Инфузионные растворы. Часть 1. Кристаллоиды

1. Инфузионные растворы часть 1. Кристаллоиды

2. Кристаллоиды

• Состоят из воды и растворенных в ней минеральных солей,
которые в сухом виде имеют кристаллическую структуру
• Основа кристаллоидов – натрия хлорид (NaCl 0.9%)
• Сбалансированные кристаллоиды (содержат Mg, Ca, K, их
состав ближе к плазме крови)
• Могут содержать буферные системы, органические кислоты

3. Основные характеристики кристаллоидов

• Нужны для восполнения внеклеточного жидкостного сектора
организма (кроме глюкозы)
• Используются для регидратации, поддержания водноэлектролитного баланса, мягкой коррекции метаболического
ацидоза, в качестве растворителя для препаратов
• Их свойства зависят от осмолярности, ионного состава,
резервной щелочности

4. Типы кристаллоидных растворов

5.

Кристаллоиды. Сходство и отличия.
(молярная концентрация, ммоль)
Раствор
Na
Cl
Ca
Mg
K
Глюкоз
а
мОсм
Ацесоль
109
98
---
---
13
---
240
Хлосоль
125
101
---
---
20
---
290
Дисоль
127
103
---
---
---
---
250
Трисоль
133
99
---
---
13,4
---
293
Ионостерил
137
110
2
1
4
---
290
РингераЛокка
140
143
2
---
2,6
5,5
300
Рингер
147
150
4,5
---
4
---
310
плазма
142
103
2.5
1.5
4
NaCl 0,9%
154
154
---
---
---
290
---
310

6. Буферные системы совокупность нескольких веществ в растворе, сообщающих ему буферные свойства, т.е. способность противостоять

изменению
реакции среды pH (резервная щелочность)
• Бикарбонат-анион HCO3
• Органические анионы, при метаболизме которых образуются
анионы бикарбоната, влияющие на рН
– Лактат
– Ацетат
– Малат

7. Бикарбонат (HCO3)

• Повышает рН крови (HCO3‾ + H+ → H2CO3 → CO2 + H2O)
Используется для коррекции + профилактики ацидоза
(восполнение дефицита бикарбоната)
Побочное действие: может развиться метаболический алкалоз
Нельзя смешивать с допамином, добутамином, препаратами
кальция…
Для выведения СО2 нужна адекватная вентиляция
Содержится в растворах Трисоль, Рингер Локка

8. Лактат

• Повышает рН крови (в процессе метаболизма образуется
гидрокарбонат)
Коррекция + профилактика мет.ацидоза
Можно использовать в растворах, содержащих ионы кальция
(в отличие от гидрокарбоната)
При заболеваниях печени метаболизм непредсказуем
Есть данные, что увеличивает метаболическое потребление
кислорода, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, может
стимулировать воспаление и повреждение легких у
пациентов в критическом состоянии
В больших дозах может развиться гиперлактатемия
• Содержится в растворе Хартмана (Рингер лактат)

9. Ацетат

• Повышает рН крови (в процессе метаболизма образуется
гидрокарбонат)
Коррекция + профилактика метаболического ацидоза
При заболеваниях печени метаболизм непредсказуем
Содержится в растворах: дисоль, ацесоль, хлосоль,
ионостерил

10. Буферы

Буфер
Растворы
Действие
Плюсы
Минусы
Натрия
гидрокарбонат
Трисоль
Рингерлокка
Основание
Коррекция и
предотвращен
ие мет
ацидоза
Химически не совместим
некоторыми ЛС, препаратами Са
Ятрогенный алкалоз
Лактат
РингерЛактат
Метаболиз
ируется до
основания
Можно с Са
Не вызывает
ятрогенный
алкалоз
Непредсказуемый метаболизм при
заболеваниях печени
Ацетат
Дисоль,
Ацесоль,
Хлосоль,
Ионостерил
Метаболиз
ируется в
бикарбона
т
Коррекция и
профилактика
мет ацидоза
Непредсказуемый метаболизм при
заболеваниях печени
Малат
Стерофундин
Медленно
метаболиз
ируется
Самый
безопасный
Мееедленный…

11. Натрия хлорид, изотонический (физ. раствор)

Родоначальник инфузионных препаратов
Содержит ионы Na и Cl, осмолярность 310 мосм/л
Универсальный растворитель
Как правило, не рекомендуется для инфузионной терапии в
монорежиме
• Побочные эффекты: гипернатриемия, гиперхлоремия +
гиперхлоремический метаболический ацидоз !
• Быстро покидает сосудистое русло
• Противопоказания: гипернатриемия, гиперхлоремия,
циркуляторные нарушения (угроза отека мозга/легких),
нарушение выделительной функции почек

12. Р-р Рингера

На 1 год «младше» физ. раствора
Преимущество – ионы K, Ca, Na, Cl
Осмолярность 310 мосм/л
Универсальный растворитель
Тоже не рекомендуется для инфузионной терапии в
монорежиме
• Побочные эффекты те же: гипернатриемия, гиперхлоремия +
гиперхлоремический мет. ацидоз !
• Быстро покидает сосудистое русло
• Противопоказания те же: гипернатриемия, гиперхлоремия,
гиперкальциемия, циркуляторные нарушения (угроза отека
мозга/легких), нарушение выделительной ф-ции почек

13. Р-р Рингера лактат (р-р Хартмана)

• Первый раствор, содержащий органический анион - лактат
• Содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl, лактат, осмолярность 270
• Преимущество: меньше натрия и хлора, есть буфер
• Противопоказания: тяжелая печеночная нед-ть, ОПН,
гипергидратация, отек легких, алкалоз, гиперлактатемия

14.

Ацесоль - содержит Na, K, Сl, ацетат
Дисоль - содержит Na, Сl, ацетат (может применяться
при гиперлоремии и гиперкалиемии)
Ацесоль и дисоль гипотоничны (250) – показания: гипертоническая
дегидратация+метацидоз+гипокалиемия для ацесоли, тоже, но с
гиперкалиемией – для дисоли; противопоказания – гипотоническая
дегидратация
Трисоль - содержит Na, K, Сl, HCO3
Хлосоль - содержит Na, K, Сl, ацетат (противопоказания алкалоз, гиперкалиемия)

15. Ионостерил

• Содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl, ацетат,
осмолярность 290
• Хороший сбалансированный раствор

16. 5% глюкоза

• Не должна использоваться для инфузии в монорежиме
• Нельзя быстро вводить глюкозу 5% - риск снижения
осмолярности плазмы
• Нельзя использовать при ЧМТ, отеке мозга,
гипоальбуминемии
• Не подходит как источник питания (1 л глюкозы – всего 170
ккал). В 1 л 40% 1360 ккал!
• Основное применение – источник воды. Добавляют в состав
инфузии, чтобы снизить количество натрия

17. Глюкоза

5%
5%
10%
40%
10%
40%
Только источник
свободной воды
Свободная вода +
немножко углеводов
Концентрат углеводов
Нельзя при
повышенной
проницаемости
сосудов, отеках
Осторожно при
повышенной
проницаемости
сосудов, отеках
Можно
Можно вводить
подкожно
Предпочтительный
путь внутривенный
Только внутривенно
Предпочтительно ЦВК
или разводить 1:1
Не подходит для
коррекции
гипогликемии
Можно корректировать
умеренную
гипогликемию
Подходит для коррекции
тяжелой гипогликемии
Может привести к
гипергликемии

18. Гипертонический раствор NaCl

Перемещение жидкости из тканей в сосуды
Снижение ВЧД при отеке головного мозга
Быстрое поднятие давления при меньшем объёме жидкости (нельзя у пациентов с
выраженной дегидратацией и гипернатриемией)
Низкообъемная инфузия при гиповолемическом геморрагическом шоке (не исключает
необходимость последующей гемотрансфузии!)
Совместное применение с коллоидами усиливает эффект, длительность 30-60/мин
НЕЛЬЗЯ использовать у пациентов с гипернатриемией и дегидратацией выше 2 степени
В последующем необходимо продолжить инфузию изотоническими кристаллоидами,
чтобы вернуть обратно жидкость в интерстициальное пространство
7.5% р-р NaCl, 3-6 мл/кг, 0.5-1 мл/кг/мин
7.5% р-р NaCl + коллоид (ГЭК) 1:1, 5-10 мл/кг (соб), 2.5-5 мл (кош)
ГиперХаес (Фрезениус) – комбинация с ГЭК
Ветеринарный Натрия хлорид 10%

19. Идеального раствора нет…

• В большинстве случаев предпочтительны сбалансированные
растворы…
• Требуется оценка исходного состояния пациента, КЩС,
электролитов, типа дегидратации. В некоторых случаях
идеальным будет NaCl 0.9% !
• Совместимость с другими лекарствами, которые планируется
вводить в одном шприце с раствором (добутамин, допамин,
лидокаин и др.)
• Применение несбалансированных растворов (NaCl 0.9%,
рингер) у критических пациентов, пациентов с травмой,
при реанимации, ассоциировано с более высокой
смертностью, чем при применении сбалансированных
растворов

20.

Инфузионные растворы
Часть 2. Коллоиды

21. Коллоиды

Содержат частицы с большим молекулярным весом, не способные
проникнуть через мембрану капилляров
Нужны для восполнения внутрисосудистого жидкостного сектора
организма
Основное показание – объемозамещение при гиповолемии,
замещение функции белков, т.к. обладают онкотическим давлением
Искусственные коллоиды:
– Декстраны
– ГЭКи
– Желатины
Естественные коллоиды:
– Альбумин
– Плазма

22. Эффекты коллоидов

• Волемический (повышение КОД внутрисосудистой жидкости,
привлечение части воды из интерстиция и удержание ее в
русле некоторое время)
• Реологический (за счет гемодилюции, дезагрегации ФЭК)
• Влияние на гемостаз (снижение концентрации ф-ров
свертывания, адгезивности тромбоцитов и др.)

23. Основные характеристики коллоидов

• Волемический коэффициент – отношение прироста ОЦК к
объему введенной жидкости (т.е. способность связывать воду)
ВК>1.0 (жидкость дополнительно поступает из интерстиция)
ВК=1.0 (плазмонаполнение только за счет введенного р-ра)
ВК<1.0 (относит.высокая транскапиллярная проницаемость)
• Продолжительность волемического эффекта (ч)
• Средний молекулярный вес (Дальтон) – определяет время
циркуляции в русле, возможность перемещения через
мембрану капилляров (чем больше вес, тем меньше
транскапиллярная проницаемость)

24. Р-ры желатины

• Получают путем гидролиза из коллагенсодержащих тканей
КРС
• Самый древний тип коллоидных растворов
• Могут приводить к нарушению свертываемости
• С осторожностью при почечной недостаточности
• Могут вызывать аллергические реакции.
• Мало информации по ветеринарному применению
• Желатиноль, гелофузин

25. Декстраны

Водорастворимые полисахариды, вырабатываются бактериями в
средах, содержащих сахар, получают из сахарозы путем гидролиза
Полиглюкин, реополиглюкин
Низкомолекулярные (40 000 D – реополиглюкин)
Высокомолекулярные (70 000 D – полиглюкин)
Низкая цена
Находятся в сосудистом русле не более 3 часов
Высокий риск коагулопатии
Высокий риск острого повреждения почек
Аллергические реакции
В настоящее время не рекомендованы для рутинного применения

26. Производные гидроксиэтилкрахмала (ГЭКи)

• Синтетические полисахариды, получают из крамала путем
гидролиза амилопектина и создания цепочек
дегидратированных молекул глюкозы и подставления
гидроксиэтиловых групп во вторую (С2) или шестую (С6)
позиции углевода
• Волекам, инфукол, стабизол, рефортан, волювен

27. 3 характеристики ГЭК

• Средний молекулярный вес (Mw): общий молекулярный вес,
деленный на количество молекул (одна и та же партия
раствора может содержать молекулы разного размера)
130…600 кДа
• Степень молекулярного замещения (MS): количество
гидроксильных групп. Чем меньше Ms, тем меньше влияние
на коагуляцию и короче период полувыведения 0,4…0,75
• Соотношение С2/С6 (характер замещения): соотношения
гидроксильных групп, заместивших глюкозу в положении С2
по сравнению с заместившими в положении С6. Чем оно
выше, тем дольше раствор находится в сосудистом русле
9:1…4:1

28.

ГЭК
Волювен
(тетракрамалы)
Рефортан
(Пентакрахмалы)
Стабизол
(Хетакрахмалы)
СММ (D)
130 000
200 000
450 000
Ms
0.4
0.5
0.7
С2:С6
ВК
9:1
1
5:1
1
5:1
1
Длительность
нахождения в
сосудистом
русле
4-6 ч
3-5 ч
6-8 ч

29. ГЭК – на данный момент необходимость применения у пациентов ОРИТ остаётся спорной

• Долговременный эффект
• Увеличивают коллоидноосмотическое давление
• Быстрый эффект при
меньшем объеме
• Не проникают в ткани меньше вероятность отеков
• Могут влиять на
коагуляцию
• Нет абсолютных
доказательств, что
улучшают результаты
лечения
• Ухудшение выживаемости у
тяжелых пациентов,
пациентов с сепсисом на
фоне применения
коллоидов (?)

30. Когда и как использовать коллоиды?* *(2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats)

Надо быстро увеличить внутрисосудистый объем или сделать это
наименьшим количеством жидкости
У пациентов с гиповолемией, у которых нет улучшения на
кристаллоидах или кристаллоиды дают недолговременный эффект
Когда необходимо улучшить тканевую перфузию и доставку О2
Если развиваются отёки на фоне применения кристаллоидов, при
этом сохраняется дефицит внутрисосудистой жидкости
Когда есть снижение коллоидно-осмотического давления или когда
общий белок < 35 г/л, альбумин < 15 г/л
Когда необходим длительный эффект (коллоиды дольше
находятся в сосудистом русле по сравнению с кристаллоидами)
Доза ГЭК для собак – до 20 мл/кг/сут (болюсы по 5 мл/кг,
повторять в случае необходимости), кошки: 10-20 мл/кг/сут (2,5-3
мл/кг болюсы), волювен – до 50 мл/кг/сут
У пациентов с низким КОД – ИПС 0,5-2 мл/кг/ч

31. Альбумин человеческий

• Основное показание – гипоальбуминемия < 15 г/л
• Дозы 0,5-1,5 г/кг 1-2 р/с, можно использовать формулу:
Дефицит(г)=10 х (желаемый альб.–альб.пациента) х вес (кг) х 0,3
• Побочные эффекты:
- Аллергические реакции
- Острое повреждение почек
- Не рекомендуется применять у собак через 7 дней после
первого применения из-за повышенного риска аллергических
реакций

32. СЗП

• Содержит белки, но доля альбумина не высокая
• В первую очередь является источником факторов
свертывания, целесообразно использовать при
коагулопатиях
• Очень дорого !
• Доза 10-20 мл/кг