4_Растворы_для_инфузионной_терапии1

1.

Растворы для
инфузионной терапии

2.

British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–5
Инфузия - что в итоге получает
пациент?

3.

Осмоль – 1 грамм молекулярной массы
любого недиссоциирующего вещества, т.е.
каждый осмоль содержит 6023х10 в 23
степени частиц
Осмоляльность – количество осмоль на килограмм
растворителя
Осмолярность – количество осмолей на литр
растворителя
В биологических жидкостях разница между
осмолярностью и осмоляльностью настолько мала,
что эти понятия можно считать одинаковыми
Тоничность – эффективная осмолярность раствора
(способность вызывать перемещение жидкости)
Некоторые важные понятия о
жидкости

4.

Восполнение ОЦК
Восполнение дефицита воды
Коррекция электролитного состава
крови
Коррекция КОС
Коррекция осмотического и
онкотического давления плазмы
Задачи растворов для ИТ

5.

Кристаллоиды
Коллоиды
• Натрия хлорид 0,9%
• Сбалансированные растворы
электролитов
• Глюкоза
• Декстраны
• Гидроксиэтилкрахмалы
• Альбумин
• Желатины
Типы растворов

6.

Количество раствора, которое необходимо ввести
внутривенно, чтобы объем плазмы увеличился на 100 мл
Объем
раствора, мл
Увеличение
объема
интерстициаль
ной жидкости,
мл
Альбумин 5%
140-150
40-50
Альбумин 25%
25
- 75
Увеличение
объема
внутриклеточн
ой жидкости,
мл
Способность
влиять на
140-150 растворов
40-50
Рингер, NaCl
400-500
300-400
содержание
жидкости в
0.9%
компартментах
Глюкоза 5%
1200-1400
300-400
900-1000
ГЭК 6%

7.

Так называются, потому что вещества,
растворенные в них, в сухом виде имеют
кристаллическую структуру
Основа кристаллоидов – натрия хлорид
Сбалансированные кристаллоиды содержат
также магний, кальций, калий – состав
ближе к плазме крови
Могут содержать буферные системы
Могут содержать органические кислоты
(например, янтарную)
Кристаллоиды

8.

Гипотонические
• Осмолярность ниже осмолярности
плазмы (менее 280 мосм/л)
• Пример: глюкоза 5%
Изотонические
• Осмолярность раствора = осмолярности
плазмы
• Большинство кристаллоидов
Гипертонические
• Осмолярность выше осмолярности
плазмы
• Глюкоза 10%, 20%, 40%, натрия
хлорид 7,5%, гиперхаес
Типы кристаллоидов

9.

Раствор
Na
Cl
Ca
Mg
K
Глюк
оза
мОсм
Ацесоль
109
98
---
---
13
---
240
Хлосоль
125
101
---
---
20
---
290
Дисоль
127
103
---
---
---
---
250
Трисоль
133
99
---
---
13,4
---
293
Ионосте
рил
137
110
2
1
4
---
290
РингераЛокка
140
143
2
---
2,6
5,5
300
160
4,5
--4
--320
147
Изотонические кристаллоиды
Рингер
NaCl
0,9%
154
154
---
---
---
---
310

10.

Натрия гидрокарбонат
Лактат
Ацетат
Малат
Глюконат
Сбалансированные растворы,
типы буферных систем

11.

Натрия
гидрокарбонат
Повышает рН крови
HCO3‾ + H+ → H2CO3 → CO2 + H2O
Плюсы:
коррекция ацидоза (восполнение
дефицита бикарбоната)
не развивается метаболический
ацидоз
Минусы:
- Не сочетается в одном шприце с
допамином, добутамином и пр.
- Может вызывать метаболический
алкалоз
- Нельзя пациентам с
гиперкальциемией!
- Быстрое изменение рН
Содержится
в:
ТРИСОЛЬ
РИНГЕРЛОККА

12.

Лактат
-
-
-
В процессе метаболизма образует
гидрокарбонат -> повышает рН крови
Плюсы:
Не развивается ацидоз
Можно использовать в растворах,
содержащих ионы кальция (в отличие от
гидрокарбоната)
Хорошо подходит неонатальным пациентам
Минусы
Непредсказуемый метаболизм при
заболеваниях печени
Есть данные, что увеличивает
метаболическое потребление кислорода,
агрегацию тромбоцитов и эритроцитов,
может стимулировать воспаление и
повреждение легких у пациентов в
критическом состоянии
В больших дозах может вызывать
гиперлактатемию (не ухудшает мет.ацидоз)
Содержится в:
РИНГЕРЛАКТАТ
(РАСТВОР
ХАРТМАНА)

13.

Ацетат
Механизм действия:
метаболизируется в печени и
мышцах в бикарбонат
Плюсы:
- Коррекция и профилактика
метаболического ацидоза
Минусы:
- Непредсказуемый метаболизм у
пациентов с заболеваниями
печени
- Гипотензия при быстром
введении у собак в
экспериментах
Содержится в:
ДИСОЛЬ
АЦЕСОЛЬ
ХЛОСОЛЬ
ИОНОСТЕРИЛ

14.

Малат
Анион яблочной кислоты –
принцип действия тот же,
что и у остальных–
является
«метаболизируемым
ионом»
Позиционируется как один
из самых безопасных, т.к.
медленно
метаболизируется
Содержится в:
СТЕРОФУНДИ
Н

15.

Клинические исследования пока не
однозначны
Буфер – хорошо или плохо?

16.

Основное применение – источник воды
(добавление в инфузию для снижения
количества натрия)
Не должна использоваться для инфузии в
монорежиме, для купирования шока
Нельзя вводить быстро в монорежиме глюкозу 5%
- риск снижения осмолярности плазмы
Нельзя использовать при ЧМТ, отеке мозга, отеке
легких
Не подходит как источник питания (1 л глюкозы –
всего 170 ккал)
Для коррекции гипогликеми/парэнтерального
питания применяют глюкозу более высоких
концентраций
Глюкоза 5%

17.

Для коррекции гипогликемии
В качестве состава раствора для
парэнтерального питания
Могут вызывать флебиты при введении
в периферическую вену
Глюкоза 10%, глюкоза 40%

18.

Приводят к
быстрому
перемещению
жидкости в
сосудистое
русло ->
увеличение
ОЦК,
снижение
жидкости в
клетках и
Гипертонические растворы
интерстиции

19.

Отек мозга, ЧМТ
Быстрое поднятие давления при меньшем объёме
жидкости за счет транслокации жидкости из тканей в
сосудистое русло
Пациент с гиповолемичеким геморрагическим шоком
(«низкообъемная реанимация») – не исключает
необходимость последующей гемотрансфузии. Дозы: с.
4-5 мл/кг, к.: 2-4 мл/кг, эффект длится 30-60/мин
В последующем необходимо продолжить инфузию
изотоническими кристаллоидами для того, чтобы
вернуть обратно жидкость в интерстициальное
пространство
Совместное применение с коллоидами может усиливать
эффект
НЕЛЬЗЯ использовать у пациентов с гипернатриемией и
Использование
дегидратацией выше 2 степени
Не вводить быстрее, чем 1 мл/кг/мин
Частые повторные введения могут вызвать гемолиз,
флебит периферических вен
гипертонического раствора NaCl

20.

Метаболический гиперхлоремический
ацидоз – при введении больших
объемов NaCl 0/9%
Гипернатриемия
Перегрузка жидкостью, отёки
Феномен разбавления альбумина
(снижение коллоидно осмотического
давления на фоне больших объемов
кристаллоидов), компартмент синдром
Возможные осложнения
применения кристаллоидов

21.

Идеального раствора не существует
В большинстве случаев предпочтительней
сбалансированные растворы
Анализ исходного состояния пациента, КЩР и
электролитов, типа дегидратации. В некоторых
случаях идеальным будет NaCl 0/9%!
Совместимость с другими лекарствами, которые
планируется вводить в одном шприце с
раствором (добутамин, допамин, лидокаин и
т.п.)
Применение несбалансированных растворов
(NaCl 0.9%, рингер) у критических пациентов,
пациентов с травмой, при реанимации,
ассоциировано с более высокой смертностью,
чем при
применении
сбалансированных
Как
выбрать
идеальный
раствор?
растворов?

22.

Содержат частицы с большим
молекулярным весом, не способные
проникнуть через мембрану капилляров
Декстраны - полисахариды,
получаемые в результате переработки
сока сахарной свеклы
ГЭК (гидроксиэтил крахмал) –
синтетические полисахариды
Желатины – в настоящее время не
используются во многих странах
Альбумин Коллоиды

23.

Низкомолекулярные (40 000D –
реополиглюкин) и высокомолекулярные
(70 000 D – полиглюкин)
Находятся в сосудистом русле не более 2
часов
Высокий риск коагулопатий
Высокий риск острого повреждения почек
Аллергические реакции
В настоящее время не рекомендованы для
рутинного применения
Низкая цена
Декстраны

24.

ГЭК
Производят путём создания цепочек дегидратированных
молекул глюкозы и подставления гидроксиэтиловых
групп во вторую (С2) или шестую (С6) позиции углевода.
Три цифры, характеризующие ГЭК:
- СРЕДНИЙ МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ВЕС (MWw) – общий
молекулярный вес, деленный на количество молекул.
Одна и та же партия раствора может содержать молекулы
разного размера – от 20 до 2000000 кД
- СТЕПЕНЬ МОЛЯРНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ (Ms) - количество
молекул глюкозы, имеющих гидроксиэтиловые группы.
Чем меньше Ms, тем меньше влияние на коагуляцию
- СООТНОШЕНИЕ С2/С6 – чем оно выше, тем дольше
раствор находится в сосудистом русле

25.

Волювен
(тетракрамал
ы)
Рефортан
Стабизол
(пентакрхмал (хетакрахмал
ы)
ы)
MWw (kD)
130
200
670
Ms
соотношение
0.4
(тетракрахм.)
0.5
(пентакрахм.)
0.7
(хетакрахм.)
С2:С6
9:1
5:1
5:1
Длительность
нахождения в
сосудистом
русле
6-12
4-6
4-6
ГЭК

26.

Плюсы
Долго находятся в
сосудистом русле –
дольше эффект
Могут увеличивать
коллоидно-осмотическое
давление
Быстрый эффект на
гемодинамику при
меньшем объеме
Не проникают в ткани
-> меньше вероятность
отеков
Минусы
Могут влиять на коагуляцию
Нет абсолютных
доказательств, что
использование коллоидов
при реанимации/у тяжелых
пациентов улучшает
результаты лечения
Есть исследования,
показывающие ухудшение
выживаемости у тяжелых
пациентов, пациентов с
сепсисом на фоне
применения коллоидов
Цена
Коллоиды – на данный момент
необходимость применения у
пациентов ОРИТ остаётся
спорной

27.

Когда необходимо быстро увеличить сосудистый объем или
сделать это наименьшим количеством жидкости
У пациентов с гиповолемией, у которых нет улучшения на
кристаллоидах или кристаллоиды дают недолговременный
эффект
Когда необходимо улучшить тканевую перфузию и доставку О2
Если развиваются отёки на фоне применения кристаллоидов,
при этом сохраняется дефицит внутрисосудистой жидкости
Когда есть снижение коллоидно-осмотического давления или
когда общий белок < 35 г/л, альбумин < 15 г/л
Когда необходим длительный эффект (коллоиды дольше
находятся в сосудистом русле по сравнению с кристаллоидами)
Доза ГЭК для собак – до 20 мл/кг/сут (болюсы по 5 мл/кг,
повторять в случае необходимости), кошки: 10-20 мл/кг/сут
(2,5-3 мл/кг болюсы), волювен – до 50 мл/кг/сут
У пациентов с низким коллоидно-осмотическим давлением –
ИПС 0,5-2 мл/кг/ч
*(2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for
Когда и как использовать
коллоиды?*
Dogs and Cats)

28.

Альбумин человеческий
Основное показание – гипоальбуминемия менее 15
г/л
Дозы 0,5-1,5 г/кг/12-24 ч
Можно рассчитать дефицит альбумина по формуле:
Дефицит (г)=
10х(желаемый альбумин ккрови – альбумин
пациента) х вес тела (кг) х 0,3
Побочные эффекты:
Аллергические реакции
Острое повреждение почек
Не рекомендуется применять у собак через 7 дней
после первого применения из-за повышенного
риска аллергических реаций

29.

Спасибо за внимание