7.56M

Category:

advertising

Эндогенный гиперкортицизм: клинический разбор болезни Иценко—Кушинга

1.

Эндогенный гиперкортицизм.
Разбор клинических примеров
Яковенко Ксения
Александровна
врач-эндокринолог
Данный доклад подготовлен при поддержке «Рекордати Рэа Дизизез»
Информация предназначена только для медицинских работников.
В презентации представлены данные по незарегистрированным препаратам в РФ
Мнение лектора может не совпадать с позицией ООО «Рекордати Рэа Дизизез»

2.

Классификация эндогенного гиперкортицизма
Синдром Кушинга (синдром гиперкортицизма) - симптомокомплекс, обусловленный хроническим
воздействием на организм избыточных концентраций глюкокортикостероидов
Прием высоких доз
глюкокортикостероидов
Эндогенная гиперпродукция кортизола
AКTГ-зависимый
эндогенный гиперкортицизм (80%)
Неустановленный
диагноз (5%) 1,3
АКТГ- эктопия
(10-20%) 1,3
Болезнь ИценкоКушинга (~70%)
АКТГ-НЕзависимый
гиперкортицизм(20%) 1,3
Аденома
надпочечника
~ 85%
Адренокортикальный рак–
10%
Распространенность болезни Иценко-Кушинга:
~40 случаев на 1 млн населения4
~5700 пациентов в РФ
Lacroix A, et al. Cushing's syndrome. Lancet 2015;386:913-27.
Newell-Price J, et al. Lancet. 2006;367(9522):1605-1617.
Клинические рекомендации МЗ РФ Диагностика и лечение болезни Иценко-Кушинга 2016
Макро- и
микронодулярные
гиперплазии
надпочечников** - 5%

3.

Болезнь Кушинга (болезнь Иценко-Кушинга)
• Тяжелое заболевание с развитием клинических симптомов гиперкортицизма,
обусловленное хроническим повышением продукции гормонов коры надпочечников
вследствие гиперсекреции АКТГ аденомой гипофиза (кортикотропиномой)
Гипоталамус
КРГ
АКТГ
Аденома гипофиза
Кортизол
Надпочечники
Характерный симптомокомплекс был описан
нейрохирургом Харви Кушингом в 1932 г. у больных
с опухолью гипофиза и назван им «убивающим
заболеванием»
Русский невропатолог Н.М. Иценко описал
подобный симптомокомплекс в 1925 г. у больных с
поражением межуточно-гипофизарной области

4.

Причины обращения к врачу до постановки диагноза:
Семейный врач (83,0%)
• Увеличение массы тела (33,6%)
• Гипертензия (26,5%)
• Недостаток энергии (13,1%)
• Плохое общее состояние (12,0%)
Эндокринолог (49,4%)
• Уточнить уровни гормонов (13,8%)
• Увеличение массы тела (7,2%)
• Подозрение на гормональное
заболевание, отличное от болезни
Кушинга (6,6%)
• Подозрение на болезнь Кушинга
(6,6%)
Гинеколог (46,0%)
• Менструальная дисфункция (32,2%)
• Увеличение массы тела (6,3%)
• Уточнить уровни гормонов (4,9%)
• Потеря либидо (2,1%)
Kreitschmann-Andermahr I et al. Eur J Endocrinol 2015;172:285
Ортопед (31,3%)
Кардиолог (19,3%)
• Боль (суставы/мышцы) (19,8%)
• Переломы/остеопороз (9,6%)
• Воспаление суставов (1,8%)
• Атрофия мышц/бычий горб (1,2%)
• Гипертензия (12,0%)
• Отеки/сосудистые проблемы (4,2%)
• Жалобы на сердце (6,0%)
Невролог (27,8%)
Психиатр (16,5%)
• Боль (8,4%)
• Неврологический дефицит (7,8%)
• Психические симптомы (7,2%)
Дерматолог (26,1%)
• Общие изменения кожи (11,4%)
• Алопеция/рост волос (5,4%)
• Акне/абсцессы (2,4%)
• Микоз (1,8%)
• Тонкая/сухая кожа (1,8%)
• Депрессия (9,0%)
• Психоз (3,6%)
• Тревога (1,8%)
• Нарушения сна (1,2%)
Среднее количество
посещений врачей
до постановки диагноза: 4
Среднее время до
постановки диагноза:
3,8 года

5.

Оправданный скрининг эндогенного гиперкортицизма
Какие «множественные»
симптомы нужно учитывать?
Множественные
симптомы
ОР: 18.0
Миопатия
ОР: 6.0
Остеопороз
ОР: 3.8
Метаболический
синдром
ОР: 2.7
Быстрое увеличение веса
Артериальная гипертензия
Миопатия
Нарушения менструального цикла
Повышенная усталость
• Диабет (впервые выявленный или
прогрессирующий)
Более 3х симптомов
Аденома
надпочечников ОР: 2.4
Ожирение
ОР: 0.1
Braun LT, et al. Whom Should We Screen for Cushing Syndrome? The Endocrine Society Practice Guideline Recommendations
2008 Revisited. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Aug 18;107(9):e3723-e3730. doi: 10.1210/clinem/dgac379.
Подозрение на болезнь
Иценко-Кушинга

6.

СКРИНИНГ ЭНДОГЕННОГО ГИПЕРКОРТИЦИЗМА
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ЭГ РЕКОМЕНДУЕТСЯ В СЛЕДУЮЩИХ КОГОРТАХ ПАЦИЕНТОВ
1
4
Молодые люди с необычными
для их возраста проявлениями
(остеопороз, сахарный диабет
и ожирение, артериальная гипертензия,
аменорея у женщин и снижение
полового влечения у мужчин)
Пациенты со случайно выявленным
новообразованием надпочечника
2
Пациенты с характерными
изменениями внешности
и «книжными» проявлениями
гиперкортицизма
3
5
Пациенты любого возраста с плохо
контролируемым сахарным диабетом
и/или гипертензией в сочетании
с ожирением или быстрой прибавкой
массы тела
6 Женщины с гисутизмом
Дети с задержкой роста в сочетании
с увеличением массы тела
Истинная эпидемиология выше, так как диагноз может быть пропущен, если не проводится активный поиск в указанных группах.
Большинство пациентов остаются вне поиска под наблюдением ВОПов/терапевтов/ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ.
6

7.

Рекомендации Эндокринологического общества по
оптимальному ведению пациентов с эндогенным
гиперкортицизмом
Целью лечения является нормализация уровня кортизола, улучшение клинических проявлений и КЖСЗ1,2
Синдром Кушинга, этиология которого установлена результатами биохимических тестов1
Лечение сопутствующих заболеваний
АКТГ-зависимый синдром Кушинга
Предполагаемый синдром
эктопической секреции АКТГ.
Визуализация: опухоль
отсутствует
АКТГ-независимый синдром Кушинга
Предполагаемая болезнь
Кушинга на основании IPSS или
объемное образование >6 мм
Предполагаемый синдром
эктопической секреции АКТГ.
Визуализация: опухоль
присутствует
Ремиссия
Резекция опухоли
Резекция невозможна
Мониторинг
рецидива
Неэффективность операции, отсутствие операции или
рецидив
Гипопитуитаризм
Стойкая
у 5-50% Контроль гиперкортицизма
ремиссия
В случае болезни Кушинга:
При любой этиологии:
(вероятность
Надпочечникова
• Повторная операция
• Ингибиторы стероидогенеза
я на гипофиз
• успеха
Лечение, направленное
• Антагонист рецептора ГК
•37-70%)
Лучевая терапия
и ингибиторы стероидогенеза
• Двусторонняя адреналэктомия
недостаточность
Визуализация надпочечников
Односторонняя или двусторонняя адреналэктомия
Лечение
метастатического
заболевания, если
применимо
Ремиссия
Повторные обследования
для локализации
источника секреции
7
АКТГ, адренокортикотропный гормон; ГК, глюкокортикоид; КЖСЗ, качество жизни, связанное со здоровьем; IPSS, двусторонний селективный забор крови из нижних каменистых синусов
1. Nieman LK et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2807; 2. Broersen LHA et al. Pituitary 2018;21:631

8.

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ. МИШЕНИ ТЕРАПИИ
АКТГ- независимый
ТРАНСНАЗАЛЬНАЯ
АДЕНОМЭКТОМИЯ
АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
(радикальность до 90%)
(ремиссия 65-80%)
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ
СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ
РАДИОХИРУРГИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
терапия
8
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
Выбор лечебной тактики
Выбор лечебной тактики
Выбор лечебной тактики
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
терапия
АКТГ - эктопированный
синдром
БИК
ЛУЧЕВАЯ
терапия
ХИМИОТЕРАПИЯ

9.

2021 Руководство Гипофизарного общества по лечению
пациентов с синдромом Иценко-Кушинга
Preoperative medical therapy in select cases
Cushing’s disease
Pituitary surgery*
Pituitary surgery not feasible
Remission
Persistent disease
Late-night salivary
cortisol
1 mg DST
24 h urinary cortisol
Recurrence
Disease
progression
Monitor for recurrence
Транссфеноидальная хирургия является методом
†
первой
линии
лечения
для большинства
If histology
negative,
If large or invasive
perform IPSS
adenoma
пациентов
(if not done earlier)с болезнью Кушинга.
Для пациентов, которые не достигли ремиссии, у
Re-operation if surgical
Medical
therapy
Radiotherapy‡
которых
наблюдается
рецидив
заболевания
или
target present*
для которых хирургическое‡ вмешательство не
No control or intolerance§
Control
Partial control
является возможным, существует несколько
Anotherвторой
drug or consider
вариантов
линии лечения
combination therapy
Control
Monitor for corticotroph
tumour progression
No control
Bilateral
adrenalectomy
Reprinted from Fleseriu M et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing’s disease: A guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:847–75, with permission from Elsevier
*Pituitary surgery should be performed by an experienced surgeon; †Absence of ACTH-staining adenoma; ‡Lifelong monitoring for hypopituitarism and secondary neoplasia in the radiation field required;
§On maximum tolerated dose of the drug. DST, dexamethasone suppression test; IPSS, inferior petrosal sinus sampling. Fleseriu M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:847–75
No control
Control

10.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА
ПОСЛЕ ТЕРАПИИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ/РЕЦИДИВ/ОТСУТСТВИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ,2
2
Вторая/третья НХО
3
Лучевая терапия
2
3
Медикаментозная терапия
4
Двусторонняя
адреналэктомия
ЗА
ПРОТИВ
ЗА
ЗА
ПРОТИВ
ЗА
ПРОТИВ
ЗА
ЗА
ПРОТИВ
ПРОТИВ
Стойкая ремиссия
Гипопитуитаризм
у 5-50%
пациентов
Вероятность
ремиссии
Отложенный
эффект
Частота ответа
Пожизненная
терапия
Радикальность
40-60%
Гипопитуитаризм у
Пожизненная
надпочечниковая
недостаточность
Вероятность
РЕМИССИИ
37-70%
Надпочечниковая
недостаточность
21-57%
пациентов
Надпочечниковая
недостаточность
ТСО, транссфеноидальная операция
1. Nieman LK et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2807; 2. Reincke M et al. Eur J Endocrinol 2015;173:M23
25-90%
Переходная
терапия
Побочные
эффекты,
зависящие
от класса
препарата
приближается
к 100%
Пожизненный
прием
гидрокортизона
Риск адреналового
криза
Надпочечниковая
недостаточность
Опухоль
Нельсона
10

11.

Варианты медикаментозной терапии
Доступные методы лечения БИК
Ингибиторы
стероидогенеза
Кетоконазол
Осилодростат
Метирапон
Митотан*
Левокетоконазол
Этомидат (IV)
Зарегистрировано в
Европе для синдрома
Кушинга
Блокатор
глюкокортикоидных
рецепторов
Препараты,
действующие
на гипофиз
Пасиреотид Лиам
Пасиреотид Лар
Каберголин
Зарегистрировано в
Европе для БИК
Мифепристон†
(для пациентов с
гипергликемией)
Применяется офф-лейбл в Европе в соответствии с
рекомендациями
*Одобрено в США/ЕС для лечения запущенной адренокортикальной карциномы; †Одобрено в США для лечения гипергликемии у пациентов с КС и сахарным диабетом 2 типа.
CD, Cushing’s disease; CS, Cushing’s syndrome; IV, intravenous; LAR, long-acting release; sc, subcutaneous
Fleseriu M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:847–75

12.

Медикаментозная терапия
Механизм действия
Ингибиторы
стероидогенеза в
надпочечниках
Прямое действие
на гипофиз
Блокатор
глюкокортикоидн
ых рецепторов
Эффективность
Нежелательные явления
Осилодростат (Isturisa®)
70-86%
Повышение уровней предшественников андрогенов и
минералокортикоидов (гирсутизм, АГ, гипокалиемия), желудочнокишечные нарушения, астения, надпочечниковая недостаточность
Кетоконазол
<50%
Желудочно-кишечные нарушения, повышение уровней печеночных
ферментов, гинекомастия, кожная сыпь, надпочечниковая
недостаточность
Метирапон
<70%
Повышение уровней предшественников андрогенов и
минералокортикоидов (гирсутизм, АГ, гипокалиемия), желудочнокишечные нарушения, надпочечниковая недостаточность
Митотан
<80%
Желудочно-кишечные нарушения, головокружение, когнитивные
нарушения, надпочечниковая недостаточность; повышение уровней
печеночных ферментов; лечение следует прекратить при повышении
уровня в >5 раз выше ВГН
Пасиреотид LAR
40%
Гипергликемия, сахарный диабет 2 типа, диарея, тошнота, боль в животе,
желчнокаменная болезнь, утомляемость
Каберголин
40%
Головная боль, заложенность носа, гипотензия, депрессия,
головокружение
Мифепристон
(не в ЕС)
60%
Желудочно-кишечные нарушения, головная боль, гипокалиемия,
артралгия, периферический отек, артериальная гипертензия, вагинальное
кровотечение, надпочечниковая недостаточность
12
Maria Fleseriu et at. Consensus on diagnosis and management of Cushing´s disease: a guideline update. The lancet. 2021
ВГН – верхняя граница нормы
АГ- артериальная гипертензия

13.

Осилодростат (Истуриса) — механизм действия
Минералокортикоиды: клубочковая зона
Холестерин
Прегненолон
Прогестерон
Дезоксикортикостерон
Кортикостерон
CYP11B2
Альдостерон
CYP11B2
Истуриса4
АКТГ
Глюкокортикоиды: пучковая зона
17-OH прегненолон
17-OH прогестерон
11дезоксикортизол
КОРТИЗОЛ
CYP11B1
Андрогены: сетчатая зона
ДГЭА
Андростендион
Истуриса4
Тестостерон
Кортизол синтезируется в надпочечниках из холестерина и его производных в ответ на
стимуляцию АКТГ1
Осилодростат представляет собой мощный пероральный ингибитор 11β-гидроксилазы,
катализирующей превращение 11-дезоксикортизола в кортизол на заключительном этапе синтеза
кортизола, вызывающий дозозависимое ингибирование синтеза кортизола1,2
Осилодростат также ингибирует альдостеронсинтазу, угнетая синтез альдостерона3
АКТГ, адренокортикотропный гормон; CYP, цитохром P450; ДГЭА, дегидропиандростерон; -OH; -гидрокси
1. Fleseriu M et al. Pituitary 2016;19:643; 2. Bertanga X et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:137; 3. Menard J et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:A61.E583; 4. Isturisa® EPAR Assessment report.
EMA/653461/2019. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/isturisa. Last accessed March 2020
13

14.

Режим дозирования и контроля
1 мг
3 дозировки
препарата:
С едой
5 мг
10 мг
Старт
терапии
Рекомендуемая
начальная доза
составляет
2мг 2 р/сут1
Мониторинг
*Начальная доза для пациентов
азиатского происхождения
составляет 1 мг в сутки.
Уровень кортизола, рекомендуется
контролировать, каждые 2 недели,
пока не будет достигнут адекватный
клинический ответ.
После этого следует рассмотреть
возможность менее частого
мониторинга1
Без еды
Титрация
Титрация терапии проводится по
1 или 2 мг в зависимости от
индивидуальной реакции и
переносимости. Увеличение дозы
должно происходить не чаще,
чем раз в 1-2 недели
Обычная поддерживающая доза в клинических
исследованиях варьировалась от 2 до 7 мг два раза в
день. Максимальная рекомендуемая доза : 30 мг 2
р\день1
Временно уменьшить/прервать терапию, если уровень СКМ находится в нижней части
нормального уровня или в случае появления признаков гипокортицизма
1. Истуриса® инструкция по применению к препарату июнь 2025.

15.

Пример дозирования
10 мг
Рекомендуемая начальная доза составляет 2 мг 2 р/сут.
Дозу можно постепенно титровать (первоначально с шагом в 1 или 2 мг на основе
индивидуального ответа и переносимости с целью достижения нормальных уровней кортизола.
Максимальная доза:
30 мг 2 р/сут
5 мг
Снижение дозы/временная отмена препарата при
уровне СКМ и кортизола крови <ВГН
Повышенный уровень
кортизола: увеличить дозу
Нормальный уровень кортизола: продолжить дозирование
(на 1 или 2 мг)
Увеличение дозы не должно происходить
чаще одного раза в 1-2 недели.
Повышенный уровень
кортизола: увеличить дозу
(на 1 или 2 мг)
Повышенный уровень
кортизола: увеличить дозу
(на 1 или 2 мг)
Нормальный уровень кортизола: продолжить дозирование
Нормальный уровень кортизола: продолжить дозирование
По 1 мг
Начинать с дозы
2 мг 2 р/сут*
Нормальный уровень кортизола: продолжить дозирование
0
*Пациентам азиатского происхождения рекомендуется
сниженная начальная доза 1 мг 2 раза в сутки
; ВГН, верхняя граница нормы
1. Истуриса® инструкция по применению к препарату июнь 2025.
1
2
3
4
5
6
7
8
X
Необходим мониторинг уровня кортизола каждые 2 недели до достижения адекватного ответа
Рекомендуется контролировать уровни кортизола (например, 24 ч-СКМ,
кортизол в сыворотке/плазме) каждые 1-2 недели до тех пор, пока не
15
будет поддерживаться адекватный клинический ответ.

16.

Кому показана терапия Истурисой:
Резистентная к
терапии форма
БИК1–3
После операции
по удалению
опухоли
Мост-терапия
Отказ от хирургического
Синдром Иценковмешательства или
Кушинга*
Промежуточное
невозвожность
Пациенты,
которым
лечение в ожидании
проведения его1,3,4
требуется контроль
операции или эффекта
Например, пациенты, у
кортизола в связи с
После периода
которых опухоль не видна илиопухолями надпочечников от лучевой терапии1–3
ремиссии после
расположение опухоли или эктопической формой
операции по
делает невозможным
заболевания
удалению опухоли
хирургическое вмешательство
Рецидивирующее
заболевание1–3
1. Fleseriu M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:847–75; 2. Gadelha M et al. Lancet 2023;402:2237–52;
*ЕМА,FDA
3. Nieman LK et al. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2807–31, 4 Истуриса® инструкция по применению к препарату июнь 2025.

17.

Клинический разбор
➢ В 46 лет впервые зарегистрировано повышение АД до 220/120 мм рт.ст
➢ В 48 лет ОНМК
Первичный
гиперальдостеронизм
Эндогенный гиперкортицизм
Кортизол в пробе с 1 мг дексаметазона
440 нмоль/л
Феохромоцитома
Кортизол суточной мочи 5731 нмоль/л (до
1059 нмоль/л)
АКТГ 19,64 пг/мл
МРТ ХСО от 05.2012 г. данных за аденому нет
Проба с 8 мг дексаметазона: кортизол «до» — 366 нмоль/л → «после» 30,8 нмоль/л
Снижение кортизола более 50-60 % - центральный генез АКТГ-зависимого гиперкортицизма

18.

Клинический разбор
09.2012 г. в правой половине гипофиза — микроаденома.
⚫ 23.01.13 г. выполнено трансназальное удаление аденомы гипофиза.
⚫
⚫
По результатам иммунногистохимического исследования: подавляющее большинство клеток аденомы
экспрессируют АКТГ.
Надпочечниковая недостаточность (преднизолон до 07.2013 г.)
12.2013 г.
➔ кортизол суточной мочи повышен до 2797 нмоль/л
➔ проба с 1 мг дексаметазона — кортизол 400 нмоль/л
рецидив болезни Кушинга
Назначена терапия кетоконазол 600 → 200 мг, каберголин 0,5 мг* 2 раза в неделю
Плохая переносимость препарата
(диспептические расстройства,
боль в животе)
Отсутствие клинического эффекта

19.

Клинический разбор
Терапия кетоконазол 600 → 200 мг, каберголин 0,5 мг* 2 раза в неделю
Плохая переносимость препарата (диспептические расстройства, боль в животе)
⚫ Показатели кортизола (суточная моча, кровь 23:00) — повышены
⚫ Цифры АД 200-220/90-100 мм.рт.ст.
коррекция терапии
⚫
В 2014 году назначена терапия р-р Пасиреотид 0,6 мг 2 раза в день
Повышение глюкозы
⚫ Показатели кортизола (суточная моча, кровь 23:00) — повышены
⚫ Цифры АД 200-220/90-100 мм.рт.ст.
отмена терапии 04.2015 г.
⚫
С учетом персистенции заболевания, неэффективности хирургического и медикаментозного лечения,
рекомендовано выполнение двусторонней адреналэктомии
Отказ пациентки от двусторонней адреналэктомии
Симптоматическая терапия до 2018 г.

20.

Клинический разбор
07.2018 г. МРТ ХСО - МР-признаки микроаденомы гипофиза размерами 4х2 мм.
➢ 07.2018 г. ПЭТ/КТ головного мозга с 18F-фтордезоксиглюкозой: в центральной части гипофизарной ямки
турецкого седла визуализируется очаг умеренно повышенного накопления РФП округлой формы со
сцинтиграфическими размерами 2х6х4.4 мм.
➢

21.

Клинический разбор
03.10.18 г. выполнено трансназальное транссфеноидальное эндоскопическое удаление аденомы гипофиза.
ИГХ: типовая мозаичная экспрессия АКТГ. Collagen IV - экспрессия на ретикулиновых волокнах окружающих
типовые аденомеры.
Надпочечниковая недостаточность (ГКС до 02.2019 г.)
02.2019 г.:
⚫ кортизол (вечер) -65.01 нмоль/л (64.00 — 327.00) — циркадность сохранена
⚫ Проба с 1 мг дексаметазона - кортизол (утро) 466.30 нмоль/л - адекватного подавления не получено
⚫ Клинически: уменьшение потребности в антигипертензивной терапии, нормогликемия на фоне
комбинированной сахараснижающей терапии
До 10.2021 г . - ремиссия заболевания

22.

Клинический разбор
10.2021 г.:
➔ повышение цифр АД
➔ появление мышечной слабости
➔ повышение показателей глюкозы
Рецидив
заболевания
Лабораторно:
➔ кортизол слюны (полночь) - 29.80 нмоль/л (< 7,56 нмоль/л) - нарушен ритм суточной секреции кортизола
➔ проба с 1 мг дексаметазона, кортизол - 466.20 нмоль/л (171.00 - 536.00) — отсутствует подавление
➔ Полученные данные также свидетельствуют о рецидиве гиперкортицизма.
Топическая диагностика:
➔ МРТ ХСО: картина послеоперационных изменений гипофиза. МР, данных за рецидив опухоли не получено.
➔ ПЭТ-КТ ГМ с ФДГ: очаговый гиперметаболизм глюкозы в проекции гипофиза не обнаружен.
Учитывая ухудшение течения гипертонической болезни на многокомпонентной гипотензивной терапии,
ухудшение течения сахарного диабета, а также учитывая непереносимость ранее принимаемой терапии
ингибиторов стероидогенеза - Кетоконазол, неэффективность терапии соматостатиноподобных препаратов —
Пасиреотид и ухудшение течение сахарного диабета на фоне приема препарата и отсутствие эффекта на фоне
терапии агонистами допаминовых рецепторов — Каберголин, пациентке показано применение ингибиторов
11 бета-гидроксилазы (Осилодростат) по жизненным показаниям.

23.

24.

Клинический разбор
10.2023 г. инициирована терапия таб.Осилодростат
Кортизол
крови
(вечер),
нмоль/л
До терапии
428,7
Кортизол
крови
(утро),
нмоль/л
281
АКТГ
17,96
Осилодростат 1 мг 2 раза в день
На 6й день
512,3
Осилодростат 2 мг 2 раза в день
На 9й день
358
Кортизол
суточной
мочи
(11.80 485.60)
246,42
➢ Длительность терапии –
25 месяцев
➢ Дозировка препарата Истуриса
на текущий момент - 5 мг 2 раза
➢ Кортизол (крови) утро
➢ 277 нмоль/л
➢ Отсутствие визуализации
аденомы на МРТ
На фоне проводимой терапии снижение потребности в антигипертензивной терапии,
улучшение контроля углеводного обмена

25.

Заключение
1
Медикаментозная терапия занимает второе место в этапном лечении болезни Иценко-Кушинга,
а также рассматривается как терапия моста между радикальными методами лечения. Основными
целями медикаментозного лечения являются нормализация уровня кортизола и снижение клинических
проявлений сопутствующих заболеваний1
2
Патогенетически обоснованной является терапия, направленная на аденому гипофиза (пасиреотид,
каберголин). Клинически обоснованной является терапия ингибиторами стероидогенеза. Ингибиторы
стероидогенеза эффективно и быстро снижают уровень кортизола.
3
Истуриса – единственный препарат в РФ, имеющий показание: «для лечения болезни ИценкоКушинга при неэффективности или невозможности проведения нейрохирургического
лечения4»
4
Ожидаемая медиана времени до нормализации уровня кортизола составляет 35-41 день
Основными НЯ были симптомы гипокортицизма легкой или средней степени тяжести
и поддавались коррекции путем приостановки лечения, снижения дозы
. 1.Castinetti F et al. J Clin Endocrinol Metab 2021;106:2114–23; 24. Fleseriu M et al. Endocr Pract 2021;27(Suppl):S112 (abst 999926; oral presentation at AACE 2021) ; 3. Gadelha et al. J Endocr Soc 2021;5(Suppl 1):A516 (oral presentation at ENDO 2021); 4 Истуриса®
инструкция по применению к препарату июнь 2025.

26.

Истуриса
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
ИСТУРИСА® (осилодростат) - Препарат Истуриса показан к применению у взрослых для лечения болезни Иценко-Кушинга
гипофизарного происхождения при неэффективности или невозможности проведения нейрохирургического лечения.
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ
Особые указания и меры предосторожности
• Гипокортицизм: ИСТУРИСА® снижает уровень кортизола и может вызвать гипокортицизм, вплоть до угрожающей жизни надпочечниковой недостаточности. Снижение
уровня кортизола может вызвать тошноту, рвоту, усталость, боль в животе, потерю аппетита и головокружение. Значительное снижение уровня кортизола в сыворотке
крови может привести к гипотензии, отклонениям уровня электролитов от нормы и гипогликемии.
Гипокортицизм может возникнуть в любое время во время лечения препаратом ИСТУРИСА®. Обследуйте пациентов на предмет факторов, предрасполагающих к развитию
гипокортицизма (инфекция, физический стресс и т. д.). Во время лечения препаратом ИСТУРИСА® периодически контролируйте уровень свободного кортизола в суточной
моче, кортизол сыворотки или плазмы, а также имеющиеся у пациента симптомы.
Если уровни свободного кортизола в моче падают ниже целевого диапазона, наблюдается быстрое снижение уровней кортизола, и/или пациенты сообщают о появлении у
них признаков гипокортицизма, необходимо снизить дозу или приостановить прием препарата ИСТУРИСА®.
Если уровни кортизола в сыворотке или плазме ниже целевого диапазона, а у пациента наблюдаются симптомы надпочечниковой недостаточности следует прекратить
прием препарата ИСТУРИСА® и назначить экзогенную заместительную терапию глюкокортикоидами. После отмены препарата ИСТУРИСА® супрессия кортизола может
сохраняться и после 4-часового периода его полувыведения. См. раздел 5.1 полной Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата.
Расскажите пациенту о симптомах гипокортицизма и порекомендуйте обратиться к врачу, если они возникнут.
• Удлинение интервала QTc: препарат ИСТУРИСА® вызывает дозозависимое удлинение интервала QT, что может стать причиной аритмии. Выполните ЭКГ до начала
лечения препаратом ИСТУРИСА® , чтобы получить исходное значение интервала QTc, а затем отслеживайте влияние на интервал QTc. В случае выявления гипокалиемии,
гипокальциемии или гипомагниемии их необходимо скорректировать до начала приема препарата Истуриса, а во время терапии следует периодически контролировать
уровни электролитов. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с факторами риска удлинения интервала QT и рассмотреть возможность
более частого мониторинга ЭКГ. См. раздел 4.4 полной Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата.
• Повышение уровня предшественников гормонов надпочечников и андрогенов: ИСТУРИСА® блокирует синтез кортизола и может повышать уровни
циркулирующих предшественников кортизола и альдостерона, а также андрогенов. Это может привести к активации минералокортикоидных рецепторов с развитием
гипокалиемии, отека и артериальной гипертензии. До начала лечения препаратом ИСТУРИСА® следует скорректировать гипокалиемию. Наблюдайте за пациентами,
принимающими ИСТУРИСА®, с целью выявления гипокалиемии, ухудшения артериальной гипертензии и отеков. Расскажите пациенту о симптомах гиперандрогении и
порекомендуйте обратиться к врачу, если они возникнут. См. раздел 4.4 полной Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата.
Нежелательные реакции
• Наиболее частыми нежелательными реакциями (возникающими с частотой >20%) являются недостаточность надпочечников, утомляемость, тошнота, головная боль и
отек.
Лекарственные взаимодействия
• Ингибитор CYP3A4: при одновременном применении мощного ингибитора CYP3A4 следует снизить дозу препарата ИСТУРИСА® наполовину.
• Индукторы CYP3A4 и CYP2B6: если препарат ИСТУРИСА® используется одновременно с мощными индукторами CYP3A4 и CYP2B6, может потребоваться увеличение его
дозы.
Если мощные индукторы CYP3A4 и CYP2B6 будут отменены во время терапии препаратом ИСТУРИСА®, может потребоваться снижение его дозы.
Применение в особых группах пациентов
• Кормление грудью: не рекомендуется кормить грудью во время лечения препаратом ИСТУРИСА® и в течение как минимум одной недели после его окончания.
Ознакомится или скачать инструкцию по препарату Вы можете по ссылке или QR коду.
Реестр ОХЛП и ЛВ ЕАЭС - https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC

English Русский Rules