структурные_модели_консультирования (1)

1.

Структурные модели
консультирования
Граница Александр Станиславович
Врач-психотерапевт, психиатр, клинический психолог, к.м.н., доцент и
т.д. и т.п.

2. ПСИХОТЕРАПИЯ*

• Медицинский подход:
Связанные понятия:
лечебные воздействия,
больной, здоровье или
болезнь
• Психологический подход
Связанные понятия:
межличностное
взаимодействие,
психологические средства,
психологические проблемы
конфликты, отношения,
установки, эмоции,
поведение
*Карвасарский Б. Д. Психотерапия: учеб. для вузов / Изд. 2-е, перераб
. – СПб.: Питер, 2002. – 672. (Национальная медицинская библиотека)

3. Психотерапевтическое вмешательство (интервенция)

• вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия,
который характеризуется определенными целями и
соответствующим этим целям выбором средств
воздействия, то есть методов.

4. Психотерапевтическое вмешательство (интервенция)

Конкретный прием:
разъяснение,
уточнение,
стимуляция,
интерпретация,
конфронтация,
тренинг, советы и тп
Общая стратегия
поведения
психотерапевта в
зависимости от
направления

5. Методы интервенций

• вербальные /невербальные
• Когнитивные/эмоциональные/поведенческие

6. Средства интервенций

• Беседа
• Тренировка (упражнение)
• Эксперимент
• Межличностные взаимоотношения терапевта и
клиента

7.

психотерапия
консультирование
психотерапия
психокоррекция
• Помощь в
процессе
личностного
развития и
решения
проблем.
• Профилактика в
медицине
• Коррекция
неадаптивных
черт и поведения.
• Медицина,
• Педагогика в
медицине
Терапия
психических
расстройств
Медицина

8. Факторы психотерапии*

• 40% - факторами, не связанными с терапией - ресурсами
клиента, социальной поддержкой и т.д.
• 30% - особенностями терапевтических отношений - эмпатией,
теплотой, поощрением изменений и т.д.
• 15% - ожиданиями изменений, надеждой улучшения и
эффектом плацебо
• 15% - техниками и действиями терапевта.
*Bergin A.E., Garfield S.L. (Eds.). Handbook of psychotherapy and
behavior change. 5th ed. New York: John Wiley & Sons, 2004

9. Факторы психотерапии (механизмы) по Ялому:

1)вселение надежды;
2)универсальность
переживаний;
3)снабжение информацией;
4)альтруизм;
5)корригирующая
рекапитуляция первичной
семейной группы;
6)развитие навыков
социализации;
7)имитационное поведение;
8)межличностное
(интерперсональное)
научение;
9)сплоченность группы;
10) катарсис;
11) экзистенциальные факторы

10. Факторы психотерапии (механизмы) по Карвасарскому:

• 1) обращение к сфере эмоциональных отношений;
• 2) самопонимание, принимаемое пациентом и
психотерапевтом;
• 3) предоставление и получение информации;
• 4) укрепление веры больного в выздоровление;
• 5) накопление положительного опыта;
• 6) облегчение выхода эмоций.

11. факторы процесса, влияющие на конечный результат психотерапии по M.Lambert, M.Ogles

• 1) факторы поддержки: катарсис, идентификацию с психотерапевтом,
позитивные отношения с ним, снижение уровня напряжения, структуру,
терапевтический альянс, активное участие как терапевта, так и клиента,
тепло, уважение, эмпатию, принятие, аутентичность у терапевта.
• 2) факторы научения: советы, новый эмоциональный опыт, ассимиляцию
проблемного опыта, когнитивное научение, коррекцию эмоционального
опыта, обратную связь, инсайт, изменение ожиданий в плане собственной
эффективности
• 3) факторы активных действий: регуляция поведения, увеличение готовности
конфронтации с источником страхов, рисковать, усилия в плане овладения
навыками, моделирование, практическое овладение, тестирование
реальности, переживание успеха, проработка.
*Холмогорова Алла Борисовна, Гаранян Наталья Георгиевна, Никитина Ирина Валерьевна, Пуговкина Ольга Дмитриевна Научные
исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 2 // Социальная и клиническая
психиатрия. 2010. №1.

12. неспецифические факторы эффективности психотерапии по К.Grawe*:

• 1) направленность на компенсацию специфических
дефицитов,
• 2) прояснение для пациента и изменение дезадаптивных
представлений (смыслов) и мотивации;
• 3) актуализация и конкретизация проблем в виде нарушений
когнитивных и эмоциональных процессов;
• 4) активизация ресурсов
*Холмогорова Алла Борисовна, Гаранян Наталья Георгиевна, Никитина Ирина Валерьевна, Пуговкина Ольга
Дмитриевна Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние
проблемы. Часть 2 // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. №1.

13. Интервенции, ориентированные на симптомы и интервенции, ориентированные на инсайт.

• Исследования показали незначительное преимущество инсайт-ориентированных техник
над теми, которые направлены на прямое изменение симптомов
• Тем не менее, поскольку преимущество не столь значительно многие авторы
интерпретируют его как связанное, в первую очередь, с типом пациентов, а не самими
техниками.
• Так, для пациентов, склонных к интроспекции и самонаблюдению, инсайториентированные техники могут быть более эффективны.
• И, наоборот, агрессивные и импульсивные пациенты больше получают при применении
техник, ориентированных на симптомы и нежелательные формы поведения.
*Холмогорова Алла Борисовна, Гаранян Наталья Георгиевна, Никитина Ирина Валерьевна, Пуговкина Ольга
Дмитриевна Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние
проблемы. Часть 2 // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. №1.

14. Факторы, связанные с характеристиками пациента

• - диагноз и степень тяжести симптоматики;
• - социодемографические характеристики;
• - личностные характеристики;
• - интерперсональные характеристики.
*Холмогорова Алла Борисовна, Гаранян Наталья Георгиевна, Никитина Ирина Валерьевна, Пуговкина Ольга
Дмитриевна Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние
проблемы. Часть 2 // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. №1.

15. Факторы, связанные с характеристиками психотерапевта

• Демографические характеристики (пол, возраст).
• Тип подготовки и профессиональный опыт
• Коммуникативный стиль.
• Личностные качества.
*Холмогорова Алла Борисовна, Гаранян Наталья Георгиевна, Никитина Ирина Валерьевна, Пуговкина Ольга
Дмитриевна Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние
проблемы. Часть 2 // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. №1.

16. Определение психотерапевтической модели

• Симптом-центрированная модель
• Личностно-центрированная модель
• Социоцентрированная модель

17. Процессуально-ориентированность*

• 1) клиент движется в своем, только им переживаемом (не мыслимом, а
именно переживаемом!) направлении изменения;
• 2) психотерапевт, чувствуя траекторию движения клиента в
психотерапевтическом процессе, помогает ему (вопросами,
сосредоточением внимания на «ключевых» словах, позах, жестах,
ощущениях) утилизировать собственный (внутренний) ресурс;
• 3) существует вера в саногенность спонтанного, живого процесса, который
происходит в клиенте (конечно, если последний решается на него)
• 4) конечная точка неизвестна заранее и формируется в процессе
психотерапии
*Бурлачук Л. Ф., Кочарян А. С, Жидко М. Е. Психотерапия. Психологические модели. Учебник для
вузов. . – 3-е изд. допол., стереотип. – СПб. : Питер, 2012. – 496 с

18. Процессуально-ориентированность* Принципы:

• 1) многоуровневость личности — личность рассматривается как
образование, обладающее «слоистой» структурой со множеством
измерений, обозначаемых как модусы сознания;
• 2) полифоничность контакта — общение осуществляется на разных
уровнях психической картографии, включающей сознание-тело и
энергетические образования;
• 3) экспериментальность — основной акцент делается на уникальном
опыте аутентичного переживания клиента;
• 4) вовлеченность психотерапевта;
• 5) работа с актуальным переживанием клиента
*Бурлачук Л. Ф., Кочарян А. С, Жидко М. Е. Психотерапия. Психологические модели. Учебник для
вузов. . – 3-е изд. допол., стереотип. – СПб. : Питер, 2012. – 496 с

19. Проблемно-ориентированность*

• анализ содержания проблемы клиента/пациента и нахождение
способов ее решения или преодоления (психотерапия,
направленная на решение проблем)
*Бурлачук Л. Ф., Кочарян А. С, Жидко М. Е. Психотерапия. Психологические модели. Учебник для
вузов. . – 3-е изд. допол., стереотип. – СПб. : Питер, 2012. – 496 с

20. Проблема*

Должна быть сформулирована совместно с пациентом,
используя его собственные слова
Должна четко выражать трудности и жалобы пациента,
Должна описывать конкретное явное поведение или отсутствие
определенного поведения
Должна описывать основные мысли, физические симптомы и
чувства, связанные с ними,
Должна включать информацию о частоте, продолжительности и
интенсивности такого поведения.
Из проблемы логично вытекает цель
*КБТ психических расстройств. Я. Прашко

21. Что не может быть сформулировано как проблема

• Мне нужен личностный рост
• Я страдаю агорофобией
• Жена меня раздражает
• Мой муж меня не слушает
• Я хочу быть лидером

22. Примеры формулирования проблем

• «Я боюсь находиться один вне дома, избегаю главных улиц,
магазинов, метро, автобусов и трамваев. По дороге на работу
и с работы меня сопровождает жена или дети».
• «Я боюсь разговаривать с незнакомыми людьми, потому что
считаю, что выгляжу глупо, поэтому я не могу находиться в
компании, у меня только одна подруга».
• «Я страдаю от приступов панических атак, при которых я
чувствую, что схожу с ума. Поэтому я не в состоянии
оставаться дома в одиночестве, рядом со мной постоянно
находится муж, дочь или свекровь».

23. Цели терапии*

• Обсуждение целей ясно показывает, что пациент
может ожидать от лечения.
• Постановка целей помогает создать структуру
лечения.
• Это должно бить сделано открыто, при взаимном
сотрудничестве с пациентом, чтобы уменьшить риск,
что терапевт и пациент преследуют разные цели
лечения.
• Цель позволяет выставить критерии оценки
результата
*КБТ психических расстройств. Я. Прашко

24. например

• Нереально, что пациентка уже никогда не будет
беспокоиться или уже никогда не будет кричать на своих
детей.
• Реально- количество эпизодов и их интенсивность
уменьшится, клиентка получит возможность менять свои
реакции и отношение к ситуациям

25. Примеры формулирования целей:

• В конце терапии, я смогу настолько управлять приступами паники,
что смогу ходить на работу каждый день.
• В конце терапии смогу остаться ночью дома одна.
• В конце терапии, я смогу проверить, выключила ли я газ и
электричество, только один раз и обойдусь без заверения мужа.
• В конце терапии я буду раз в неделю ходить в кино, на танцы или в
ресторан.
• В конце терапии я буду ходить каждый день через парк, где люди
гуляют с собаками.
• Во время терапии я хочу научиться разговаривать с незнакомыми
людьми, спрашивать дорогу, слушать их, свободно с ними общаться,
начну ходить со своей подругой на танцевальные вечера».

26. Алгоритм переформулирования «запроса» в «заказ»

• уточнение запроса (прояснение ведущих жалоб, вычленение основных
феноменов, доставляющих беспокойство)
• прояснение целей обращения и целей психотерапии/консультации, например,
цели лечения по отношению к личности пациента
• переход от целей к актуальной жизненной ситуации,
• выявление связи между актуальной жизненной ситуацией и личными целями
• формирование непосредственно психотерапевтического заказа

27. Формы психотерапии/консультирования по длительности

• Односессионная
• Краткосрочная 2-15 сессий
• Среднесрочная 15-50 сессий
• Долгосрочная более 50 сессий

28. Структурные модели консультирования

29. Общие принципы структурных моделей

• установление контакта (раппорт);
• диагностику (выявление проблемы);
• планирование изменений;
• реализацию плана;
• оценку результатов.

30. Эклектическая модель Р. Кочюнаса

Эклектическая модель Р. Кочюнаса
1. Исследование проблем клиента
1. установление раппорта (доверительного контакта);
2. эмпатическая поддержка, отсутствие критики;
3. поощрение клиента к выражению чувств.
2. Двумерное определение проблем
1. уточнение аспектов проблемы с позиции клиента;
2. совместное понимание сути затруднения (без привнесения
интерпретаций консультанта).
3. Идентификация альтернатив
1. обсуждение возможных решений;
2. выявление ресурсов клиента.

31. Эклектическая модель Р. Кочюнаса

Эклектическая модель Р. Кочюнаса
4. Планирование
1. формулировка конкретных целей;
2. разработка шагов по достижению изменений.
5. Деятельность
1. реализация плана (в т. ч. домашние задания);
2. поддержка и корректировка действий.
6. Оценка и обратная связь
1. анализ достигнутых результатов;
2. принятие решения о завершении или продолжении работы.

32. Шестишаговая модель А. Блазера

Шестишаговая модель А. Блазера
1. Установление раппорта
1. формирование доверия;
2. частичное «проигрывание» роли, ожидаемой клиентом.
2. Составление жалобы
1. анализ типа жалобы (явная, скрытая, составная);
2. отражение чувств и установок клиента.
3. Анализ проблемы
1. изучение истории и динамики затруднения;
2. выявление функциональных выгод проблемы для клиента;
3. построение и проверка гипотез.

33. Шестишаговая модель А. Блазера

Шестишаговая модель А. Блазера
4. Формулирование проблемы
1. помощь клиенту в самостоятельном определении сути запроса;
2. конкретизация желаемого результата.
5. Проработка проблемы
применение техник, соответствующих запросу;
перенос изменений в реальную жизнь;
обратная связь о прогрессе.
6. Завершающий этап
«отсоединение» клиента (подготовка к самостоятельности);
закрепление достигнутых изменений.

34. Четырёхступенчатая модель психологического консультирования

Четырёхступенчатая модель психологическо
го консультирования
1. Установление раппорта (создание доверительного контакта)
• Цель: сформировать безопасную, принимающую атмосферу, в которой
клиент сможет раскрыться.
• Ключевые действия консультанта:
• эмпатическое слушание;
• невербальное «присоединение» (синхронизация темпа речи, позы, дыхания);
• безоценочное принятие клиента;
• разъяснение принципов работы (конфиденциальность, границы сессии).
• Результат: клиент чувствует, что его понимают и принимают, снижается
тревожность.

35. Четырёхступенчатая модель психологического консультирования

Четырёхступенчатая модель психологическо
го консультирования
2.Изучение и кристаллизация проблемы (прояснение запроса)
• Цель: выявить суть затруднения, его контекст и влияние на жизнь
клиента.
• Ключевые действия консультанта:
• открытые вопросы («Расскажите, что вас беспокоит?», «Как эта ситуация влияет на
вас?»);
• уточнение деталей («Когда это началось?», «В каких ситуациях проблема
усиливается?»);
• отражение чувств («Кажется, вы чувствуете злость/грусть/беспокойство»);
• выявление скрытых аспектов (например, вторичных выгод проблемы).
• Результат: проблема сформулирована чётко, клиент и консультант
понимают её ключевые аспекты.

36. Четырёхступенчатая модель психологического консультирования

Четырёхступенчатая модель психологическо
го консультирования
3.Поиск и планирование решений (формирование стратегии)
• Цель: совместно определить возможные пути выхода из ситуации и
составить план действий.
• Ключевые действия консультанта:
• мозговой штурм («Какие варианты решения вы видите?», «Что уже пробовали
делать?»);
• оценка ресурсов клиента («Что у вас есть для решения этой задачи?», «Кто может
поддержать?»);
• постановка конкретных, измеримых целей («Что изменится, когда проблема будет
решена?»);
• разработка пошагового плана (с учётом возможностей клиента).
• Результат: у клиента появляется ясное представление о том, как
действовать дальше.

37. Четырёхступенчатая модель психологического консультирования

Четырёхступенчатая модель психологическо
го консультирования
4.Терапевтическое завершение (закрепление изменений)
• Цель: поддержать мотивацию клиента, закрепить достигнутое,
подготовить к самостоятельной работе.
• Ключевые действия консультанта:
• подведение итогов сессии («Что для вас было самым важным сегодня?»);
• обсуждение возможных препятствий и способов их преодоления;
• назначение «домашнего задания» (например, вести дневник эмоций, практиковать
техники релаксации);
• обратная связь («Что вам помогло?», «Что хотелось бы изменить?»);
• планирование следующей встречи (если требуется).
• Результат: клиент уходит с чётким пониманием своих задач и
уверенностью в возможности изменений.

38. Вне зависимости от длительности курса, эти этапы включены в каждую модель

• Только продолжительность этапов будет разная.
• Если односессионная модель, то все 4-6 этапов укладываются в
рамки одной встречи. Возможно ли это? Спросите У. Драйдена

39. Преимущества структурных моделей

• Ориентация на цель
клиент и консультант постоянно сверяют, движутся ли они к желаемому результату;
легко отслеживать прогресс и корректировать план при необходимости;
снижается риск «застревания» на обсуждении проблемы без движения к решению.
• Порядок в работе с материалом
хаотичный поток переживаний и мыслей клиента постепенно структурируется;
выделяются ключевые паттерны, повторяющиеся ситуации и чувства;
проблема перестаёт казаться «бесконечной» — она раскладывается на понятные элементы.
• Повышение ответственности клиента
чёткие этапы и временные рамки побуждают клиента осознанно распоряжаться временем сессии;
человек учится выбирать приоритетные темы, а не «размазывать» внимание по второстепенным деталям;
формируется навык планирования и самоорганизации.
• Отсеивание второстепенного
модель помогает выделить самое актуальное на данный момент, не распыляясь на прошлые травмы или гипотетические сценарии;
консультант и клиент фокусируются на том, что можно изменить сейчас;
экономится ресурс — и клиента, и специалиста.
• Снижение тревоги
предсказуемость процесса (знакомая структура сессии) даёт ощущение безопасности;
клиент знает, чего ожидать на каждом этапе, что уменьшает неопределённость;
даже в эмоционально напряжённой теме появляется «опора» — последовательность шагов.

40. Преимущества структурных моделей

• Прозрачность процесса для клиента
человек понимает, как устроена работа, и не чувствует себя «пассивным участником»;
можно задавать вопросы о текущем этапе и его цели;
растёт доверие к методу и к консультанту.
• Удобство для консультанта
готовая схема снижает когнитивную нагрузку: не нужно каждый раз придумывать «с нуля», как вести сессию;
легче удерживать фокус и не уходить в побочные темы;
проще оценивать динамику и обосновывать дальнейшие шаги;
модель служит «каркасом» для интеграции разных техник (когнитивных, поведенческих, экспрессивных и др.).
• Адаптивность
структурную модель можно подстраивать под запрос и особенности клиента (удлинять/сокращать этапы, менять акценты);
она работает как в краткосрочном, так и в долгосрочном формате;
совместима с разными теоретическими подходами (КПТ, гуманистический, системный и др.).
• Формирование метанавыков у клиента
опыт структурирования проблемы переносится в повседневную жизнь: человек учится анализировать ситуации, ставить цели, планировать действия;
развивается рефлексия: клиент видит, как он переходит от «хаоса» к «порядку» в мышлении и поведении.
• Объективизация результатов
на каждом этапе есть критерии завершения (например, «проблема прояснена», «план составлен»);
проще подвести итоги сессии и обсудить, что изменилось;
клиент видит конкретные «приращения» — это усиливает мотивацию.

41. Но

• Структурные модели в большей степени характерны для
модальностей психотерапии с четко обозначаемыми проблемами
и структурой, этапами работы –КПТ, АСТ, психотерапия,
ориентированная на решение, краткосрочная психодинамическая
терапия и проч.
• В меньшей степени такая структура выделена в процессуальных
методах-гештальт-терапии, психодинамическая терапия и проч.

42. Делайте то, что важно

43.

• Неотложная наркологическая и
психиатрическая помощь
• Реабилитация пациентов с
аддиктивными формами поведения и
другими психическими расстройствами
• Консультирование и диагностика:
психолог, врач-психиатр, врачпсихотерапевт, врач-психиатр-нарколог
• Переподготовка на практического
психолога, клинического психолога.
• Повышение квалификации для психологов
и врачей по КПТ, РПП, аддиктологии и др.
• Переподготовка и повышение
квалификации для медицинских
работников по психиатрии, психотерапии,
психиатрии-наркологии и др.