Холинергия 23.09.26

1. Частная фармакология Нейротропные средства Средства, действующие на холинергические синапсы

Кафедра общей и клинической
фармакологии ПИМУ
Доцент Барсук А.Л.

2. План лекции

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Холинергический синапс: локализация, строение и
функции.
Виды холинорецепторов, их локализация и эффекты
активации.
Общая классификация холинергических средств.
Прямые и непрямые М- и Н-холиномиметики
(фармакологические эффекты, показания,
противопоказания, нежелательные реакции, симптомы
отравления, меры помощи при интоксикации).
М – холиномиметики (фармакологические эффекты,
показания, противопоказания, нежелательные реакции,
симптомы отравления, меры помощи при интоксикации).
Н – холиномиметики (фармакологические эффекты,
показания, противопоказания, нежелательные реакции).

3. План лекции

7. М-холиноблокаторы (фармакологические эффекты,
показания, противопоказания, нежелательные реакции,
симптомы отравления, меры помощи при интоксикации).
8. Ганглиоблокаторы (фармакологические эффекты,
показания, противопоказания, нежелательные реакции).
9. Антидеполяризующие и деполяризующие миорелаксанты
(фармакологические эффекты, показания,
противопоказания, нежелательные реакции, антагонисты).

4. Ацетилхолин

◼ Ацетилхолин синтезируется в аксоплазме
холинергических окончаний из
ацетилкоэнзима А (митохондриального
происхождения) и незаменимого
аминоспирта холина при участии фермента
холинацетилтрансферазы (холинацетилаза).

5. Строение холинергического синапса

6. Типы холинорецепторов

Холинорецепторы разной локализации
обладают неодинаковой
чувствительностью к фармакологическим
веществам. На этом основано выделены:
◼ Мускариночувствительные
холинорецепторы — м-холинорецепторы
(связаны с G-белками)
◼ Никотиночувствительне холинорецепторы
— н-холинорецепторы (связаны с
натриевыми каналами)

7. Виды М-холинорецепторов

М-холинорецепторы ассоциированы с Gбелками
◼ М1-холинорецепторы ЦНС (лимбическая
система, базальные ганглии, ретикулярная
формация) и вегетативных ганглиев;
◼ М2-холинорецепторы сердца (снижают
частоту и силу сердечных сокращений,
атриовентрикулярную проводимость и
потребность миокарда в кислороде);

8. Виды М-холинорецепторов (продолжение)

М3-холинорецепторы:
◼ гладких мышц (вызывают сужение зрачков,
спазм аккомодации, бронхоспазм, спазм
желчевыводящих путей, мочеточников,
сокращение мочевого пузыря, матки,
усиливают перистальтику кишечника,
расслабляют сфинктеры);
◼ желез (вызывают слезотечение,
потоотделение, обильное отделение слюны,
бронхорею, секрецию кислого желудочного
сока).

9. Н-холинорецепторы

Н-холинорецепторы связаны с ионными
каналами.
◼ Нейрональные Нн-холинорецепторы
(локализация) :
➢ ЦНС;
➢ вегетативные ганглии;
➢ мозговой слой надпочечников;
➢ каротидные клубочки
◼ Мышечные Нм-холинорецепторы вызывают
сокращение скелетных мышц.

10.

Лекарственные вещества могут воздействовать
на следующие этапы синаптической передачи:
1) синтез ацетилхолина (холина альфасцерат, цитиколин);
2) процесс освобождения медиатора (прукалоприд и
итоприд; ботулотоксин типа А)
3) взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами;
4) энзиматический гидролиз ацетилхолина;
5) захват пресинаприческими окончаниями холина,
образующегося при гидролизе ацетилхолина.

11. КЛАССИФИКАЦИЯ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Средства, влияющие на М- и Н-холинорецепторы:
1) М- и Н-холиномиметики (прямого действия):
ацетилхолин
карбахолин
2) М- и Н-холиномиметики (непрямого действия антихолинэстеразные средства):
прозерин
галантамин
армин
калимин
физостигмин
фосфакол
3) М- и Н-холинолитики:
спазмолитин
Средства, влияющие на М-холинорецепторы:
1) М-холиномиметики:
ацеклидин
пилокарпин
мускарин
2) М-холинолитики:
атропин
скополомин
платифиллин
метацин
пиренцепин
Средства, влияющие на Нхолинорецепторы:
1) Н-холиномиметики:
цититон
лобелин
никотин
2) Н-холинолитики:
а) ганглиоблокирующие средства:
бензогексоний
пентамин
пирилен
гигроний
арфонад
б) курареподобные средства:
тубокурарин
дитилин
панкуроний
пипекуроний

12.

М, Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ. КАРБАХОЛИН
Карбахолин представляет собой эфир холина и карбаминовой
кислоты (H2N — COOH).
Стойкость препарата позволяет пользоваться им не только для
парентерального введения, но и для приема внутрь. При
пероральном и парентеральном применении препарат быстро
всасывается. Не гидролизуется холинэстеразой, оказывает слабое
и длительное действие.
◼
◼
Карбахолин применяют при:
Глаукоме (применяют в глазных каплях)
Атонии кишечника и мочевого пузыря
(преимущественно стимулирует гладкие мышцы кишечника и
мочевыводящей системы).

13. Влияние стимуляторов м-холинорецепьторов на глаз

Влияние стимуляторов мхолинорецепьторов на глаз

14. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (антихолинэстеразные стредства)

◼ Обратимые иАХЭ
◼ Необратимые иАХЭ
(фосфоорганические
соединения)

15.

АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
Исходя из стойкости взаимодействия антихолинэстеразных
препаратов с
ацетилхолнэстеразой, их подразделяют на 2 группы:
1) АХЭ средства обратимого действия. Их действие
длится 2-10 часов. К ним относятся: физостигмин, прозерин,
галантамин и другие.
2) АХЭ средства необратимого типа действия. Эти
средства очень мощно связываются с ацетилхолинэстеразой на
много дней, даже месяцев. Однако постепенно, примерно
через 2 недели активность энзима может восстанавливаться. К
данным средствам относятся: армин, фосфакол и другие
антихолинэстеразные средства из группы
фосфорорганических соединений (инсектициды, фунгициды,
гербициды, БОВ).

16.

17. АХЭ СРЕДСТВА ОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ. ФИЗОСТИГМИН

Физостигмин, или эзерин, является главным алкалоидом так называемых
калабарских бобов - семян западно-африканского растения Physostigma
venenosum, сем. бобовых.
◼
По химическому строению физостигмин относится к производным индола,
содержит уретановую группу.
◼
В медицинской практике применяют физостигмина салицилат.
Физиостигмин является одним из основных представителей
антихолинэстеразных веществ обратимого действия. В больших дозах наряду
с влиянием на холинэстеразу может оказывать (так же, как и другие
антихолинэстеразные препараты) непосредственное действие на
холинорецепторы.
◼

18. ПРИМЕНЕНИЕ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

◼
Физиостигмина салицилат применяют главным образом в
глазной практике для сужения зрачка и понижения
внутриглазного давления при глаукоме. Сужение зрачка
наступает обычно через 5 - 15 мин и держится 2 - 3 ч и более.
◼
Физостигмин иногда применяют также в клинике нервных
болезней при нервномышечных заболеваниях, а также при парезе
кишечника, болезни Альцгеймера
◼
Классический антидот при отравлении атропиноподобными
средствами.
При применении физостигмина, так же как и других
антихолинэстеразных препаратов, могут наблюдаться побочные
явления, связанные с гиперактивностью холинергических
процессов: усиление саливации, бронхоспазм, спазм мышц
кишечника и мочевого пузыря, замедление частоты и нарушении
ритма сердца, судорожные реакции и др.

19. АХЭ СРЕДСТВА ОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ. ГАЛАНТАМИН

Галантамин - алкалоид, впервые выделенный из клубней
подснежника Воронова сем.
Амарилисовых.
◼
◼
Выпускается в виде галантамина гидробромида (Galanthamini
hydrobromidum).
◼
По фармакологическим свойствам галантамин близок к
физостигмину. Подобно физостигмину вызывает сужение
зрачка, однако при введении раствора галантамина в
конъюнктивальный мешок может наблюдаться временный
отек конъюнктивы.
◼
Сравнительно с физостигмином галантамин менее токсичен

20.

ПРОЗЕРИН (неостигмин)
Прозерин обладает сильной обратимой
антихолинэстеразной активностью. Подобно другим
четвертичным аммониевым соединениям оказывает
преимущественное влияние на периферические системы и
трудно проникает через гематоэнцефалический барьер.
Прозерин применяют при:
- миастении
- парезах
- параличах
- глаукоме (местно)
- атонии кишечника, желудка, мочевого пузыря
- в восстановительном периоде после перенесенного менингита,
полимиелита, энцефалита и т. п.,
- атрофии зрительного нерва
- невритах

21. ПРИМЕНЕНИЕ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

◼ Применяют галантамина гидробромин при
миастении, прогрессивной мышечной
дистрофии, двигательных и чувствительных
нарушениях связанных с невритами,
полиневритами, радикулитами,
радикулоневритами, при остаточных явлениях
после нарушения мозгового кровообращения,
болезни Альцгеймера и другой патологии.
Галантамин можно применять при атонии
кишечника и мочевого пузыря, а также для
функциональной рентгенодиагностики при
заболеваниях желудка и кишечника.

22. Армин

Армин применяют в качестве миотического
и антиглаукоматозного средства в виде
глазных капель в концентрации 0,01%
(1:10000). Назначали по 1—2 капли 2—3
раза в день. Во избежание развития общих
побочных явлений, связанных с
всасыванием препарата, следует после
каждого закапывания армина прижимать
пальцем область слёзного мешка в течение
2—3 мин, чтобы предотвратить попадание
раствора в слёзный канал.

23. Зарин

◼ Создание 1938 год (Германия)
◼ Первая жертва – Рональд Мэдиссон (1953,
Великобритания)
◼ Ирано-Иракская война (1980-1988)
◼ Ирак, бомбардировка Халабджа (1988)
◼ Теракт в Токийском метро (1995 год)
◼ Гражданская война в Сирии (2011-2017)

24. Отравление ФОС

Психомоторное возбуждение, дезориентация,
панический страх, клонико-тонические судороги,
сменяемые сопором или комой с арефлексией и
параличом скелетных мышц. В начале тахикардия
и гипертензия, затем — брадикардия,
атриовентрикулярная блокада и падение АД.
Рвота, непроизвольные дефекация и
мочеиспускание, слезотечение, обильная
саливация, профузное потоотделение (больной
купается в собственном поту). Зрачки сужены до
размеров булавочной головки, при ярком
освещении становятся еще более узкими. Миоз,
сопровождаемый спазмом аккомодации,
гиперемией конъюнктивы и болью в глазу.

25. Отравление ФОС (продолжение)

◼ Ведущий синдром при интоксикации ФОС
— дыхательные расстройства:
◼ ларингоспазм, бронхоспазм и бронхорея;
◼ паралич дыхательного центра;
◼ судороги дыхательных мышц (при
приступе дыхание прекращается);
◼ паралич дыхательных мышц вследствие
десенситизации Н-холинорецепторов;
◼ отек легких, ателектаз, гнойный бронхит,
пневмония.

26. Реактиваторы АХЭ

◼ КАРБОКСИМ — сильный реактиватор
холинэстеразы, как четвертичный амин
действует только в периферических
синапсах.

27. М-холиномиметики (мускарин)

◼ Мускариновый синдром: гиперсаливация,
потоотделение, рвота, понос,
брадикардия, лёгкое сужение зрачков,
нарушение зрения, усиление
перистальтики. В тяжёлых случаях
наступают коллапс, нарушения дыхания,
отёк. Симптомы отравления возникают
через 0,5—2 ч после приёма мускарина
или мускариносодержащих грибов.
Смертельная доза мускарина для человека
— 0,5 грамма, которые содержатся в 2,5-4
килограммах свежих красных мухоморов

28.

29. Волоконная Патуйяра

30. Волоконная Патуйяра

◼
Концентрация мускарина: достигает до 0,4–0,9% от сухой массы
гриба.Для сравнения с мухомором: в Красном мухоморе
(Amanita muscaria) концентрация мускарина ничтожно мала —
всего около 0,0002–0,0003% (основную токсичность там
обусловливают иботеновая кислота и мусцимол, действующие
на ГАМК- и глутаматные рецепторы). То есть Волоконница
Патуйяра токсичнее мухомора по мускарину примерно в 2000–
3000 раз. Клиническое значение: употребление всего 10–50
граммов этого гриба может стать смертельным для взрослого
человека из-за развития тяжелейшего мускаринового синдрома
(генерализованная гипергидротация, бронхорея, саливация,
брадикардия, коллапс).

31. М-ХОЛИНОМИМЕТИКИ. ПИЛОКАРПИН

Пилокарпин - алкалоид, добываемый из растения Pilocarus pinnatifolius Jahorandi,
произрастающего в Бразилии. В медицинской практике применяют пилокарпина гидрохлорид
◼
Пилокарпин возбуждает периферические м-холинорецепторы, вызывает усиление секреции
пищеварительных и бронхиальных желез, резкое повышение потоотделения, сужение зрачка (с
одновременным уменьшением внутриглазного давления и улучшением трофики тканей глаза),
повышение тонуса гладких мышц, бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки.
Антагонистами пилокарпина являются атропин и другие м-холинолитические средства.
При приеме внутрь пилокарпин быстро всасывается, однако перорально его обычно не назначают.
При закапывании в конъюктивальный мешок глаза он в обычных концентрациях мало всасывается и
выраженного системного действия не оказывает.
◼
Пилокарпин широко применяется в офтальмологической практике для понижения внутриглазного
давления при глаукоме, а также для улучшения трофики глаза при тромбозе центральной вены
сетчатки, острой непроходимости артерии сетчатки, при атрофии зрительного нерва, при
кровоизлияниях в стекловидное тело.
Пилокарпин применяют также для прекращения мидриатического действия после применения
атропина, гоматропина, скополамина или других холинолитических веществ для расширения зрачка
при офтальмологических исследованиях.
Назначают пилокарпин в виде водных растворов; растворов с добавлением полимерных
соединений (метилцеллюлозы и др.), оказывающих пролонгированное действие; мази и специальных
пленок из полимерного материала, содержащих пилокарпин. Часто применяют пилокарпин в
сочетании с другими препаратами, снижающими внутриглазное давление: адреноблокаторами,
адреномиметиками и др.
◼

32. Системное применение М-холиномиметиков

Системное применение Мхолиномиметиков
◼ Пилокарпин
(синдром
Шенгрена)
◼ Бетанехол
(атония
мочевого пузыря)

33. Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ

Никотин выступает как Н-холиномиметик в начале своего действия, а во второй фазе
блокирует Н-холинорецепторы (парциальный агонист).
◼
Н-холиномиметическим влиянием обладают агонисты нейрональных НН-холинорецепторов
каротидных клубочков, симпатических и парасимпатических ганглиев и мозгового слоя
надпочечников. Препараты этой группы не влияют на Нм-холинорецепторы скелетных мышц.
◼
Терапевтическое значение имеет возбуждение Н-холинорецепторов каротидных клубочков.
◼
Как известно, в каротидных клубочках ацетилхолин играет роль медиатора, но не
эфферентных, как обычно, а афферентных импульсов. Клетки каротидных клубочков богаты
митохондриями и синаптическими пузырьками, содержащими ацетилхолин. К этим клеткам
подходят окончания каротидной веточки языкоглоточного нерва. Ткань каротидных клубочков
отличается богатым кровоснабжением и значительным потреблением кислорода. Между тем,
каротидные клубочки не производят механической сократительной работы и не несут
энергетических затрат на химический синтез. Энергия расходуется на функционирование Na+,
К+-насоса, так как через мембрану клеток каротидных клубочков входят ионы натрия даже при
потенциале покоя (мембрана легко деполяризуется). Остановка насоса при гипоксии
сопровождается деполяризацией и освобождением ацетилхолина. Медиатор, возбуждая Н
холинорецепторы на окончаниях каротидного нерва, создает поток импульсов для рефлекторного
тонизирования дыхательного центра.

34. Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ. ЦИТИТОН

Действующее вещество Цититона – цитизин - алкалоид, содержащийся в
семенах растения ракитника и термопсиса ланцетолистного. Цититон –
стандартный 0,15% раствор цитизина, применяемый, как аналептик
рефлекторного действия. Цитизин стимулирует рефлекторно дыхательный
центр. Повышает артериальное давление, возбуждая н-холинорецепторы
симпатических ганглиев и надпочечников.
◼
Показания к применению:
Асфиксия, шок, коллапс, угнетение дыхания и кровообращения при
инфекционных заболеваниях.
Никотиновая зависимость (таблетки Табекс): облегчение
отвыкания от курения при его прекращении или уменьшении частоты
курения, ослабление проявлений абстинентного синдрома, связанного с
отказом от курения табака; рефлекторная остановка дыхания, в т.ч. При
операциях, травмах, инфекционных заболеваниях.
◼
◼
Побочное действие:
Тошнота, рвота, замедление сердечного ритма.
◼
Противопоказания:
Гипертоническая болезнь, атеросклероз, отек легких, кровотечения.

35. Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ. ЛОБЕЛИН

Действующее вещество – лобелин - алкалоид, содержащийся в
растении Lоbelia inflata, семейства колокольчиковых. В
медицинской практике применяют лобелина гидрохлорид.
Является дыхательный аналептик.
◼
Показания к применению:
Ослабление или рефлекторная остановка дыхания, асфиксия
новорожденных.
◼
Побочное действие:
При передозировке — возбуждение рвотного центра,
остановка сердца, угнетение дыхания, судороги. Стимулирует n. Vagus.
◼
Противопоказания:
Тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, остановка
дыхания при истощении дыхательного центра.
◼

36. М-холинолитики (классификация)

◼
Третичные амины
(алколоиды красавки, белены и
дурмана)
◼
Четвертичные амины
(синтетические)
◼ метоциния йодид
◼ атропина сульфат
(метацин)
◼ гиосциамин
◼ Троспия хлорид
◼ скополамина
гидробромид
Алкалоид крестовника
ромболистного
◼ платифиллина
гидратортрат
(СПАЗМЕКС)
Спирива (Тиотропий)
◼ Атровен
(Ипратропия
◼
бромид)

37. Атропин

◼
Atrópa belladónna
Лахесис
Атропос
Клото

38. М-ХОЛИНОЛИТИКИ. АТРОПИН

Действие на глаз:
◼
Расширение зрачков (мидриаз); светобоязнь (фотофобия); повышение внутриглазного
давления (затрудняется отток внутриглазной жидкости через угол передней камеры
глаза, закрытый утолщенной радужкой); паралич аккомодации
Дозы
Эффекты
менее 0,5 мг
Сухость кожи, незначительная сухость во рту и снижение
частоты сердечных сокращений
1 мг
Сухость во рту, жажда, тахикардия, умеренное расширение
зрачков
2 мг
Сильная сухость во рту, тахикардия, максимальное
расширение зрачков, паралич аккомодации
5 мг
Выражены вышеперечисленные нарушения, затруднение речи
и глотания, беспокойство, расстройство мочеиспускания,
угнетение перистальтики желудка и кишечника
10мг и больше
Выражены вышеперечисленные нарушения, пульс частый и
слабый, кожа сухая, покрыта сыпью; бред, галлюцинации,
делирий; кома

39. ПРИМЕНЕНИЕ

Премедикация перед хирургическими операциями
◼ Как спазмолитики при коликах
◼ Антисекреторное действие при гиперацидных состояниях
◼ Противорвотное.
◼ Антидотная детоксикация при отравлениях
холиномиметическими и антихолинэстеразными веществами,
в том числе ФОС.
◼ Для расширения зрачка с диагностической целью (при
исследовании глазного дна, определении истинной рефракции
и др.), а также для терапевтических целей при острых
воспалительных заболеваниях (ирите, иридоциклите, кератите
и др.) и травмах глаза; вызываемое атропином расслабление
мышц глаза способствует его функциональному покою и
ускоряет ликвидацию патологического процесса.
◼

40. Роль м-холинолитиков в премедикации

◼ Для уменьшения саливации и секреции
бронхиальных желез
◼ Для расширения бронхов
◼ Для уменьшения бронхоспазма и нарушений
кровообращения, которые могут возникнуть
в результате раздражения ветвей
блуждающего нерва некоторыми
фармакологическими средствами, а также
хирургическими манипуляциями
◼ Противорвотное действие

41.

42. М-ХОЛИНОЛИТИКИ. СКОПОЛАМИН

◼Скополамин – алкалоид тропановой группы, содержащийся
вместе с атропином в красавке, белене, дурмане, скополии.
Применяют в виде скополамина гидробромида
Подобно атропину вызывает расширение зрачков, паралич
аккомодации, учащение сердечных сокращений, расслабление
гладких мышц уменьшение секреции пищеварительных и потовых
желез.
Оказывает также центральное холинолитическое действие. Обычно
вызывает седативный эффект: уменьшает двигательную
активность, может оказать снотворное действие. Характерным
свойством скополамина является вызываемая им амнезия.
Скополамин применяют иногда для премедикации, как
противорвотное и успокаивающее средство при морской и
воздушной болезни, а также в офтальмологической практике
вместо атропина.
Противопоказания те же, что при назначении атропина.
Необходимо учитывать весьма широкое различие в
индивидуальной чувствительности к скополамину: относительно
часто обычные дозы вызывают не успокоение, а возбуждение,
галлюцинации и другие побочные явления.

43. М-ХОЛИНОЛИТИКИ. ПЛАТИФИЛЛИН

Алкалоид платифиллин содержится в крестовнике ромболистном.
В медицинской практике применяют платифиллина гидротартрат.
◼
Платифиллин оказывает холинолитическое действие. По влиянию на периферические
холинореактивные системы близок к атропину. Менее активен, чем атропин, но при
соответствующих дозах не уступает по действию атропину; лучше переносится. Сильнее,
чем атропин, угнетает холинореактивные системы вегетативных нервных узлов. На ЦНС,
особенно на сосудодвигательные центры, оказывает успокаивающее действие. Обладает
также спазмолитическими (папавериноподобными) свойствами.
◼
Системно чаще всего назначают при спазмах гладких мышц органов брюшной
полости, иногда при спазмах сосудов головного мозга.
◼
В офтальмологической практике применяют для расширения зрачка. Сравнительно с
атропином влияние на аккомодацию мало заметно. Действие на зрачок менее
продолжительно, чем действие атропина.
◼
Передозировка платифиллина может вызвать такие же явления, как передозировка
атропина (сухость во рту, сердцебиение, расширение зрачков, возбуждение ЦНС и др.).
◼
◼
Противопоказан при глаукоме, а также при органических заболеваниях печени и почек.

44. Центральные М- и Н-холинолитики

Центральные М- и Нхолинолитики
◼ Апрофен (Тарен)
(Антидот от отравления
фосфорорганическими соединениями
(ФОС).
◼ Тригексифенидил (Циклодол)
◼ Бипериден (Акинетон)

45. Ганглиоблокаторы (эффекты)

Орган
Доминирующее влияние
Эффекты ганглиоблокаторов
Артериолы
Симпатическое (адренергическое)
Вены
Симпатическое (адренергическое)
Расширение, улучшение
кровоснабжения органов
Расширение, ортостатическая
гипотензия, венозное
депонирование крови,
Повышение частоты сердечных
сокращений
Расширение зрачков
Сердце
Парасимпатическое
(холинергическое)
Радужная оболочка Парасимпатическое
глаза
(холинергическое)
Цилиарная мышца Парасимпатическое
глаза
(холинергическое)
Желудок,
Парасимпатическое
кишечник
(холинергическое)
Мочевой пузырь
Слюнные железы
Потовые железы
Парасимпатическое
(холинергическое)
Парасимпатическое
(холинергическое)
Симпатическое (холинергическое)
Спазм аккомодации
(циклоплегия)
Запор, снижение секреторной
функции желез желудка и
поджелудочной железы
Задержка мочи
Сухость во рту
Сухость кожи

46. Н-ХОЛИНОЛИТИКИ. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ

Блокируя н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (симпатических и
парасимпатических), вещества этой группы вызывают ряд характерных изменений:
1) Расширяют сосуды и снижают артериальное давление, что обусловлено блокадой
симпатических ганглиев и устранением симпатических сосудосуживающих импульсов;
они снижают выделение адреналина, блокируя н-холинорецепторы мозгового слоя надпочечников,
уменьшают импульсацию на сосудодвигательный центр с каротидного клубочка, блокируя н
холинорецепторы синокаротидной зоны. Этот эффект ганглиоблокаторов используется для лечения
гипертонической болезни, однако следует иметь в виду, что при этом может резко упасть
артериальное давление, особенно при перемене положения тела (ортостатический коллапс).
Расширение сосудов нижних конечностей и улучшение их кровоснабжения позволяют применять
ганглиоблокаторы также для лечения заболеваний, сопровождающихся расстройством
периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит и др.). Ганглиоблокаторы
используют при отеке легких и мозга, а также для управляемой гипотонии во время операций с целью
уменьшения кровопотери (ганглиоблокаторы короткого действия).
2) Ганглиоблокаторы снижают тонус гладких мышц внутренних органов и уменьшают
секрецию желез, в том числе желудочно-кишечного тракта. Это позволяет использовать их для
лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритов и др.
3) Некоторые ганглиоблокаторы проявляют стимулирующее действие на мускулатуру матки.
Так, пахикарпин усиливает тонус мускулатуры матки, а также снижает артериальное давление,
что используется при родах, особенно в случае повышенного давления у рожениц.
4) Управляемая гипотония

47. Управляемая гипотония

◼ Специальный метод направленного
воздействия на кровообращение,
сопровождающийся понижением
артериального давления на
непродолжительное время. Применяется во
время хирургических операций для
уменьшения кровотечения и облегчения
манипуляций на крупных сосудах, а также в
реанимационной практике для
нормализации АД и лечения некоторых
видов острой сердечной недостаточности.

48. Азаметония бромид (Пентамин),

При внутривенном введение начало действия 2-5 минут, при
внутримышечном – 15-20, действие до 4 или 6 часов соотвтственно.
Может применяться при:
◼
Гипертонический криз (в т.ч. осложненный отеком легких, отеком
мозга);
◼ Управляемая артериальная гипотензия в анестезиологической
практике;
◼ Спазм периферических сосудов (в т.ч. облитерирующий
эндартериит, перемежающаяся хромота);
◼ Эклампсия;
◼ В урологической практике — при проведении цистоскопии у
мужчин (для облегчения прохождения цистоскопа через уретру).
Побочные эффекты: гипотония, тахикардия

49.

50.

◼ «Коллеги, помните: управляемая гипотония
с наклоном стола — это мощный
инструмент, который спас миллионы
пациентов от кровопотери. Но в XXI веке
клиническая фармакология ушла от
жесткого "выключения" вегетативной
системы ганглиоблокаторами в сторону
более мягкого, точечного управления
тонусом сосудов с помощью коротких
адреноблокаторов и центральных
анальгетиков».

51. D-тубокурарин Хондродендрон войлочный Кураре

52. Миорелаксанты

Курареподобные средства (миорелаксанты периферического действия) блокируют н-холинорецепторы
скелетных мышц и вызывают расслабление скелетной мускулатуры. Кураре и курареподобные препараты
применяют в медицине для расслабления скелетной мускулатуры, главным образом при хирургических
операциях. Действие этих препаратов связано с их специфическим влиянием на холинорецепторы в области
окончаний двигательных нервов.
Разные миорелаксанты обладают различным механизмом действия, и в связи с особенностями влияния
на процесс синаптической передачи их делят на три основные группы:
1) антидеполяризующего (конкурентного) типа действия, они парализуют нервно-мышечную передачу
Вследствие того, что уменьшают чувствительность н-холинорецепторов синаптической области к
ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения
мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами.
2) Деполяризующего типа действия. эти препараты (лептокураре) вызывают мышечное расслабление,
оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, т.е. действуя подобно
тому, как действуют избыточные количества ацетилхолина, что также нарушает проведение возбуждения с
нерва на мышцу. Препараты этой группы относительно быстро гидролизуются холинэстеразой и при
однократном введении оказывают кратковременное действие; антихолинэстеразные препараты усиливают их
действие. Представителем этой группы является дитилин.
3) смешанного типа действия, дающие антидеполяризующий и деполяризующий эффекты (диоксоний и
др.).
По продолжительности действия миорелаксанты можно подразделить на три группы:
1) короткого действия (5—10 минут) — дитилин;
2) средней продолжительности (20—40 минут) — тубокурарин-хлорид, диплацин и др.;
3) длительного действия (60 минут и более) — анатруксоний.

53. КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА. ТУБОКУРАРИН

◼
Тубокурарин-хлорид - моночетвертичное соединение. d-Тубакурарин
блокирует преимущественно н-холинореактивные системы скелетной
мускулатуры, в меньшей степени влияет на холинорецепторы
вегетативных нервных узлов. В больших дозах этот препарат блокирует
также холинорецепторы вегетативных нервных узлов, хромаффинной
ткани надпочечников и каротидных клубочков.
◼
Мышцы расслабляются в следующей последовательности: мышцы пальцев
рук –глаз - ног - шеи - спины, потом межреберные мышцы и диафрагма.
Действие 80-120 мин. Для ослабления действия препарата вводят прозерин.
В связи с ганглиоблокирующим действием может вызывать понижение
артериального давления (обычно на 15 - 20 мм рт. ст.). Следует учитывать,
что d-тубокурарин способствует освобождению из тканей гистамина и
может иногда вызывать спазм мышщ бронхиол.
◼

54. Сравнительная характеристика периферических миорелаксантов в РФ

Группа по механизму
Деполяризующие
Действующе
е вещество
(ТН в РФ)
Скорость начала
эффекта (в/в)
Суксаметония
Экстремально
хлорид / йодид быстро (0,5–1 мин)
Группа по
Действующее
Скорость
(Листенон,
механизму
вещество (ТН
начала
Дитилин)
в РФ)
эффекта
Недеполяризующие
Рокурония
(в/в)
Быстро (1–1,5
мин)
Деполяризующ Суксаметония
бромид хлорид / йодид
ие
(Листенон,
(Эсмерон,
Дитилин)
Экстремально
быстро (0,5–1
мин)
Недеполяризу
ющие
Быстро (1–1,5
мин)
Рокуроний)
Рокурония
бромид
(Эсмерон,
Рокуроний)
Недеполяризующие
Цис-атракурия Умеренно (2–3
безилат
мин)
Недеполяризу
Цис-атракурия
Умеренно (2–3
(Нимбекс)
ющие
безилат
(Нимбекс)
мин)
Недеполяризующие
Пипекурония
Медленно (3–5
бромид
мин)
Недеполяризу
Пипекурония
Медленно (3–5
(Ардуан)
ющие
бромид (Ардуан)
мин)
Длительность
действия
Способ
инактивации и
выведения
Специфический
антидот
Ультракороткая (5– Расщепляется
Нет. Прозерин
10 мин)
псевдохолинэстера противопоказан!
Длительность
Способ
Специфическ
зой плазмы крови
(углубит блок)
действия
инактивации
и выведения
ий антидот
Средняя (30–40
Выводится
Сугаммадекс
Ультракороткая
Расщепляется
Нет. Прозерин
min) мин)
печеньюпротивопоказан!
(в
(Брайдан) —
(5–10
псевдохолинэсте
разой плазмы
(углубит блок) селективно
неизмененном
крови
виде) и почками
связывает
Средняя (30–40
Выводится
Сугаммадекс
молекулу;
min)
печенью (в
(Брайдан) —
неизмененном
селективно
Неостигмин
виде) и почками
связывает
(Прозерин)
молекулу;
Средняя (40–50
Элиминация
Неостигмин
Неостигмин
мин)
Хофманна
(Прозерин) +
(Прозерин)
Средняя (40–50
Элиминация
Неостигмин
(самораспад
при
Атропин
мин)
Хофманна
(Прозерин) +
pH и температуре
(самораспад при
Атропин
тела)
pH и
Длительная (60–90
Выводится
Неостигмин
температуре
тела)
мин и более)
преимущественно
(Прозерин) +
Длительная (60– Выводится
Неостигмин
почками (опасен
Атропин
90 мин и более)
преимущественн
(Прозерин) +
кумуляцией)
о почками
Атропин
(опасен
кумуляцией)

55. Сугаммадекс

◼
Это селективный связывающий агент
(SRBA). Его молекула представляет собой
модифицированный \[\gamma \]циклодекстрин и по форме напоминает
полый «пончик» или чашу. Попадая в
кровь, сугаммадекс физически
захватывает (инкапсулирует) молекулу
рокурония или векурония внутрь себя,
образуя прочный комплекс в соотношении
1:1.

56.

57. Суксометония йодид или хлорид

◼
Дитилин – основной представитель деполяризующих
миорелаксантов. При внутривенном введении нарушает проведение
нервно-мышечного возбуждения и вызывает расслабление
скелетных. Мышц за счёт длительной деполяризации рецепторов. В
первые секунды применения вызывает фасцикуляции (мышечные
подёргивания). Дитилин разрушается псевдохолинэстеразой и
распадается на холин и янтарную кислоту. Препарат оказывает
быстрое и кратковременное действие; кумулятивным эффектом не
обладает. Для длительного расслабления мышц необходимо
повторное введение препарата. Быстрое наступление эффекта и
последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяют
создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц.
◼
Осложнения при применении дитилина наблюдается редко. В
отдельных случаях может быть повышенная чувствительность к
дитилину с длительным угнетением дыхания, что связано с
генетически обусловленным недостатком псевдохолинэстеразы.
Среди возможных возможных осложнений при применении
дитилина являются мышечные боли, возникающие через 10 - 12 ч
после введения препарата, гиперкалиемия, злокачественная
гипертермия.

58. Злокачественная гипертермия

◼ Редкое (1:10000-1:220000 общих анестезий
у взрослых и 1:3000–15000 анестезий у
детей) жизнеугрожающее
фармакогенетическое заболевание. Криз ЗГ
возникает во время или после общей
анестезии при воздействии определенных
препаратов, называемых препаратамитриггерами. К ним относят все
галогенсодержащие ингаляционные
анестетики и деполяризующий
миорелаксант сукцинилхолин.

59. Дантролен

◼ Дантролен — единственный
специфический препарат, способный
остановить криз ЗГ. Блокируя
непосредственно рианодиновые рецепторы
1 типа, он оказывает миорелаксирующее
действие. В России препарат не
зарегистрирован. Применение дантролена
позволило снизить летальность при ЗГ с
80% до менее чем 5%