Инфузионно-трансфузионная терапия в неотложной педиатрии

1. Инфузионно-трансфузионная терапия в неотложной педиатрии Е.В.Девайкин

2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИТ (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2009)

Восстановление и поддержание объема и состава всех
водных секторов организма (сосудистого,
интерстициального, клеточного)
Оптимизация параметров центральной, регионарной
гемодинамики и микроциркуляции
Коррекция параметров гомеостаза: поддержание водного
и КОС, осмолярности и онкотического давления
Обеспечение адекватного транспорта кислорода к
органам и тканям
Профилактика реперфузионных повреждений

3. Препараты инфузионной терапии

4. Препараты, используемые для инфузионной терапии

• В арсенале современной ИТ имеются в
основном две группы инфузионных сред:
1. коллоиды;
2. кристаллоиды.
• Принципиальным отличием которых
является наличие или отсутствие крупных
молекул, которые не способны проникать
через сосудистую стенку.

5. Кристаллоиды

• Кристаллоидные растворы представляют собой
несбалансированные и сбалансированные
изотонические растворы электролитов
• Они отличаются высоким содержанием катионов,
прежде всего натрия.
• В настоящее время стали широко использоваться
кристаллоиды, которые по своему составу
приближаются к ионному составу плазмы
• Большинство авторов, иследовавшие эффективность
кристаллоидов считают, что современную
инфузионную терапию следует проводить
сбалансированными электролитными растворами,
содержащие в себе и анионы (Стерофундин)

6. Классификация инфузионных сред (основана на особенностях их функционального действия)

• Растворы волемического (гемодинамического) действия.
• Растворы, применяемые для коррекции ВЭО и КОС.
• Переносчики кислорода.
• Инфузионные антигипоксанты.
• Растворы комплексного действия.
• Растворы, используемые для парентерального питания.

7. Требования, предъявляемые к инфузионным растворам:

изоионичность;
изоосмолярность;
изотоничность;
отсутствие анафилактогенности;
инертность к системе гемостаза;
нетоксичность;
иммуноинертность;
стерильность;
удобство хранения и транспортировки;
удобная расфасовка.

8. Важные параметры

Осмоляльность – концентрация осмотически
активных частиц в 1000 г раствора (мосм/кг)
Осмолярность – концентрация осмотически
активных частиц в единице объема раствора
(мосм/л)
Тоничность (эффективная осмолярность) –
концентрация осмотически активных частиц в
единице объема, не способных проникать через
полупроницаемые мембраны
Инфузионная терапия и парентеральное питание

9. ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ

Осмотически
активные
вещества
Осмоляльность,
мосм/кг Н2О
Осмотическое
давление, мм рт.
ст.
Натрий
280
5404
Азот мочевины
4
79
Глюкоза
6
116
Белок
1,2
23
Всего
291,2
5620

10. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОСМОЛЯРНОСТИ ПЛАЗМЫ КРОВИ

Гиперосмолярность Гпиреосмолярность Гипоосмолярное
без гипертоничности с Гипертоничностью
состояние
1. Азотемия
- почечная
- катаболизм белка
2. Отравления
спиртами (этанолом,
метанолом,
этиленгликолем)
1. Гипернатриемия
1. Гипонатр2. Гипергликемия
иемия
3.Избыток
других
осмотически
активных веществ:
- маннитола
- сорбитола
- глицерола
- магния
- фосфора

11. Волемические растворы

• Восполняют дефицит крови или плазмы
за счет онкотического действия и
способны длительно циркулировать в
сосудистом русле.
• Гемодинамический эффект может
достигаться за счет привлечения
жидкости из интерстициального
пространства.
• За счет снижения депонирования крови
путем улучшения ее реологических
свойств.

12. Волемические растворы

• Препараты фракционирования крови:
плазма, альбумин, протеины.
• Синтетические коллоидные кровезаменители
(препараты на основе декстрана) –
Полиглюкин, Реополиглюкин, Полифер.
• Коллоидные кровезаменители животного
происхождения (препараты на основе
желатина) – Гелофузин, Модежель.

13. Волемические

• Кровезаменители растительного
происхождения (растворы на основе
гидроксиэтил-крахмала-ГЭК) - Инфукол
ГЭК, Рефортан, Хаес-стерил, Гемохес,
Стабизол, Волювен, Венофунзин
• Показания: шок, гиповолемия, коррекция
АД и гемодинамики в целом.

14. Коллоиды

• Коллоидные растворы содержат крупные
молекулы, создающие коллоидноосмотический (онкотический) эффект.
• Крупная молекула представлена или белками
(альбумин, желатины), или же молекулами
глюкозы, сцепленными до крупных
конгломератов (декстраны, крахмалы).
• Т.о., коррекция ОЦК эффективнее при инфузии
коллодных растворов, а потерь
интерстициальной жидкости – при
переливании кристаллоидов.

15. Увеличить ОЦК на 1 литр…

ОЦК
5%
Внеклеточное
пространство
15%
5л
6л
12л
14,4л
6л
16л
6л
12л
Масса тела
Внутриклеточное
пространство
40%
30 л
36 л
75 кг
9,4 л
5% р-ра
глюкозы
30 л
5л
0,9% NaCl
30 л
1л
6% ГЭК
гелофузин
Адаптировано из R. Zander, 2007

16. Водные пространства

• Вода составляет около 46-79 % от общего веса
организма в зависимости от возраста и пола,
• Находится как во внутриклеточном, так и во
внеклеточном пространствах.
• Внеклеточное пространство состоит из трех
пространств:
1. внутрисосудистое пространство
представлено плазмой крови.
2. интерстициальное пространство состоит из
жидкости между клетками.
3. трансклеточное пространство

17. Водные пространства

3. трансклеточное пространство включает:
- желудочно-кишечные соки, желчь,
- спинномозговую жидкость,
- мочу в мочевыводящих путях,
внутриглазную жидкость,
-брюшинную, плевральную,
перикардиальную и синовиальную жидкости.

18. Водные пространства

Движение жидкости с растворенными в ней
веществами между различными водными
пространствами организма происходит
по законам осмоса и под действием
основных сил:
- осмотического давления,
- гидростатического давления,
- онкотического давления.

19.

Современные корректоры гиповолемии
Плазмозаменители
Кристаллоиды
Коллоиды
Стерофундин,
физ.р-р,
р-р
Рингера
АЛЬБУМИН
ЖЕЛАТИНЫ
ДЕКСТРАНЫ
ГЭК

20. Ограничения применение декстранов в педиатрии

• дозазависимое неблагоприятное влияние на
систему гемокоагуляции, поэтому
максимальная суточная доза не более 15 мл/кг
веса тела ребенка;
• кумуляция в сосудистом русле и повышение
вязкости плазмы;
• применение допустимых терапевтических доз не
позволяет добиться необходимого улучшения
реологии крови;
• негативное воздействие на
иммуннокомпетентные клетки;

21. Ограничения применение декстранов в педиатрии

• повышенный аллергенный потенциал;
• прямое повреждающее действие на сеть
легочных капилляров и почечных
канальцев;
• необходимость применения целого
комплекса сопутствующей трансфузионной
и медикаментозной терапии, а также других
лечебных мероприятий, направленных на
компенсацию побочного действия

22. Гидрокисэтилкрахмалы (HES)

• Гидрокисэтилкрахмалы производятся из
амилопектина, полимера крахмала ( похожего
на гликоген)
• Aмилопектин подвергается гидролизу и
гидроксиэтилированию в положениях
C2, C3, и C6 связей с глюкозой.
• Гидрокисэтилирование повышает
растворимость и снижает способность
-амилазы быстро разрушать молекулы
крахмала (подавляет гидролиз).

23. Характеристика ГЭК

• Растворы ГЭК идентифицируются по трем
важнейшим показателям:
1. концентрации;
2. молекулярному весу;
3. степени замещения.
• Например , 6% ГЭК 200/0,5 (Рефортан). Первая
цифра характеризует концентрацию (6%), вторая
– молекулярный вес (200 кДа) и третья (0,5) –
степень замещения.
• Кроме того, для фармакодинамических свойств
является важным С2/С6 отношение замещения.

24. Концентрация

• Концентрация в основном влияет на объемный
эффект. 6% р-ры ГЭК являются
изотоническими по отношению к плазме, что
означает восполнение 1 объема потери ОЦК
1-м объемом 6% ГЭК.
• 10% р-ры ГЭК являются гипертоническими с
волемическим эффектом, превышающим
инфузируемый объем около 145%.
• Следует отметить, что даже внутри 6%
растворов есть разброс в значениях
онкотического давления

25. Коллоидно-осмотическое давление ГЭК

ПРЕПАРАТ
КОД
6% ГЭК 450 0,7 (Стабиол)
18
6% ГЭК 200 0,5 (Рефортан)
28
10% ГЭК 200 0,5 (Рефортан плюс)
65
6% ГЭК 130 0,42 (Венофундин)
36
6% ГЭК 130 04 (Волювен)
36
10% ГЭК 130 04 (Волювен)
65

26. Молекулярный вес

• Все растворы ГЭК являются полидисперсными
системами, включающими частицы с различной
молекулярной массой.
• Определение молекулярного веса выражается
средней величиной веса представленных в р-ре
молекул.
• При попадании полидисперсного коллоидного р-ра в
сосудистое русло, маленькие молекулы с МВ меньше
70 кДа, не задерживаются почечным барьером и
быстро экстретируются.
• Крупные молекулы остаются в сосудистом русле в
течение определенного времени, необходимого для их
расщепления.
• Различные р-ры ГЭК имеют МВ от 670 до 70 кДа.

27. Степень замещения

• Физикохимические свойства, метаболизм и экскреция
ГЭК в основном зависят от степени замещения.
• Различные р-ры ГЭК имеют различное число
гидроксиэтильных групп, присоединенных к
глюкозному полимеру.
• Гидроксиэтильные группы улучшают растворимость
крахмала в воде и препятствуют разрушению
полимера амилазой.
• Число 0,5 в формуле Рефортана означает, что к 5 из 10
субъединиц глюкозы в полимере присоединены
гидроксиэтильные остатки.

28. Степень замещения

• Крахмалы со степенью замещения 0,5
называются пентакрахмалами
• Крахмалы с 0,7 – гетакрахмалы
• Крахмалы с 0,6 – гексакрахмалы
• Крахмалы с 0,4 –тетракрахмалы
• Незамещенные гидроксиэтильными остатками
крахмалы легко расщепляются альфа-амилазой.
• Гидроксиэтилирование значительно замедляет
скорость энзимного расщепления и
пролонгирует время нахождения молекулы в
сосудистом русле

29. Молярное замещение (MS) – влияние на метаболизм

α-Amylase
MS = 6/10 = 0.6
Глюкоза
-CH2- CH2-OH
Молярное замещение -это количество
гидрокисэтильных групп на 10 колец глюкозы.Эти
группы препятствуют гидролизу молекулы
крахмала
Высокий показатель MS означает низкую скорость метаболизма
Venofundin® с MS = 0.42 несколько медленнее метаболизируется
чем HES 130/0,4

30. С2/С6 – отношение

• Фармакокинетические свойства р-ров ГЭК
значительно зависят от расположения
присоединенных гидроксильных групп.
• Гидроксиэтилирование молекул глюкозы
преимущественно происходит при атомах углерода
С2 и С6.
• Гидроксильные группы при С2-атоме ингибируют
способность а-амилазы растворять полимерную
молекулу более эффективно, чем гидрокильные
группы, присоединенные к С6-атому.
• Поэтому полимерные молекулы в р-рах ГЭК с
высоким С2/С6-отношением гораздо медленнее
расщепляются

31. С2/С6 – отношение

Пример
• Если сравнить 6% ГЭК 200/0,5 (Рефортан),
имеющего отношение С2/С6 - 9:1 с 6% ГЭК
200/0,5 (Гемохес), имеющего отношение - 6:1, то
у первого 100% объемный эффект длится около
5-6 часов, а у второго – 3-4 часа.
• Это продемонстрировано в исследовании
F.
Jung et. al.,1993, когда сравнивались два
раствора ГЭК с одиноковым МВ и степенью
замещения (6% ГЭК 200/0,5), но разным С2/С6соотношением у 6 добровольцев

32.

Чем ниже C2 : C6, тем быстрее метаболизма Venofundin® с
низким C2 : C6 метаболизируется быстрее чем HES 130/0,4
C2 : C6 влияет на скорость метаболизма
α-Amylase
R
R
C6
R2
C6
6
6
5
5
4
1
R
3
4
2
3
R
1
R
C2
R = - CH2-CH2-OH
R2
2
R
C2
R2 = next glucose

33. Характеристика ГЭК и их свойства

Препарат
Конце
нрац%
Растворитель
Мол. вес, Степ
кДа
замещ.
С2/С6
Сут. Доз
мл/кг
Вол. Эффект, час
ГЭК 450 0,7
Стабизол
6
0,9 NaCl 480
0,7
9:1
20
5–6
ГЭК 200 0,5
Рефортан
6
0,9 NaCl 200
0,5
9:1
33
5–6
ГЭК 200 0,5
Рефортан+
10
0,9 NaCl 200
0,5
9:1
20
5–6
ГЭК 200 0,5
Гемохес
6
0,9 NaCl 200
0,5
6:1
33
3–4
ГЭК 130 0,42
Венофундин
6
0,9 NaCl 130
0,42
6:1
50
3–4
ГЭК 130 0,42
Тетраспан 6
6
Сбаланс 130
.раствор
0,42
6:1
50
3–4
ГЭК 130 0,42
Тетраспан 10
10
Сбаланс 130
раствор
0,42
6:1
33
3–4
ГЭК 130 0,4
Волювен
6 и10
0,9 NaCl 130
0,4
9:1
50/33
3–4

34. Фармакокинетика ГЭК

• Т.к. растворы ГЭК не могут проникать через
сосудистую стенку, они достачно длительно
циркулируют в сосудистом русле тем самым
повышают ОЦК.
• По мере циркулирования молекула ГЭК
постепенно разрушается а-амилазой, обрывки
молекул величиной меньше 70 кДа могут быть
профильтрованы через почечный барьер и быть
выведеными из организма.
• Часть молекул ГЭК, а также крупные обрывки
расщепленной молекулы поглащаются клетками
ретикуло-эндотелиальной системы (как в
сосудистом русле, так и в тканях).

35. Фармакокинетика

Профиль безопасности ГЭК
• Исследования профиля безопасности ГЭК
касаются изучении изменений коагуляции и
нарушений функции почек.
• Следует отметить, что полученные даные в ходе
исследования одного вида ГЭК не следует
переносить на другой вид крахмала, т.к.
результаты имеют значительную разницу.
• На сегодняшний день доказано, что более
крупные и медленно расщепляющиеся молекулы
ГЭК увеличивают риск развития осложнений и
побочных действий этой группы препаратов.

36. Профиль безопасности ГЭК

Влияние ГЭК на гемостаз
• В настоящее время известно, что чем быстрее
происходит деградация молекул р-ра ГЭК, тем
меньший эффект на коагулюцию этот ГЭК
оказывает (Zhang J. et. al., 2012; Machlntyre E. et. al., 1985).
• Имеются несколько механизмов влияния ГЭК на
гемостаз:
1. на плазменные факторы со снижением фактора
Виллебранда и концентрации ф-ра VIII;
2. угнетение функции тромбоцитов.

37. Влияние ГЭК на гемостаз

• Treib J. et. al. (1996), Perner A. et. Al. (2012) провели
ряд исследований, подтверждающих, что чем
выше молярное замещение молекулы ГЭК, тем
более выражено воздействие на плазменные
факторы и функцию тромбоцитов.
• В исследовании у 30 пациентов с
цереброваскулярными заболеваниями, которым
ежедневно проводилась инфузия от 1 до 1,5 л 6%
ГЭК 200/0,62; 10% ГЭК 200/0,5 или 6% ГЭК 70/0,5.
• Результаты: Число тромбоцитов снизилось во всех
группах, но наиболее значительно в группе
пациентов, получавших 6% ГЭК 200/0,62.

38. Влияние ГЭК на гемостаз

Побочные эффекты ГЭК
Прямое отрицательное воздействие ГЭК на первичный и
вторичный гемостаз
1.J.Neurosurg 1995; 82: 44-47; 2.Anaesth Analg. 1997; 84: 206-212; 3.Br J Anaesth 1997; 78: 684- 689;.
4. Br J Anaesth 1998; 80: 612-616; 5. BBM in-house Report on study no. PH-H-0232; 6. Acta Anaesthesiol Scand. 47
(2003) 70-73, 151 – 158; 7. Eur. J. Anaesthesiol 19, Supplem. 24 (2002) 77;

39.

Влияние ГЭК на функцию почек
• Основным механизмом нарушения функции почек
при использовании ГЭК считается повышение
онкотического давления в капиллярах почечных
клубочков, что препятствует полноценной
клубочковой фильтрации (Jacob et. al., 2007).
• F. Schortgen et. al. (2001), W.C. Winkelmayer et. al. 2003)
высказали предположение о повреждающем действии
ГЭК на функцию почек.
• Они установили, что ОПН у пациентов с тяжелым
сепсисом была выше в группе, получающих 6%
ГЭК/0,62; по сравнению с группой пациентов,
получающих желатин

40. Влияние ГЭК на функцию почек

• Позднее в рандомизированных исследованиях
сравнивался ГЭК 130/0,4 и 5% Альбумин и было отмечено
отсутствие разницы почечной функции в исследуемых
группах (Boldt J. et. al., 2008).
• В исследовании Sakr Y, et. al., 2007, изучавшем эффекты
ГЭК на функцию почек, проанализировано 3147
пациентов, установлено, что применение ГЭК не является
фактором, увеличивающим риск нарушения функции
почек.
• Авторы делают вывод, что ни использованин ГЭК, ни доза
препарата не ассоциируется с увеличением риска
ренальной дисфункции даже у пациентов с тяжелым
сепсисом и септическим шоком

41. Влияние ГЭК на функцию почек

• В другом проспективном рандомизированном иследовании у
пациентов с тяжелым сепсисом оценивалась инфузионная
терапия: 10% ГЭК 200/0,5 (пентакрахмал Гемохес) и
кристаллоиды (Brunkhorst F.M., et. al., 2008).
• Авторы делают вывод, что использование пентакрахмала
ассоциируется с более высоким риском развития ОПН по
сравнению с применением Рингера-лактата.
• Сравнительное исследование у реанимированных пациентов,
которым назначались различные инфузионные растворы
(гипоонкотические коллоиды, гиперонкотические коллоиды,
гиперонкотический Альбумин и кристаллоиды) (Schortgen F., et. al.,
2008).
• Вывод: гиперонкотические коллоиды не следует назначать у
пациентов с компроментированной почечной функцией.

42. Влияние ГЭК на функцию почек

Заключение
• Перегрузка объемом, превышающим
гемодинамическую стабилизацию, может нансти
вред.
• В этой связи передозировка кристаллоидов
может повышать риск возможного вредного
воздействия ГЭК.
• Необходимо учитывать волемическую
эффективность ГЭК при различных состояниях
пациентов.

43. Заключение

• При компенсации кровопотери (гиповолемии)
80% перелитого ГЭК остается в сосудистом
русле.
• При нормоволемии эта цифра снижается до 40%
и для ГЭК, и для альбумина, т.е. большее
количество р-ра выводится в интерстиций.
• Применение ГЭК у тяжелых больных сепсисом
и ожогами не рекомендуется двумя конгрессами
и кординационной группой ЕС.

44. Заключение

• ГЭК может продолжать использоваться для
лечения гиповолемии, вызванной острой
кровопотерей.
• Когда инфузия одних кристаллоидов
неэффективно или небезопасно для больного.
• ГЭК должны использоваться в течение
кратчайшего времени.

45. Заключение

• Лечение, сопрвождаемое непрерывным
мониторингом гемодинамики, следует
прекращать, как только соответствующие
гемодинамические параметры будут
достигнуты.
• В настоящее время ГЭК противопоказаны
пациентам с почечной недостаточностью.
• Инфузия ГЭК должна быть прекращена при
первых признаках ПН.

46. Заключение

• ГЭК противопоказаны при тяжелой
коагулопатии.
• Использование ГЭК должно быть прекращено
при первых признаакх коагулопатии.
• Показатели гемостаза должны находиться под
тщальным контролем, особенно при повторной
инфузии ГЭК.

47. Заключение

• В настоящее время не существует надежных
данных по критериям долгосрочного
профиля безопасности при применения ГЭК
у пациентов, перенесших хирургические
вмешательства, и у пациентов с травмой.
• Ожидаемые польза/вред должны быть
тщательно взвешены.

48. Заключение

Свойства идеального коллоида
Эффективность
Быстрая стабилизация гемодинамики
Только внутрисосудистое распределение
Достаточная длительность клинического объемного
эффекта
Управляемость и предсказуемость
Безопасность
Нет накопления в органах и тканях даже после
массивной инфузии.
Непирогенно, неаллергенно, неантигенно
Нет влияния на свертывание крови
Нет влияния на иммунную функцию

49. Свойства идеального коллоида

Разработка и совершенствование
растворов ГЭК
450/0.7
Первое
поколение
ГЭК
70/0.5
200-260/0.5
200/0.62
Второе
поколение
ГЭК
130/0.42
Третье
поколение
ГЭК
130/0.42
balanced
Четвертое
поколение
ГЭК

50. Разработка и совершенствование растворов ГЭК

Tetraspan
® 6%
Plasma
HES 130 в
0.9% NaCl
140
4
142
4.5
154
-
2.5
1.0
2.5
0.85
-
118
-
103
24
154
-
Acetate (mmol/l)
24
1.5
-
-
Malate (mmol/l)
5
-
-
Colloid (g/l)
крахмал: 60
albumin:30-52
крахмал: 60
Electrolytes
Na+ (mmol/l)
K+ (mmol/l)
Ca2+ (mmol/l)
Mg2+ (mmol/l)
Cl- (mmol/l)
HCO3- (mmol/l)
Lactate (mmol/l)

51.

Корректоры ВЭО и КОС
1. Солевые растворы:
- изотонический раствор натрия хлорида
0,9%;
- раствор Рингера;
- сбалансированные комбинированные
препараты на основе NaCl 0,9% и других солей
(дисоль, трисоль, ацесоль, квартасоль);
- Рингера лактат

52. Корректоры ВЭО и КОС

2. Осмодиуретики:
- маннитол – раствор шестиатомного спирта
маннита.
3. Натрия гидрокарбонат:
Кол-во 4% р-ра = ВЕ х МТ х 0,5
4. Трисамин – антацид системного действия,
обладающий буферными свойствами
Доза 3,66% р-ра = ВЕ х МТ

53. Корректоры ВЭО и КОС

Является ли физиологический раствор
физиологичным?
Натрий
S. NaCl 0,9%
Плазма
154
136-143
Калий
3,5-5,0
Кальций
2,38-2,63
Магний
Хлор
0,75-1,1
154
Бикарбонат
29-30
Глюкоза
3,3-5,5
Лактат
Осмолярность
96-105
0-0,5
308
280-290

54. Является ли физиологический раствор физиологичным?

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР ХЛОРИДА НАТРИЯ
0,9%
Характер-ка
Описание
Показания
Применяется как донатор ионов натрия и хлора при
потерях внеклеточной жидкости
Свойства
1. Является гипертоническим по отношению к плазме
крови
2. Имеет слабокислую реакцию
3. Хорошо совмещается со всеми кровезаменителями
и кровью
4. НЕСОВМЕСТИМ С ЭРИТРОМИЦИНОМ,
ОКСАЦИЛЛИНОМ, ПЕНИЦИЛЛИНОМ
5. Не следует использовать как универсальный
раствор (содержит мало свободной воды, нет калия)
Осложнения
1. Гиперхлоремический метаболический ацидоз
2. Отечный синдром

55. ИЗОТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР ХЛОРИДА НАТРИЯ 0,9%

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР НАТРИЯ
ХЛОРИДА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

56. ИЗОТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР НАТРИЯ ХЛОРИДА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

РАСТВОР РИНГЕРА
Раствор
Na+
K+
Ca++
Mg++
Cl-
НСО3-
Ацетат
Осмоля
рность
Плазма крови
135145
3,55.5
2,42,6
0,751,1
96105
26-30
-
280-290
Раствор NaСL
0,9%
154
-
-
-
154
-
-
308
Раствор
Рингера
140
4
6
-
150
-
-
300
Раствор
Рингераацетат
131
4
2
1
111
30
280

57. РАСТВОР РИНГЕРА

Рингера лактат
• С созданием раствора Рингера лактата связывалась
надежда на решение двух проблем :
1. Избыточного содержания хлоридов
2. Отсутствия предшественников бикарбоната .
• При добавлении лактата хлоридная нагрузка может
быть снижена, а, следовательно, и возможность
возникновения гиперхлоремического ацидоза.
• Более того, есть возможность метаболизма лактата в
бикарбонат ,что должно обеспечивать дополнительную
буферную ёмкость.

58. Рингера лактат

Клинические преимущества
Ацетат , Малат
1,4 л О2
286 ммоль/кг Н2 О
ВЕpot= 0 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
К+
4 ммоль/л
Оптимальный подбор анионов:
метаболизм во всех органах и мышечной ткани,
минимальное потребление О2 в процессе метаболизма
Изотоничный раствор, максимально приближен
по составу к человеческой плазме:
оптимален для реанимационных пациентов
Нулевой потенциальный избыток оснований:
нормализует кислотно-основной баланс пациента
Концентрация электролитов максимально
соответствует человеческой плазме:
исключается возможность некорректного
сдвига электролитов
Адекватно для
пациентов в
состоянии шока
С дыхательной
недостаточностью
Для
новорождённых,
Нейрохирургически
х пациентов,
Пациентов с
кровопотерей
Для пациентов с
политравмой
Для всех пациентов

59. Клинические преимущества

Электолиты
Стерофундин
Плазма
Na+
140
4
2.5
1.0
118
24
5
142
4.5
2.5
0.85
103
24
1.5
-
(ммоль/л)
K+
Ca2+
Mg2+
ClHCO3Лактат
Ацетат
Малат

60.

Выбор ацетата и малата в качестве
носителей резервной щелочности
•ПРЕИМУЩЕСТВА АЦЕТАТА И МАЛАТА
• Преобразуются в бикарбонат в клетках всех тканей
организма, поэтому их метаболизм не замедляется у тяжелых
пациентов и у пациентов с нарушением функций печени
Полностью метаболизируются в эквивалентное
количество гидрокарбоната (1ммоль ацетата в 1ммоль
НСО3-, 1ммоль малата в 2 ммоля НСО 3-) в течение 1-1,5
часов
Требуют О2 для метаболизма в бикарбонат меньше, чем
лактат (ацетат в 1,5 раза, малат в 2 раза меньше)

61. Выбор ацетата и малата в качестве носителей резервной щелочности

Малат - инфузионный антиоксидант, так как
является энергетическим субстратом цикла
трикарбоновых кислот (цикла Кребса) и
повышает биодоступность сукцината клетками
Малат - субстрат орнитинового цикла синтеза
мочевины. Так же он повышает биодоступность
сукцината клетками, что позволяет значительно
усиливать дезинтоксикационную функцию печени

62. Выбор ацетата и малата в качестве носителей резервной щелочности

5. Переносчики кислорода
1. Перфторан (фторуглерод):
- кислороднотранспортная функция на
уровне микроциркуляции;
- создает условия для быстрого и полного
освобождения кислорода из эритроцитов;
- Мембранопротекторное действие.
2. Геленпол (переносчик О2 на основе
модифицированного Нв).

63. 5. Переносчики кислорода

6. Инфузионные антигипоксанты
1. Мафусол (раствор фумарата натрия):
- антигипоксант;
- адаптирует клетки к недостатку О2;
- участвует в реакциях окисления и
восстановления в цикле Кребса;
- предотвращает дегидратацию;
- уменьшает вязкость крови.

64. 6. Инфузионные антигипоксанты

2. Реамберин (раствор натрия сукцината):
- антигипоксант;
- антиоксидант;
- усиливает компенсаторную активность аэробного
гликолиза;
- обладает нефро- и кардиопротекторным действием.
7. Комплексные полифункциональные
кровезаменители

65. 6. Инфузионные антигипоксанты

Состав раствора, г/л
Меглюмина натрия
сукцинат
Натрия хлорид
Калия хлорид
Магния хлорид
Натрия гидроксид
15,00
6,00
0,30
0,12
1,788

66.

Изоионичность
67

67. Изоионичность

Изотоничность
Пределы
значений
осмолярности
ИР,
не
вызывающие
раздражения
сосудистого
русла
и
сдвигов
осмотического давления крови 270-330 ммоль/кг
РЕАМБЕРИН, раствор для инфузий:
Практическая осмолярность 313 ммоль/кг
Теоретическая осмоляльность 345,4 ммоль/л
68

68. Изотоничность

Изогидричность
рН крови человека в норме 7,35-7,45
Запатентованное соединение:
Nа,N-метилглюкаммония сукцинат
имеет рН 7,4
Остальные компоненты не оказывают существенного
влияния на рН раствора препарата
69

69.

РЕАМБЕРИН: схема применения
Объем
РЕАМБЕРИНА
Взрослые
Дети
400 – 800 мл
6-10 мл/кг, но
не более 400
мл/сутки
Продолжительность
Зависит от
ИР РЕАМБЕРИНОМ
тяжести больного
Скорость введения
Способ введения
До 90 кап/мин
(1-4,5 мл/мин)
До 11 дней
3-4 мл/мин
Внутривенно капельно
70

70.

Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Людовская Е.В. Лечение
детей, перенесших перинатальную гипоксию в период
ранней неонатальной адаптации //Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005.-№1
• 40 новорожденным вводили реамберин в/в в дозе 5 мл/кг (75
мг/кг/с сукцината натрия) в течение 5 дней.
• Выявлен достоверный церебропротекторный эффект у н/р,
перенесших перинатальную гипоксию.
• Церебропротекторные свойства РА наиболее выражены
при его раннем применении недоношенным н/р (в первые
12 ч).
• Системное антигипоксическое и антиоксидантное действие
РА позволяет сократить продолжительность ИВЛ и
снизить частоту осложнений, связанных с его
применением.

71. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Людовская Е.В. Лечение детей, перенесших перинатальную гипоксию в период ранней неонатальной адаптации //Вопросы

Лазарев В.В., Михельсон В.А., Хелимская И.А. и соавт.
Первый опыт применения реамберина в
анестезиологическом обеспечении новорожденных.
//Детская хирургия 2003.-№6.-с.31-34.
2003.-№6.-с.31-34
• Рекомендации по применению РА для
устранения постнаркозной депресси у
новорожденных:
• Двукратная медленная инфузия РА в
течение 2 мин в/в в дозе 2 мл/кг с
интервалом 10 мин после первого введения
которая выполняется за 10 мин до
окончания оперативного вмешательства.

72. Лазарев В.В., Михельсон В.А., Хелимская И.А. и соавт. Первый опыт применения реамберина в анестезиологическом обеспечении новорожденных. //Де

ЦИТОФЛАВИН

73. ЦИТОФЛАВИН

Состав ЦИТОФЛАВИНА
Действующее вво
Янтарная
кислота
Рибоксин
Никотинамид
В1
таблетке
300 мг
В 1 ампуле
50 мг
25мг
200 мг
100 мг
Рибофлавин
5 мг
20 мг
1000 мг
Вспомогательное вещество: N - метилглюкамин

74. Состав ЦИТОФЛАВИНА

Анаэробный тип дыхания
Выработка АТФ уменьшается в 4 раза
Накопление лактата
Выброс возбуждающих аминокислот
Цитотоксический отек
Появление свободных радикалов
Повреждение клеточных мембран
Активация гидролизных ферментов
Смерть клетки

75. Анаэробный тип дыхания

Цель терапии
Максимально быстро
восстановить
«привычный»,
т.е. аэробный тип дыхания

76. Цель терапии

ГИПОКСИЯ
В условиях гипоксии дыхательная цепь
митохондрий не может принять на себя
водород от какого-либо иного субстрата,
кроме ЯК, потому что при ее окислении
водород поступает на значительное более
близкий к кислороду участок дыхательной
цепи

77. ГИПОКСИЯ

NB!!!
• В
условиях
гипоксии
обычные
преимущества ЯК относительно других
субстратов возрастают из-за того, что
дыхательная
цепь
открыта
преимущественно для ЯК.
• При гипоксии окисление ЯК в
митохондриях остается одним из
немногих источников АТФ.
• Естественно было бы в такой ситуации
дать источники ЯК или саму ЯК.

78. NB!!!

ЯНТАРНАЯ КИСЛОТА
Стимулирует
синтез АТФ,
продукцию защитных тормозных медиаторов (ГАМК)

79. ЯНТАРНАЯ КИСЛОТА

ЦИТОФЛАВИН – препарат тройного действия
Энергокоррегирующее
увеличение выработки АТФ (с
6 до 24 молекул АТФ из 1
молекулы глюкозы)
АнтиАнтиоксидантное гипоксическое
прекращение
выработки свободных
радикалов
перевод на аэробное
дыхание

80. ЦИТОФЛАВИН – препарат тройного действия

Показания к применению Цитофлавина (амп)
(по инструкции):
• острое нарушение мозгового кровообращения
• последствия цереброваскулярных болезней
(последствия инфаркта мозга, церебральный
атеросклероз)
• дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая
ишемия мозга
• токсическая и гипоксическая энцефалопатии
• посленаркозное угнетение сознания
• у детей (в том числе недоношенных со сроком гестации
28-36 недель) в комплексной терапии церебральной
ишемии в периоде новорожденности

81. Показания к применению Цитофлавина (амп) (по инструкции):

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Индивидуальная
компонентов препарата,
непереносимость
• беременность, период лактации.
• Не назначается пациентам (кроме периода
новорожденности),
находящимся
в
критическом состоянии, до стабилизации
центральной
гемодинамики
и/или
при
снижении РаО2 менее 60 мм. рт. ст.

82. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
У взрослых:
ЦИТОФЛАВИН®
применяют
только
внутривенно
капельно в разведении на 100-200 мл 5-10 % раствора
декстрозы или 0,9 % раствора натрия хлорида.
1. При остром нарушении мозгового кровообращения
препарат вводят в максимально ранние сроки от
начала развития заболевания в объёме 10 мл на
введение с интервалом 8-12 часов в течение 10 дней.
- При тяжёлой форме течения заболевания разовую дозу
увеличивают до 20 мл.
2. При последствиях цереброваскулярных болезней
(последствия
инфаркта
мозга,
церебральный
атеросклероз) препарат вводят в объёме 10 мл на
введение один раз в сутки в течение 10 дней.

83. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

3.
При токсической и гипоксической энцефалопатии
препарат вводят в объёме 10 мл на введение два раза в
сутки через 8-12 часов в течение 5 дней.
- При коматозном состоянии в объёме 20 мл на
введение в разведении на 200 мл раствора декстрозы.
- При посленаркозной депрессии однократно в тех же
дозах.
- В терапии гипоксической энцефалопатии при
кардиохирургических операциях с использованием
искусственного кровообращения вводят по 20 мл
препарата в разведении на 200 мл 5 % раствора
декстрозы за 3 дня до операции, в день операции, 3 дня
после операции.

84. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

У ДЕТЕЙ
У детей (в том числе недоношенных) в периоде
новорожденности с церебральной ишемией
суточная доза препарата составляет
2
мл/кг/сутки.
Рассчитанную суточную дозу препарата вводят
внутривенно капельно (медленно) после
разведения в 5 % или 10 % растворе декстрозы
(в соотношении не менее 1:5).
Время первого введения – первые 12 часов после
рождения; оптимальным временем для начала
терапии являются первые 2 часа жизни.
Курс лечения в среднем составляет 5 суток.

85.

Включение Цитофлавина в формулярную
систему (2011 г.)
1. Неотложная помощь при острых
отравлениях: симптоматическая терапия
психоневрологических расстройств (20
мл/сут);
2. Терапия ишемического инсульта в остром
периоде: нейропротекция (по 10 мл в/в
капельно с интервалом 8-12 часов в течение
10 суток);
3. Терапия инсульта в восстановительном
периоде

86. Включение Цитофлавина в формулярную систему (2011 г.)

Коллоиды/кристаллоиды ?

87. Коллоиды/кристаллоиды ?

Характеристика кристаллоидов
Преимущества
Недостатки
Сбалансированный
электролитный состав
Ограниченная возможность
коррекции гиповолемии
Возможность коррекции
КОС (лактат или ацетат)
Необходимость введения
большого объема
Простота введения
Снижение КОД
Отсутствие риска побочных Риск развития
интерстициального отека
реакций
Отсутствие риска
нарушений гемостаза
Риск гипергидратации
Диуретическое действие
Низкая стоимость
Риск поддержания ПОН

88. Характеристика кристаллоидов

Характеристика коллоидов
Преимущества
Недостатки
Продолжительное и
эффективное замещение
циркулирующего объема
Риск гиперволемии
Улучшение
микроциркуляции
Побочное действие на гем-таз
Поддержание КОД
Накопление в тканях
Минимальный риск раз-тия Риск побочного действия
интерстициального отека
функцию почек
Меньше общий объем
введения
Риск анафилаксии
Более быстро достигается
гемодинамический эффект
Высокая стоимость
на

89. Характеристика коллоидов

Метаболические эффекты плазмоэкспандеров
Muller, Lefrant
Transfusion Med. 2010;11(3):10-21
• При инфузионной терапии переход с
изотонического NaCl на сбалансированные
растворы позволяет избежать побочных
метаболических осложнений
• Введение коллоидов безопасно, когда они
используются в максимально рекомендуемых
дозировках
• В ситуации серьезной гиповолемии оправдано
применение коллоидов вследствие их более
быстрого и продолженного эффекта

90. Метаболические эффекты плазмоэкспандеров Muller, Lefrant Transfusion Med. 2010;11(3):10-21

Метаболические эффекты плазмоэкспандеров
Muller, Lefrant
Transfusion Med. 2010;11(3):10-21
• Когда показано введение коллоидов,
наилучший эффект выгода/риск дает
применение ГЭК третей генерации (130/0.4)
• Как и у препаратов других терапевтических
групп (антибиотики, вазопрессоры),
применение плазмоэкспандеров должно
быть адаптировано к конкретной
клинической ситуации

91. Метаболические эффекты плазмоэкспандеров Muller, Lefrant Transfusion Med. 2010;11(3):10-21

Коллоиды/кристаллоиды
• Идет война между коллоидами и кристаллоидами
• При исследовании инфузий у 5274 критических
больных из 391 ОРИТ в 25 странах [2] показало,
что коллоиды используются чаще кристаллоидов,
что неожиданно.
• Особенно часто коллоиды применяются при
нарушении перфузии и низком сердечном выбросе
• Чаще коллоиды используют в Китае,
Великобритании и Швеции ; кристаллоиды чаще
применяют в США, Новой Зеландии и Италии
1. Jenny Han and Greg S Martin Critical Care 2010, 14:1006
2. Finfer S et al.,. Crit Care 2010, 14:R185.

92. Коллоиды/кристаллоиды

93.

Авторы критически оценивают аргументы,
опубликованные в 3 статьях и считают:
1. Единственное показание для коллоидов
внутрисосудистая гиповолемия.
2. Кристаллоиды используют для компенсации текущих
потерь внеклеточной жидкости.
3. У гемодинамически нестабильных пациентов вначале
используются коллоид, а затем кристаллоиды.

94.

Преимущества периоперационной целенаправленной
оптимизации преднагрузки с использованием ГЭК не
вызывают сомнений.
Исходя из этого рекомендации EMA относительно
опасности крахмалов таинственны и непонятны.
Лица, которые будут диктовать поведение должны стоять
в стороне до окончания дискуссии экспертов по всему
миру и вернуться в роль наблюдателя пока наука не
достигнет соглашения.

95.

Если использование ГЭК будет полностью запрещено?
Выбор, какой внутривенный раствор назначать остается
предметом серьезных споров в ОРИТ по всему миру.
Тенденция направлена на отказ от использования ГЭК после
беспокойства по поводу их безопасности.
Но являются ли имеющиеся данные достаточным
основанием для четкой оценки соотношения риск/ польза
для всех пациентов, и имеется ли достаточно доказательств
их вреда, чтобы оправдать удаление этих препаратов
полностью из наших больниц?

96.

ГЭК: противопоказания:
1. Не рекомендуется использовать растворы ГЭК у
ВЗРОСЛЫХ пациентов в критическом состоянии,
прежде всего, у пациентов с сепсисом и СШ.
2. Избегать использования растворов ГЭК у пациентов с
поражением почек или почечной недостаточностью в
анамнезе.
3. Прекратить применение растворов ГЭК при первых
признаках ОПН.
4. Необходимость в проведении ПЗТ может возникнуть
спустя 90 дней после применения растворов ГЭК,
поэтому необходим тщательный мониторинг функции
почек в течение, по крайней мере, 90 дней у всех
пациентов.

97. ГЭК: противопоказания:

5. Необходим мониторинг системы гемостаза,
особенно у пациентов, подвергающихся
кардиохирургическим операциям на открытом
сердце с использованием АИК.
6. Отмена ГЭК показана при первых симптомах
коагулопатии.
7. Не рекомендуется использовать растворы ГЭК у
пациентов с тяжелым заболеванием печени.
8. Необходима тщательная оценка состояния печени
у пациентов, получающих растворы ГЭК.

98. ГЭК: противопоказания:

ДОЗИРОВАНИЕ РАСТВОРОВ ГЭК В
ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Возраст
Средняя
Максимальная
суточная доза, суточная доза,
мл/кг
мл/кг
Новорожденные,
дети до 3-х лет
8-10
20
3 – 6 лет
10-15
20
6 -12 лет
10-15
20
Старше 12 лет,
взрослые
20
20

99. ДОЗИРОВАНИЕ РАСТВОРОВ ГЭК В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

• 316 оперированных детей от 0 до 12 лет, весом от 1,1 до 60 кг.
• 45% пациентов подверглись абдоминальной хирургии, 12,4%
урологической, 11,4% торакальной, 7,6% ортопедической, 7% сердечнососудистой.
• Средний объем инфузии ГЭК 130/0.42 был 11±4,8 мл/кг (диапазон 5-42).
• Не зарегистрировано ни одного серьезного осложнения (т.е.,
анафилактоидные реакции, почечная недостаточность, нарушения
свертываемости крови).
Умеренные дозы ГЭК 130/0.42 поддерживают адекватный СВ и вызывают
лишь умеренные изменения концентрации гемоглобина и КОС у детей. ГЭК
130/0.42 безопасны и эффективны даже у новорожденных и детей
раннего возраста с нормальной функцией почек и коагуляции.

100.

Гликокаликс
• Гликокаликс сокр., ГЛК (англ.
glycocalyx сокр., GCX) — обогащенная
углеводами периферическая зона
внешнего поверхностного покрытия
мембраны большинства
эндотелиальных клеток

101. Гликокаликс

• В норме на поверхности сосудистого эндотелия
присутствует сложная многокомпонентная
система, называемая гликокаликсом.
• Его структура определяется группой
протеогликанов, гликопротеинов и
аминогликанов.

102. Гликокаликс

• Благодаря своей комплексности и расположению
на границе системы циркуляции крови,
гликокаликс принимает участие в ряде функций,
поддерживающих метаболизм кровотока.
• В условиях патологии происходит полная или
частичная потеря этой структуры, что приводит к
нарушению целостности сосудистой стенки и
изменению ее функций
• На фоне ятрогенной гиперволемии Гликокаликс
повреждается больше, чем при гиповолемии

103. Гликокаликс

ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ
ИЗОБРАЖЕНИЕ ГЛИКОКАЛИКСА
(A) Интактный гликокаликс после 25 мин
неишемической перфузии (группа A).
(B) Эндотелиальный гликокаликс после 20
минутной тепловой ишемии и 10
минутной непрерывной реперфузии
(группа J).
(C) Гликокаликс после предварительной
обработки 1 МАК севофлюрана, а затем
20 минутной тепловой (37°C) no-flow
ишемии и 10 минутной реперфузии
(группа L).
Sevoflurane reduces leukocyte and platelet adhesion after ischemia-reperfusion by protecting the endothelial
glycocalyx. Chappell D. et al., Anesthesiology. 2011 Sep;115(3):483-91.

104. ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ГЛИКОКАЛИКСА

В зависимости от исходного
состояния больного, характера
нарушений витальных систем
организма, наличия или
отсутствия патологических
потерь, объем инфузионной
терапии и ее качественный состав
будут различными

105.

Поэтому при составлении
программы инфузионной
терапии следует ответить на
следующие вопросы:
1. Кому ?
2. Сколько ?
3. Что?

106.

Кому?
• Тем больным, которые могут умереть
без воды среди воды!
• Т.е. когда организм обезвоживается, а
возможность утилизировать воду
естественным путем утрачена.

107. Кому?

Перечень наиболее частых причин
обезвоживания:
Гастроэнтерит (вирусный, бактериальный).
Перитонит.
Отравления.
Патология МВС.
Инвагинация.
Шок.
Кишечная непроходимость.
Лихорадка с неадекватным потреблением
жидкости.
• Ожоговая болезнь.
• ДКА.

108. Перечень наиболее частых причин обезвоживания:

Сколько?
Прежде чем ответить на этот вопрос следует
провести следующие мероприятия:
1. Определить степень дегидратации.
2. Восстановить ОЦК, если больной в шоке.
3. Определить тип дегидратации.
4. Провести регидратацию соответственно
т