Инфузионная терапия в педиатрии

1. Инфузионная терапия в педиатрии

2.

• ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (ИТ) –
метод лечения, который дает
возможность парентерального
введения в организм различных
веществ и медикаментозных
препаратов и направлен на
поддержание основных функций и
биохимических процессов в
организме.

3. Цель проведения инфузионной терапии:

• Поддержание волемического статуса (объема циркулирующей
крови — ОЦК);
• Поддержание солевого состава (ионного баланса);
• Регуляция кислотно-основного состояния (КОС);
• Дезинтоксикация;
• Пассивная иммунизация;
• Обеспечение организма пластическими и энергетическими
веществами;
• Парентеральное введение медикаментов.

4. Основной путь введения растворов и препаратов – внутривенный.

• венепункция
• чрескожная катетеризация
• венесекция периферических вен
• катетеризация центральных вен (подключичной, внутренней
яремной, бедренной)

5. Показания к катетеризации центральных вен

• терапия декомпенсированной гемодинамики;
• необходимость введения вазоактивных препаратов (дофамина, добутрекса
и др.);
• инфузия гипертонических растворов (20% раствора глюкозы и др.)
• необходимость длительной (более 2 суток) и в больших объемах (свыше
2/3 физиологической потребности) ИТ;
• необходимость быстрой инфузии больших объемов кровезаменителей;
• потребность в динамическом наблюдении за ЦВД и газами смешанной
венозной крови.

6. Потребность в жидкости и диурез в зависимости от возраста

Возраст
Потребность в жидкости,
мл/кг
Диурез, мл/сут
3 мес
12 мес
3 года
6 лет
10 лет
14 лет
140-160
120-135
100-110
90-100
70-85
50-60
250-450
400-500
500-600
600-700
650-1000
1000-1400

7. Скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста

Возраст
Форсированное введение
Медленное введение
мл/мин
капли/мин
мл/мин
капли/мин
Новорожденные
1,6
32
0,4
8
3 мес
1 год
3 года
6 лет
9 лет
2
3,6
4,8
6,4
8,4
40
72
96
128
168
0,5
0,9
1,2
1,6
2,1
10
18
24
32
42

8. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса

Нарушения водно-электролитного баланса приводят к тяжелым болезненным
состояниям, которые сопровождаются повышением или уменьшением
жидкостного баланса.
Дегидратация - является результатом потери жидкости, в частности, при
острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и обильной
рвотой.

9. Степень дегидратации

Признаки
Потеря веса (%)
Дефицит жидкости (мл/кг)
Витальные признаки:
пульс
АД
дыхание
дети до 1 года
дети старше 1 года
Легкая
5
50
Средняя
10
100
норма
учащенный
норма
норма
жажда,
беспокойство,
тревога
жажда,
беспокойство,
тревога
Тяжелая
15
150
очень частый,
нитевидный
от нормы до низкого
шоковое
глубокое
глубокое и частое
жажда, беспокойство, сонливость до комы,
тревога или летаргия вялость, потливость
жажда, беспокойство,
тревога и постуральная
гипотензия
Обычно кома,
цианоз

10.

Признаки
Легкая
Средняя
Тяжелая
бледная
вниз от середины
предплечья/голени
сероватая
от середины плеча/бедра
пятнистая
вся конечность
3-4
4-5
>5
Тургор кожи
норма
снижен
значительно снижен
Передний родничок
норма
запавший
значительно запавший
Глазные яблоки
норма
запавшие
значительно запавшие
есть
влажные
есть
+/сухие
нет
отсутствуют
очень сухие
нет
Моча:
диурез (мл/кг/час)
<2
<1
< 0,5
удельная плотность
1,020
1,020-1,030
-
+/+
Кожа:
цвет
похолодание
капиллярное наполнение (сек)
Слезы
Слизистые
Пот в подмышечной впадине
ацидоз
повышенный азот мочевины
крови
> 1,030
+
++

11. Восстановление ОЦК, если пациент находится в состоянии шока

• Можно использовать современные растворы – Волювен (25 мл/кг/сут для
детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет) или 5% раствор
альбумина внутривенно из расчета 10 мл/кг одномоментно.
• Независимо от типа дегидратации начать введение кристаллоидных
растворов (0,9% NaCl, Йоностерил и др.) из расчета 20-30 мл/кг в течение 1
часа или быстрее
• При стабилизации витальных признаков продолжить введение жидкости в
дозе 10 мл/кг/час до нормализации мочеотделения

12. Определить тип дегидратации

Признаки
Na сыворотки (ммоль/л)
Осмоляльность
Средний объем
эритроцита (MCV)
Средняя концентрация Hb
в эритроците (MCH)
Сознание
Жажда
Тургор кожи
Кожа пальпаторно
Температура кожи
Слизистые оболочки
Тахикардия
Гипотензия
Олигурия
Анамнез
Изотонический
130-150
норма
норма
Гипотонический
< 130
< нормы
> нормы
Гипертонический
150 и > нормы
> нормы
норма или < нормы
норма
< нормы
> нормы
летаргия
кома/судороги
возбудимость/судороги
умеренная
слабая
сильная
плохой
очень плохой
достаточный
сухая
липкая
плотная, тестоватая
норма
низкая
повышенная
сухие
сухие
запекшиеся
++
++
+
++
+++
+
++
+++
+
потери через ЖКТ и почки, дефицит или потеря
дефицит или потеря
кровопотеря,
солей
воды
плазмопотеря

13. В соответствии с типом обезвоживания провести регидратационную терапию

1 Рассчитать общую потребность в воде в соответствии с
физиологическими (ФП) и патологическими (ПП)
потерями.
ФП проще всего рассчитываются по формуле
Валлачи:100 — (3× возраст в годах) = мл/кг/сут.
2 Избрать режим жидкостной нагрузки –
нормоинфузионный, гиперинфузионный и
гипоинфузионный.

14.

• Нормоинфузионный режим(РНГ) = ФП + ПП. Является режимом
регидратации в большинстве случаев. ФП рассчитываются по формуле
Валлачи, а ПП – по факту и правилу «десяток»: очевидные измеренные
потери компенсируются 1:1; неизмеренные потери позволяют
ориентировочную дотацию в объеме 2 × 10 мл/кг/сут с последующей
коррекцией по факту;
• Гиперинфузионный режим (РГГ) = 1,7ФП + ПП. Противопоказания к РГГ:
возраст до 1 года; ренальная и постренальная ОПН; преренальная
кардиогенная ОПН; сердечная недостаточность; отек головного мозга.
• Гипоинфузионный режим(РДГ) = 1/2 — 2/3 от РНГ в зависимости от
клинической ситуации, а также от величин ЦВД. Является лечебным
режимом, показанным при ренальной, постренальной и преренальной
кардиогенной ОПН; сердечной недостаточности; отеке головного мозга.

15.

3 Избрать режим нагрузки условным белком(Основная задача – поддержать
онкотическое давление)
• Гипопротеинемия ниже 48 г/л ведет к формированию безбелковых отеков со
снижением объема циркулирующей плазмы и купируется альбумином.
Необходимое количество альбумина можно рассчитать по формуле:
Потребность в альбумине (г) = (ОБж — ОБф) × ОЦП × 2
ОЦП – объем циркулирующей плазмы из расчета 0,04 л/кг массы
4 Во избежание кетоза на каждый 1 грамм условного белка должно
рассчитываться 4 грамма глюкозы, которая используется для инфузионной
терапии в 5, 10, 15 и 20% концентрации.

16.

5 Избрать оптимальный режим нагрузки электролитами, который заключается
в обеспечении суточной потребности в них, учитывая физиологические
потери.
Физиологическая потребность в основных электролитах
Электролиты
/возраст
Na+
K+
Ca2+
Mg2+
Cl-
0-1 год
1-15 лет
2
2
1-2
1-2
0,5 -1
0,15
3
0,1
1-2

17.

6 Определить путь инфузии: в периферические вены, в магистральные вены, а также
альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный и энтеральный.
7 Определить методику инфузии. Оптимальной следует считать ИТ по коротким интервалам в
течение суток с динамическим контролем адекватности. Например, весь рассчитанный объем
количественно и качественно делится на 4 равные порции и переливается по 6-часовым интервалам
с контролем в конце каждого и в целом за сутки.
8 Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом.
Клинический контроль:
- признаки дегидратации и гипергидратации;
- шоковому индексу или индексу Альговера
(ЧСС / АД сист.);
- индексу циркуляции (ЧСС × АД сист.);
- центральному венозному давлению: чем
ниже, тем больше оснований думать о
гиповолемии, чем выше, тем больше опасений
о перегрузке;
- диурезу.
Лабораторный контроль:
- Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- сыворотки
- глюкоза, мочевина, креатинин плазмы
- эритроциты, Hb, Ht
- удельная плотность мочи
- исходя из Na+, K+, мочевины и глюкозы – расчет
осмоляльности плазмы
- исходя из эритроцитов, Hb, Ht – расчет MCV, MCH
- исходя из удельной плотности мочи – расчет
осмоляльности мочи и сопоставление ее с таковой у
плазмы

18. Гипонатриемия

У детей гипонатриемия (уровень Na+ в сыворотке крови менее 130
ммоль/л) возникает гораздо чаще, чем гипернатриемия.
• Причины гипонатриемии:
• Медикаментозные
• Эндокринные
• Почечные
• Желудочно-кишечные
• Со стороны ЦНС
• Прочие

19. Клиника гипонатриемии

Клиника гипонатриемии
• анорексия, головная боль,
раздражительность, изменение
личности, мышечная слабость,
снижение глубоких
сухожильных рефлексов. При
тяжелой гипонатриемии (<120
ммоль/л) симптоматика
усугубляется тошнотой и рвотой,
дезориентацией, гипотермией,
бульбарными нарушениями,
судорогами и даже летальным
исходом.

20. Лечение таких пациентов, особенно без выраженных признаков дегидратации, должно проводиться с соблюдением следующих принципов:

Лечение таких пациентов, особенно без выраженных
признаков дегидратации, должно проводиться с
соблюдением следующих принципов:
• исключение или максимальное купирование возможной
первопричины, исходя из анамнеза, физикальных и
параклинических критериев;
• после коррекции первопричины, если не произошло
нормализации Na+
Коррекция может проводиться и молярным раствором натрия, коим
является 5,85% раствор NaCl (в 1 мл содержится 1 ммоль Na+).
Na+ в ммоль = (Na+ желаемый – Na+ фактический) × вес тела в кг × 0,6

21. Гипокалиемия

Основные причины гипокалиемии (К+
в сыворотке < 3,5 ммоль/л):
• Гипокалиемия без потери К+
• Гипокалиемия с потерей К+

22. Клиника

Гипокалиемия (потеря 5-10% калия организма) обычно хорошо
переносится. Большие потери дают клиническую симптоматику, в
основном относящуюся к нарушению нейро-мышечной функции.
Мышечная слабость – наиболее раннее проявление калиевого истощения,
которое проявляется при уровне К+ менее 3 ммоль/л. Кроме того,
отмечается усталость, судороги, параличи. При уровне К+ менее 2 ммоль/л
могут возникнуть мышечные некрозы. Со стороны сердца наблюдается
замедление реполяризации и нарушение ритма. Гипокалиемия может
привести к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации,
ренальной гипертрофии, тубулоэпителиальной дилятации, вакуолизации и
склерозу. У пациентов развивается полиурия с нарушением
концентрационной функции почек. Последствием гипокалиемии является
также снижение толерантности к глюкозе до диабетоподобных проявлений.

23. Лечение

Гипокалиемия требует особой осторожности, поскольку размеры
потерь К+ трудно измерить клинически. При введении
К+ внутривенно в больших концентрациях возможно
возникновение флебитов, что требует инфузии через центральные
вены.
• Расчет дефицита К+ осуществляется по формуле:
(К+ желаемый — К+ фактический) × кг веса тела × 0,3

24. Гиперкалиемия

Гиперкалиемии (К+ в сыворотке > 5,5 ммоль /л)встречается при :
• Псевдогиперкалиемии: тромбоцитозе, лейкоцитозе.
• Трансцеллюлярном шунтировании: при ацидозе, сепсисе с тканевой
ишемией, поражении тканей (травмы, ожоги, рабдомиолиз), введении
сукцинилхолина, при злокачественной гипертермии.
• Повышенной нагрузке калием: при дотации калия через рот или
парентерально, при гемолизе, использовании лекарств с высоким
содержанием К+(например, калиевая соль пенициллина).
• Сниженной ренальной секреции К+: при ОПН и ХПН, интерстициальном
нефрите, почечном канальцевом ацидозе, при использовании К+сберегающих диуретиков, гипоальдостеронизме, врожденной
надпочечниковой гиперплазии.

25. Клинические проявления

Гиперкалиемия выражается нарушением электро-физиологической
активности мышц, особенно сердца. ЭКГ-признаки: подъем и
заострение зубца Т в грудных отведениях, депрессия сегмента ST.
При тяжелой гиперкалиемии может отмечаться расширение
комплекса QRS, удлинение интервала PQ, блокада I-II степени,
исчезновение зубца Р и предсердная остановка сердца. Аритмии
могут развиваться даже при маловыраженной гиперкалиемии,
особенно при сочетании с гипонатриемией, ацидозом и
кальциевыми нарушениями. Кроме поражения миокарда,
нарушается электрическая активность и в других мышцах. Могут
отмечаться парестезии, слабость и вялые параличи мышц.

26. Лечение

1.Лечение легкой гиперкалиемии:
- снизить поступление К+ в организм (диета);
- отменить К+-содержащие препараты или К+-сберегающие диуретики;
- устранить факторы, усугубляющие гиперкалиемию (ацидоз, ограничение Na+);
- в ряде случаев возможно применение петлевых диуретиков, увеличивающих экскрецию К+ (лазикс).
2. Купировать мембранные эффекты высокого содержания К+:
- глюконат Ca2+ 100-200 мг/кг.
3. Обеспечить трансцеллюлярное шунтирование (поток К+ в клетку):
- глюкоза 0,3-0,5 г/кг 10% раствора с 1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы;
- гипервентиляция (гипокапния и дыхательный алкалоз способствуют экскреции К+ с мочой).
4. Удаление К+: лазикс 1 мг/кг; диализ; гемофильтрация.

27. Гипокальциемия

Основные причины гипокальциемии:
1. Недостаточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ):
- неонатальная гипокальциемия; транзиторный гипопаратиреоидизм;
- врожденная гипоплазия паращитовидных желез: аплазия или гипоплазия
паращитовидных желез; псевдоидиопатический гипопаратиреоидизм;
- приобретенный гипопаратиреоидизм: генетический
аутоиммунный гипопаратиреоидизм; хирургический гипопаратиреоидизм.
2. Неадекватнафя реакция тканей-мишеней на ПТГ:
- дефицит витамина Д, ведущий к дефициту активных метаболитов;
псевдогипопаратиреоидизм; дефицит магния; гипернатриемия,
гипокалиемия; инфекция.

28.

Лечение симптоматической гипокальциемии включает внутривенное
введение солей Ca2+ . Обычно вводится 10% раствор глюконата Ca2+ в
дозе 15-18 мг/кг чистого Ca2+ в/в медленно в течение 10 мин.
Следует при этом контролировать возможную сердечную
дисфункцию и некроз мягких тканей при паравенозном введении.
Если гипокальциемия нежизнеугрожаема, то предпочтительнее
вводить менее концентрированный раствор из расчета
чистого Ca2+ 15 мг/кг/ 4-6 часов.
В случае гипокальциемии из-за гипомагнеземии в/в или в/м введени
соли Mg решает эту проблему. Физиологическая потребность в
Ca2+ составляет 0,5-1 ммоль/кг/сут, что обеспечивается с помощью
молярного (5,5%) раствора CaCl2, в 1 мл которого содержится 1 ммоль
Ca2+.

29. Гиперкальциемия

• Гиперкальциемию трудно распознать из-за неспецифичности симптоматики,
которая выражается в депрессивном эффекте на нейромышечную функцию.
• Причины гиперкальциемии: первичный и третичный гиперпаратиреоидизм,
эктопическая экскреция паратгормона опухолью, потеря фосфора с
гипофосфатемией, гипервитаминоз Д, саркоидоз, терапия тиазидами,
тиреотоксикоз.
• Лечение острой гиперкальцемии заключается в в/в инфузии 0,9%
раствора NaCl 20 мл/кг в течение 4 часов и введении фуросемида 1 мг/кг для
поддержания почечной экскреции Ca2+. При неэффективности такого лечения
может быть добавлен кальцитонин (4 ЕД/кг каждые 12 часов), который
тормозит реабсорбцию Ca2+ из костей.

30. Гипомагнеземия

Причины гипомагнеземии:
1. Желудочно-кишечные: синдром мальабсорбции, синдром
«короткой кишки», белково-калорийное голодание, желудочнокишечные свищи.
2. Почечные: наследственная магний-теряющая нефропатия,
нефротоксичность (аминогликозиды).
3. Эндокринные: гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм, сахарный
диабет.
Клиника: тремор, судороги, сердечные аритмии.
Лечение заключается в нормализации диеты и устранении причин,
приведших к снижению уровня магния. Рекомендуется в/м введение
50% сульфата магния из расчета 25-50 мг/кг.

31. Инфузионные среды

1 Растворы волемического (гемодинамического) действия.
2 Дезинтоксикационные растворы.
3 Растворы для парентерального питания.
4 Растворы, применяемые для коррекции водно-электролитного
обмена и КЩР.
5 Переносчики кислорода.
6 Инфузионные антигипоксанты.
7 Растворы комплексного действия.

32. Растворы волемического (гемодинамического) действия

- препараты фракционирования крови (плазма, альбумин);
- синтетические коллоидные кровезаменители (препараты на
основе декстрана);
- коллоидные кровезаменители животного происхождения
(препараты на основе желатина);
- кровезаменители растительного происхождения (растворы на
основе гидроксиэтилкрахмала — ГЭК);
- кровезаменители на основе полиэтиленгликоля.

33. Дезинтоксикационные растворы

Препараты на основе поливинилпирролидона и поливинилового спирта.
Основной фармакологический эффект — способность связывать токсины,
циркулирующие в крови, и выводить их из организма. Применяют для лечения
различных видов интоксикации как экзогенного, так и эндогенного характера.
Гемодез — водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярный
поливинилпирролидон и ионы Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-.
Ввиду выраженного иммунодепрессивного действия, накопления
препаратов поливинилпирролидона в ретикуло-эндотелиальной системе и ее
блокирования, в настоящий момент эти препараты сняты с производства и
запрещены для применения в клинической практике.
Полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в
изотоническом растворе NaCl. Детям вводят в/в капельно в дозе 5-8 мл/кг/сут.

34. Растворы для парентерального питания

Использование препаратов данной группы направлено на устранение
алиментарных нарушений и нормализацию обмена веществ. Существуют три
основные группы растворов для парентерального питания (растворы
аминокислот, жировые эмульсии, углеводные растворы), кроме этого
необходимо вводить водо- и жирорастворимые витамины и микроэлементы.
• Аминовен Инфант – раствор аминокислот для парентерального питания
новорожденных, в том числе, недоношенных, и детей грудного возраста,
содержащий таурин, цистеин и тирозин.
• Дипептивен –препарат, предназначенный для восполнения дефицита
глутамина. Средняя суточная доза для детей – 1,5-2 мл.
• Интралипид - является источником энергии и эссенциальных жирных
кислот. Начальная доза составляет 0,5-1 г/кг/сут, при необходимости дозу
повышают до 2 г/кг/сут.
• Глюкостерил – 20% углеводный раствор, предназначен для в/в вливания как
источник энергии. Максимальная суточная доза составляет 21 мл раствора
или 4,2 глюкозы на кг веса тела.

35. Растворы, применяемые для коррекции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия

Растворы, применяемые для коррекции водноэлектролитного обмена и кислотно-щелочного
равновесия
• Изотонический раствор NaCl 0,9% — раствор быстро покидает сосудистое русло то
есть он обладает кратковременным гемодинамическим эффектом.
• Раствор Рингера – содержит 8,6 г хлорида натрия, 0,3 г хлорида калия, 0,33 г хлорида
кальция. Продолжительность циркуляции в кровеносном русле 30-60 мин.
• Растворы Дисоль, Трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартасоль являются
сбалансированными комбинированными препаратами на основе натрия хлорида и
других солей.
• Натрия гидрокарбонат – применяют при состояниях,
сопровождающихся выраженным ацидозом. Препарат противопоказан
при гиповентиляции. Дозу, необходимую для введения, рассчитывают по
формуле: Количество мл 4% раствора = ВЕ × масса тела в кг × 0,5,

36. Переносчики кислорода

• Препараты этой группы предназначены компенсировать
кислородную емкость крови за счет способности обратимо
связывать и переносить кислород. Могут быть использованы при
острой кровопотере, ЧМТ, нарушениях микроциркуляции и
периферического кровообращения, изменении тканевого обмена
и газообмена.
• Геленпол — переносчик кислорода на основе
модифицированного гемоглобина. Хорошо переносится
больными при струйном введении, не вызывает побочных
эффектов, улучшает работу сердца, повышает насыщенность
крови кислородом.

37. Инфузионные антигипоксанты

• Растворы этой группы используются с целью повышения
энергетического потенциала клетки. Сюда относятся растворы
фумарата (мафусол, полиоксифумарин) и сукцината (реамберин).
• Реамберин — 1,5% раствор представляет собой
сбалансированный полиионный раствор с добавлением янтарной
кислоты, содержащий калия хлорид, магния хлорид, натрия
хлорид, N-метиаммония натрия сукцината. Обладает
дезинтоксикационным, антигипоксическим, антиоксидантным,
гепато-, нефро- и кардиопротекторным действием. Основной
фармакологический эффект препарата обусловлен способностью
усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза.
Детям препарат назначают из расчета 10 мл/кг/сут.