к лекции №10-11(1)

1. Сестринская деятельность при сахарном диабете у детей

СЕСТРИНСКАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ У ДЕТЕЙ
Сестринский уход в
педиатрии

2. Детский сахарный диабет - заболевание, обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина,

ДЕТСКИЙ САХ АРНЫЙ ДИАБЕТ - ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОБУСЛОВЛЕННОЕ
О Т Н О С И Т Е Л Ь Н О Й И Л И А Б С О Л Ю Т Н О Й Н Е Д О С Т АТ О Ч Н О С Т Ь Ю
ИНСУЛИНА,
Доказана роль генетической предрасположенности и иммунопатологии в реализации СД 1-го типа. Манифестации СД
предшествует аутоиммунное разрушение островковой ткани поджелудочной железы. Этот процесс может занять от
нескольких месяцев до нескольких лет.
Клинические признаки СД развиваются при гибели 80-95% β-клеток островков поджелудочной железы.
По классификации ВОЗ различают два основных типа сахарного диабета:
инсулинзависимый (I тип, ювениальный)
инсулиннезависимый (II тип, взрослых).
У детей развивается диабет I типа - инсулинзависимый.
Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности.
Диабет встречается у детей всех возрастов, в том числе и в грудном, но наиболее часто наблюдается в младшем
школьном и препубертатном возрасте.

3. Факторы риска

ФАКТОРЫ РИСКА
наследственная предрасположенность к сахарному
диабету;
дети, рожденные с массой тела более 4,5 кг;
эмоциональные стрессы;
преобладание рафинированных продуктов питания.
У лиц, масса тела которых превышает норму на 20%, сахарный диабет выявляется в 10 раз чаще.
Триггеры запуска аутоиммунного процесса у детей - вирусы краснухи, Коксаки В, ветряной оспы, кори,
ЦМВ.

4. Клинические проявления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
1.Потенциальный диабет характеризуется повышенной угрозой возникновения
сахарного диабета, уровень сахара в крови натощак и после нагрузки глюкозой в
пределах нормы.
Речь идет о детях из группы риска:
наличие сахарного диабета у близких родственников,
большая масса тела при рождении (более 4100г),
избыточный вес,
частые заболевания, особенно инфекционные (эпидемический паротит, грипп, корь).

5.

2.Латентный диабет – нарушение толерантности к глюкозе. Характеризуется отсутствием
клинических проявлений заболевания. Уровень сахара в крови натощак в пределах нормы, но через 2
часа после нагрузки глюкозой содержание сахара в крови не возвращается к исходному уровню,
т.е. выявляется уменьшенная толерантность к глюкозе.
3.Явный диабет
Основные (классические) признаки СД 1-го типа - правило четырех «П»:
- полидипсия (жажда);
- полиурия (частые и обильные мочеиспускания);
- похудение (м.б. до 5-10кг);
- полифагия (повышенный аппетит).
Дополнительные признаки - энурез, никтурия и ночная жажда, сухость слизистых оболочек и кожи, чувство
голода (полифагия), утомляемость, слабость, потливость, головокружение, тремор конечностей,
обморочное состояние, тяготение к сладкой пище (ранний гипогликемический синдром).
При медленном старте заболевания имеют значение cимптомы-спутники - рецидивирующая гнойная
инфекция кожи и слизистых оболочек (пиодермия, фурункулы, стоматиты, вульвиты и вульвоваги-ниты у
девочек). У 20% детей заболевание начинается с диабетического кетоацидоза и комы.

6. Особенности сахарного диабета у детей раннего возраста

О СО Б Е Н Н О СТ И СА Х А Р Н О Г О Д И А Б Е ТА У Д Е Т Е Й
РА Н Н Е Г О ВО З РАСТА
жажда
остановка прибавок массы или потеря веса, уплощение весовых кривых
необычное беспокойство, которое проходит после питья
феномен накрахмаленных пеленок (обусловлен глюкозурией).
сухость кожи, пиодермии, упорные опрелости

7. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
1.
исследование сахара натощак в крови
2.
исследование колебаний сахара в крови в течение суток
3.
проба на толерантность к глюкозе
4.
качественная реакция мочи на сахар
Нормой уровня сахара в крови натощак является содержание от 3,3 до 5,5 ммоль/л.
После еды норма уровня сахара в крови поднимается до 7,7 ммоль/л.
Лабораторные данные.
гипергликемия с уровнем сахара натощак более 5,5 ммоль/л
глюкозурия различной степени выраженности (от 2 до 8%),
высокая плотность мочи (> 1030);
при кетозе - гиперкетонемия и ацетонурия,
развитие метаболического ацидоза;
Гликилированный гемоглобин – часть гемоглобина,
которая связывается с глюкозой в крови.
При сахарном диабете возрастает количество
глюкозы в крови, а, следовательно, увеличивается
количество гликилированного гемоглобина.
Норма от 4 до 7%.

8. Осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ
Диабетическая кома - это резко выраженные метаболические расстройства, связанные в
первую очередь с выраженным ацидозом и кетозом.
Причинами развития диабетической комы чаще всего являются:
поздняя диагностика болезни (нераспознанный сахарный диабет),
грубые нарушения в лечении (пропуск инъекций инсулина, длительно применяемая
неадекватная доза, использование неактивного инсулина),
погрешности в диете - прием неограниченного количества жирной и сладкой пищи),
присоединение интеркуррентных заболеваний, стрессовые ситуации, физические перегрузки.

9. Клинические проявления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Вялость, сонливость;
Жажда и полиурия;
Дегидратации и гиповолемия;
Тошнота, рвота, боли в животе;
Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец»;
Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД;
Запах ацетона изо рта;
Наличие ацетона, глюкозы в моче;
При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и рефлексов;
Нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия);
Развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля);
Повышаются концентрации глюкозы в крови выше 15 ммоль/л (до 20—30 ммоль/л).

10.

Гипогликемическая кома – резкое падение сахара в крови, приводящее к снижению
усвоения глюкозы клетками мозговой ткани и гипоксии головного мозга.
Гипогликемия – уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся
клинической симптоматикой или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов.
Развивается значительно чаще, чем кетоацидотическая (гипергликемическая)
Причины:
передозировка инсулина
физические перегрузки
дли тельный перерыв в приеме пищи
недостаточное питание после инъекции инсулина.

11. Клинические проявления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Начальные признаки:
острое чувство голода
чрезмерная потливость
раздражительность, возбуждение
быстро нарастающая слабость
головная боль, головокружение
онемение губ, языка, подбородка
При утяжелении состояния:
Потоотделение становится профузным, возбуждение сменяется апатией,
оглушенностью, сонливостью. Ребенок может уснуть в дневное время суток, в любом
необычном месте: за партой, во время игры. Появляется дезориентация, расширяются зрачки,
снижается мышечный тонус, угнетаются рефлексы, возникают тонические, реже
клонические судороги, больной теряет сознание.

12. Специфические и нечпецифическте осложнения сд

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕЧПЕЦИФИЧЕСКТЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ СД
К НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ
О СЛОЖ Н ЕН ИЯ М О Т Н О С Я Т С Я :
СПЕЦИФИЧЕСКИМИ
О С Л О Ж Н Е Н И Я М И С Ч И Т А ЮТ С Я :
диабетическая ангиопатия (ретино-, нефро-,
нейро-, артро- гастро-, гепато-, кардиопатия),
гнойная инфекция кожи,
стоматит,
двусторонняя диабетическая катаракта,
вульвит, вульвовагинит,
липоидный некробиоз кожи,
пиелонефрит,
кандидоз и др.
синдромы Нобекура и Мариака у детей
(физический и половой инфантилизм,
гепатомегалия, наклонность к кетозу и
гипогликемическим состояниям).

13. Диетотерапия при сд

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ СД
Общие требования к диете больного СД.
- Индивидуальные подбор суточной калорийности; сбалансированная и физиологическая по содержанию белков,
углеводов, минералов, жиров, витаминов диета;
- Пища должна содержать минимальное количество углеводов, жиров и быть богатой белками.
- Запрещены сладости и сладкие пищевые продукты - сахар, шоколад, халва, пирожные, торты, сладкие фрукты, мед,
сладкие напитки.
- Используют аналоги сахара - фруктозу, сорбитол, ксилитол, аспартам и др. Не рекомендовано давать детям
подсластители в виде сахарина и цикламата.
Ограничивают богатые углеводами пищевые продукты - хлеб, булки, картофель, мучные изделия. Их количество
определяют в каждом конкретном случае. Количество жиров ограничивают умеренно, особенно животного
происхождения.
Соотношение между белками, жирами, углеводами - 1:0,7-0,8:3-4.
Дробное шестиразовое питание (завтрак – 25%, второй завтрак – 10%, обед – 25%, полдник – 10%, ужин – 25%, второй
ужин – 15% суточной калорийности) с распределением углеводов на каждый из них с несколько большей нагрузкой на
завтрак и обед.
Записывают, какие продукты и в каком количестве съедает ребенок. Сопоставляя пищевой рацион с результатами
анализов крови и мочи на сахар, можно отрегулировать дозы инсулина и диету.

14.

Прием пищи возможен только после инъекции инсулина!
Производят перерасчет углеводов на хлебные единицы (ХЕ).
1 ХЕ = 1 ЕД инсулина = 10-12 углеводов. Для усвоения 1 ХЕ углеводов требуется 1-4
ЕД инсулина.
Различают инсулины:
короткого действия (пик действия через 2-4 часа с момента введения, длительность фармакологического действия 6-8
часов) – актрапид HM, хумулин Регуляр;
средней продолжительности действия (пик через 5-10 часов, действие 12-18 часов) – протафан HM (инсулин-изофан);
длительного действия (пик через 10-18 часов, действие 20-30 часов) – инсулин гларгин ("Лантус").
Общую дозу инсулина распределяют не менее чем на 3 инъекции и делать их за 20 - 30 мин до завтрака, обеда и ужина.

15.

16. Правила введения инсулина

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА
Инъекции инсулина следует осуществлять только в подкожный жир.
Препараты инсулина вводят подкожно с соблюдением определенных условий, способствующих профилактике
постинсулиновых липодистрофий.
При чередовании мест инъекций необходимо отступать от места предыдущей инъекции более чем на 2 см.
Перед инъекцией Инсулина кожу спиртом не протирают. Спирт способствует развитию липодистрофий. В дороге можно
использовать влажные одноразовые салфетки, обработанные дезинфицирующими растворами.
Толщина подкожной клетчатки у детей часто меньше длины стандартной инсулиновой иглы (12-13 мм). Чтобы избежать
возможности проведения внутримышечной инъекции, используют короткие инсулиновые иглы - длиной 8 мм.
Инсулин вводят поочередно подкожно в разные участки тела - передние поверхности живота и бедер, наружная
поверхность плеч, ягодицы, область ниже лопатки.
Места инъекций ежедневно меняют.
Скорость всасывания препарата зависит от того, в какую область тела он был введен (быстрее всего - из области
живота).
Перед приемом пищи лучше вводить Инсулин короткого действия в переднюю поверхность живота. Инъекции
пролонгированных инсулинов делают в бедра или ягодицы.

17. Инсулиновая помпа

ИНСУЛИНОВАЯ ПОМПА
Наиболее физиологичный, удобный метод введения инсулина для
подкожного непрерывного введения инсулина.
Инсулин ультракороткого или короткого действия подается в организм с
помощью катетера, который вводится подкожно и соединяется с блоком
памяти или резервуаром.
Блок информации содержит информацию о количестве инсулина, который
должен быть введен под кожу больному сахарным диабетом.
Он программируется индивидуально для каждого больного врачом.
Больных и их родителей обучают определению уровня гликемии и расчету
дозы инсулина, использованию мед приборов.

18. Как работает инсулиновая помпа

КАК РАБОТАЕТ ИНСУЛИНОВАЯ ПОМПА
У системы есть 2 режима работы, которые аналогичны
традиционному введению инсулина в инъекциях:
● Базальный режим — автоматическое введение
инсулина в течение суток, которое компенсирует
отсутствующую функцию поджелудочной железы и
обеспечивает базовые потребности в гормоне, независимо
от приема пищи.
● Болюсный режим — введение инсулина перед
основными приемами пищи. Эта функция реализуется при
участии пациента, который должен провести измерение
уровня глюкозы и рассчитать дозу на калькуляторе
инсулиновой помпы, после чего запустить процесс
инъекции гормона.
Таким образом инсулиновая помпа имитирует работу
поджелудочной железы и обеспечивает стабильный
уровень глюкозы в течение суток. Хотя при использовании
устройства не исключены скачки гликемии, контроль
достигается намного лучше, по сравнению с
традиционным форматом введения инсулина.

19. Неотложная помощь при диабетической коме

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЕ
1. Немедленная госпитализация больного.
2. Если больной в коме – обеспечьте проходимость воздухоносных путей и подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
3. До начала лечения осуществить забор крови на экспресс-анализ для определения уровней глюкозы, калия, натрия, исследование кислотно-щелочного
состояния (КЩС). Забор мочи для проведения общего анализа и оценки уровня кетонурии.
4. Внутривенно струйно инсулинотерапия по назначению врача:
Начальная доза ИКД (инсулин короткого действия): 0,15 ед/кг в/в болюсно (примечание: болюсное введение - введение большой дозы, когда требуется
быстрое повышение концентрации лекарственного вещества). Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % NaCl до 1 мл и вводят
очень медленно (2–3 мин). В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг в час
5. Регидратация: по назначению врача в/в капельно вводят 0,9 %-ный раствор хлорида натрия (или 5% - 10% раствор глюкозы, раствор Рингера,
коллоидные плазмозаменители) в дозе 20 мл/кг. Все растворы вводят в подогретом состоянии (до 37 °С).
6. Коррекция дефицита калия – по назначению врача калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг массы тела
7. Коррекция метаболического ацидоза: по назначению врача 2 % раствор бикарбоната натрия в/в медленно или клизма с теплыми 200-300 мл 4% рра натрия
8. Продолжают введение инсулина под контролем уровня сахара в крови.
9. Продолжить наблюдение (контроль АД, ЧСС, температуры тела каждые 2 часа, ежечасный контроль диуреза до устранения дегидратации, анализы).

20. Неотложная помощь при гипогликемической коме

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ
1. Уложить ребенка в постель
2. Если ребенок в сознании - экстренное введение легкоусвояемых углеводов в количестве 1,5–2 хлебных единиц
(ХЕ) (1 ХЕ равна 10–12 г углеводов).
Это количество углеводов можно принять в виде сахара (12–20 г, лучше растворить в воде или в чае), или меда, или
варенья (1,5–2 ст. л.), или 100 - 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 - 200 мл лимонада (либо пепси-колы, фанты
и т. д.), или 5 больших таблеток глюкозы (удобный вариант – упаковка из 10 таблеток по 3 г в виде конфеты).
Тяжелая гипогликемия
Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи.
При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).
В/в струйно ввести 20 – 50 мл 40 % раствора глюкозы по назначению врача
Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).
Если сознание не восстанавливается после в/в введения 40 % раствора глюкозы через 10 – 15 минут – по назначению
врача в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы
Продолжить наблюдение.