Занятие №5

1.

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Курский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)
КАФЕДРА ОНКОЛОГИЯ
Тема занятия №5. Рак молочной железы
КУРСК - 2026

2.

ВОПРОСЫ ПО
БИЛЕТАМ
1.Современные методы лечения рака молочной
железы. Выбор метода в зависимости от стадии,
формы опухоли и других факторов.
2.Морфологическая классификация рака
молочной железы. Формы роста. Понятие о
первично-операбельном и первичнонеоперабельном раке.
3.Обследование больных при опухолях молочной
железы. УЗИ, маммография, дополнительные
методы.

3.

4.Хирургическое лечение при раке молочной
железы, виды мастэктомий и органосохранных
операций. Методика биопсии сторожевого
лимфоузла, показания и роль на современном
этапе.
5.Рак молочной железы. Историческая справка.
Статистические данные. Предрасполагающие
факторы.
6. Молекулярно-генетические варианты рака
молочной железы. Особенности прогноза и
лечебной тактики при разных вариантах.

4.

7..Рак молочной железы. Клиника узловой формы,
дифференциальный диагноз. Диффузные формы
рака, особенности течения, дифференциальной
диагностики и лечения.
8.Патологоанатомическая характеристика рака
молочной железы, пути метастазирования,
классификация (отечественная и в системе TNM).
9.Обследование больных при опухолях молочной
железы. Методы специального исследования (УЗИ,
маммография с оценкой по системе BI-RADS,
способы морфологической верификации).

5.

10. Возможности лечения при генерализованном
раке молочной железы, факторы, влияющие на
прогноз.
11.Эндокринная терапия при раке молочной
железы, показания, группы препаратов. Виды
кастрации.
12.Хирургическое лечение при раке молочной
железы. Показания к органосохранным и
реконструктивно-пластическим вмешательствам.
Место методики биопсии сигнального лимфоузла.

6.

13. Эндокринная терапия при раке молочной
железы, показания, группы препаратов, принципы
проведения.

7.

• 1)Рак молочной железы. Историческая справка.
Статистические данные. Предрасполагающие
факторы.

8.

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых
изученных и распространённых онкологических
заболеваний у женщин, хотя встречается он и у
мужчин (примерно в 0,5–1% случаев). Давайте
рассмотрим его историю, статистику и факторы
риска

9.

Историческая справка
Первые свидетельства о заболеваниях молочной железы относятся к древнему Египту
(около 1600 года до н. э.). В Папирусе Эдвина Смита описаны 8 случаев опухолей или
изъязвлений молочной железы, при этом в тексте прямо указано: «От этой болезни нет
лечения; она всегда приводит к смерти».
Гиппократ (V–IV века до н. э.) описывал случаи опухолей и рекомендовал не проводить
операции, так как любое вмешательство лишь ускоряло гибель пациентки. Он же ввёл
термин «карцинома» (от греч. carcinos — краб), потому что форма опухоли
напоминала это животное.
Гален (II век н. э.) развил эту идею, предложив удалять поражённую молочную железу,
сохраняя большую грудную мышцу.
В I веке н. э. греческий врач Леонидис провёл одну из первых операций, прижигая
опухоль раскалённым инструментом. Однако большинство пациенток умирало от
инфекций.
В эпоху Возрождения из-за отсутствия анестезии и антисептиков операции часто были
крайне травматичными, с высокой смертностью от кровопотери и осложнений.
Прорыв в понимании природы болезни произошёл в XVII веке, когда врачи выяснили, что
рак молочной железы распространяется по лимфатическим путям. Это привело к идее
удалять не только железу, но и лимфоузлы. В конце XIX века Уильям Стюарт Холстед
разработал радикальную мастэктомию (операцию Холстеда), которая стала
стандартом того времени.
В XX веке появились новые методы: лучевая терапия, химиотерапия и гормонотерапия.
Учёные доказали гормонозависимость многих форм РМЖ. Позже Бернард Фишер
показал, что удаление избыточных здоровых тканей не улучшает прогноз, что позволило
сделать операции более сберегательными.

10.

Статистические данные
• В мире рак молочной железы — самое часто
диагностируемое онкологическое заболевание у
женщин. По оценкам ВОЗ, в 2024 году его
диагностировали у 2,4 миллиона женщин, и он стал
причиной 694 тысяч смертей.
• В России с 2015 по 2024 год заболеваемость РМЖ
выросла более чем на четверть. Частично это
объясняется улучшением выявляемости и старением
населения, но врачи также отмечают «омоложение»
заболевания — рост случаев среди женщин младше
40 лет.

11.

Предрасполагающие факторы
Развитие РМЖ — многофакторный процесс. Выделяют несколько групп факторов риска:
Немодифицируемые (неизменяемые):
1)Женский пол. Это самый серьёзный фактор риска.
2)Возраст. Риск значительно повышается после 40–50 лет.
3)Генетическая предрасположенность. Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 значительно повышают
вероятность заболевания (пожизненный риск может достигать 60–90%). Также риск повышают
мутации в генах TP53, PTEN, CHEK2 и других.
4)Отягощённый семейный анамнез. Если у близких родственниц (матери, сестры) был РМЖ,
риск возрастает.
Модифицируемые (поддающиеся коррекции):
1)Гормональные и репродуктивные факторы. Раннее начало менструаций (до 12 лет), поздняя
менопауза (после 55 лет), отсутствие беременностей или первые роды после 30 лет, короткий
или отсутствующий период грудного вскармливания.
2)Ожирение, особенно в постменопаузе. Жировая ткань сама синтезирует эстрогены,
поддерживая повышенный гормональный фон.
3)Употребление алкоголя. Даже умеренные дозы повышают риск.
4)Низкая физическая активность. Способствует гормональным нарушениям и ожирению.
5)Курение. Может повышать риск, особенно при начале в молодом возрасте.
6)Воздействие ионизирующего излучения на область грудной клетки в молодом возрасте
(например, при лечении лимфомы Ходжкина).
7)Высокая маммографическая плотность молочной железы. Сама по себе является
фактором риска и затрудняет раннюю диагностику при маммографии.
8)Доброкачественные заболевания молочной железы (например, атипичная гиперплазия).

12.

• 2)Рак молочной железы. Клиника узловой
формы, дифференциальный диагноз.
Диффузные формы рака, особенности течения,
дифференциальной диагностики и лечения.

13.

• Рак молочной железы — это злокачественное
новообразование, которое может проявляться в
разных клинических формах, каждая из которых
имеет свои особенности течения, диагностики и
лечения

14.

Узловая форма рака молочной железы
Клиника:
• Ведущий признак — наличие плотного, часто бугристого узла в
ткани молочной железы, который может быть как с чёткими,
так и с нечёткими границами.
• Консистенция узла обычно плотная, часто твёрдая.
• Подвижность часто ограничена из-за прорастания в
окружающие ткани.
• Кожные симптомы: втяжение кожи над опухолью («симптом
умбиликации»), «лимонная корка» (из-за нарушения
лимфооттока), морщинистость.
• Втяжение соска или его фиксация.
• Увеличение и уплотнение подмышечных лимфоузлов на
стороне поражения.
• На поздних стадиях возможны изъязвление кожи, деформация
всей молочной железы, отёк руки.

15.

Дифференциальный диагноз
Узловую форму рака необходимо дифференцировать
от ряда доброкачественных заболеваний:
• Фиброаденома — имеет чёткие границы,
эластическую консистенцию, часто подвижна, может
увеличиваться перед менструацией.
• Локализованная мастопатия — характеризуется
диффузными изменениями, а не чётким узлом.
• Внутрипротоковая папиллома — часто проявляется
кровянистыми выделениями из соска.
• Липома — представляет собой чётко очерченный,
подвижный узел из жировой ткани.
• Ключевое значение в дифференциальной
диагностике имеет цитологическое исследование
пунктата из уплотнения или выделений из соска.

16.

Диффузные формы рака молочной железы
К диффузным формам относятся:
1)Отёчно-инфильтративная
2)Маститоподобная
3)Рожеподобная (эризипелоидная)
4)Панцирная
Особенности течения:
1)Быстрый рост как в самой железе, так и за её пределы.
2)Обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование.
3)Сложность ранней диагностики из-за отсутствия чёткого узла.
Клинические проявления:
1)Отёчно-инфильтративная: диффузное уплотнение ткани, отёк кожи, гиперемия,
симптом «лимонной корки».
2)Маститоподобная: значительное увеличение и уплотнение железы, схожесть с острым
воспалением.
3)Рожеподобная: выраженная гиперемия, повышение локальной температуры, быстрое
прогрессирование.
Панцирная: инфильтрация не только ткани железы, но и кожи, что приводит к её
сморщиванию и ограничению подвижности.

17.

Дифференциальная диагностика диффузных форм
• Диффузные формы рака необходимо дифференцировать от
острых воспалительных процессов, прежде всего от мастита. Мастит
обычно имеет острое начало, сопровождается болью и хорошо
поддаётся противовоспалительному лечению, тогда как рак
прогрессирует несмотря на терапию.
Лечение
• Тактика лечения зависит от стадии заболевания, типа опухоли, её
молекулярно-генетических характеристик, общего состояния
пациентки и других факторов.
Основные методы:
• Хирургический (органосохраняющие операции или мастэктомия).
• Лучевая терапия (часто как дополнение к операции).
• Химиотерапия (может применяться до операции для уменьшения
опухоли или после для уничтожения возможных микрометастазов).
• Гормональная терапия (при гормонозависимых опухолях).
• Таргетная терапия (при определённых подтипах рака)

18.

• 3)Патологоанатомическая характеристика рака
молочной железы, пути метастазирования,
классификация (отечественная и в системе
TNM).

19.

Патологоанатомическая характеристика рака молочной железы включает детальное
изучение микроскопического строения опухоли, её биологических свойств и
особенностей распространения.
Гистологические формы
Опухоль может быть неинвазивной (carcinoma in situ) — клетки остаются в пределах
протоков или долек — и инвазивной, когда они прорастают в окружающие ткани.
Основные гистологические типы:
Инвазивный протоковый рак (наиболее частый, около 70–80% случаев).
Инвазивный дольковый рак (около 10–15%).
Другие варианты: слизистый, медуллярный, тубулярный, апокриновый,
метапластический рак.
Особые формы: рак Педжета (поражение соска и ареолы) и воспалительный рак.
Степень злокачественности оценивается по Ноттингемской системе:
Низкая: ядра однотипные, с ровными контурами, единичные фигуры митоза.
Промежуточная: ядра варьируют по размеру и форме, ядрышки отчётливы.
Высокая: полиморфные ядра, нарушение поляризации, обилие фигур митоза.

20.

Пути метастазирования
Опухолевые клетки распространяются двумя основными путями:
Лимфогенный путь — через лимфатические сосуды и
регионарные лимфатические узлы. Чаще всего поражаются
подмышечные лимфоузлы, затем — подключичные,
парастернальные (вдоль грудины), надключичные.
Гематогенный путь — с током крови. Отдалённые метастазы
чаще всего обнаруживаются в костях, лёгких, печени, головном
мозге.
Реже возможны другие пути, например, по ходу межрёберных
сосудов или через подкожную лимфатическую сеть

21.

Классификации
Отечественная классификация
В отечественной практике для определения стадии заболевания традиционно используется группировка, основанная на
размерах опухоли, состоянии лимфоузлов и наличии отдалённых метастазов. Например, выделяют стадии от I
(ограниченная опухоль) до IV (распространённый процесс с метастазами в отдалённые органы).
Система TNM
Это международная классификация, которая описывает анатомическую распространённость заболевания.
Аббревиатура образована от английских слов Tumor (опухоль), Node (лимфатический узел), Metastasis (метастазы).
Компоненты системы:
T (первичная опухоль): описывает размер и местное распространение опухоли в молочной железе.
N (лимфатические узлы): отражает состояние регионарных лимфоузлов.
M (метастазы): указывает на наличие отдалённых метастазов.
Детализация категорий T:
Tis — преинвазивная карцинома (in situ).
T1mic — микроинвазия (фокус не более 0,1 см).
T1a, T1b, T1c — опухоли разного размера (до 0,5 см, до 1,0 см, до 2,0 см).
T2 — опухоль 2,0–5,0 см.
T3 — опухоль более 5,0 см.
T4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу (включая отёк, изъязвление,
сателлиты, воспалительную форму).
Детализация категорий N и M:
Nx — недостаточно данных для оценки лимфоузлов.
N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфоузлов.
N1, N2 — различное количество поражённых лимфоузлов.
Mx — отдалённые метастазы не могут быть оценены.
M0 — отдалённых метастазов нет.
M1 — есть отдалённые метастазы.

22.

• с 1 января 2026 года UICC рекомендует
использовать 9-е издание TNM, но для рака
молочной железы категории при переходе с 8-го
издания не изменились. Российские
рекомендации (например, RUSSCO-2025) пока
ориентируются на AJCC TNM 8-го издания.

23.

Патологоанатомическая классификация (pTNM) используется после операции и
основана на гистологическом исследовании операционного материала. В ней
учитывается размер инвазивного компонента опухоли, состояние регионарных
лимфоузлов и наличие отдалённых метастазов.
Ключевые принципы патологоанатомической классификации:
По краю резекции не должно быть опухолевой ткани. Если есть микроскопическое
распространение, случай может классифицироваться как pT.
Для оценки N необходимо исследование регионарных лимфоузлов, часто выполняется
подмышечная лимфаденэктомия (уровень I).
Важно: клиническая и патоморфологическая стадии могут различаться, так как
патоморфологическая устанавливается только после операции на основании
гистологического заключения.

24.

• 4)Обследование больных при опухолях молочной
железы. Методы специального исследования
(УЗИ, маммография с оценкой по системе BIRADS, способы морфологической
верификации).

25.

Обследование при подозрении на опухоль молочной
железы — это многоэтапный процесс, который
начинается с физикального осмотра и включает
инструментальные методы, а завершается
морфологической верификацией диагноза.
Физикальное обследование
Врач проводит осмотр и пальпацию молочных желез и
зон регионарного метастазирования (подмышечных,
над- и подключичных областей). При этом оценивается
симметрия желез, состояние кожи, соска, наличие
уплотнений, их подвижность, а также размер и
консистенция лимфоузлов.

26.

Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ — неинвазивный метод, который не использует ионизирующее излучение, поэтому
безопасен для молодых пациенток, беременных и кормящих. Он позволяет оценить
структуру образования (кистозное или солидное), его форму, контуры, внутреннюю
структуру и кровоток.
Дополнительные режимы УЗИ:
Допплеровский режим — выявляет усиленный кровоток в опухоли, что может быть
признаком злокачественности.
Эластография — оценивает жёсткость ткани: злокачественные опухоли обычно более
жёсткие, чем доброкачественные.
Контрастно-усиленное УЗИ — введение ультразвукового контраста (микропузырьков) для
детальной визуализации сосудистой сети.
Важность УЗИ: метод незаменим для оценки состояния подмышечных лимфоузлов,
которые часто вовлекаются в процесс при раке молочной железы.

27.

Маммография
Маммография — это рентгенологическое исследование молочных
желез, которое позволяет выявить микрокальцинаты, изменения
архитектуры ткани и другие признаки патологии.
Система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) — это
стандартизированная система оценки результатов маммографии. Она
включает 7 категорий:
BI-RADS 0 — данные неполные, требуется дополнительная визуализация.
BI-RADS 1, 2 — патологические изменения отсутствуют или подтверждены
как доброкачественные.
BI-RADS 3 — вероятно, доброкачественные изменения (вероятность рака
не выше 2%).
BI-RADS 4 — подозрение на злокачественность (вероятность от 2 до 95%).
BI-RADS 5 — высокая вероятность рака.
BI-RADS 6 — подтверждённый биопсией рак.

28.

Важно: категория BI-RADS 4 или 5 требует обязательного проведения биопсии для
морфологической верификации.
Морфологическая верификация
Морфологическая верификация — это получение образца ткани или клеток для
лабораторного исследования, которое позволяет точно установить диагноз.
Основные методы получения материала:
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). Позволяет получить
клетки для цитологического исследования. Чаще используется для пункции кист или
подозрительных лимфоузлов. Однако этот метод даёт менее полную информацию,
чем гистологическое исследование.
Трепан-биопсия (кор-биопсия). Позволяет получить столбик ткани для
гистологического исследования. Даёт более развёрнутую информацию о типе
опухоли и степени её дифференцировки.
Вакуум-ассистированная биопсия (ВАБ). Современный метод, позволяющий
получить больший объём ткани для точного гистологического заключения.
Способы навигации при биопсии:
Ультразвуковой — наиболее распространённый метод.
Стереотаксический (рентгенологический) — применяется при скоплении
микрокальцинатов.
Магнитно-резонансной томографии (МРТ) — в случаях, когда процесс
визуализируется только при МРТ.

29.

Дополнительные исследования:
• Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование —
проводится на полученном материале для
определения статуса рецепторов (эстрогенов,
прогестерона, HER2/neu), индекса
пролиферативной активности (Ki-67) и других
характеристик опухоли. Это критически важно
для подбора таргетной терапии.
• Эксцизионная биопсия — удаление всей опухоли
в пределах здоровых тканей в условиях
операционной. Даёт исчерпывающую
информацию для постановки диагноза.

30.

Алгоритм обследования
• Физикальный осмотр и пальпация.
• Инструментальные методы: УЗИ, маммография
(с оценкой по BI-RADS), при необходимости —
МРТ.
• Морфологическая верификация (биопсия с ИГХисследованием).
• Только совокупность данных всех этапов
позволяет поставить точный диагноз и
разработать план лечения.

31.

• 5)Современные методы лечения рака молочной
железы. Выбор метода в зависимости от стадии,
формы опухоли и других факторов.

32.

• Лечение рака молочной железы (РМЖ) сегодня
строится как индивидуальный процесс, где
выбор методов зависит от множества факторов:
стадии заболевания, формы и биологических
особенностей опухоли, возраста пациентки, её
общего состояния здоровья и личных
предпочтений. Решение всегда принимает
консилиум врачей (онколог, хирург,
радиотерапевт, патоморфолог).

33.

Современные методы лечения
В арсенале онкологов несколько основных подходов:
Хирургическое лечение. Цель — удалить опухоль и, при необходимости,
поражённые лимфоузлы. На ранних стадиях часто проводят органосохраняющие
операции (лампэктомия — удаление только опухоли с небольшим захватом
здоровой ткани). При более распространённом процессе может потребоваться
мастэктомия (полное удаление молочной железы). После операции часто
назначают лучевую терапию для снижения риска рецидива.
Лучевая терапия (радиотерапия). Использует ионизирующее излучение для
уничтожения раковых клеток. Её применяют как дополнение к операции (после
лампэктомии или мастэктомии), для локального контроля при местнораспространённом раке или для паллиативной помощи на поздних стадиях
(например, для снятия боли при метастазах в кости). Современные методики, такие
как 3D-конформное облучение или гипофракционная терапия, позволяют точнее
воздействовать на опухоль и минимизировать повреждение здоровых тканей.

34.

Химиотерапия. Лечение препаратами, которые останавливают рост и уничтожают
активно делящиеся клетки. Она может быть:
1)Неоадъювантной — проводится до операции, чтобы уменьшить размер опухоли и
создать условия для органосохраняющей операции.
2)Адъювантной — назначается после операции или лучевой терапии для уничтожения
оставшихся микроскопических очагов и профилактики рецидива.
3)Лечебной — становится основным методом при метастатическом раке или если
операция противопоказана.
4)Паллиативной — на поздних стадиях для контроля симптомов и улучшения качества
жизни.
Гормональная терапия. Применяется, если опухоль чувствительна к гормонам (имеет
рецепторы к эстрогену и/или прогестерону). Препараты блокируют действие гормонов
или снижают их уровень, замедляя рост опухоли.
Таргетная терапия. Направлена на конкретные «мишени» в раковых клетках. Например,
препараты против HER2/neu (трастузумаб, пертузумаб) эффективны при HER2позитивном раке молочной железы.
Иммунотерапия. В некоторых случаях применяются препараты, стимулирующие
иммунный ответ против опухоли.

35.

36.

Важные нюансы
•После каждого этапа лечения проводится тщательный мониторинг (анализы, УЗИ, МРТ,
ПЭТ-КТ), чтобы оценить эффективность и скорректировать дальнейшую тактику.
•Побочные эффекты от разных методов лечения (химиотерапия, гормональная терапия)
требуют индивидуального подхода и поддержки.
•В последние годы активно развиваются персонализированные подходы, когда лечение
подбирается с учётом генетического профиля опухоли.

37.

• 6)Морфологическая классификация рака
молочной железы. Формы роста. Понятие о
первично-операбельном и первичнонеоперабельном раке.

38.

Морфологическая классификация рака молочной железы основана на том, как опухоль выглядит под
микроскопом. Она отражает тип ткани, из которой она произошла, и степень её злокачественности.
Формы роста опухоли
По характеру роста выделяют две основные группы:
Неинвазивные (in situ) формы. Атипичные клетки остаются внутри исходной структуры (протоков
или долек) и не прорастают в окружающие ткани. К ним относятся, например, протоковый рак in
situ (DCIS) и дольковый рак in situ (LCIS).
Инвазивные формы. Опухоль прорастает за пределы своей исходной структуры, поражая
окружающие ткани и часто метастазируя в лимфатические узлы. Среди них выделяют инвазивную
протоковую карциному (наиболее частый вариант) и инвазивную дольковая карциному. К более
редким формам относятся тубулярная, муцинозная, медуллярная, папиллярная карциномы, а
также рак с метаплазией и другие.
По форме роста также выделяют:
Узловую форму. Опухоль формирует обособленное уплотнение с чёткими границами.
Диффузную форму. Опухоль не имеет чётких контуров и распространяется по ткани железы,
вызывая её уплотнение, отёк и характерные изменения кожи (например, симптом «лимонной
корки»). К диффузным формам относятся отёчно-инфильтративная, маститоподобная,
рожистоподобная и панцирная.
Рак Педжета. Особая форма, поражающая сосок и ареолу. Проявляется экземоподобными
изменениями: покраснением, уплотнением, образованием корочек.

39.

Понятие о первично-операбельном и первично-неоперабельном раке
Эти термины описывают возможность хирургического лечения на момент постановки
диагноза.
Первично-операбельный (резектабельный) рак — это опухоль, локализация которой,
степень распространения, наличие отдалённых метастазов, тип роста и
гистологическое строение позволяют выполнить радикальное хирургическое
вмешательство (органосохраняющую операцию или мастэктомию). К этой группе
относятся стадии 0 (TisN0M0), I, IIA, IIB, IIIA (при определённых критериях TNM).
Первично-неоперабельный (нерезектабельный) рак — это
местнораспространённая опухоль, которая из-за своего размера, локализации,
обширного поражения лимфатических узлов или других факторов не может быть
удалена хирургически. К этой группе относятся более поздние стадии (IIIB, IIIC).
Важно: термин «неоперабельный» не означает, что операция невозможна в принципе.
Часто применяется мультидисциплинарный подход: сначала проводится
неоадъювантная (предоперационная) терапия (химио-, гормонотерапия), чтобы
уменьшить опухоль и сделать её резектабельной, а затем выполняется операция.
Таким образом, морфологическая классификация помогает понять биологию опухоли,
а разделение на операбельные и неоперабельные формы — определить тактику
лечения.

40.

• 7)Обследование больных при опухолях молочной
железы. УЗИ, маммография, дополнительные
методы.

41.

• Обследование при подозрении на опухоль
молочной железы — это комплексный процесс,
который начинается с осмотра и пальпации, а
затем включает различные инструментальные и
инвазивные методы. Выбор методов зависит от
возраста пациентки, плотности ткани железы,
симптомов и других факторов

42.

УЗИ молочных желез
УЗИ — это неинвазивный, безопасный и широкодоступный метод,
который использует ультразвуковые волны. Он не связан с лучевой
нагрузкой, поэтому его можно применять у молодых женщин, при
беременности и лактации.
Преимущества УЗИ:
• Позволяет выявить минимальные узловые образования (от 3–4 мм),
особенно у пациенток с высокой маммографической плотностью.
• Помогает дифференцировать кисты (полости с жидкостью) от
солидных (плотных) образований.
• Используется для оценки регионарных лимфатических узлов
(подмышечных, надключичных, подключичных).
• Применяется для навигации при проведении биопсии.
Ограничения:
Минимальный размер выявляемого образования — около 4–5 мм.
Метод может быть менее информативен при отечной форме рака.

43.

Дополнительные режимы УЗИ:
• Серошкальный В-режим — оценка формы,
контуров, структуры образования.
• Допплеровский режим — выявление
интенсивного кровотока, что может быть
признаком злокачественности.
• Эластография — оценка эластичности тканей,
что помогает дифференцировать
доброкачественные и злокачественные опухоли.
• Контрастно-усиленное УЗИ — помогает отличить
злокачественные опухоли (гиперваскулярные) от
доброкачественных (гиповаскулярных) по
характеру накопления контраста.

44.

Маммография
Маммография — это рентгеновское исследование молочных желез. Она является
основным методом скрининга для женщин старше 40 лет.
Преимущества:
Высокая точность для выявления микрокальцинатов и непальпируемых образований.
Эффективна для женщин с плотной тканью железы, у которых УЗИ может быть
менее информативно.
Ограничения:
У молодых женщин (до 35–40 лет) информативность снижена из-за высокой
плотности ткани.
Противопоказана при беременности и лактации.
Не проводится при наличии грудных имплантов.
Современные модификации:
Томосинтез (3D-маммография) — серия послойных снимков, что снижает число
ложноположительных результатов.
Контрастная маммография — внутривенное введение контрастного вещества,
которое накапливается в патологических тканях.
Интерпретация результатов проводится по стандартизированной шкале BI-RADS (Breast
Imaging Reporting and Data System), которая помогает определить дальнейшую тактику

45.

Дополнительные методы
• Помимо УЗИ и маммографии, в диагностике могут применяться:
• МРТ молочных желез — высокоточный метод без лучевой нагрузки,
который детально показывает структуру тканей. Назначается при
неоднозначных результатах УЗИ и маммографии, высоком
наследственном риске, для оценки состояния имплантов, контроля
после лечения. Часто проводится с контрастированием для лучшей
визуализации сосудистой сети опухоли.
• Биопсия — инвазивный метод, при котором получают образец ткани
для гистологического исследования. Это единственный способ
достоверно установить характер новообразования
(доброкачественное или злокачественное). Виды биопсии:
тонкоигольная аспирация, кор-биопсия (трепан-биопсия), вакуумная
аспирация, эксцизионная (открытая) биопсия.
• Дуктография — рентгенологическое исследование протоков
молочной железы, применяется для выявления внутрипротоковых
папиллом.
• Сцинтимаммография — радиоизотопное сканирование для оценки
характера опухолевого роста и поиска метастазов.
• ПЭТ-КТ — метод, позволяющий выявить участки с наиболее активным
клеточным делением.

46.

Как строится диагностический алгоритм
Обычно обследование начинается с осмотра и
пальпации. При выявлении подозрительных
изменений врач назначает инструментальные
методы (УЗИ, маммография, при необходимости
— МРТ). Если эти методы не дают однозначного
ответа, следующим шагом становится биопсия с
гистологическим исследованием.

47.

• 8)Хирургическое лечение при раке молочной
железы, виды мастэктомий и органосохранных
операций. Методика биопсии сторожевого
лимфоузла, показания и роль на современном
этапе.

48.

• Хирургическое лечение рака молочной железы
(РМЖ) направлено на удаление опухоли с
максимальным сохранением функции и
эстетики молочной железы. Выбор метода
зависит от стадии заболевания, биологических
особенностей опухоли, её расположения и
общего состояния пациентки.

49.

Виды мастэктомий
Мастэктомия — это удаление всей молочной железы. Существует несколько её
разновидностей:
Подкожная мастэктомия. Хирург удаляет железистую ткань, но сохраняет кожу,
сосок и ареолу. Показана, если опухоль не затрагивает сосково-ареолярный
комплекс.
Кожесохранная мастэктомия. Удаляется железистая ткань вместе с соском и
ареолой, но большая часть кожи сохраняется. Часто позволяет сразу выполнить
реконструкцию.
Простая (тотальная) мастэктомия. Удаление всей молочной железы с сохранением
грудных мышц и лимфоузлов. Выполняется при доказанном отсутствии метастазов в
регионарные лимфоузлы.
Модифицированная радикальная мастэктомия. Сохраняются грудные мышцы, но
удаляются подмышечные лимфоузлы. Есть варианты: по Маддену (сохраняются обе
мышцы) и по Пейти-Дайсону (сохраняется большая грудная мышца).
Радикальная мастэктомия по Холстеду. Наиболее обширное вмешательство:
удаляются молочная железа, кожа, грудные мышцы и все подмышечные
лимфоузлы. В современной практике применяется редко из-за высокого риска
осложнений.
Также выделяют двустороннюю мастэктомию (удаление обеих молочных желез) и
профилактическую контрлатеральную мастэктомию (удаление здоровой железы у
пациенток с мутациями BRCA1/BRCA2).

50.

Органосохраняющие операции
Это вмешательства, при которых удаляется только опухоль с
минимальным объёмом окружающих тканей, а молочная
железа сохраняется. К ним относятся:
• Лампэктомия (секторальная резекция). Удаление
небольшого очага опухоли с участком окружающей ткани.
• Квадрантэктомия или сегментарная мастэктомия. Удаление
четверти или более крупного сектора железы.
• Онкопластическая резекция. Сочетает удаление опухоли с
пластической коррекцией формы груди для достижения
лучшего эстетического результата.

51.

Показания к органосохраняющим операциям: I–II
стадия заболевания, размер опухоли до 3–4 см,
отсутствие метастазов в других органах, крупный
размер молочной железы.
Важный нюанс: после органосохраняющей
операции почти всегда требуется лучевая терапия
для снижения риска локального рецидива. Однако
у пожилых пациенток с небольшими гормональнопозитивными опухолями без поражения
лимфоузлов лучевая терапия может не
назначаться.

52.

• Биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ)
Это диагностическая процедура, которая позволяет определить,
распространились ли раковые клетки в лимфатическую
систему. Сторожевой (сигнальный) лимфоузел — это первый
узел на пути лимфооттока от опухоли.
Методика:
• Введение маркера. В область вокруг опухоли вводят либо
радиофармпрепарат (для радиоизотопной визуализации),
либо лимфотропный краситель (для флуоресцентной).
• Идентификация узла. Во время операции хирург с помощью
гамма-детектора (для изотопа) или специального аппарата
(для красителя) находит и удаляет сигнальный узел.
• Срочное гистологическое исследование. Узел сразу
отправляют в лабораторию для анализа.

53.

Показания:
• Ранние стадии РМЖ (T1–T2, N0) при отсутствии клинических и
инструментальных признаков поражения лимфоузлов.
• Необходимость уточнить стадию заболевания перед началом
системного лечения.
Противопоказания:
• Тяжёлое общее состояние пациентки.
• Острые воспалительные или инфекционные процессы в зоне
операции.
• Непереносимость компонентов контраста (например, йода
при использовании радиоизотопов).
• Беременность (относительное противопоказание для
радиоизотопной методики).

54.

Роль на современном этапе:
• Минимизация осложнений. Позволяет избежать избыточного удаления
лимфоузлов, снижая риск лимфедемы (отёка руки) и нарушений
подвижности.
• Точное стадирование. Даёт информацию для выбора оптимальной
тактики: при отрицательных результатах возможно ограничиться
удалением только первичной опухоли, при положительных — может
потребоваться расширенная лимфодиссекция и дополнительная
терапия.
• Золотой стандарт. В ряде клинических ситуаций БСЛУ признана
основным методом оценки состояния регионарных лимфоузлов.
Важно: существует риск ложноотрицательного результата (когда
срочное исследование не выявило метастазы, но они могут появиться
при плановом исследовании). Решение о дальнейшей тактике в таких
случаях принимается консилиумом врачей

55.

• 9)Молекулярно-генетические варианты рака
молочной железы. Особенности прогноза и
лечебной тактики при разных вариантах.

56.

• Молекулярно-генетические особенности рака
молочной железы (РМЖ) действительно сильно
влияют как на прогноз заболевания, так и на
выбор лечебной тактики. Современная
классификация выделяет несколько основных
подтипов, каждый из которых имеет свои
уникальные характеристики.

57.

Основные молекулярно-генетические подтипы РМЖ
Люминальный А. Характеризуется выраженной экспрессией рецепторов эстрогена
(ER) и прогестерона (PR), низким уровнем пролиферативной активности (низкий
индекс Ki-67) и отрицательным статусом HER2. Это наиболее благоприятный в
прогностическом плане подтип.
Люминальный В. Отличается менее выраженной экспрессией генов ER, может
экспрессировать HER2 и демонстрировать более высокую пролиферативную
активность по сравнению с люминальным А подтипом. Прогностически менее
благоприятен, чем А.
HER2-позитивный. Определяется гиперэкспрессией рецептора эпидермального
фактора роста человека 2 (HER2), что приводит к повышенной пролиферативной
активности и агрессивному течению. До появления таргетной терапии прогноз был
крайне неблагоприятным, но с внедрением препаратов против HER2 ситуация
кардинально изменилась.
Трижды негативный РМЖ (ТНРМЖ). Это подтип, при котором отсутствуют экспрессия
рецепторов эстрогена (ER), прогестерона (PR) и HER2. Отличается высокой
агрессивностью, ранним метастазированием и высоким риском рецидивов в
первые три года после лечения. Важно отметить, что ТНРМЖ — это не единый подтип,
а гетерогенная группа, включающая несколько субтипов (базальноподобный,
мезенхимальный, люминальный андрогенрецепторный и др.).

58.

Особенности прогноза при разных подтипах
• Люминальный А. Прогноз, как правило, благоприятный благодаря
высокой чувствительности к гормональной терапии и относительно
низкой пролиферативной активности.
• Люминальный В. Прогноз менее благоприятен, чем у люминального
А, из-за более агрессивного биологического поведения и
повышенного риска рецидива.
• HER2-позитивный. До внедрения таргетной терапии прогноз был
неблагоприятным, но современные схемы лечения (комбинация
химиотерапии и анти-HER2 препаратов) значительно улучшили
показатели выживаемости.
• Трижды негативный. Считается наиболее агрессивным и
прогностически неблагоприятным подтипом. Часто встречается у
молодых пациенток, склонен к раннему метастазированию
(особенно в головной мозг и лёгкие) и рецидивам.

59.

Особенности лечебной тактики
Тактика лечения напрямую зависит от выявленного подтипа.
-Люминальный А. Основной метод — гормонотерапия (антиэстрогены, ингибиторы
ароматазы). Химиотерапия применяется по показаниям.
-Люминальный В. Часто требует комбинации гормонотерапии и химиотерапии. При
наличии гиперэкспрессии HER2 к схеме добавляют анти-HER2 препараты.
-HER2-позитивный. Ключевой элемент — таргетная терапия (препараты против HER2,
например, трастузумаб), которая в комбинации с химиотерапией значительно
повышает эффективность лечения.
-Трижды негативный. Из-за отсутствия мишеней для гормональной и анти-HER2 терапии
основой лечения является цитотоксическая химиотерапия. В последние годы активно
изучаются и внедряются новые подходы: иммунотерапия (ингибиторы PD-1/PD-L1),
таргетная терапия (ингибиторы PARP, VEGF) и антитело-лекарственные конъюгаты.

60.

Наследственный рак молочной железы (ассоциированный с мутациями BRCA1/2)
Особую группу составляют опухоли, возникающие на фоне герминальных мутаций
в генах BRCA1 и BRCA2. Такие опухоли часто имеют более высокую степень
злокачественности (grade III) по сравнению со спорадическими формами.
Особенности:
Опухоли, связанные с BRCA-мутацией, нередко демонстрируют выраженный
лимфоцитарный инфильтрат, что может быть связано с активной реакцией
иммунной системы и потенциально благоприятно сказывается на прогнозе.
Существует риск развития контралатерального РМЖ и рака яичников у носительниц
мутаций.
В связи с повышенной склонностью к рецидивам после органосохраняющих
операций у таких пациенток может рассматриваться более радикальное
хирургическое вмешательство (мастэктомия).
Наличие мутации BRCA часто определяет чувствительность опухоли к PARPингибиторам (например, олапариб), что стало важным терапевтическим
преимуществом.

61.

• 10)Возможности лечения при генерализованном
раке молочной железы, факторы, влияющие на
прогноз.

62.

• Генерализованный (метастатический) рак
молочной железы — это IV стадия заболевания,
при которой опухоль распространилась за
пределы молочной железы и регионарных
лимфоузлов, поражая отдалённые органы.
Лечение в таких случаях носит паллиативный
характер, то есть его главная цель —
максимально продлить жизнь пациентки и
улучшить её качество.

63.

Возможности лечения
• Основу терапии составляет системное лечение, которое
воздействует на весь организм, а не только на локальный очаг:
• Химиотерапия. Цитотоксические препараты, которые
разрушают раковые клетки.
• Гормонотерапия. Применяется при гормонозависимых
опухолях (рецепторы к гормонам положительные).
Используются ингибиторы ароматазы, тамоксифен,
фулвестрант.
• Таргетная терапия. Препараты, которые прицельно
воздействуют на определённые молекулярные мишени
(например, антитела к HER2 при HER2-позитивном раке).
• Иммунотерапия. Активизирует собственную иммунную
систему пациента для борьбы с опухолью.

64.

Локальные методы (хирургия, лучевая терапия) играют вспомогательную
роль:
• Хирургическое удаление первичного очага может быть частью
комплексного лечения. Исследования показывают, что это может
увеличить общую выживаемость, уменьшая опухолевую массу и
снижая риск возникновения новых метастазов.
• Лучевая терапия часто применяется для купирования болевого
синдрома, предотвращения патологических переломов, а также при
олигопрогрессировании (ограниченном росте метастазов). Есть
данные, что лучевая терапия на первичный очаг может оказывать и
системное действие за счёт активации противоопухолевого
иммунитета («абскопальный эффект»).
• Симптоматическое лечение направлено на облегчение тягостных
проявлений болезни (боль, одышка, кровотечения) и коррекцию
осложнений терапии.

65.

Факторы, влияющие на прогноз
Прогноз при генерализованном раке молочной железы определяется комплексом
факторов:
Молекулярно-биологический подтип опухоли. Люминальный А подтип имеет более
благоприятный прогноз, тогда как тройной негативный рак считается более
агрессивным.
Степень злокачественности (grade). Высокодифференцированные опухоли (G1)
обычно менее агрессивны, чем низкодифференцированные (G3).
Распространённость процесса. Количество и локализация метастазов имеют
значение. Например, при изолированном поражении костей или лёгких прогноз
может быть лучше, чем при множественных метастазах в разные органы.
Ответ на предшествующее лечение. Если опухоль изначально хорошо отвечала на
терапию, это улучшает перспективы. Также важно, как пациентка перенесла
предыдущие линии лечения и есть ли у неё приобретённая резистентность
(например, потеря рецепторов к гормонам или HER2).
Общее состояние здоровья (соматический статус). Тяжёлые сопутствующие
заболевания в стадии декомпенсации могут ограничивать возможности проведения
агрессивного лечения и ухудшать прогноз.
Возраст. У молодых пациенток чаще встречаются более агрессивные подтипы, но
при отсутствии тяжёлых болезней они могут лучше переносить интенсивное лечение.

66.

• 11)Эндокринная терапия при раке молочной
железы, показания, группы препаратов. Виды
кастрации

67.

• Эндокринная (гормональная) терапия — важный
компонент лечения гормонозависимого рака
молочной железы. Её цель — блокировать
влияние эстрогенов на опухолевые клетки,
замедляя или останавливая рост
новообразования.

68.

Показания к назначению
• Ключевое показание — наличие в опухоли рецепторов к
эстрогенам (ЭР+) и/или рецепторов к прогестерону (ПР+).
Без этих маркеров терапия неэффективна.
Основные клинические ситуации:
• Адъювантная терапия после операции (органосохраняющей
или мастэктомии) для снижения риска рецидива.
• Неоадъювантная терапия перед операцией для уменьшения
размера опухоли и улучшения условий для хирургического
вмешательства.
• Лечебная (паллиативная) терапия при местнораспространённом или метастатическом раке для контроля
заболевания и улучшения качества жизни.

69.

Важно:
препараты из разных групп не назначаются одновременно — только последовательно
или в комбинации.

70.

Виды кастрации
• Кастрация при раке молочной железы — это не удаление
половых органов, а подавление функции яичников, основного
источника эстрогенов у женщин в пременопаузе.
• Хирургическая кастрация (овариэктомия) — удаление
яичников. Это необратимый метод.
• Лучевая кастрация — облучение яичников. В некоторых случаях
функция яичников может восстановиться.
• Химическая (медикаментозная) кастрация — применение
агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (например,
гозерелина). Это обратимый метод: при отмене препарата
функция яичников восстанавливается.

71.

Важные нюансы
Статус рецепторов — главный критерий для назначения
эндокринной терапии.
Менструальный статус — выбор между антиэстрогенами и
ингибиторами ароматазы зависит от того, наступила ли
менопауза.
Комбинированная терапия — часто эндокринотерапия
сочетается с химиотерапией, лучевой терапией или
хирургическим лечением.
Побочные эффекты — у каждого препарата свой профиль
нежелательных явлений (например, при приёме
антиэстрогенов возможны симптомы менопаузы,
тромбоэмболические осложнения, влияние на эндометрий).

72.

• 12)Хирургическое лечение при раке молочной
железы. Показания к органосохранным и
реконструктивно-пластическим
вмешательствам. Место методики биопсии
сигнального лимфоузла.

73.

• Хирургическое лечение рака молочной железы
строится на принципе индивидуального подхода:
врач стремится обеспечить онкологическую
безопасность, сохранив при этом качество
жизни пациентки. Давайте разберём ключевые
аспекты вашего вопроса.

74.

Органосохраняющие операции
Это вмешательства, при которых удаляется только опухоль с минимальным
объёмом окружающей здоровой ткани, а молочная железа сохраняется.
Показания:
Ранняя стадия заболевания (I–II).
Размер опухоли позволяет сохранить достаточный объём ткани железы для
хорошего косметического результата.
Отсутствие множественных очагов или признаков вовлечения окружающих структур
(кожи, мышц).
Возможность проведения послеоперационной лучевой терапии (это обязательное
условие для органосохраняющей операции).
Желание пациентки сохранить грудь.
Противопоказания:
Воспалительная форма рака молочной железы.
Многоочаговое или мультицентричное поражение.
Крупная опухоль относительно объёма груди.
Наличие определённых генетических мутаций (BRCA1/2) — вопрос решается
индивидуально.
Невозможность проведения лучевой терапии.

75.

Виды органосохраняющих операций:
• Лампэктомия (секторальная резекция) —
удаление опухоли с небольшим объёмом
здоровой ткани.
• Квадрантэктомия — удаление одного из
квадрантов молочной железы.
Если при органосохраняющей операции
одновременно проводится коррекция формы
груди для достижения лучшего эстетического
результата, её называют онкопластической
резекцией

76.

Реконструктивно-пластические операции
Эти вмешательства направлены на восстановление формы, объёма и симметрии
молочной железы после её частичного удаления или мастэктомии.
Показания:
Желание пациентки восстановить эстетический вид груди.
Психологический дискомфорт, связанный с потерей молочной железы.
Необходимость восстановления симметрии молочных желёз.
Виды реконструктивно-пластических операций:
С использованием имплантов (эндопротезов). Имплант может быть установлен
одномоментно с удалением железы или отсроченно.
С использованием собственных тканей пациента (аутотрансплантация). Для
восстановления применяются кожно-мышечные лоскуты с других частей тела
(живота — DIEP/TRAM, спины — торакодорсальный, ягодиц — SGAP и др.).
Комбинированная реконструкция — сочетание имплантов и собственных тканей.
Реконструкцию можно проводить одномоментно с мастэктомией или отсроченно,
после завершения всего курса лечения.

77.

Биопсия сигнального (сторожевого) лимфоузла
• Это диагностическая процедура, которая позволяет точно
определить, распространились ли злокачественные клетки в
регионарные лимфатические узлы, и избежать избыточного,
калечащего вмешательства.
Суть метода:
• Перед операцией в область рядом с опухолью вводят контрастное
вещество (радиоактивный изотоп или специальный краситель).
• Оно по лимфатическим путям достигает первого узла на пути оттока
лимфы — это и есть сигнальный лимфоузел.
• Во время операции хирург с помощью гамма-детектора или
специального красителя находит этот узел, удаляет его и отправляет
на гистологическое исследование.

78.

Показания:
• Подтверждённый рак молочной железы при отсутствии
признаков поражения лимфоузлов по данным УЗИ, КТ и
других методов обследования (стадия N0).
• Необходимость уточнить стадию заболевания и определить
дальнейшую тактику лечения.
Противопоказания:
• Наличие отдалённых метастазов (если опухоль
распространилась в другие органы, в ближних лимфоузлах
злокачественные клетки будут в любом случае).
• Тяжёлое общее состояние пациентки (сердечно-сосудистые
заболевания, дыхательная недостаточность и т.п.).
• Воспалительные или инфекционные процессы в области
операции.
• Аллергия на контрастное вещество (например, на йод при
использовании радиоизотопов).

79.

Преимущества метода:
• Минимальная инвазивность.
• Точное определение стадии заболевания.
• Возможность избежать осложнений, связанных с лимфодиссекцией
(лимфедема, нарушение подвижности руки и др.).
Ограничения:
• Специфичность метода не достигает 100%, поэтому существует
небольшая вероятность ложноположительного результата (анализ
может ошибочно подтвердить наличие метастазов).
• В ряде случаев (например, при технически сложном доступе) может
потребоваться альтернативный подход.

80.

• 13)Эндокринная терапия при раке молочной
железы, показания, группы препаратов,
принципы проведения.

81.

Эндокринная (гормональная) терапия — важный метод лечения
гормонозависимого рака молочной железы. Её цель — лишить
опухолевые клетки стимулирующего влияния половых гормонов
или заблокировать их рецепторы.
Показания к назначению
• Главное показание — наличие в опухоли рецепторов к
эстрогену (ЭР+) и/или прогестерону (ПР+). Это определяется
с помощью иммуногистохимического исследования
биопсийного материала. Опухоль считается
гормонозависимой, если более 1% клеток имеют рецепторы
к эстрогенам. Наиболее благоприятный прогноз для терапии
— при сочетании ЭР+ и ПР+.

82.

Терапию назначают в разных ситуациях:
• Адъювантная (после операции или лучевой
терапии) — для снижения риска рецидива.
• Неоадъювантная (до операции) — чтобы
уменьшить размер опухоли и улучшить условия
для хирургического вмешательства.
• Лечебная (самостоятельный метод) — при
неинвазивном раке (in situ) или паллиативном
лечении метастатического процесса.

83.

84.

Принципы проведения
Индивидуальный подбор. Схема лечения зависит от множества
факторов: рецепторного статуса опухоли, возраста, менопаузального
статуса, наличия сопутствующих заболеваний.
• Длительность терапии. При адъювантном лечении курс может длиться
от 5 до 10 лет и более, в зависимости от риска рецидива.
• Регулярный контроль. На фоне лечения необходимо регулярно
посещать врача, сдавать анализы и проходить обследования.
• Своевременная коррекция побочных эффектов. При выраженных
нежелательных реакциях врач может сменить препарат или
скорректировать схему лечения.
• Сочетание с другими методами. Эндокринная терапия часто
комбинируется с химиотерапией, лучевой терапией или таргетной
терапией (например, при HER2-позитивном раке).

85.

Побочные эффекты
Побочные эффекты связаны с изменением гормонального фона и могут включать:
приливы, потливость, нарушения сна;
сухость слизистых, дискомфорт в интимной зоне;
эмоциональные изменения, раздражительность;
боли в суставах и мышцах;
изменение веса;
снижение плотности костной ткани (остеопороз);
склонность к тромбообразованию.
При появлении тревожных симптомов (например, боли в ногах, кашля, кровянистых
выделений из половых путей) необходимо немедленно сообщить об этом врачу.

86.

Важные замечания
• Эндокринная терапия принципиально отличается
от заместительной гормональной терапии при
менопаузе.
• Регулярность приёма препаратов критически
важна — пропуски снижают эффективность
лечения.
• Решение о назначении, смене или
прекращении терапии принимает только врачонколог на основе комплексной оценки
состояния пациентки.

87.

ТЕМЫ ПРЕЗЕНТАЦИЙ
НА 03.10.26
1.Принципы
терапии
диффузных
мастопатий, диспансерное наблюдение.
Возможности
профилактики
рака
молочной железы.
2.
Комбинированное
и
комплексное
лечение
в
онкологии,
примеры.
Мультимодальное
лечение:
основные
химио- и радиомодификаторы.