Presentation 2

1.

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет)
Кафедра челюстно-лицевой хирургии им. акад. Бажанова
Багин И.О. ++++
Институт стоматологии им. Е. В. Боровского
Эффективность консервативного лечения и
артроцентеза ВНЧС при переднем смещении
суставного диска без репозиции
Москва 2026

2.

Введение
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются одной из наиболее распространенных патологий челюстно-лицевой области.
По данным литературы, признаки дисфункции ВНЧС встречаются у 30–40% населения, при этом клинически выраженные формы
сопровождаются хронической болью, ограничением открывания рта, нарушением жевательной функции и снижением качества жизни.
Особое место среди внутренних нарушений ВНЧС занимает переднее смещение суставного диска без репозиции (Anterior Disc
Displacement Without Reduction, ADDwoR), также называемое closed lock. При данной патологии суставной диск смещается кпереди и
не возвращается в физиологическое положение при открывании рта. Это приводит к ограничению трансляции мыщелка, компрессии
ретродисковых тканей и развитию хронического воспаления.
Консервативное лечение, включающее шинотерапию, НПВС, физиотерапию и миорелаксанты, не всегда позволяет устранить
внутрисуставные изменения. В связи с этим в современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии активно применяются
малоинвазивные методы лечения — артроцентез и артролаваж ВНЧС

3.

Цель исследования
Задачи исследования
Цель исследования
Оценить эффективность консервативного и малоинвазивного лечения пациентов с передним смещением суставного диска
без репозиции.
Задачи исследования
Изучить анатомо-функциональные особенности ВНЧС.
Проанализировать патогенез ADDwoR.
Изучить методы консервативного лечения.
Изучить методики артроцентеза ВНЧС.
Сравнить эффективность лечения по:
интенсивности боли;
объему открывания рта;
восстановлению функции сустава.

4.

Анатомия и функциональные особенности
ВНЧС
Анатомия и функциональные особенности ВНЧС
ВНЧС является парным комбинированным суставом,
образованным:
головкой нижней челюсти;
суставной ямкой височной кости;
суставным бугорком;
суставным диском.
Суставной диск состоит из плотной фиброзной
соединительной ткани и делит сустав на:
верхний отдел;
нижний отдел.
Нижний отдел обеспечивает ротационные движения,
верхний — трансляционные.

5.

Анатомия ВНЧС

6.

Биламинарная зона
Биламинарная зона
Позади диска располагается биламинарная зона — ретродисковая ткань,
состоящая из:
верхней эластической пластинки;
нижней коллагеновой пластинки.
Между ними располагаются:
сосудистые структуры;
жировая ткань
нервные окончания.
Основная иннервация ВНЧС осуществляется:
ушно-височным нервом
— ветвью n. mandibularis (V3).
Также в иннервации участвуют:
глубокие височные нервы;
жевательный нерв.
Высокая васкуляризация и иннервация ретродисковой зоны объясняют
выраженный болевой синдром при внутренних нарушениях ВНЧС.

7.

Патогенез переднего смещения диска без репозиции
Патогенез переднего смещения диска без репозиции
При ADDwoR диск смещается кпереди относительно головки нижней челюсти и не репонируется при открывании рта.
В результате:
нарушается трансляция мыщелка;
возрастает давление внутри сустава;
развивается компрессия ретродисковых тканей;
накапливаются медиаторы воспаления.
Наиболее значимыми медиаторами являются:
IL-1β;
TNF-α;
простагландины;
металлопротеиназы.
Это приводит к:
боли;
ограничению открывания рта;
формированию внутрисуставных адгезий;
хроническому синовиту.

8.

Консервативное лечение
Консервативное лечение
Консервативная терапия включает:
1. Шинотерапию
Окклюзионные шины:
уменьшают нагрузку на сустав;
стабилизируют положение нижней челюсти;
снижают мышечную гиперактивность.
2. Медикаментозное лечение
НПВС
Уменьшают:
синтез простагландинов;
воспаление;
болевой синдром.
Миорелаксанты
Снижают:
мышечный спазм;
гипертонус жевательных мышц.
Физиотерапия и механотерапия
Направлены на:
улучшение подвижности;
профилактику контрактур;
восстановление функции.
Однако при выраженных внутрисуставных изменениях эффективность консервативного лечения ограничена.

9.

Артроцентез и артролаваж ВНЧС
Артроцентез — малоинвазивная процедура промывания верхнего суставного пространства.
Основные механизмы действия:
удаление медиаторов воспаления; > .: снижение внутрисуставного давления;
разрушение фиброзных спаек;
улучшение скольжения суставного диска.

10.

Двухигольная методика
Наиболее распространенная техника.
Первая игла используется для введения раствора, вторая — для эвакуации жидкости.
Через сустав обычно пропускают:
100–300 мл раствора.
Чаще используется:
физиологический раствор;
раствор Рингера.
Преимущества:
хорошее промывание;
эффективное удаление медиаторов воспаления;
техническая простота.
Недостатки:
необходимость точного позиционирования двух игл.
Тут вставить:
схему двухигольного артроцентеза;
точки вкола по Holmlund-Hellsing.
⸻
Трехигольная методика
Предполагает использование:
двух игл для циркуляции раствора;
дополнительной иглы для гидравлического расширения суставного пространства.
Преимущества:
лучшее разрушение адгезий;
более интенсивный лаваж.
Недостатки:
более высокая техническая сложность;
большая травматичность.

11.

1. Гиалуроновая кислота (HA)
Основной компонент синовиальной жидкости.
Эффекты:
улучшение вязкоэластических свойств синовии;
уменьшение трения;
снижение воспаления;
улучшение скольжения диска.
По данным Zhang et al., комбинация артроцентеза с HA демонстрирует лучшие результаты по боли и функции по сравнению с изолированным лаважем.
⸻
2. PRP (Platelet-Rich Plasma)
Плазма, богатая тромбоцитами.
Содержит:
PDGF;
TGF-β;
VEGF;
факторы роста.
Эффекты:
стимуляция репарации тканей;
уменьшение воспаления;
улучшение регенерации.
В ряде исследований PRP демонстрировал более выраженное снижение боли по сравнению с HA.
⸻
3. Кортикостероиды
Основной эффект:
выраженное противовоспалительное действие.
Недостатки:
возможная дегенерация хрящевой ткани;
отсутствие убедительного преимущества в долгосрочной перспективе.
Систематические обзоры не подтвердили значимого превосходства стероидов над другими препаратами.

12.

Выбранная группа пациентов
В исследовании рассматривались пациенты с:
передним смещением суставного диска без репозиции (ADDwoR).
Критерии включения:
ограничение открывания рта;
хроническая боль в области ВНЧС;
подтверждение диагноза по МРТ;
отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Основные симптомы:
closed lock;
ограничение открывания;
боль при жевании;
девиация нижней челюсти.

13.

Результаты исследований
По данным Siewert-Gutowska et al. (2023):
Боль по ВАШ:
до лечения: 6.52;
после артроцентеза: 1.60.
Снижение составило:
4.92 балла.
⸻
Максимальное открывание рта:
до лечения: 30.8 мм;
после лечения: 43.73 мм.
Прирост:
12.93 мм.
⸻
Большинство исследований демонстрируют:
статистически значимое уменьшение боли;
улучшение функции;
восстановление амплитуды открывания.
⸻
По данным Guarda-Nardini et al.:
наибольшая эффективность наблюдается при closed lock;
ранний артроцентез может предотвращать хронизацию процесса.
⸻
По данным network meta-analysis Zhang et al. (2024):
HA и PRP улучшают результаты артроцентеза;
стероиды не имеют убедительного преимущества;
различные техники артроцентеза показывают сопоставимую эффективность.

14.

бсуждение
Артроцентез воздействует непосредственно на внутрисуставные механизмы патогенеза:
удаляет воспалительные медиаторы;
снижает давление;
устраняет адгезии.
Это объясняет:
быстрое уменьшение боли;
увеличение открывания рта;
улучшение функции сустава.
В отличие от консервативной терапии, малоинвазивное лечение позволяет влиять непосредственно на патологические изменения внутри сустава.
⸻
Заключение
Современные данные литературы подтверждают высокую эффективность артроцентеза и артролаважа при внутренних нарушениях ВНЧС.
Наиболее выраженный эффект наблюдается у пациентов с передним смещением диска без репозиции и ограничением открывания рта.