системная красная волчанка
– Синдром Пьера-Мари-Бомбергера
Кожные
–
–
–
гипертрихоз
акрокератоз
акантоз
60

61. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли

Органные метастазы:
в печень – у 40% больных
головной мозг – у 25-40%
кости – у 15-20%
надпочечники – у 25-30%
почки – у 15-20%
легкое – у 12%
другие
61

62. Принципы диагностики рака легкого

62

63. Основные диагностические этапы

Первичная
диагностика
опухоли
легкого
с
установлением локализации и клинико-анатомической
формы.
Уточняющая диагностика, направленная на определение
распространенности опухолевого процесса (истинные
размеры первичной опухоли, степень поражения
внутригрудных лимфатических узлов, прорастание
прилежащих органов и структур, выявления отдаленных
метастазов), т.е. установление стадии заболевания.
Морфологическая верификация опухоли с уточнением
гистологической структуры и степени анаплазии
(дифференцировки) опухолевых клеток.
Определение
исходного
статуса
больного,
функциональных
возможностей
жизненно
важных
органов и систем.

64. Методы первичной диагностики (рекомендованные для всех пациентов)

общеклиническое обследование
рентгенологическое исследование органов
грудной клетки (в 2-х проекциях)
цитологическое исследование мокроты (5-6
анализов)
бронхологическое исследование с получением
материала для морфологического исследования
трансторакальная пункция (в случае
периферического рака)
пункция плевральной полости c цитологическим
исследованием плеврального выпота
биопсия вновь появившихся пальпируемых
образований
64

65. Уточняющие методы диагностики

(рекомендованные для пациентов, которым
необходимо хирургическое или лучевое
лечение)
КТ, МРТ грудной клетки и надпочечников
УЗИ органов брюшной полости
сканирование костей скелета (при местнораспространенных стадиях)
пункция или трепанбиопсия костного мозга (по
показаниям)
КТ или МРТ головного мозга (при мелкоклеточном раке)
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография)
медиастиноскопия, медиастинотомия,
видеоторакоскопия ( по показаниям)
65

66. Визуализация распространенного рака легкого при ФДГ-ПЭТ

Schmid R.A. et al Nucl Med Commun 2003, 24, 37-45

67. Группу повышенного риска по раку легкого составляют:

заядлые курильщики старше 40 лет
имеющие хронические обструктивные
заболевания бронхов и легких
имевшие предшествующие онкологические
заболевания верхних дыхательных путей и
легких
Часто болеющие гриппом и другими ОРВИ
имеющие в семейном анамнезе
онкологическую патологию
лица, продолжительное время работавшие с
асбестом, мышьяком, никелем и хромом
67

68. Современное стандартное лечение больных немелкоклеточным раком легкого

68

69. Стандартными методами лечения больных НМРЛ являются:

хирургический
лучевой (по радикальным и
паллиативным программам)
лекарственный
(неоадьювантная, адьювантная
или паллиативная химиотерапия,
таргентная терапия,
иммунотерапия)
69

70. Хирургический метод – основной в лечении рака легкого

-
Лучевое и лекарственное лечение
проводят больным, которым
хирургическое лечение не показано в
связи с:
распространенностью опухолевого
процесса
наличием выраженных сопутствующих
заболеваний
при отказе пациента от операции.

71. Хирургическое лечение НМРЛ

Характер оперативного
вмешательства
радикальная операция
паллиативная
пробная
торакотомия

72. Хирургическое лечение НМРЛ

Объем оперативного вмешательства:
сегментэктомия
лобэктомия
лобэктомия верхняя с циркулярной
резекцией и пластикой бронхов
• билобэктомия верхняя, нижняя
(правое легкое)
• пневмонэктомия
72

73. Хирургическое лечение НМРЛ

Варианты оперативного
вмешательства:
типичная (стандартная)
операция
расширенная операция:
комбинированные операции
расширеннокомбинированные операции
73

74. Лучевая терапия НМРЛ

Лучевая терапия при
НМРЛ может носить
радикальный и
паллиативный характер
74

75.

Лучевая терапия НМРЛ
- Предоперационная лучевая
терапия
- Послеоперационная лучевая
терапия (после радикальной
операции)
- ЛТ по радикальной программе
- ЛТ по паллиативной программе
75

76. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого

76

77. К моменту установления диагноза более 75% всех больных раком легкого имеют местнораспространенный или метастатический процесс

78. По данным ВОЗ на разных этапах лечения до 80% больных раком легкого нуждаются в химиотерапии

79. Место химиотерапии в лечении НМРЛ

лечение больных с распространенным
процессом
в комбинации с лучевой терапией при
неоперабельных формах
в качестве индукционной
(предоперационной) терапии
в качестве адъювантной
(послеоперационной) терапии

80. Стандарты терапии НМРЛ

На
ци ве
сп л ь
ла би
ти н +
н
+
р
а
з
м
ин
е
т
Г
а
пл
с
и
ц
Ге
ка мза
рб р +
оп
ла
ти
н
+
д
зи
о
п
н
Это плати
цис
+ тин
ол ла
кс оп
Та рб
ка
+
р
е
т
о
с
к
а
н
Т
и
т
а
л
п
с
и
ц
Та
ци ксо
сп л
ла +
ти
н
Стандарты терапии НМРЛ

81. Общие принципы современной тактики лечения больных МРЛ

при операбельных опухолях (Т1-2 N1 М0) возможна
операция
с
последующей
послеоперационной
комбинированной химиотерапией (4г., курса)
при неоперабельных опухолях (локализованная
форма) показана комбинированная химиотерапия (4г., 6 циклов) в сочетании с
облучением области
опухоли легкого и средостения
при
наличии
отдаленных
метастазов
(распространенная форма МРЛ) показана
комбинированная химиотерапия, лучевая терапия
проводится по специальным показаниям (метастазы
в головной мозг, в кости, в надпочечники)
81

82.

83.

84.

85. Лекарственная терапия местно-распространенных и диссеминированных форм рака легкого

Лекарственная терапия местнораспространенных и
диссеминированных форм рака легкого
Ингибиторы тирозинкиназы рецепторов
эпидермального фактора роста HER1/EGFR
(гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб);
Блокаторы ангиогенеза, моноклональные
антитела, которые ингибируют фактора роста
эндотелия сосудов (VEGF) (бевацизумабом);
Иммунотерапия, блокаторы PD L
(пембролизумаба );
Антиметаболиты (гемцитабин)

86. Спасибо за внимание!

86