10_Алгоритм_подхода_к_пациенту_с_ДН_копия (6)

1.

Алгоритм подхода к пациенту с
дыхательной недостаточностью
Курс интенсивной терапии
2019

2.

Симптомы дыхательной
недостаточности
• Дыхание открытым ртом, вытягивание головы и
шеи, учащенное
• Цианоз (отсутствие не исключает ДН!)
• Положение ортопноэ
• Активное участие в дыхании мышц живота,
растягивание уголков губ, раздувание ноздрей
• Двигательное возбуждение, вокализация
(кошки)
• Поверхностное, редкое, асинхронное дыхание
• Не путать с обратным чиханием, которое
обычно не опасно для жизни

3.

Пациент с ОДН? Начинаем! Шаг 1
Нарушение
дыхания
(тахи/бради
/асинхронн
ое и т.д.)
! Кислород
Циано
з
Ортопно
э
Беспокойст
во
±
Седация
±Венозны
й доступ

4.

Седация пациента с ОДН
+ Может облегчить дыхание за счет
уменьшения стресса, паники, подвижности,
облегчит дальнейшую работу с пациентом
+ Абсолютно показана пациентам с ОДН из-за ВДП
- После седации могут ухудшиться – готовность к ИВЛ
! Препараты выбора: диазепам 0,2 мг/кг в/в, буторфанол 0,1-0,2 мг/кг
в/в или в/м
! Российские реалии: пипольфен 1 мг/кг в/м или в/в, ацепромазин,
начать с низкой дозы 0,01 мг/кг в/м или в/в (нельзя, если гипотония),
домитор 10 мкг/кг в/м (нельзя при гипотонии, сердечной
недостаточности), золетил 1 мг/кг в/м
(нельзя кошкам с
ГКМП)

5.

Шаг 2. Быстрый физикальный
осмотр
Тип дыхания и вероятная
локализация проблемы
Причина
Тип дыхания, находки
при аускультации
ВДП
Стридор/стертор, вдох с
усилием, продленный
НДП
Усилие на выдохе, жесткое
дыхание, сухие свистящие
хрипы
Усилие и на вдохе, и на
выдохе, крепитация при
аускультации
Неглубокое или асинхронное
«грудобрюшное» дыхание,
приглушение дых. шумов,
невозможность лечь
Легкие
Плевр.
полость
Не из-за
респир.
системы
Смешанная одышка,
неглубокое частое дыхание,
брадипноэ
Осмотр
• Слизистые (цвет + СНК)
• Оценка гемодинамики
(пульс на плюсне, СНК)
• Аускультация (легкие,
потом сердце)
• Температура (↑ часто
при обструкции ВДП,↓
при шоке, сердечной
недостаточности
(кошки)

6.

Если выявлены сопутствующие
нарушения гемодинамики
• Не использовать болюсы жидкости для коррекции
гипотонии нормоволемичным пациентам с
поражением паренхимы легких
• Для повышения АД - инотропы (НО: увеличивают
потребность миокарда в кислороде, использовать
только при наличии абсолютных показаний):
добутамин 5-15 мкг/кг/мин (с осторожностью кошкам),
допамин 5-15 мкг/кг/мин
• Могут быть вторичными по отношению к ОДН

7.

Шаг
3
Пациент стабилен (дыхание
не ухудшается во время
манипуляций, нет
беспокойства)
Пациент не стабилен (цианоз,
беспокойство, ухудшение во
время манипуляций)
! Рентген грудной клетки
• Собрать подробный
анамнез
• ± Газы крови
• ± Дальнейшее
обследование и лечение
по результатам рентгена,
анамнеза (анализы крови,
ЭХОкардиография,
бронхоальвеолярный
лаваж, УЗИ, КТ грудной
клетки и т.д.)
• Не делать рентген, не
проводить манипуляций
• Готовность к ИВЛ
• Сбор подробного
анамнеза свободным
помощником или отложить
до окончания оказания
первой помощи
• Возможно проведение
скринингового УЗИ
грудной клетки, не меняя
комфортного положения
пациента, с минимизацией
стресса, не отменяя О2
• → Шаг 4

8.

Быстрый анамнез
• Вид, порода, возраст – можно
предположить наиболее вероятную
проблему
• Давно ли проблемы с дыханием
• Был ли кашель (кошки – кашель чаще
всего симптом заболевания НДП
(астмы)
• Получал какие-либо препараты? Был
эффект?

9.

Шаг 4. Есть проблема с ВДП?
→ ДА!
→ Контроль температуры, может быть
необходимо охлаждение (хорошо смочить
шерсть)
→ Однократно стероиды (преднизолон 1 мг/кг
или дексаметазон 0.1 мг/кг)
→ Пациент должен лежать на груди, с
выпрямленной шеей, если позволяет седация
– открыть рот, вытащить вперед язык
→ При тяжелой ДН/отсутствии улучшений –
анестезия и интубация. Быть готовым к ИВЛ!
→ Оставить пациента в наркозе,
интубированным на 2-3 часа, пробно
экстубировать (когда будет максимально
пробужден), при возобновлении ДН
реинтубировать, продлить сон ещё на
несколько часов. При неуспешной повторной
экстубации – хирургическая коррекция
причины (если возможно) и/или трахеостомия
→ При невозможности интубации – экстренная
трахеостомия

10.

Шаг 5. Есть травма грудной
клетки?
Да!
→ Аналгезия (в идеале – опиоиды, можно домитор 1 мкг/кг/ч
гемодинамически стабильным, золетил 1 мг/кг в/м не стабильным,
трамадол 2- мг/кг, НПВС?)
→ Исключить пневмоторакс/гемоторакс (диагностический
торакоцентез). Дренирование плевральной полости при быстром
повторном накоплении воздуха. Кровь удалять только если объем
мешает дыханию.
→ Целостность ребер, каркасность грудной клетки. При переломе более
2 ребер может быть парадоксальное дыхание – положить пациента на
грудь. Возможна необходимость экстренного хирургического
вмешательства (травматизация паренхимы легких отломком ребра,
кровотечение). Чаще хирургическое вмешательство не требуется.
→ Открытая травма – наложение повязки с вазелином, удалить
пневмоторакс
→ Возможно наличие диафрагмальной грыжи (редко требуется
экстренное хир. вмешательство)
→ Контроль кровотечения, анемии, при необходимости гемотрансфузия
→ Антибиотики при закрытой травме не показаны
Нет! → Шаг 6

11.

Шаг 6. Есть проблемы с
ЦНС/дыхательной мускулатурой?
Да!
→ Проверить глюкозу, кальций, калий
→ Лечение основной проблемы с ЦНС
(маннит/гипертонический раствор при
подозрении на отек мозга)
→Контроль газов крови, при наличии
гиповентиляции может потребоваться
ИВЛ
Нет → Шаг 7

12.

Шаг 7. Есть крепитация при
аускультации?
Да!
→Кардиогенный отек легких: фуросемид 4 мг/кг в/в,
снижено АД → добутамин 5-10 мкг/кг/мин, нет
улучшений →нитропруссид 1-10 мкг/кг/мин или
нитроглицерин 0,1-4 мкг/кг/мин (контроль АД!),
ветмедин (с. 0,25-0,3 мг/кг 2 р/д, к. 0,1-0,3 мг/кг 2
р/д), левосимендан.
→Некардиогенный отек легких: фуросемид 1-2
мг/кг при ятрогеной передозировке жидкостью. При
ОРДС и других НКОЛ диуретики не эффективны, у
людей в лечении не применяются. Специфического
лечения нет
→Пневмония: антибиотики в/в; бронходилаторы
(сальбутамол, эуфиллин, но эффективность не
доказана), увлажнение ДП небулайзером с NaCl
0,9%. Преднизолон 1-2 мг/кг при эозинофильной
пневмонии (бывает редко!)

13.

Шаг 8. Есть проблема с НДП?
Да!
→ Стероиды в/в (при хрон.заболеваниях НДП (астма
кошек, у собак бывают реже) - преднизолон 2 мг/кг
→ Ингаляционные стероиды не подходят для
экстренных ситуаций
→ Бронходилататоры (сальбутамол ингаляции)
→ Эуфиллин 10 мг/кг
→ У собак не выявлено бронхоспазма при
заболевании НДП, поэтому бронходилататоры в
большинстве случаев применять бессмысленно
Нет → Шаг 9

14.

Шаг 9. Провести диагностический
торакоцентез. Есть результат?
Да!
Нет
→ Удалить
→ Подумать о
жидкость/воздух, при
вероятности ТЭЛА
необходимости –
установить плевральный → Специфического
дренаж ( если густая
лечения ТЭЛА нет,
жидкость, наличие гноя,
тромболизис в
повторное быстрое
накопление воздуха)
большинстве случаев
→ Возможно проведение
не показан
торакоцентеза во всех
случаях, когда нельзя
быть абсолютно
уверенным, что нет
гидро/пневмоторакса

15.

Пациент улучшился после оказанных
действий?
Да!
Нет
→Перевод на ИВЛ
→ Провести обследование
для оптимального подбора
дальнейшей терапии
(Пациенты с травмой, отеком
легких – может быть затруднена
визуализация голосовой щели
из-за скопления жидкости/крови
– не терять время на их
удаление, интубировать
вслепую по пальцу)
→ Правильно ли оказана помощь?
Ускорить диагностику
→ При ИВЛ возможен
пневмоторакс – при внезапном
ухудшении
оксигенации/вентиляции
проводить диагностический

16.

Дыхательная недостаточность –
влияние на организм
• Длительная гипоксия может вызвать
необратимые повреждения мозга,
повреждение миокарда, полиорганную
недостаточность
• Гиперкапния вызывает спазм
приносящих почечных артериол, что
приводит к ОПН и снижению диуреза
• Гиперкапния вызывает задержку натрия
и воды, гиперкалиемию

17.

Мониторинг пациента с ДН
Пациент дышит сам
• Мониторинг не должен
вызывать стресс
• Цвет слизистых
• ЧДД не реже, чем раз в
час
• Пульсоксиметрия
(датчик на ухо)
• ЭКГ
• Газы крови
• Температура
На ИВЛ
Пульсоксиметрия
Капнография
ЭКГ поостоянно
Газы крови (до стабилизации
могут требоваться ежечасно)
• Температура
• Электролиты, лактат, глюкоза
крови 4-12 раз в сутки

18.

Подводя итог…
• Ключевой момент при оказании помощи животному с
одышкой – кислород
• Залог успеха – локализация причины ОДН
• Фуросемид и стероиды нужны далеко не всем
животным с ОДН, многим могут даже навредить
• Антиоксиданты, СКК и прочее не встречаются ни в
одной из рекомендаций для лечения ОДН