Кишечные инфекции у детей

1.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире
регистрируется более 4 миллиардов случаев
ОКИ, что составляет 11 миллионов в день.
Около 5 миллионов детей ежегодно умирает от
острых проявлений диареи или ее осложнений.
Ежегодно на территории России регистрируется
около полумиллиона случаев кишечных
инфекций у детей, большая часть из которых
приходится на ранний возраст. Именно у этой
категории пациентов нередко отмечается
затяжное течение и неблагоприятные исходы.

2. ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ ВСЕ ОКИ У ДЕТЕЙ МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА ТРИ ГРУППЫ:

- кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусная инфекция, вызванные
адено-, энтеро-, астро- и калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.);
- кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые заведомо
патогенными энтеробактериями (брюшной тиф и паратифы А, В, С,
шигеллезы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условнопатогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями,
синегнойной палочкой, цитробактером, энтеробактером и др.);
- кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия,
криптоспоридиоз, шистосомоз и др.).
По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев
ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую
очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа

3.

4. ВЫДЕЛЯЮТ ЧЕТЫРЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМА РАЗВИТИЯ ДИАРЕЙ

1. усиление секреции электролитов и воды в просвет тонкой и/или толстой кишки под
действием секреторных агентов (СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ);
2. нарушение полостного или мембранного пищеварения и накопление в просвете
кишки осмотически активных нутриентов, что способствует выходу воды в полость
кишки по осмотическому градиенту и увеличение массы жидкого химуса
(ОСМОТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ);
3. усиление кишечной перистальтики в связи со стимуляцией рецепторов кишечной
стенки большим объемом каловых масс или усилением стимулирующих моторику
регуляторных влияний (МОТОРНАЯ ИЛИ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ);
4. воспалительная экссудация, обусловленная воспалением слизистой оболочки
толстой кишки с выделением в просвет крови, слизи, гноя, белкового экссудата
(ЭКССУДАТИВНАЯ ДИАРЕЯ).

5.

При ИНВАЗИВНЫХ ОКИ патологический процесс протекает, как правило, с
вовлечением толстой кишки. Для инвазивной диареи характерны не столько
обильный стул, сколько различные включения в виде гноя, крови, слизи,
зелени. Типичны выраженная интоксикация, лихорадка, боли
преимущественно по ходу толстой кишки, тенезмы.
При СЕКРЕТОРНОМ типе диареи в патологический процесс обычно
вовлекается тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а
кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом
без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с
появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (может
наблюдаться субфебрильная температура), интоксикация выражена умеренно,
быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную
тяжесть и исход заболевания.
Вирусные ОСМОТИЧЕСКИЕ диареи почти всегда начинается остро с
повышения температуры тела (до 38-39°C) и повторной рвоты. Чаще
протекают в виде гатроэнтеритов. Одновременно или несколько часов спустя
появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого
цвета, непереваренный, нередко пенистый.

6.

В случае СЕКРЕТОРНОЙ ДИАРЕИ секреторными агентами достаточно
часто выступают бактериальные экзотоксины. Под их влиянием
происходит активация аденилатциклазы, что способствует усилению
продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что, в свою
очередь, снижает абсорбцию и усиливает секрецию воды и электролитов в
просвет кишечника.
Причиной ОСМОТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ чаще всего являются заболевания,
сопровождающиеся
нарушением
переваривания
и
всасывания
(ферментопатии, панкреатическая недостаточность и др.). Кроме того,
развитию осмотической диареи способствуют некоторые вирусы
(например, ротавирус).
Причиной МОТОРНЫХ ДИАРЕЙ у детей чаще всего
функциональные
нарушения
желудочно-кишечного
(функциональная диарея, синдром раздраженного кишечника).
являются
тракта
ЭКССУДАТИВНАЯ ДИАРЕЯ у детей может сопровождать такие
заболевания, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Из
инфекционных заболеваний, причиной данного типа диареи являются
инвазивные микроорганизмы.

7.

ИНВАЗИВНЫЙ ТИП
Этиологический фактор: патогенные или
условно-патогенные
бактерии
(шигеллез,
сальмонеллез).
Пусковой механизм развития диареи и
инфекционного процесса – воспалительный
процесс в любом отделе кишечника.
Топический диагноз, чаще всего – КОЛИТ (в
том
числе
дистальный),
энтероколит,
гастроэнтероколит.
Тяжесть заболевания определяет степень
выраженности воспалительного процесса и
эндотоксикоза. При среднетяжелых и тяжелых
формах
возможно
развитие
любого
клинического
синдрома
токсикоза
–
нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, вплоть
до
инфекционно-токсического
шока
и
гемолитико-уремического синдрома.
Основным
направлением
лечебных
мероприятий
является
–
купирование
эндотоксикоза и интоксикации (назначение
энтеросорбентов)
и
этиотропная
антибактериальная терапия.
При наличии синдромов инфекционного
токсикоза
–
неотложные
мероприятия
проводятся по общим правилам.
Инвазивные
диареи
обычно
бактериальной
этиологии.
Возбудителями,
способными
к
«инвазии»,
являются
шигеллы,
сальмонеллы,
клостридии,
энтероинвазивные
и
энтерогеморрагические
эшерихии,
иерсинии, кампилобактер и др.
Кроме бактерий, инвазивные диареи
может вызывать, например, Entamoeba
histolytica
(амебная
дизентерия).
Данные микроорганизмы размножаются
не только на поверхности эпителия
кишечника, но и внутриклеточно, а в
ряде случаев способны проникать в
кровь с развитием бактериемии и
сепсиса.
Таким
образом,
они
способствуют развитию экссудативной
диареи. Тяжесть заболевания в данном
случае
определяется
степенью
воспалительного процесса в кишечнике
(от
катарального
до
язвеннонекротического).

8.

Секреторный тип («водянистая» диарея без
явлений метеоризма)
Этиологический фактор: патогенные или
условно-патогенные
бактерии,
вырабатывающие энтеротоксин (холерный
вибрион,
энтеротоксигенные
эшерихии,
клебсиеллы и др.).
Пусковой механизм развития диареи и
инфекционного процесса – гиперсекреция
воды и электролитов энтероцитами без
воспалительного процесса в кишечнике.
Топический
диагноз
–
энтерит
или
гастроэнтерит.
Тяжесть заболевания определяет степень
выраженности токсикоза с эксикозом. При
среднетяжелых и тяжелых формах возможно
развитие гиповолемического шока. Основным
направлением
лечебных
мероприятий
является пероральная или инфузионная
регидратация. Антибиотики не назначаются.
Эффективными
средствами
этиотропной
терапии
являются
пробиотики
и
энтеросорбенты.
Секреторные диареи также являются
чаще
всего
бактериальными.
Возбудителями секреторных ОКИ
являются
холерный
вибрион,
энтеротоксигенные
и
энтеропатогенные эшерихии и др.
Кроме
бактерий,
развитию
секреторных
диарей
могут
способствовать
некоторые
простейшие,
например,
криптоспоридии, изоспоры.
Данные
микроорганизмы
размножаются только на поверхности
эпителия тонкого кишечника и не
проникают
внутрь
энтероцитов
(«неинвазивные»).
Секреторными
агентами в данном случае являются
бактериальные экзотоксины.

9.

Осмотический тип («водянистая» диарея с
явлениями метеоризма) – этиологический
фактор: вирусы (ротавирус, норовирус,
аденовирус и др.).
Пусковой механизм развития диареи и
инфекционного процесса – дисахаридазная
(главным
образом,
лактазная)
недостаточность, гиперосмолярность химуса
и
нарушение
всасывания
воды
и
электролитов в кишечнике.
Топический
диагноз
–
энтерит
или
гастроэнтерит.
Тяжесть заболевания определяет главным
образом степень выраженности токсикоза с
эксикозом.
Основным
направлением
лечебных
мероприятий
является
купирование
дисахаридазной недостаточности, явлений
метеоризма
(низколактозная
или
безлактозная диета, ферменты и др.),
пероральная регидратация и этиотропная
противовирусная
терапия
(арбидол,
циклоферон, КИП и др.).
Эффективными
средствами
этиопатогенетической терапии являются
также энтеросорбенты и пробиотики
Этиологическим
фактором
осмотических диарей при ОКИ,
чаще всего, являются вирусы (рота, норо-, астро-, адено- и др.).
Проникая в желудочно-кишечный
тракт, вирус размножается в
эпителиальных клетках тонкого
кишечника. В результате вирусной
активности ворсинки тонкой кишки
обнажаются и отекают, слущенные
клетки замещаются функционально
незрелыми клетками, что приводит
к
развитию
дисахаридазной
недостаточности.
В
результате
ферментопатии нерасщепленные
углеводы
не
всасываются,
накапливаются
в
просвете
кишечника и, обладая высокой
осмотической
активностью,
препятствуют всасыванию воды из
кишечника.

10. Правила осуществления забора анализов

Сбор биологического материала
для лабораторных исследований
осуществляется
до
начала
этиотропного
лечения
медицинским
работником,
поставившим первичный диагноз
острого кишечного заболевания
(или при подозрении на него); при
групповой
и
вспышечной
заболеваемости
–
персоналом
центра госсанэпиднадзора и ЛПУ.
При лечении больного на дому сбор
материала
для
исследования
осуществляется персоналом ЛПУ.
Исследуемым материалом могут
служить рвотные массы, промывные
воды желудка, остатки пищи и
испражнения,
полученные
при
естественной дефекации или с
помощью специальных тампонов
(петель)
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДРАБОТНИКА:
• заполнить направление
• провести забор материала от больного после
естественной дефекации из судна* (горшка,
специального лотка) в контейнер в количестве 1-2
г (мл)
• при наличии в испражнениях патологических
примесей: слизь, хлопья, гной (свободные от
крови) их следует включить в отбираемую пробу
• плотно закрыть контейнер
• доставить в бактериологическую лабораторию
по возможности в кратчайшие сроки.
Если транспортировка в течение 2 часов
невозможна, хранить материал до отправки в
условиях холодильника или в прохладном,
защищенном от теплового воздействия месте (t
+2° - +8° С) не более 48 часов.
доставка
осуществляется
в
закрытом
промаркированном контейнере с международным
знаком «биологическая опасность».
Не допускать воздействия на пробу прямых
солнечных лучей, низких и высоких температур.
Судна, горшки и другие емкости для сбора
испражнений должны быть тщательно вымыты и
лишены следов дезинфицирующих средств.

11.

Правила осуществления забора анализов
Рвотные массы, промывные воды желудка,
остатки пищи собирают в стерильную посуду с
фиксированной крышкой. Для сбора материала
путем естественной дефекации используют
тщательно вымытые и лишенные следов
дезинфицирующих средств судна или горшки.
На дно судна, для защиты материала от следов
дезинфектанта, можно поместить лист чистой
бумаги. Вводят кончик стерильного ректального
зонда-тампона на 2,5– 3,0 см за анальный
сфинктер. Осторожно вращая тампон вокруг оси,
собирают материал с крипт ануса и также
осторожно извлекают тампон. Помещают зондтампон в стерильную одноразовую (тубсер) или
стеклянную пробирку. Следует иметь в виду, что
ректальные мазки для получения необходимой
информации – материал существенно худший по
сравнению с пробой фекалий.
Пробу испражнений отбирают сразу после
дефекации с помощью стерильной стеклянной
палочки, проволочной петли, деревянного
шпателя в пробирки с глицериновой смесью в
количестве не более 1/3 объема консерванта.
Предпочтительной
емкостью
для
сбора
фекалий является стерильный одноразовый
контейнер
с
широким
горлом
и
завинчивающейся
крышкой,
содержащий
ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку
контейнера. Если фекалии жидкие, заполняют
контейнер не более чем на 1/3 объема для
предохранения от разбрызгивания материала
при вскрытии емкости в лаборатории. Если
фекалии оформленные, плотные – помещают в
контейнер 3–4 ложечки (1,5–2,0г).
Получение материала из прямой кишки с помощью ректальных тампонов
(петель) осуществляется медсестрой. Пациента просят лечь на бок с
притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Петля
(тампон) вводится в задний проход на глубину 5–6 см у детей, 7–8 см – у
взрослых.

12. ГДЕ ЛЕЧИМ?

Больные с острыми кишечными инфекциями (ОКИ), независимо от
этиологии и типа диареи, могут лечиться как в стационаре, так и на
дому.
Показаниями к лечению в стационарных условиях являются:
• тяжелые формы заболевания; • легкие и среднетяжелые формы – при
наличии выраженных абдоминальных болей, требующих консультации
хирурга;
• больные с сопутствующей инфекционной патологией (пневмония, отит
и др.); • больные из закрытых детских учреждений, независимо от
тяжести заболевания;
• больные из многодетных или социально неблагополучных семей, а
также дети раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном
(гипотрофия и др.);
• при отсутствии положительной динамики или нарастании тяжести
заболевания первые 2-3 дня лечения легких и среднетяжелых форм в
домашних условиях

13. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ОКИ

I этап - это предварительная диагностика ОКИ. Она
основана на оценке клинико-эпидемиологических данных
и позволяет предположить этиологию заболевания до
получения лабораторного подтверждения диагноза.
II этап - это окончательная диагностика ОКИ, которая
становится возможной после получения результатов
лабораторных исследований (бактериологического,
вирусологического, серологического и др.).
Оценка степени дегидратации обычно проводится по количеству дефицита
жидкости в организме: легкая (3-5%), умеренная или среднетяжелая (6-9%)
и тяжелая (>10%). По мнению некоторых авторов, лучшей оценкой степени
дегидратации является определение потери массы тела, однако в
большинстве случаев точная масса тела ребенка до болезни неизвестна,
за счет чего качество критерия снижается.

14. Оценка степени дегидратации (ВОЗ)

Тяжелая
дегидратация
Два из следующих признаков:
• сонливость, нарушение сознания
• запавшие глаза
• неспособность пить или пьет неохотно
• кожная складка расправляется очень медленно
Умеренная
дегидратация
Два из следующих признаков:
• беспокойство, возбуждение
• запавшие глаза
• жажда, пьет жадно
• кожная складка расправляется медленно
Нет
дегидратации
Недостаточно признаков,
чтобы классифицировать
состояние как дегидратацию

15.

Дезинтоксикационная и регидратационная терапия в 85-95% случаев может
осуществляться орально и лишь в 5-15% — внутривенно. Для внутривенной
регидратации используют трисоль, квартасоль, хлосоль.
Объем вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела
больного и составляет при тяжелом течении болезни 60-120, при
среднетяжелом — 55-75 мл/кг. Скорость введения растворов соответственно
70-90 и 60-80 мл/мин.
Различают два этапа внутривенной регидратации:
1) первичную регидратацию с целью купирования признаков обезвоживания и
интоксикации;
2) поддерживающую терапию с целью купирования продолжающихся потерь
жидкости.
Оральная регидратационная терапия осуществляется также в два этапа. С
этой целью используются растворы оральных регидратационных солей двух
поколений:
I — глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон
II — на злаковой основе, в т.ч. раствор фирмы “Галактина”, Швейцария. Объем
вводимых растворов также зависит от степени обезвоживания и массы тела
больного, а скорость введения составляет 1-1,5 л/час.
В
случаях
превалирования
интоксикационного
синдрома
над
дегидратационным показано применение коллоидных растворов (гемодез,
реополиглюкин).

16.

Обязательной срочной госпитализации подлежат:
больные среднетяжелыми и тяжелыми формами ОКИ, при наличии
синдромов,
угрожающих
жизни
ребенка
(гипертермический,
судорожный синдром, синдром нейротоксикоза, гиповолемического
шока и др.).
Клинические критерии диагностики синдрома нейротоксикоза:
• острое, внезапное начало заболевания с гипертермического
синдрома – стойкое повышение температуры тела > 39,00 C,
торпидной к действию жаропонижающих;
• наличие общемозговых (головная боль, рвота и др.) и менингеальных
симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига,
Брудзинского и др.);
• возбуждение, судорожная готовность (дрожание кончиков пальцев,
подбородка) или клонико-тонические судороги;
• бледность, мраморный рисунок кожи, цианоз, нередко – «белая
гипертермия»;
• тахикардия, гипертония (или падение АД);
• возможно развитие метеоризма, пареза кишечника, полиорганной
недостаточности, потери сознания или гипервентилляционного и
синдрома нейрогенной тахикардии.

17.

Критерии диагностики гипервентилляционного синдрома:
• одышка, превышающая 80´ в минуту, типа «загнанного зверя»;
• поверхностное дыхание, нарастающий цианоз кожного покрова;
• развитие интерстициального отека легких токсико-гипоксического
генеза.
Критерии диагностики синдрома нейрогенной тахикардии
(коронарной недостаточности):
• появление приступов сердцебиений свыше 180´ в минуту,
сопровождающихся выраженным беспокойством ребенка;
• бледностью и цианозом кожного покрова;
• набуханием и пульсацией яремных вен;
• кряхтящим дыханием и раздуванием крыльев носа.
Критерии диагностики гиповолемического шока
при эксикозе 2-3-й степени:
• выраженный цианоз кожного покрова, гипотермия, похолодание
конечностей;
• тахикардия, падение АД (ниже 60 мм ртутного столба); • возможны
остановка дыхания, судороги, потеря сознания.

18.

Критерии диагностики инфекционно-токсического
шока:
• быстрое нарастание признаков сосудистой недостаточности и
микроциркуляторных нарушений – бледность кожи, мраморный
рисунок, сероватый цвет, появление пятен гипостаза, симптома
«белого пятна», цианоза;
• тахикардия, глухость тонов сердца, падение АД;
• нарушение сознания, вплоть до сопора и комы;
• развитие полиорганной недостаточности (надпочечниковой,
почечной и др.);
• появление признаков геморрагического синдрома (петехии,
кровотечения и др.);
• температура тела может быть как высокой, так и сниженной до
гипотермии;
признаки дегидратации могут быть как выраженными, так и
отсутствовать;
• клиническая картина напоминает сепсис.

19.

При выраженной дегидратации необходимо РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ антимикробная
восполнять потерю жидкости из расчета терапия при инфекционных диареях
50-100
мл/кг
веса
оральным
показана только при следующих
регидратационным раствором в течение 4
нозологических формах: холере,
часов. Затем регидратацию осуществляют из брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе
расчета
восполнения
суточной
ПОКАЗАНИЯ В РОССИИ к
физиологической потребности в жидкости +
антимикробной терапии
10 мл/кг на каждый стул и 2 мл/кг на каждый
- развитие (угроза развития)
эпизод рвоты. Оральный регидратационный
генерализованных форм
раствор вводят в небольших количествах (тифоподобных, септических)
примерно 5 мл каждые 1-2 минуты - при
заболеваний;
помощи чайной ложки, шприца, пипетки.
- тяжелые формы инвазивных
Результаты
проведенных
исследований
диарей,
свидетельствуют, что применение оральных - среднетяжелые формы инвазивных
регидратационных
глюкозо-солевых
ОКИ у детей до 2-х лет или из
растворов с уменьшенной осмолярностью
группы риска;
(<250 ммоль/л) ассоциируется с меньшей
- появление крови в стуле, как
потребностью
в
парентеральной
проявление геморрагического
регидратации, меньшей кратностью стула и
колита независимо от тяжести
меньшей частотой рвоты по сравнению с
течения заболевания;
регидратацией стандартными растворами у - в случаях легкого течения болезни
пациентов с нехолерным гастроэнтеритом.
у детей первого года, находящихся
При тяжелой дегидратации необходима
в «группе риска»,
срочная
госпитализация
и
проведение
- при явлениях гемоколита
парентеральной
(внутривенной)
регидратации.

20.

ВАЖНО!!!
Водно-чайные
паузы
способствуют
нарастанию симптомов обезвоживания. Лечебное
питание
является
постоянным
и
ведущим
компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни.
Доказано, что даже при тяжелых формах диареи
пищеварительная функция большей части кишечника
сохраняется, а голодные диеты способствуют
замедлению процессов репарации, содействуют
нарушению питания и значительно ослабляют
защитные силы организма.
Детей раннего возраста необходимо кормить чаще,
но маленькими порциями. В 1-й день лечения
назначается разгрузка в питании – уменьшение
объема пищи не более чем на 50% от
физиологической
потребности
и
увеличение
кратности кормлений.

21.

В острый период, независимо от тяжести заболевания
и типа диареи, ИСКЛЮЧИТЬ!!! - продукты питания,
усиливающие перистальтику кишечника, бродильный
процесс и содержащие грубую клетчатку:
• черный хлеб, сухари из черного хлеба;
• цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки;
• каши на цельном молоке;
• бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька,
репа, редис;
• цитрусовые (мандарины, апельсины и др.), груши,
сливы, виноград;
• мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса,
рыбы, птицы,
• а также – газированные напитки.
Ограничения в диете назначаются до стойкой
нормализации частоты и характера стула, затем
набор продуктов постепенно расширяется.

22.

В остром периоде ОКИ НУЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ соответствующие
возрасту продукты и детские смеси обычного питания, однако
предпочтение следует отдать:
• лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам питания.
Бифидо- и лактобактерии, входящие в их состав, обладают выраженной
антагонистической активностью в отношении патогенов, возбудителей
ОКИ, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз и
препятствуют дальнейшему прогрессированию дисбактериоза кишечника,
активно участвуют в пищеварении, оказывают иммуномодулирующее
действие и др., благодаря чему существенно повышается клиническая
эффективность проводимой терапии;
• детским смесям с нуклеотидами. Нуклеотиды являются исходным
компонентом для построения РНК и ДНК, им принадлежит важная роль в
развитии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки
энтероцитов;
• низколактозным или безлактозным продуктам и детским смесям –
при кишечных инфекциях осмотического и инвазивно-осмотического типа,
протекающих с выраженными явлениями «бродильной
диспепсии» и метеоризма.

23.

Клинические критерии диагностики синдрома дегидратации
(токсикоза с эксикозом):
• наличие патологических потерь воды и электролитов (рвота, жидкий стул и
др.);
• умеренная или выраженная жажда;
• сухость кожного покрова, слизистых оболочек полости рта, гортани (осиплость
голоса или афония), пищевода (нарушение глотания), сухость склер; снижение
тургора тканей; западение глазных яблок, большого родничка (или его
выбухание); заостренные черты лица;
• гемодинамические нарушения (тахикардия, гипотония, бледность, цианоз и
др.);
• менинго-энцефалический синдром;
• олиго - или анурия;
• потеря массы тела до 5% – 1-я, 6-9% – 2-я, 10% и более – 3-я степень
эксикоза.
Регидратационная терапия проводится путем выпаивания ребенка
(пероральная регидратация) или внутривенно (инфузионная
регидратационная терапия).

24.

Показаниями для проведения пероральной регидратации
являются - начальные проявления диареи, умеренное (1–2 ст.)
обезвоживание, не тяжелое общее состояние ребенка.
Для борьбы с обезвоживанием, независимо от типа диареи,
обычно используется гиперосмолярный глюкозо-солевой раствор
«Регидрон».
!!! Рациональнее (особенно при вирусных диареях), применять
гипоосмолярные растворы:
- «Humana Электролит» с фенхелем,
- «Humana Электролит» со вкусом банана,
- «Гидровит» или морковно-рисовый отвар «ORS-200»
ПОЧЕМУ? ПОТОМУ ЧТО при вирусных диареях ведущим
пусковым механизмом развития диареи является
гиперосмолярность химуса! Назначение гипоосмолярных
растворов является патогенетически обоснованным и более
эффективным, чем гиперосмолярный «Регидрон».
Эффективность пероральной регидратации оценивается по
исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания,
прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.

25.

Показания для проведения
инфузионной регидратационной терапии:
• токсикоз с эксикозом 3-й степени с потерей массы тела 10% и более;
• токсикоз с эксикозом 2-й степени с признаками гиповолемического
шока;
• неукротимая рвота;
• сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
• неэффективность пероральной регидратации в течение суток;
• олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа
регидратации;
• нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации
в течение 2-х дней лечения.
Эти явления могут быть обусловлены врожденным или
приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы.

26.

Клиническими показаниями к назначению ферментотерапии являются
• среднетяжелые и тяжелые формы ОКИ «осмотического» и
«инвазивного» типа c вовлечением в патологический процесс тонкого
отдела
кишечника
(энтерит,
гастроэнтерит,
энтероколит,
гастроэнтероколит);
• наличие бродильной (метеоризм, частый жидкий стул с резким
кислым запахом) или гнилостной диспепсии – неприятный (зловонный
или гнилостный)
запах испражнений.
В этих случаях ферментные препараты назначаются:
• после ликвидации клинических симптомов, угрожающих жизни
больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II–III степени, ИТШ и
др.);
• в период расширения диеты – после разгрузки в питании;
при
сопутствующей
гастроэнтерологической
патологии
(ферментопатия и др.).

27.

Выбор ферментного препарата в зависимости от типа диареи:
• при «инвазивных» диареях необходимость в назначении ферментов
возникает, как правило, на 3–4- ый день болезни. Препаратом
«стартовой» терапии является панкреатин или его аналоги (мезимфорте, креон, пангрол 400 и др.);
• при «осмотическом типе» диареи – с первых дней болезни следует
назначать ферменты с высокой амилолитической активностью
(лактаза Бэби, ти-лактаза, ораза, сомилаза, панцитрат, пангрол 400,
юниэнзим и др.);
• при наличии явлений метеоризма, независимо от типа диареи,
эффективными являются также препараты на основе панкреатина с
ди- или симетиконом (панкреофлат, зимоплекс) или юниэнзим, так как
«пеногасители», входящие в состав этих препаратов, препятствуют
газообразованию.

28.

В остром периоде заболевания не следует назначать:
• ферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи
(фестал, дигестал, панолез, энзистал и др.), так как они могут усилить диарейный
синдром.
Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику
кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают
повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконьюгации –
способствуют активации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) энтероцитов с
последующим развитием или усилением
гиперсекреции или
осмотического
компонента диареи;
• ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (абомин,
панзинорм форте и др.), так как в большинстве случаев в остром периоде ОКИ
протеолитическая активность химуса повышена. Косвенным подтверждением этого
является наличие прозрачной слизи в испражнениях, раздражения кожи вокруг ануса,
а также бродильной диспепсии (метеоризма).
Кроме того, назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции
может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть
заболевания.

29.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
1.
Жаропонижающие мероприятия – проводятся по общим принципам и
включают:
• физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды и др.);
• назначение жаропонижающих лекарственных средств (нурофен, панадол,
эффералган, калпол и др.);
• при «белой» гипертермии – дополнительно назначаются спазмолитики,
физические методы охлаждение противопоказаны;
• при наличии гипертермии (40-41°C) и судорожной готовности – показано
внутримышечное введение литической смеси (50% р-р анальгина + 2% р-р
димедрола (или другого антигистаминного препарата) + 0,25% р-р новокаина в
возрастных дозировках);
• при резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавляют дроперидол
(0,15%) или седуксен в возрастных дозировках.
2. Противорвотные мероприятия. При наличии частой рвоты эффективной
является разгрузка в питании и промывание желудка, особенно при пищевом
пути инфицирования, а при отсутствии эффекта назначаются противорвотные
препараты.
3. Купирование метеоризма. Лечебные мероприятия, направленные на
купирование явлений метеоризма, должны обязательно включать рациональную
диету. В качестве лекарственных средств симптоматической терапии могут быть
назначены ветрогонные, в частности – «пеногасители».

30.

4. Купирование абдоминальных болей.
Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть
воспалительный процесс, усиленная перистальтика кишечника или
спазм гладкой мускулатуры, а также повышенное газообразование.
Для купирования болевого синдрома:
• при метеоризме используются ветрогонные лекарственные средства
(ЛС), ферментные препараты и энтеросорбенты (неосмектин,
фильтрумстин, смекта и др.);
• при усиленной перистальтике кишечника – лоперамид и его аналоги;
• при спазмах гладкой мускулатуры кишечника – миотропные
спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов.
При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение
следует отдать ЛС, которые избирательно действуют на мускулатуру
ЖКТ (спазмомен 40, бускопан, дюспаталин) – они лишены побочного и
общего гипотензивного действия, как дротаверин и папаверин;
• при болях, связанных с воспалительным процессом в нижних
отделах толстого кишечника – суппозитории вибурксола или альгината
натрия.

31.

5. Антидиарейные мероприятия.
Практически весь комплекс лечебных мероприятий, проводимых при
кишечных инфекциях (включая диету, назначение ферментов, средств
этиотропной терапии и др.) направлены на ликвидацию ведущего
синдрома заболевания – диареи.
Из антидиарейных ЛС можно использовать лоперамид (имодиум) и его
аналоги.
Быстрый и выраженный антидиарейный эффект оказывают также
энтеросорбенты (неосмектин, фильтрум, энтеросгель, энтеродез и др.)
и
пробиотики
(пробифор,
бифиформ,
бифистим,
энтерол,
споробактерин, полибактерин и др.), а при метеоризме –
«пеногасители» и комбинированные ферментные.
Эти средства можно использовать, В ОТЛИЧИЕ ОТ ЛОПЕРАМИДА,
практически при всех типах диареи, независимо от возраста больных,
и при выраженном метеоризме.
В педиатрической практике лучше отказаться от приема
лоперамида (имодиум)!!!!!

32.

ПРОТИВОРВОТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Название препарата
Режим дозирования для детей
Метоклопрамид
• Церукал табл. 10 мг, ампулы 2
мл (1 мл-5 мг)
• Реглан табл. 10 мг, амп. 2 мл (1
мл-5 мг), р-р 100-200 мл
Внутрь - детям 3-14 лет ½ табл. (или 2,5-5 мг) 1-3
раза/сут за 20-30 минут до еды, запивая большим
количеством воды или ½-1 ч.л.
раствора для приема внутрь или в/м
по 0,5-1 мл. (0,1 мг/кг) 1-3 раза/сут.
Риабал (Прифиния
бромид) р-р д/детей
50 мл флакон
Внутрь по 1 мг/кг/сут. на 3 приема
(в 1 пипетке 2 мг – 0,4 мл) за 1530 минут до еды - оказывает также
спазмолитическое действие и
устраняет болевой синдром
Домперидон табл. 10 мг
• Мотилак табл. 0,01 г
• Мотилиум табл.10 мг, сусп. д/приема
внутрь 100 и 200 мл (1 мг/мл)
Внутрь: за 30 мин до еды, взрослым
и детям старше 5 лет по 10 мг 3-4 раза/сут, детям до
5 лет - 2,5 мг/10 кг 3 раза/сут.
При выраженной тошноте и частой рвоте, взрослым и
детям старше 5 лет – по 20 мг 3-4 раза/сут.,
детям до 5 лет - 5 мг/10 кг 3-4 раза/сут.
Устраняет также абдоминальную боль, метеоризм

33.

ПЕНОГАСИТЕЛИ
Название препарата
Режим дозирования для детей
Симетикон:
• Эспумизан капс. 40 мг
• Эспумизан 40 эмульсия
оральная 100 мл
флакон (40 мг/5 мл)
Внутрь дети грудного возраста
по 1 ч. ложке 3-5 раз/сут.,
старше 6 лет и взрослые – по
1-2 капс. (или 1-2 ч. ложки
эмульсии) 3-5 раз/сут во время
или после еды (3-5 дней)
Симикол капли д/приема
внутрь 30 мл флакон
Внутрь детям и новорожденным
по 0,3-0,6 мл перед
каждым приемом пищи
Симетон табл.
Внутрь 1-2 табл. после еды
Гаскон Дроп эмульсия (300 мл)
Внутрь: по 1 ч. или дес.
ложке 1- 2 раза/сут.
Дисфлатил капли
д/приема внутрь 30 мл флакон
Внутрь дети 6-15 лет – по
15-20 капель, до 6 лет – по
10-15 капель 2-3 раза/сут.
Диметикон (Цеолат)
табл. жеват.
Внутрь 1-2 табл. после
еды и перед сном

34. Современные антибактериальные препараты для лечения кишечных инфекций

Две группы:
- препараты, которые после перорального приема не
абсорбируются и обеспечивают антимикробный эффект
только в кишечнике, не оказывая системного действия (так
называемые кишечные антисептики)
- антибиотики, хорошо всасывающиеся в тонкой кишке,
которые оказывают системное действие.

35.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Выбор средства этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой
этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) или типа
диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также – с учетом возрастных ограничений
для препаратов этиотропного действия, периода болезни и сопутствующей патологии.
«Стартовую» этиотропную терапию легких, среднетяжелых и даже тяжелых форм
следует начинать с «альтернативных» антибиотикам препаратов, обладающих прямым
или опосредованным «этиотропным» воздействием на возбудителей ОКИ, как
бактериальной, так и вирусной этиологии.
Высокоэффективными средствами «этиотропной монотерапии» легких и
среднетяжелых форм ОКИ у детей, независимо от их этиологии и типа диареи, как
установлено многочисленными клиническими исследованиями, могут быть пробиотики,
энтеросорбенты и препараты, обладающие иммуномодулирующим действием.
Этиотропное действие пробиотиков обусловлено как «прямым» воздействием на
возбудителей ОКИ (за счет высокой антагонистической активности), так и
«опосредованным» через стимуляцию местного (кишечного) звена иммунитета и
нормализацию количественного и качественного состава микрофлоры кишечника.
Этиотропное действие энтеросорбентов осуществляется за счет сорбции и элиминации
из кишечника не только патогенных и условно-патогенных бактерий, но и вирусов,
возбудителей ОКИ.
Энтеросорбенты, в отличие от антибактериальных препаратов, обладают и
патогенетическим действием (дезинтоксикационным,
антидиарейным,оказывают
нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и др.).

36.

При выборе средства этиотропной терапии следует также учитывать, что у
детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, в
структуре кишечных инфекций до 70–80% занимают вирусные диареи.
Нередко они протекают как вирусно-бактериальная инфекция инвазивноосмотического типа диареи.
В этих случаях при легких и среднетяжелых формах эффективным является
использование
пробиотиков
в
комбинации
с
энтеросорбентами;
антибиотикотерапию следует назначать только при тяжелых формах
заболевания.
Использование антибактериальных препаратов при легких и среднетяжелых
формах ОКИ вирусно-бактериальной этиологии способствует формированию
или
прогрессированию
дисбактериоза
кишечника,
функциональных
нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно,
затягиванию острого периода заболевания.
Вместо антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой терапии ОКИ
бактериальной этиологии, а также при тяжелых формах ОКИ вирусной
этиологии,
целесообразнее
назначать,
помимо
пробиотиков
и
энтеросорбентов, специфические иммуноглобулины (КИП), препараты
иммуномодулирующего и противовирусного действия.

37.

ВАЖНО!!!
При отсутствии положительной динамики симптомов в первые 2–3 дня
лечения препаратами «стартовой» альтернативной этиотропной
терапии, а также при тяжелых формах ОКИ бактериальной этиологии
инвазивного типа диареи с 1-х дней болезни – в качестве ЛС этиотропной
терапии могут быть использованы химиопрепараты или
антибиотики.
Препаратом выбора «стартовой» этиотропной терапии среднетяжелых форм ОКИ
бактериальной этиологии, по результатам клинических исследований, в
настоящее время является нифуроксазид.
Препарат обладает широким спектром действия в отношении патогенных и условнопатогенных бактерий, не оказывает отрицательного воздействия на микробиоценоз
кишечника, практически не всасывается и поэтому не имеет противопоказаний и
побочного действия, за исключением аллергических реакций (как правило, сыпь) при
использовании препарата в виде суспензии.

38.

Антибиотики «стартовой» терапии обладают широким спектром действия на
возбудителей ОКИ,
находящихся как в кишечнике, так и в крови, при наличии бактериемии.
Недостатком является развитие побочных реакций, иммуносупрессия и дисбактериоз
кишечника. Клиническая и санирующая эффективность этих препаратов в последние
годы существенно снизилась из-за широкой циркуляции резистентных штаммов
бактерий.
Для повышения их клинической и санирующей эффективности следует дополнительно
назначать энтеросорбенты и/ или препараты, обладающие иммуномодулирующим
действием (циклоферон, ликопид, гепон и др.).
ВАЖНО!!! При отсутствии клинического эффекта и нарастании тяжести заболевания
первые 2–3 дня лечения по одной из вышеперечисленных схем этиотропной терапии
ОКИ инвазивного типа, назначаются антибиотики «резерва». Антибиотики «резерва»
применяются как внутрь, так и парентерально, обладают широким спектром действия и
являются эффективными в отношении практически всех возбудителей ОКИ, в том числе
– внутриклеточно расположенных и устойчивых к антибактериальным препаратам
«стартовой» терапии.
При парентеральном введении они хорошо секретируются кишечником, а при приеме
внутрь – хорошо всасываются, создавая высокие концентрации, как в крови, так и в
слизистой оболочке кишечника.
Недостаток – частые побочные реакции и возрастные ограничения (например,
фторхинолоны, одним из противопоказаний для них является детский возраст).

39.

Антибактериальные ЛС «резерва» рекомендуется применять только в стационарных
условиях (преимущественно в ОРИТ).
В качестве «стартовых» их используют при тяжелых, септических формах ОКИ у детей
раннего возраста, а также у детей из групп «риска» – с отягощенным акушерским
анамнезом, врожденной патологией ЦНС и других органов.
Клиническая и санирующая эффективность этих ЛС существенно повышается при
совместном использовании с энтеросорбентами (неосмектин, смекта и др.) или
препаратами, обладающими иммуномодулирующим действием (гепон, циклоферон,
ликопид и др.).
Антибактериальная этиотропная терапия проводится, как правило, 5–7-и дневным курсом.
Повторные курсы, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к
антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразны. Длительные или повторные курсы
антибактериальной терапии лишь способствуют прогрессированию дисбактериоза
кишечника и даже могут привести к развитию эндогенной инфекции за счет роста
представителей условно-патогенной флоры, не чувствительных к данному антибиотику.
Лечение антибиотиками среднетяжелых и тяжелых форм должно обязательно
сопровождаться назначением энтеросорбентов и/ или препаратов иммуномодулирующего
действия (циклоферон, гепон и др.). Они существенно повышают клиническую,
санирующую эффективность проводимой терапии и предупреждают прогрессирование
дисбактериоза кишечника.
При повторном высеве патогенных бактерий следует использовать имеющиеся
бактериофаги или специфические иммуноглобулины для приема per os (КИП,
колипротейный лактоглобулин, лактоглобулин против сальмонелл и условно-патогенных
бактерий и др.).

40.

При наличии неустойчивого характера стула по окончании
антибактериальной
терапии,
как
правило,
связанного
с
дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики (пробифор,
полибактерин, бифистим, энтерол и др.) курсом не менее 7–10 дней
и/ или лечебно-профилактические продукты питания, обогащенные
бифидо - или лактобактериями (детский кефир «Бифидок» и др.).
Таким образом, независимо от типа диареи, препаратами
альтернативной антибактериальным ЛС «стартовой» этиотропной,
микробиоценозсберегающей терапии легких, среднетяжелых и, даже,
тяжелых форм ОКИ у детей следует считать пробиотики,
энтеросорбенты и препараты иммуномодулирующего действия.
Только при отсутствии клинического эффекта первые 2–3 дня
лечения или нарастания тяжести состояния больного решается
вопрос о назначении антибиотиков.

41.

ШИГЕЛЛЁЗЫ, ИЛИ ДИЗЕНТЕРИЯ
— это группа острых/хронических заболеваний, вызываемых бактериями рода
Шигелла, которые поражают желудочно-кишечный тракт (преимущественно
дистальный отдел толстой кишки). Манифестные формы (клиническая
картина) дизентерии: синдром общей инфекционной интоксикации, синдром
поражения желудочно-кишечного тракта (дистальный колит), синдром
обезвоживания. При отсутствии адекватного лечения приводит к серьёзным
осложнениям и хронизации.

42.

ШИГЕЛЛЁЗЫ, ИЛИ ДИЗЕНТЕРИЯ
Возбудитель дизентерии
Царство — бактерии
семейство — кишечные бактерии
(Enterobacteriaceae)
род — Шигелла (Shigella)
виды — 4 основных:
- Dysenteriae (серовары — шигелла
Григорьева-Шига);
- Flexneri (Флекснера);
- Boydii (Боудии);
- Sonnei (Зонне).
Факторы патогенности шигелл (механизм приспособления бактерий):
- адгезия (прикрепление к слизистой оболочке кишечника);
- инвазия (проникновение в эпителиальные клетки слизистой оболочки
толстого кишечника);
- токсинообразование;
- внутриклеточное размножение.

43.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Антропоноз (повсеместное распространение).
Источник инфекции — человек (больной, носитель и лица с
субклинической формой заболевания).
Минимальная инфицирующая доза для бактерии Григорьева-Шига —
10 микробных тел в 1 грамме вещества, для Флекснера — 102
бактерий, для Зонне — от 107.
Длительное время в РФ превалировали случаи заражения,
вызванные шигеллой Флекснера 2а, однако в настоящее время ввиду
широкого развития туризма длительного преобладания какой-либо
формы нет.
Механизм передачи — фекально-оральный (пищевой, водный,
контактно-бытовой), из них преимущественно:
- Григорьева-Шига (контактно-бытовой путь);
- Зонне (с молоком и молочными продуктами);
- Флекснера (водный путь);
- Дизентериа (пищевой путь).

44.

СИМПТОМЫ ДИЗЕНТЕРИИ
Инкубационный период — от 1 до 7
дней.
Начало заболевания острое
(развитие основных синдромов
наблюдается в первые сутки
заболевания), характерна лихорадка
постоянного типа.
Синдромы:
- общей инфекционной интоксикации
— в первую очередь;
- поражения желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) — колит;
- дегидратационный —
обезвоживание организма.

45.

СИМПТОМЫ ДИЗЕНТЕРИИ
СИНДРОМ
ЖАЛОБЫ
гастрит
стул
в
норме,
1
раз
в
сутки
боли (спазм) в верхних отделах и
не
реже
1
раза
в
2
суток,
живота,
изжога
отрыжка, max
200-500
г,
оформленный
тошнота,
в
виде
колбаски,
коричневого
рвота (приносит облегчение)
цвета,
обычного
запаха,
без патологических примесей
энтерит
высокая
частота
стула
жидкой
консистенции,
повышенного
дискомфорт
и
урчание
объёма
с
тенденцией
в
околопупочной
области,
к
увеличению,
желто-зелёного
вздутие живота, метеоризм,
цвета,
пенистый,
зловонный
диарея
с
остатками
непереваренной
пищи, слизью
колит
СТУЛ ОБЪЕКТИВНО
умеренно повышенная частота,
небольшого и прогрессивно
острые схваткообразные боли уменьшающегося объёма, до «ректального
в правой и левой подвздошной плевка»
областях в виде приступов кашицеобразный, коричневого
(влияет
положение
тела, цвета, обычного или зловонного
приём пищи, пальпация)
запаха со слизью, кровью,
гноем и клетчаткой

46.

СИМПТОМЫ ДИЗЕНТЕРИИ
Со стороны сердечно-сосудистой системы: при лёгком заболевании —
брадикардия (редкий ритм сердца), снижение артериального давления. При
среднетяжёлых и тяжёлых формах — тахикардия, пульс малого наполнения,
приглушение тонов сердца, иногда увеличение размеров сердца, акцент I тона на
лёгочной артерии.
Со стороны дыхательной системы: при тяжёлых формах тахипноэ (учащённое
поверхностное дыхание свыше 20 в минуту).
Со стороны ЖКТ: при пальпации наблюдается спазм и болезненность толстой кишки
(в основном сигмовидной), кашицеобразный стул с кровью, слизью (иногда вид
мясных помоев), вначале нормального объёма, затем его уменьшение до
«ректального плевка» (маленький комочек слизи с прожилками крови). При крайне
тяжёлой форме — зияние заднего прохода из-за пареза сфинктеров, урчание, шум
плеска, может быть вздутие живота.
Со стороны мочевыделительной системы: частые позывы на мочеиспускание
(рефлекторный характер).
При фарингоскопии: сухость слизистой оболочки ротоглотки, язык сухой, покрыт
бурым налётом.
Критерии степени тяжести:
лёгкое течение (без обезвоживания);
среднетяжёлое течение (обезвоживание I степени, стул до 20 раз);
тяжёлое течение (обезвоживание II-III степени, частый стул).

47. Осложнения дизентерии

- инфекционно-токсический шок (часто возникает на
2-3 недели от начала заболевания);
- инфекционно-токсическая энцефалопатия;
- перфорация толстого кишечника (перитонит);
- пневмония (из-за вторичного иммунодефицита);
- тромбоз мезентериальных сосудов;
- восходящая урогенитальная инфекция;
- полиартриты и невриты.

48. Диагностика дизентерии

общеклинический
анализ
крови
с
лейкоцитарной
формулой
(нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
токсическая зернистость нейтрофилов, эритроцитоз, повышение СОЭ);
общеклинический анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, повышение
плотности);
биохимический анализ крови (повышение протромбинового индекса,
фибриногена, АЛТ, амилазы);
копрограмма (слизь, кровь, лейкоциты и др.);
серологическая диагностика (РНГА — реакия непрямой гемагглютинации —
с комплексными дизентерийным и сальмонеллёзным антигенами —
диагностические титры не менее 1:200/1:400 с явлениями нарастания в
динамике);
бактериологический
метод
(бактериологический
посев
кала
на
дизентерийную группу — ответ через 4-5 суток);
ПЦР-диагностика каловых масс, дающая быстрый ответ о наличии или
отсутствии шигелл без типирования;
ректороманоскопия (при лёгкой степени тяжести у лиц декретированного
контингента);
электрокардиография.

49. Лечение дизентерии

Лечение лёгких и среднетяжёлых форм заболевания может
осуществляться амбулаторно, тяжёлых форм, а также лиц
декретированного контингента — стационарно в инфекционном
отделении.
Режим — полупостельный (в зависимости от степени тяжести), палатный.
Показана диета № 4 по Певзнеру, с минимумом клетчатки, углеводов,
исключением жирного, жареного, острого, газировок, обильное питьё.
Медикаментозная терапия начинается с антибиотикотерапии при любой
степени тяжести и характере заболевания (она имеет в большинстве случаев
характер ex juvantibus, то есть лечение проводится до получения результатов
анализов). Препаратами выбора первой линии являются антибиотики
фторхинолонового и цефалоспоринового ряда, обычно назначаемые сроком до
5-7 дней. Лечение должно проводиться под контролем врача, не допускается
сокращение или самовольное изменение его состава (во избежание развития
антибиотикоустойчивости).
Патогенетически показано обильное питьё солевых растворов (раствор
Филипса, регидрон, гастролит и др.), при рвоте — парентеральное введение
специальных растворов (Трисоль, Ацесоль и др.).

50. Сальмонеллёз

—
это
острое
инфекционное
заболевание
желудочно-кишечного
тракта с возможностью дальнейшей
генерализации
процесса
(распространением заболевания по
всему организму). Причина развития
сальмонеллёза — различные серотипы
бактерий рода Salmonella.
К
клиническим
характеристикам
сальмонеллёза относят синдром общей
инфекционной интоксикации, синдром
поражения желудочно-кишечного тракта
(гастрит,
энтерит),
синдром
обезвоживания,
гепатолиенальный
синдром (увелечение печени и/или
селезёнки) и иногда синдром экзантемы
(высыпания).

51. Сальмонеллёз

Существует 7 подвидов (более 2500 сероваров). Наиболее актуальные
серовары: typhimurium, enteritidis, panama, london.
Представлены следующей антигенной структурой:
О-антиген (соматический, термостабильный);
H-антиген (жгутиковый, термолабильный);
К-антиген (поверхностный, капсульный);
Vi-антиген (антиген вирулентности — степень способности штамма вызвать
заболевание; является компонентом О антигена);
М-антиген (слизистый).
К факторам патогенности (механизмам приспособления бактерий)
относятся:
холероподобный энтротоксин — интенсивная секреция жидкости в просвет
кишки;
эндотоксин (липополисахарид) — общее проявление интоксикации;
инвазия — заражение.

52. Эпидемиология

Зооантропоноз, распространённый
повсеместно.
Источники инфекции: домашние
животные (сами не болеют), птицы,
человек (больной и носитель).
Резервуары инфекции и причина
эпидемических вспышек
сальмонеллеза: грызуны, дикие
птицы, тараканы, улитки, лягушки,
змеи.
Механизм передачи: фекально-оральный (пути — алиментарный, т. е. через
органы ЖКТ, водный, контактно-бытовой). В основном источниками заражения
являются птицы, яйца и молочные продукты. Инфицирующая доза 10*5-10*8
микробных тел.

53. Развитие болезни

Инкубационный период — от 6 часов (при
алиментарном заражении) до 3 суток.
При внутрибрюшном заражении
(искусственно) — до 8 дней.
Начало заболевания острое (т. е.
развитие основных синдромов
происходит в первые сутки заболевания).
Синдромы:
общей инфекционной интоксикации;
поражения желудочно-кишечного тракта
(гастрит, энтерит) — ведущий синдром;
гепатолиенальный (увеличение печени и
селезёнки);
обезвоживания;
бронхита;
экзантемы.

54.

синдром
жалобы
стул объективно
боли (спазм) в верхних
отелах живота, изжога
отрыжка,
тошнота, рвота
(приносит облегчение)
стул в норме, 1-2 раза в сутки
и не реже 1 раза в 2 суток,
max 200-500 гр, оформленный
в виде колбаски, коричневого цвета,
обычного запаха, без
патологических
примесей
энтерит
дискомфорт и урчание
в околопупочной области,
вздутие живота, метеоризм,
диарея
высокая частота стула, жидкой
консистенции, повышенного объёма
с тенденцией к увеличению,
желто-зелёного цвета, пенистый,
зловонный с остатками
непереваренной пищи, слизью
колит
умеренно повышенная частота,
небольшого и прогрессивно
острые схваткообразные боли уменьшающегося объёма,
в правой и левой подвздошной кашицеобразный, коричневого
областях в виде приступов
цвета или с примесью зелени и
(влияет положение тела,
цвета «болотной тины»,
приём пищи, пальпация)
обычного или зловонного запаха
со слизью, кровью, гноем и
клетчаткой
гастрит

55.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
- кожные покровы: иногда иктеричность склер (пожелтение белков глаз),
цианоз (посинение кожи), сухость кожи и слизистых оболочек, на 2-3 сутки
развитие герпетической сыпи (вызванной вирусом герпеса) на губах и крыльях
носа, возможно появление розеолёзной сипи с 6-7 дня на животе;
патология опорно-двигательного аппарата (развивается лишь при
осложнениях);
- увеличение шейных лимфоузлов;
- изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение
артериального давления, приглушение тонов сердца;
- изменения со стороны дыхательной системы: при развитии пневмонии
происходит увеличение ЧДД (частоты дыхательных движений), охриплость и - осиплость голоса, сухие хрипы при бронхите;
- желудочно-кишечный тракт: вздутие и урчание в животе, шум плеска по ходу
кишечника, сухой язык, покрытый белым налётом, увеличение печени и
селезёнки. Стул до 10 и более раз, жидкий, обильный, водянистый, пенистый,
с примесью слизи и зелени, повышенная чувствительность живота при
пальпации;
- мочевыводительная система (олигурия — уменьшение количества мочи).

56. Формы сальмонеллеза

Выделяют четыре формы течения
сальмонеллёза:
- гастроинтестинальную,
- генерализованную,
- субклиническую,
- бактерионосительство.
Гастроинтестинальная форма (быстрое
повышение температуры тела до 39 °С,
сопровождаемое чувством
интоксикации, слабостью,
головокружением, тошнотой и рвотой,
болями в животе, далее развитие
диареи).
Субклиническая форма — симптомы
предшествия болезни (слабость,
незначительный дискомфорт в животе
или вообще отсутствуют проявления)
и положительные серологические и
бактериологические результаты
анализов.

57. Генерализованные формы

ТИФОПОДОБНАЯ
СЕПТИЧЕСКАЯ
—
на
фоне
синдрома
общей
инфекционной интоксикации появляются
кишечные расстройства, далее через 1-2
дня они стихают, и на первый план
выходят лихорадка и интоксикация.
Лихорадка волнообразная, постоянного
или неправильного типа, длительностью
до
14
суток.
Для
этого
вида
сальмонеллёза характерны выраженные
изменения
со
стороны
ЦНС
(центральной нервной системы) —
вялость,
оглушённость,
заторможенность.
Лицо
больного
бледное, возможны высыпания на теле,
увеличение
печени
и
селезёнки,
отпечатки зубов на языке. В гемограмме
вначале нейтрофильный лейкоцитоз,
впоследствии
сменяющийся
лейкопенией — снижением лейкоцитов в
крови (такие показатели сохраняются до
трёх недель).
— вначале схожа с тифоподобной формой,
затем
состояния
резко
ухудшается.
Лихорадка неправильного типа с очень
большими колебаниями в течение суток,
которая сопровождается резкой слабостью,
потливостью,
в
различных
органах
формируются
гнойные
очаги,
т.
е.
заболевание
вызывает
мультиорганное
поражение. Сальмонеллёз этой формы без
лечения и при антибиотикоустойчивости
бактерий может привести к летальному
исходу. Обращает внимание восковидная
бледность и мраморность кожи, лёгкое
пожелтение
слизистых
оболочек,
акроцианоз.
Отмечается
тахипноэ
(учащённое
поверхностное
дыхание),
тахикардия.
Резко
выражен
гепатолиенальный синдром (увеличение
печени
и
селезёнки).
Возможны
тромбогеморрагические проявления.

58. Бактерионосительство

- острое (у выздоравливающего человека после манифестных
форм выделение возбудителя происходит в течениё трёх
месяцев);
- хроническое (выделение сальмонелл более трёх месяцев —
показано наблюдение не менее шести месяцев с повторными
бактериологическими исследованиями кала, мочи, содержимого
просвета двенадцатиперстной кишки;
- транзиторное (отсутствие клинических проявлений в момент
обследования и в предыдущие три месяца, отсутствие
изменений в гемограмме, отрицательные серологические
реакции в динамике, но положительные бактериологические
анализы в течение 1-2 раз с интервалом в один день при
последующих отрицательных результатах.

59. Осложнения сальмонеллеза

В острый период:
гиповолемический шок;
инфекционно-токсический шок;
инфекционно-токсическая энцефалопатия;
ДВС-синдром (образование тромбов в мелких сосудах).
В период выздоровления:
менингит, менингоэнцефалит (воспалительный процесс головного
мозга и его оболочек);
холецистохолангит (хронический воспаление желчного пузыря и
желчевыводящих путей);
патологии сердечно-сосудистой системы: септический эндокардит,
аортит, аневризма;
артрит, остеомиелит;
гнойный паротит;
пневмония, бронхит;
тонзиллит, шейный гнойный лимфаденит

60. Диагностика

- развёрнутый общеклинический анализ крови (лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево — палочкоядерный,
повышение СОЭ, в тяжёлых случаях — эритроцитоз);
- общеклинический анализ мочи (олигурия, альбуминурия,
эритроцитурия, цилиндрурия, повышение плотности);
- биохимический анализ крови (повышение печёночных
трансаминаз, острофазовых показателей);
копрологический метод (жир, зерна крахмала, слизь, мышечные
волокна);
- серологическая диагностика (РНГА — реакция непрямой
гемагглютинации
с
комплексными
дизентерийным
и
сальмонеллёзным антигенами: диагностические титры — не менее
1:200 с явлениями нарастания в динамике, ИФА-диагностика
малоразвита);
- бактериологический метод (бак. посев кала, рвотных масс, крови,
мочи) — результаты через 3-4 суток;

61. Лечение

Лечение антибиотиками при сальмонеллезе лёгкой и среднетяжелой формы у людей
с хорошей иммунной системой ("здоровых") может привести к увеличению
продолжительности заболевания и частому формированию бактериального
носительства, длительным функциональным расстройствам кишечника.
Препаратами выбора первой линии для лечения сальмонеллёза являются
антибиотики фторхинолонового и цефалоспоринового ряда. Лечение должно
проводиться по назначению и под контролем врача, не допускается сокращение или
самовольное
изменение
его
состава
(во
избежание
развития
антибиотикоустойчивости).
В первые дни показан приём энтеросорбентов. Далее они утрачивают лечебную
функцию и могут нанести вред.
Диета с минимумом клетчатки, исключением жирного, жареного, острого, соусов и
газировок. Также не следует есть сладости, бобовые и пить молоко. Все блюда
отваривают или готовят на пару и протирают. Режим питания дробный — 5–6 раз в
день. При сальмнеллёзе нужно употреблять много жидкости, помимо этого
рекомендовано обильное питьё солевых растворов (раствор Филлипса, регидрон,
гастролит и др.), при рвоте — парентеральное введение специальных растворов
(Трисоль, Ацесоль и др.). При значительных потерях жидкости применяют
препараты, задерживающие её повышенное выделение в просвет кишечника, но не
останавливающие моторику.

62. Профилактика

63. Эшерихиозы

Коли-инфекция,
коли-энтерит,
диарея
путешественников — группа бактериальных
антропонозных инфекционных болезней,
вызываемых патогенными (диареегенными)
штаммами кишечных палочек, протекающих
с симптомами общей интоксикации и
поражением желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ) с развитием гастроэнтерита или
энтероколита, в редких случаях — как
генерализованная
форма
болезни
с
внекишечными проявлениями.
Эшерихии
—
подвижные
грамотрицательные палочки, аэробы,
относящиеся к виду Еscherichia (Е.) coli,
роду
Escherichia,
семейству
Enterobacteriaceae. Растут на обычных
питательных
средах,
выделяют
бактерицидные вещества — колицины.
Эшерихии
—
постоянные
обитатели
кишечника
человека, но некоторые из них
могут вызывать поражения
ЖКТ,
что
доказано
экспериментально
Г.
Н.
Габричевским в 1894 г. и
подтверждено клинически в
1922 г. А. Адамом. Различие
по
антигенной
структуре
патогенных и непатогенных
кишечных
палочек,
выявленное Ф. Кауфманном в
1942–1945 гг., легло в основу
классификации
патогенных
эшерихий. По рекомендации
ВОЗ эшерихии, вызывающие
поражение ЖКТ, называются
диареегенными.

64. Эпидемиология

Основной источник эшерихиозов — больные со стертыми формами
заболевания; меньшую роль играют реконвалесценты и носители.
Значимость последних возрастает, если они работают на предприятиях по
приготовлению и реализации пищевых продуктов. Однако, по мнению W.
Robson et al. (1993), B. Bell et al. (1994), источник инфекции при
энтерогеморрагических эшерихиозах (О157) — крупный рогатый скот.
Инфицирование людей происходит при употреблении продуктов, которые
были недостаточно термически обработаны. Зарегистрированы групповые
вспышки заболеваний эшерихиозом О157 в США, Канаде, Японии —
странах, где распространено употребление в пищу гамбургеров. Это и дало
основание данным исследователям рассматривать эшерихиоз О157 как
антропозоонозное заболевание. Механизм передачи — фекальнооральный, который реализуется пищевым путем, реже — водным и
бытовым.
По
данным
ВОЗ,
пищевой
путь
характерен
для
энтеротоксигенных и энтероинвазивных эшерихий, бытовой — для
энтеропатогенных.
Из пищевых продуктов фактором передачи чаще являются молочные
изделия, готовые мясные продукты, напитки (квас, компот и др.).

65. Клиника

При эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными штаммами, инкубационный
период продолжается от 16 до 72 ч. Характерно холероподобное течение
болезни, протекающее с поражением тонкой кишки без выраженного
синдрома интоксикации (диарея путешественников).
Заболевание
начинается
остро;
больных
беспокоят
слабость,
головокружение, температура нормальная или субфебрильная. Появляются
тошнота, повторная рвота, разлитые боли в животе схваткообразного
характера, стул частый (до 10–15 раз в сутки), жидкий, обильный,
водянистый, нередко напоминающий рисовый отвар. Живот вздут, при
пальпации определяется урчание, небольшая разлитая болезненность.
Заболевание может иметь как легкое, так и тяжелое течение. Тяжесть
течения определяется степенью дегидратации. Возможна молниеносная
форма заболевания с быстрым развитием эксикоза. Длительность болезни
— 5–10 дней.

66. Лечение

В остром периоде болезни больным рекомендуется щадящая диета. В
легких случаях заболевания достаточно назначения пероральной
регидратационной терапии (Глюкосалан, Цитроглюкосалан, Регидрон и
др.), количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с
испражнениями.
Показаны ферменты (Панзинорм форте, Фестал, Мезим форте, Креон),
энтеросорбенты (Энтеросгель, Энтеродез, Полифепан, Полисорб — в
течение 1–3 дней). При легком течении болезни целесообразно
использование кишечных антисептиков (Интетрикс по 2 капсулы 3 раза в
день, Неоинтестопан после каждого акта дефекации по 2 таблетки — до 14
в сутки, Энтерол по 2 капсулы 2 раза в день) в течение 5–7 дней. Легкие и
стертые формы эшерихиозов не требуют назначения этиотропных
препаратов.

67. Лечение

При лечении больных в условиях стационара показан постельный режим в
первые 2–3 дня. Назначается этиотропная терапия. С этой целью при
среднетяжелых формах используется один из следующих препаратов: котримоксазол (Бактрим, Бисептол, Септрин) по 2 таблетки 2 раза в день. Из
препаратов фторхинолонового ряда назначается ципрофлоксацин —
Ципролет — фторхинолон для широкого клинического применения,
сочетающий мощное бактерицидное действие, широкий антимикробный
спектр и благоприятную фармакокинетику. Механизм действия препарата,
связанный с ингибированием ДНК-гиразы и топоизомеразы, обусловливает
отсутствие перекрестной резистентности. Максимальные концентрации
ципрофлоксацина (Ципролета) в плазме крови достигаются через 60–90
мин. Для препарата характерно быстрое начало действия. Биодоступность
препарата более 63–77% и высокий показатель проникновения в ткани,
жидкости и клетки обеспечивают его эффективность при назначении в
небольших дозировках. Препарат отличается хорошим профилем
безопасности и положительной динамикой, проявляющейся в короткие
сроки. Также рекомендуются Ципробай, Ципросол по 500 мг 2 раза в сутки
перорально, пефлоксацин (Абактал) по 400 мг 2 раза в сутки, офлоксацин
(Таривид) по 200 мг 2 раза в сутки, длительность терапии — 5–7 дней.

68.

ПАРАМЕТР
ДИЗЕНТЕРИЯ
САЛЬМОНЕЛЛЁЗ
ЭШЕРИХИОЗЫ
Характер стула
Скудный, с
кровью и
слизью
Обильный,
водянистый, с
зеленью
Зависит от типа:
водянистый
(ЭПЭ, ЭТЭ), с
кровью (ЭГЭ)
Боли в животе
Схваткообразн
ые, в левой
подвздошной
области
Умеренные,
нелокализованны
е
Умеренные или
отсутствующие
Температура
Высокая (39–40
°C)
Фебрильная
Может быть
субфебрильной
или нормальной
(ЭТЭ)
Лабораторные
признаки
Лейкоцитоз,
нейтрофилез,
ускорение СОЭ
Лейкоцитоз,
нейтрофилез
При ЭТЭ —
отсутствие
изменений в