Подход к пациенту с политравмой

1. ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ПОЛИТРАВМОЙ

Артем Павлюченко
Елена Минич
«Белый Клык», 2013
Ветеринарная клиника «Белый Клык»

2.

-
-
-
ОДН
Пневмоторакс
Контузия
легких
Диаф.грыжа
Окончатый
перелом ребер
Полный осмотр
Раны кожи, ПЖК
и мышц
Проникающие
ранения
Переломы
конечностей
Перелом таза
Переломы
лицевого черепа
-
ОНК (шок)
Боль и травма
Гемоабдомен
Гемоторакс
Гемоперикард
Переломы
Травма ПЖ и
обширное
размозжение
тканей
Грудная полость
- Пневмоторакс
- Гемоторакс
- Диаф.грыжа
- Окончатый
перелом ребер
-
ГМ
Легкая ЧМТ
Тяжелая ЧМТ
Перелом свода
черепа
Перелом
основания черепа
Брюшная полость
- Гемоабдомен
- Проникающее
ранение
- Разрыв МП и
уретры
- Разрыв почки и
мочеточника
УЗИ Рентген Контраст
Ветеринарная клиника «Белый Клык»
-
СМ
Перелом
позвонков,
спондилолистез
Контузия и
гематома СМ
А-а подвывих
-
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
АБ
ИТ-терапия
Осложнения
-
-

3. Быстрый анамнез и осмотр

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
1.
2.
3.
4.
Краткий анамнез
Уровень сознания
Общее состояние
Дыхание – наличие ОДН
-- наличие одышки и ее характер
-- отличать от тахипноэ
5. Кровообращение – наличие ОНК
-- пальпаторная оценка АД
-- цвет ВСО и СНК
-- Альтернация пульса
-- ЧСС
Быстрый анамнез и осмотр

4. 1. Краткий анамнез

Быстрый осмотр
- Что случилось?
Анамнез
Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
Высотная травма
Автотравма
Покус
Избиение
Неизвестно
1. Краткий анамнез

5. 1. Краткий анамнез

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
Об.сост.
ОДН
БЕШЕНСТВО!
ОНК
Вена
1. Краткий анамнез

6. 2. Уровень сознания

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
Ясное сознание
Депрессия
-- дезориентация (выраженная
депрессия)
Ступор
Кома 1, 2, 3 ст.
Смерть мозга
2. Уровень сознания

7. 2. Уровень сознания

Быстрый осмотр
Уровень
сознания
Анамнез
ОДН
ОНК
Вена
ЯСНОЕ
Об.сост.
ДЕПРЕССИЯ
Сознание
Признаки
Своевременный ответ на внешние
стимулы
Выполнение команд
Поддержание оптимального уровня
бодрствования
Замедленный ответ на внешние
стимулы
Выраженная сонливость
2. Уровень сознания

8. 2. Уровень сознания

Быстрый осмотр
Уровень
сознания
Анамнез
Об.сост.
ОДН
КОМА
ОНК
Вена
Резкое угнетение психической
активности
Повторная стимуляция для получения
ответа
Ступор – более выраженное угнетение;
нужна многократная стимуляция для
получения ответа
Острая церебральная
недостаточность
Полная утрата сознания
Отсутствие реакции на любые
внешние раздражители
СОПОР И
СТУПОР
Сознание
Признаки
2. Уровень сознания

9. 2. Уровень сознания

Быстрый осмотр
Анамнез
Категории комы
Признаки
I
Сознание
Об.сост.
ОДН
II
ОНК
Вена
III
2. Уровень сознания
Выраженные очаговые симптомы
↑ ВЧД
Объемные процессы
Очаговых симптомов нет или
выражены не резко
Нарушения метаболизма
Отравления
Сепсис
Менингеальные симптомы
Менингит
Энцефалит
Изменение СМЖ
Субарахноидальные гематомы

10. 2. Уровень сознания

Быстрый осмотр
Анамнез
Стадии комы
IУМЕРЕННАЯ
Сознание
Об.сост.
Признаки
II –
ГЛУБОКАЯ
Нет локализации боли
Рефлексы сохранены
Нет реакции на боль
Гипорефлексия или арефлексия
ОДН
ОНК
Вена
III ЗАПРЕДЕЛЬН
АЯ
2. Уровень сознания
Арефлексия
Двусторонний полный мидриаз
Нарушения дыхания и сердечной
деятельности

11. 3. Общее состояние

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
Крайне тяжелое
Критическое
Клиническая/биологическая
смерть
3. Общее состояние

12. 3. Общее состояние

Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ
Анамнез
Тяжесть
состояния
СРЕДНЕЙ
ТЯЖЕСТИ
Быстрый осмотр
Признаки
Системныхнарушений нет
Сознание ясное. Аппетит сохранен.
Локальная патология (в т. ч.
хирургическая), не оказывающая
системного влияния на организм
(например, перелом предплечья)
Легкие системные нарушения
Сознание ясное.Гипорексия
Дегидратация 1 ст.
Непродолжительные рвота, диарея
Признаки СВР (лейкоцитоз,
лихорадка до 40,0)
3. Общее состояние

13. 3. Общее состояние

Быстрый осмотр
Тяжесть
состояния
Признаки
Анамнез
Сознание
ОДН
ОНК
ТЯЖЕЛОЕ
Об.сост.
Выраженныесистемные нарушения
Депрессия, анорексия
Умеренная гипотония,
скорректированнаяинфузией,пререна
льнаяолигурия, дегидратация 1-2 ст.
Многократные рвота, диарея
Непродолжительные, проходящие
самигенерализованныеприпадки.
Лихорадка 40,1-41,2
Вена
3. Общее состояние

14. 3. Общее состояние

Быстрый осмотр
Тяжесть
состояния
Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ
Анамнез
Признаки
Выраженные системныенарушения,
требующиеинтенсивного лечения
Ступор
Олигоанурия, анурия,гипотония,
дыхательная недостаточность –
компенсированные за счет
непрерывного лечения.
Многодневная анорексия и
недостаточное питание
Выраженные дополнительные
потери жидкости с диареей и рвотой.
Генерализованныесудороги при
отмене в/в противосудорожных.
Стойкая гипотермия.
Лихорадка 41,3-41,8
3. Общее состояние

15. 3. Общее состояние

Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
РЕАНИМАЦИОННЫЕ ПАЦИЕНТЫ
Анамнез
КРИТИЧЕСКОЕ
Быстрый осмотр
Тяжесть
состояния
Признаки
Тяжелые системные нарушения,
которые могут привести к смерти в
течение 24 часов
Кома
Декомпенсированные нарушения
жизненно важных функций, в том
числе не отвечающие на лечение:
ОДН, шок.
Некупированныегенерализованныесу
дороги.
Тяжелаягипо- и гипертермия.
Лихорадка 41,9 и более
3. Общее состояние

16.

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
Тахипноэ
Положение ортопноэ
Одышка – субъективное
ощущение тяжелого дыхания
-
Инспираторная
Экспираторная
Смешанная
Асинхронное дыхание
Брадипноэ, апноэ
4. ОДН: симптомы

17. 4. ОДН: симптомы

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
Об.сост.
Цианоз
Реже – бледность ВСО
Выраженная работа дыхания
ОДН
ОНК
рСО2 >50 мм рт ст
рСО2 <65 мм рт ст
Вена
4. ОДН: симптомы

18. 5. ОНК: симптомы

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
Снижение наполнения и
амплитуды пульсовой волны
Тахикардия у собак
Брадикардия у кошек
↓ СНК (норма – 1 сек)
Бледность ВСО
Вена
Угнетение сознания
5. ОНК: симптомы

19. 5. ОНК: симптомы

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
Об.сост.
Тахипноэ (не одышка)
Гипотермия
ОДН
ОНК
Олигоанурия (0.1 – 0.5 мл/кг/ч)
Вена
5. ОНК: симптомы

20. 5. ОНК: инструментальн. и лаб. признаки

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
АД сист <90 мм.рт.ст.
АД ср <60 мм.рт.ст.
Метаболический лактат-ацидоз
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
PvO2 <50 при артериальной
нормоксемии
Низкое ЦВД (отриц.)
5. ОНК: инструментальн. и лаб. признаки

21. ИТОГ БЫСТРОГО ОСМОТРА

Быстрый осмотр
Анамнез
Сознание
Причина травмы
Уровень сознания
Тяжесть общего состояния
В/в катетер максимально возможного диаметра
У крупных собак – 2 катетера
Об.сост.
ОДН
ОНК
Вена
Пациент стабилен по
дыханию и
кровообращению
ОДН
ИТОГ БЫСТРОГО ОСМОТРА
ОНК

22. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Быстрый осмотр
ОДН
О2, седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Пневматоракс
Контузия легких
Диафрагмальная грыжа
Окончатый перелом ребер
Массивное размозжение мышц
грудной клетки
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

23. 1. О2, седация, обезболивание

Быстрый осмотр
ОДН
О2, седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Кислородная камера или поток
О2 5-10 л/мин
Бензодиазепины
- диазепам
- мидазолам
Опиоиды агонисты-антагонисты
- трамал
Дренажи
Пипольфен 1 мг/кг в/в
1. О2, седация, обезболивание

24. 2. Торакоцентез

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
У большинства животных
плевральные полости сообщаются
Односторонний пневмоторакс
редко, но встречается
Пункция с двух сторон
Положение на боку
предпочтительнее
2. Торакоцентез

25. 2. Торакоцентез

Быстрый осмотр
Важно!
ОДН
О2
седация
Центез
Прогрессирующий пневмоторакс
требует установки дренажей на
фоне ИВЛ
Рентген
ИВЛ
Дренажи
У крупных собак скорость
накопления пневмоторакса может
превышать скорость аспирации
через толстую иглу
2. Торакоцентез

26. ИТОГ

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Кислородотерапия
Седация
Обезболивание
Торакоцентез по показаниям
Центез
Рентген
ОДН
ИВЛ
Дренажи
ИВЛ
Пациент стабилен по
дыханию
ИТОГ
Дренажи

27. 3. Рентген грудной полости

Быстрый осмотр
Проводится у пациента,
компенсированного по дыханию
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Контузия легких
Контроль положения дренажей
Оценка объема пневмоторакса
Признаки диафрагмальной
грыжи
Перелом ребер
3. Рентген грудной полости

28. 4. ИВЛ - показания

Быстрый осмотр
ОДН
Декомпенсированная ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
- Цианоз и/или выраженная
бледность
- Выраженная работа дыхание и
положение ортопноэ
- Без ответа на кислород, седацию,
торакоцентез
- Подготовка к установке
плевральных дренажей
4. ИВЛ - показания

29. 4. ИВЛ - подготовка

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Помощник
Золетил 4 мг/кг
Ларингоскоп с исправной лампой
Эндотрахеальная трубка
Лидокаин 1%
Мешок Амбу
ИВЛ
Обрезок капельной системы
Тампон на зажиме
Шприц для раздувания манжеты
4. ИВЛ - подготовка

30. 4. ИВЛ - процедура

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Низкообъемный болюс инфузии
Преоксигенация?
Индукция золетилом
У кошек: орошение голосовой
щели лидокаином 1%
Положение животного на боку
или на животе, шея выпрямлена
Интубация при помощи
помощника
ИВЛ мешком Амбу
Раздувание манжеты
(давление!!!)
Фиксация ЭТ трубки
Аппаратный ИВЛ
4. ИВЛ - процедура

31. 4. ИВЛ - особенности

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
При пневмотораксе, слишком
тонкой ЭТ трубке – высокое
пиковое давление
При контузии легких и легочном
кровотечении – избегать баро- и
волюмотравмы
Дренажи
Принудительная вентиляция
4. ИВЛ - особенности

32. 4. ИВЛ - режим

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Алгоритм Assist/Control (CMV)
Режим контроля – РС или VC
(кому как нравится)
BR (ЧДД) – 12-20 мин
РЕЕР – 2-5 см Н2О
Pplat= 10 см Н2О, до 20-25 см Н2О
при тонкой трубке и
пневмотораксе
Vi= 8-10 мл/кг, до 20 мл/кг
4. ИВЛ - режим

33. 5. Торакальные дренажи - показания

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Прочее
Помощник
Пациент на ИВЛ
Машинка для бритья
Перманентный маркер
Скальпель, шовный материал,
пинцет, иглодержатель, игла, 2
длинных острых зажима,
салфетки
Антисептик
Коннектор к отсосу
Отсос, шприц 50 мл
5. Торакальные дренажи - показания

34. 5. Торакальные дренажи - дренажи

Быстрый осмотр
Дренаж на стилете
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Прочее
Обрезок плотной (силиконовой)
трубки
- От иглы-бабочки
- Мочевой катетер Нелатона 5 мм
- Торакальный дренаж на игле
5. Торакальные дренажи - дренажи

35. 5. Торакальные дренажи - особенности

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Прочее
Туннелирование дренажа в ПЖК
Установка по дорсальному своду
грудной полости, в краниальном
направлении
Тщательная фиксация дренажа к
коже в 3-5 местах
Проверка эффективности
дренирования, в т.ч.
Противоположной стороны
5. Торакальные дренажи - особенности

36. 5. Торакальные дренажи – плевральный отсос

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Элема ПРО1 – 15000 руб
Поддерживает заданный низкий
уровень вакуума (-10-50 см Н2О,
до -300)
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Прочее
Профилактирует рестриктивный
плеврит
Предназначен для непрерывной
работы
5. Торакальные дренажи – плевральный отсос

37. 6. Прочее

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Прочее
6. Прочее
Проникающие ранения грудной
клетки
- Ревизия только при
продолжающемся кровотечении
- Окклюзионная повязка на 3 дня
Окончатый перелом ребер,
размозжение мышц
- Фиксация только при
декомпенсированной ОДН
- Плотная повязка на грудную
клетку

38. 6. Прочее

Быстрый осмотр
ОДН
О2
седация
Центез
Рентген
ИВЛ
Дренажи
Прочее
6. Прочее
Контузия легких
- Низкообъемная инфузия, с
диурезом 0.5-1 мл/кг/ч
- ИВЛ с ограничением давления и
объема (допустима гиперкапния)
- Антибиотикопрофилактика?
Диафрагмальная грыжа
- Особенности диагностики
- Отсроченная хир.коррекция – в
большинстве случаев

39. ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Быстрый осмотр
ОДН
«Боль и травма»
Геморрагический шок
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
-
Гемоабдомен
Гемоторакс
Кровотечения в места переломов
Наружные кровотечения
Распределительный шок
- Массивная контузия легких
- Травма ПЖ, легких, обширное
размозжение тканей
Тампонада (гемоперикард)
ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

40. 1. Низкообъемная инфузия

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Гиповолемия 10-20% полностью
компенсируется организмом
Гиповолеимя 20-30%
компенсируется частично
Шок развивается при дефиците
ОЦК 30% и более
Кровь
Хирургия
НОИ – это 10-20% ОЦК
1. Низкообъемная инфузия

41. 1. Низкообъемная инфузия

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
Сцилла – некупированный шок
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
- АД сист <90-100 мм.рт.ст.
- АД ср <60-70 мм.рт.ст.
- Метацидоз, олигурия, ишемия, ПОН,
капиллярная утечка
Харибда – избыток жидкости
-
АД сист >110 мм.рт.ст.
АД ср >80 мм.рт.ст
Смерть в результате кровопотери
Отек контуженных легких
1. Низкообъемная инфузия

42. 1. Низкообъемная инфузия

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
Физикальные критерии коррекции
гемодинамики:
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
Бледно-розовые слизистые
Отчетливо пальпируемый пульс
Умеренная (не запредельная) тахикардия
- Собаки >50 кг -- ЧСС <140 уд/мин
- Собаки 30-50 кг -- ЧСС <160 уд/мин
- Собаки 10-30 кг – ЧСС <180 уд/мин
- Мелкие собаки и кошки <210 уд/мин
Диурез 0.5-1 мл/кг/ч
1. Низкообъемная инфузия

43. 1. Низкообъемная инфузия

Быстрый осмотр
ОДН
Выбор раствора:
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
- История дегидратации:
коллоиды:кристаллоиды = 1:1
- Острая травма: коллоиды
- Коллоид: волювен (ГЭК 130 кДа)
- Кристаллоид: трисоль, рингер
Выбор объема:
- Болюсы (100 мл/кг/ч) по ½-1/3
расчетного объема
- Собаки 4-6 мл/кг (макс 9-13 мл/кг)
- Кошки 3-5 мл/кг (макс 6.5-10 мл/кг)
1. Низкообъемная инфузия

44. 2. Хирургия?

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
2. Хирургия?
Гипотония, вызванная болью и
травмой, корректируется
обезболиванием и НОИ
Гемоторакс
- Тупая травма (не проникающая):
лечение консервативное
- Проникающая травма с
прогрессирующим гемотораксом:
ревизия (торакотомия)

45. 2. Хирургия?

Быстрый осмотр
ОДН
Гемоабдомен
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
2. Хирургия?
- «Открывать или не открывать?» - вот в
чем вопрос! =)
Гемоперикард - редко
- НОИ с контролем диуреза
- Перикардиоцентез – при олигоанурии и
прочих признаках шока
- Перикардиотомия
Переломы и размозжения
- Редко приводят к кровопотере более 30%
ОЦК

46. 2. Хирургия: открывать?

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Открывать или не открывать?
-
Масса животного
Слой жидкости на УЗИ
Ht в крови и животе
Стабильность гемодинамики во времени
Уровень сознания и общее состояние
Хирургия
2. Хирургия: открывать?

47. 2. Хирургия: открывать?

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
Масса животного
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
- Общее правило – чем меньше пациент ,
тем более агрессивная хирургическая
тактика
- При наличии слоя крови у кошки в
животе 3 мм и более и симптомах ОНК –
идти на операцию!
- При 1 см слое крови у большой собаки
можно избрать тактику наблюдения
2. Хирургия: открывать?

48. 2. Хирургия: открывать?

Быстрый осмотр
ОДН
Слой жидкости на УЗИ
ОНК
- Базовые навыки УЗИ (обязательны!)
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
- Смотреть всех пациентов подряд
- «Треугольники» жидкости между:
- Долями печени
- Рядом с эхогенной стенкой МП
- Между петлями кишечника
- Жидкость стекает вниз
- Эхогенность:
- При высоком Ht гипоэхогенна!!!
- С низким Ht – анэхогенна
- Измеряйте слой
2. Хирургия: открывать?

49. 2. Хирургия: открывать?

Быстрый осмотр
ОДН
Ht в крови
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
- Как правило, Ht<20%
продолжающееся кровотечение!
Ht в животе
- При остановке кровотечения медленно
возрастает
- При продолжающемся кровотечении - ↓,
иногда незначительно, не ↑!
Одинаковые параметры
центрифуги, точность 2%
2. Хирургия: открывать?

50. 2. Хирургия: открывать?

Быстрый осмотр
ОДН
45
40
ОНК
35
30
НОИ
Хирургия
Тоники
25
Вена
Живот
20
15
10
Кровь
5
Хирургия
0
1
2
3
2. Хирургия: открывать?
4
5
6
7
8

51. 2. Хирургия: открывать?

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
Стабильность гемодинамики во
времени.
Как правило, при продолжающемся
кровотечении:
- Пациент в состоянии выраженной
депрессии и не улучшается
- Бледность
- Устойчивая тахикардия
- Устойчивая гипотермия
- Стойкий метацидоз с ВЕ < -10, лактатом >5
- Диурез ≤0.5 мл/кг/ч
2. Хирургия: открывать?

52. 2. Хирургия: открывать?

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
Стабильность гемодинамики во
времени.
Как правило, при
остановившемся кровотечении:
-
Уровень сознания медленно улучшается
ВСО бледно-розовые или розовые
Тахикардия и тахипноэ медленно ↓
Температура ↑ и не падает без грелок
Метацидоз ↓ без инфузии соды, ↓ лактат
Диурез >0.5 мл/кг/ч
2. Хирургия: открывать?

53. 3. Тоники

Быстрый осмотр
ОДН
Показания:
Гипотония после НОИ
ОНК
НОИ
+ низкий риск продолжающегося
кровотечения
Брадикардия
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
3. Тоники
Причины:
Распределительный шок при
травме ПЖЖ, легких, массивных
размозжениях
Торпидная стадия шока,
гипотермия

54. 3. Тоники

Быстрый осмотр
Препарат выбора:
Допамин 2-20 мкг/кг/мин
ОДН
ОНК
НОИ
Хирургия
Резерв:
Добутамин 5-20 мкг/кг/мин – для
пациентов со снижением ФС
Тоники
Кровь
Хирургия
3. Тоники
Глубокий резерв:
Адреналин 0.005-1 мкг/кг/мин
Преднизолон 0.5 мг/кг/сут – при
адреналовой недостаточности

55. 4. Кровь – особое мнение автора

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Крови много не бывает
Цельная кровь лучше эрмассы
Микроагглютинации не бывает.
Агглютинация всегда видна
невооруженным глазом
При крапивнице – влей быстрее
Преднизолон не нужен (если у реципиента
есть АТ к Er донора, пред не поможет!)
Лучше влить кошке собачью кровь, чем
дать ей умереть от анемии (ч/з 5 суток
кровь гемолизируется и у кошки будет желтуха)
Кровь
Хирургия
Перфторан – пустая трата денег (немного
↑кислородную емкость крови, за сутки
полностью выводится из крови, не сравним с ЦК,
перфторан насыщается кислородом только при
высоком парциальном давлении – кислородная
камера!)
Са и протамин нужны редко
4. Кровь – особое мнение автора

56. 5. Хирургия - рекомендации

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
НОИ
Хирургия
Тоники
Кровь
Хирургия
Операция по остановке
кровотечения должна проводится:
На диссоциативном анестетике
На ИВЛ и кардиомониторе
На допамине (хотя бы 2
мкг/кг/мин)
Наличие запаса крови!
Хирург и анестезиолог не должны
быть одним лицом
Отсутствие одного из
перечисленных пунктов снижает
вероятность выздоровления
пациента…
5. Хирургия - рекомендации

57. ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Легкая ЧМТ
Тяжелая ЧМТ
Судорожный синдром
Перелом свода черепа
Перелом основания черепа

58. 1. ГОЛОВНОЙ МОЗГ: осмотр

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
ЗРАЧКИ
Миоз с сохраненной
фотореакцией – шок
Анизокория, глаз с мидриазом
лишен фотореакции –
унилатеральное поражение
Фиксированные зрачки средней
величины – прогрессированное
ВЧГ
Билатеральный мидриаз без
фотореакции – тяжелое
поражение коры, смерть мозга
1. ГОЛОВНОЙ МОЗГ: осмотр

59. 1. ГМ: осмотр

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
1. ГМ: осмотр
ЗРАЧКИ: узкие, реагирующие на свет
Поражение гипоталамуса
(поражение симпатики, блокирование
расширения зрачков)
Метаболические нарушения, кома II
категории
Шок

60.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
1. ГМ: осмотр
ЗРАЧКИ: поражение среднего
мозга
Расширение зрачка на стороне поражения
(поражение корешков III пары, блокада
парасимпатики, блокада движения зрачков)
Снижение либо отсутствие реакции на свет
со стороны поражения
(поражение ядер III пары)

61.

Быстрый осмотр
ОДН
ЗРАЧКИ: поражение среднего
мозга
Фиксированные зрачки средней величины
(поражение среднего мозга вследствие
транстенториального вклинения)
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
1. ГМ: осмотр

62.

Быстрый осмотр
ЗРАЧКИ: двусторонний мидриаз
Отсутствие реакции на свет
Поражение глазного нерва
Глубокая кома и смерть мозга
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
1. ГМ: осмотр

63.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
1. ГМ: осмотр
ПАРЕЗ ВЗОРА ВВЕРХ
Первые признаки нарастания ВЧД и
дислокационного синдрома
Развитие верхнего вклинения
Выключение корковых центров
Поражение глазодвиг.нервов
Давление сверху на стволовые центры
взора

64.

Быстрый осмотр
ОДН
Осмотр склеры: гематомы,
инъекция сосудов
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
1. ГМ: осмотр
Пальпация костей черепа
Осмотр слуховых проходов
Осмотр ротовой полости и
твердого неба (расщелина тв.неба
– перелом основания черепа –
серьезная травма)
Пальпация шейных позвонков

65.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
При легкой ЧМТ (депрессия,
боль) – обезболивание
При коме – интубация трубкой с
манжетой, ИВЛ
При судорогах – пропофол,
бензодиазепины
Обязательно купировать шок!
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
2. Головной Мозг: первая помощь

66.

Быстрый осмотр
Маннит 0.5-1-2 г/кг
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Рентген
• Никакого фуросемида!
• Затем инфузия кристаллоидов
• Эффект оценить по диурезу и
динамике неврологического
статуса
• Маннит при ЧМТ не назначают
планово!
NaCl 7.5-10% или ГиперХАЕС 4
мл/кг
КТ/МРТ
Краниотомия
3. Головной Мозг: гиперосмолярная терапия

67.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
Диагностика перелом черепа со
смещением
Скрининг на А-а подвывих
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
4. Головной Мозг: рентген

68.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
КТ предпочтительно – меньше
времени
Наличие и локализация ушибов,
гематом, отека, дислокации
Определение хирургического
доступа
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
5. Головной Мозг: КТ/МРТ

69.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Осмотр
Первая помощь
ГОТ
Единственный способ помочь
пациенту с высокой ВЧГ, плохим
ответом на консервативную
терапию и резектабельным
поражением ГМ (субдуральная
гематома, набухающий ушиб и
т.д.)
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия
6. Головной Мозг: краниотомия

70.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Осмотр
Иммобилизация
Хирургия
ГКС
Перелом позвоночника
Спондилолистез
А-а подвывих
Синдром Шиффа-Шеррингтона –
тяжелое поражение СМ в Th-L
отделении
Проверяем неврологический
дефицит в связи со СМ,
опороспособность – до того, как
будете грузить собаку чем-либо
(операция, установка дренажей и
т.д.)
1. Спинной Мозг: осмотр

71.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
Синдром Шиффа-Шеррингтона –
тяжелое поражение СМ в Th-L
отделении
Характерный признак: усиление
рефлексов на ТК, гипертонус мышцразгибателей ГК несмотря на локацию
травмы в Th-L
СМ
Осмотр
Иммобилизация
Хирургия
ГКС
1. Спинной Мозг: осмотр

72.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Опороспособность и походка
Чувствительность
Постуральные рефлексы
Сухожильные рефлексы
Осмотр
Иммобилизация
Хирургия
ГКС
1. Спинной Мозг: осмотр

73.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Опороспособность и походка
Чувствительность
Постуральные рефлексы
Сухожильные рефлексы
Осмотр
Иммобилизация
Хирургия
ГКС
1. Спинной Мозг: осмотр

74.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Кожа и мышцы
Конечности
Таз
Тщательный осмотр и пальпация
всей кожи, бритье мест
поражения
Проникающее ранение брюшной
полости – абсолютное показание
к хирургической ревизии
Осмотр и пальпация всех
конечностей, суставов
Рентген позвоночника и таза при
↓ опороспособности на ТК
Полный осмотр

75.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Пневмоторакс
Гемоторакс
Диафрагмальная грыжа
Окончатый перелом ребер и
размозжение мышц
УЗИ
Рентген
Контраст
Грудная полость

76.

Быстрый осмотр
Гемоабдомен
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
УЗИ
Рентген
Проникающее ранение
Разрыв МП или уретры
Разрыв почки или мочеточника
Желчный перитонит
Эвентрация органов бр.полости в
ПЖК и наружу
Любые ранения живота нуждаются в
ревизии, т.к. ранения кишечника мы
не заметим, пока не разовьется
каловый перитонит
Контраст
Брюшная полость

77.

Быстрый осмотр
ОДН
Должен делать любой
интенсивист
Наличие жидкости:
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
УЗИ
Рентген
Рядом с МП
М/у долями печени
Рядом с селезенкой
Вокруг почек
В плевральной полости
В перикарде
Контраст
1. Грудная и брюшная полости: скрининг УЗИ

78.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
Делает специалист УЗД
УЗИ признаки:
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
УЗИ
Диафрагмальной грыжи
Жидкости в забрюшинном
пространстве
Гематомы селезенки
Травматического панкреатита,
нефрита и т.д.
Рентген
Контраст
1. Грудная и брюшная полости: полное УЗИ

79.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
УЗИ
Грудная и брюшная полости в
боковой проекции
Прямая проекция по показаниям
Позвоночник и таз в 2х
проекциях у всех пациентов со ↓
опороспособности
Рентген
Контраст
2. Грудная и брюшная полости: Рентген

80.

Быстрый осмотр
Ретроградная урография:
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
УЗИ
Рентген
При наличии жидкости в
брюшной полости с низким Ht
При дизурии
У всех пациентов в крайне
тяжелом состоянии при признаках
травмы каудальной половины тела
Выполнять уретрографию! Т.е.
мочевой катетер ставим не в МП, а
в дистальную часть уретры, тем
самым контрастом мы накачиваем
и МП и уретру
Контраст
3. Грудная и брюшная полости: Рентген с контрастом

81.

Быстрый осмотр
Выделительная урография:
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
При наличии жидкости в
забрюшинном пространстве,
вокруг почки
При наличии УЗ-признаков
разрыва почки
Гр. и бр.п.
УЗИ
Рентген
Контраст
3. Грудная и брюшная полости: Рентген с контрастом

82.

Быстрый осмотр
ОДН
Контрастирование ЖКТ:
При подозрении на
диафрагмальную грыжу
ОНК
ГМ
Контрастирование брюшной
полости:
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
При подозрении на
диафрагмальную грыжу
Выполняется редко
УЗИ
Рентген
Контраст
3. Грудная и брюшная полости: Рентген с контрастом

83.

Быстрый осмотр
ОДН
Физикальный осмотр:
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Критическое состояние –
непрерывно до купирования
Крайне тяжелое – не менее 1
раза в час
Тяжелое – каждые 3-4 часа
Средней тяжести – каждые
8-12 часов
Удовлетворительное – 1-2
раза в сутки
ТПД – не менее 2 раз/день
Прочее
Осложнения
1. Дальнейшее лечение: мониторинг

84.

Быстрый осмотр
ОДН
Аппаратный
мониторинг:
ОНК
ЭКГ – крайне тяжелое и
критическое состояние
Капнография –
интубированный пациент
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Прочее
Осложнения
1. Дальнейшее лечение: мониторинг

85.

Быстрый осмотр
ОДН
Мочевой катетер и
диурез:
ОНК
Все «лежачие» пациенты
Все пациенты в состоянии
крайней тяжести и
критические
При лечении тяжелых
патологий легких
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Прочее
Масса тела:
С точностью до 1 г – 4 р/день
всем пациентам меньше 10 кг
Осложнения
1. Дальнейшее лечение: мониторинг

86.

Быстрый осмотр
ОДН
Лабораторный
мониторинг:
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
ОКА – 1 раз в двое суток
Альб., Креат., Моч., Об.бил.,
АЛТ, ЩФ – 1 раз в двое суток
Газы крови и электролиты – 14 раза/день
Лактат – 1-2 р/д
ОАМ – по показаниям, не
менее 1 раза в 3 дня при
постоянном МК
Прочее
Осложнения
1. Дальнейшее лечение: мониторинг

87.

Быстрый осмотр
Специфический
лабораторный
мониторинг:
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Прочее
Осложнения
Ht в животе и крови – каждый
час
Об.бил. в животе и крови –
диагностика желчного
перитонита
Креатинин в животе и крови –
диагностика мочевого
перитонита (Ненадежно!
Мочевой перитонит приводит
сразу к экссудативному
перитониту – брюшина
экссудирует и креатинин
разбавляется)
Са ион.?
1. Дальнейшее лечение: мониторинг

88.

Быстрый осмотр
Лактат:
ОДН
Маркер прогноза, отражает
степень гипоксии и
гипоперфузии тканей
Норма <2 ммоль/л
>7 ммоль/л без быстрой
динамики за 6-12 ч – плохой
прогноз
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Прочее
Осложнения
1. Дальнейшее лечение: мониторинг

89.

Быстрый осмотр
Сатурация Hb в
центральной вене (ScvO2):
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Отражает баланс доставкипотребления кислорода в
организме, особенно важно
при лечении сепсиса и шока.
Снижается, когда ткани «едят»
много кислорода из крови
При ScvO2<70% требуется
кардиотоническая поддержка
(добутамин)
Стойкое значение <68%
отражает высоковероятный
летальный исход
Прочее
Осложнения
1. Дальнейшее лечение: мониторинг

90.

Быстрый осмотр
Инструментальный
мониторинг:
ОДН
ОНК
УЗИ – по показаниям, при
травме брюшной полости
ежедневно
Повторный рентген, ЭхоКГ –
по показаниям
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Прочее
Осложнения
1. Дальнейшее лечение: мониторинг

91.

Быстрый осмотр
Инфузионнотрансфузионная терапия:
Под контролем физикального
осмотра, АД, темпа диуреза,
газов, электролитов и
динамики МТ:
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Прочее
Норма – положительный
баланс МТ в первые 3 суток
лечения, далее баланс д.б.
нулевым и затем
отрицательным.
Коагулопатии вероятны при
потере ОЦК>30%
Внимание на Tr!
Осложнения
2. Дальнейшее лечение: ИТТ

92.

Быстрый осмотр
ОДН
Антибиотикотерапия:
При отсутствии ран и
соблюдении асептики – не
нужна.
Необходима при массивных
тупых травмах
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Прочее
Осложнения
3. Дальнейшее лечение: прочее

93.

Антибиотикотерапия:
Выбор:
Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Прочее
Окраска по Граму и посев из
очага инфекции
приветствуется
1 ряд – цефалоспорины и
аминопенициллины
Резерв
- фторхинолоны,
- аминогликозиды,
- линкозамиды,
- макролиды
Глубокий резерв –
карбапенемы, ванкомицин,
линезолид (лучше не надо)
Осложнения
3. Дальнейшее лечение: прочее

94.

Быстрый осмотр
ОДН
ОНК
ГМ
СМ
Полный осмотр
Гр. и бр.п.
Дальнейшее
лечение
Мониторинг
ИТТ
Прочее
Синдром капиллярной утечки
ОПН (особенно при гемо- и
миоглобинурии)
Печеночная недостаточность
(ишемический гепатит)
Шоковый кишечник (собаки)
Шоковое легкое (кошки)
Сепсис
Желчный перитонит
АКС
Энтеральная недостаточность
Осложнения
3. Дальнейшее лечение: осложнения

95.

-
ОДН
Пневмоторакс
Контузия легких
Диаф.грыжа
Окончатый
перелом ребер
Быстрый
осмотр
Анамнез
Сознание
Об.сост.
ОДН
ОНК
-
ОНК (шок)
Боль и травма
Гемоабдомен
Гемоторакс
Гемоперикард
Переломы
Травма ПЖ и обширное
размозжение тканей
ОДН
-
ГМ
Легкая ЧМТ
Тяжелая ЧМТ
Перелом свода
черепа
Перелом
основания черепа
ГМ
ОНК
Осмотр
О2
седация
НОИ
Центез
Хирургия
Рентген
Тоники
ИВЛ
Кровь
Дренажи
Хирургия
Вена
Ветеринарная клиника «Белый Клык»
Первая
помощь
ГОТ
Рентген
КТ/МРТ
Краниотомия

96.

-
-
Полный осмотр
Раны кожи, ПЖК
и мышц
Проникающие
ранения
Переломы
конечностей
Перелом таза
Переломы
лицевого черепа
Полный осмотр
Грудная полость
- Пневмоторакс
- Гемоторакс
- Диаф.грыжа
- Окончатый
перелом ребер
Брюшная полость
- Гемоабдомен
- Проникающее
ранение
- Разрыв МП и
уретры
- Разрыв почки и
мочеточника
УЗИ Рентген Контраст
Гр. и бр.п.
Кожа и мышцы
УЗИ
Конечности
Рентген
Таз
Контраст
Ветеринарная клиника «Белый Клык»