ХОБЛ 2021 (1)

1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Доцент Аничков Дмитрий Александрович
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова
Хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ)

2. Пациент Б., 67 лет

Жалуется на кашель с отделением слизистой
мокроты по утрам, беспокоящий больше 10
лет
Пациент Б.,
67 лет
В последние 2-3 месяца появилась одышка
при повседневных физических нагрузках
Минимум 3 раза в год - респираторные
инфекции, каждый раз болеет больше 2
недель
Курит около 30 лет по 1 пачке сигарет в день

3. Пациент Б., 67 лет

• В течение 17 лет работал бульдозеристом в
карьере (с открытыми дверцами!)

4.

G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

5.

GOLD http://www.goldcopd.org/

6.

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD):
2021

7.

8. КР 603: Хроническая обструктивная болезнь легких

9. Эпидемиология

Распространенность ХОБЛ, по данным GOLD, составила 384
млн в 2010 г, или 11,7%
ХОБЛ приводит к 3 млн смертей ежегодно
В России распространенность ХОБЛ среди лиц с
респираторными симптомами 21.8%, в популяции − 15.3%

10. Термины

• Хронический бронхит обычно определяется клинически как
наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по
крайней мере, 3-х месяцев в течение 2-х последовательных лет
• Эмфизема определяется морфологически как наличие
постоянного расширения дыхательных путей дистальнее
терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок
альвеол, несвязанное с фиброзом
• Легочная гиперинфляция - патологическое увеличение объема
воздух, остающегося в легких после спокойного выдоха

11. Определение ХОБЛ (GOLD 2021)

• Часто встречающееся заболевание, которое можно
предотвратить и лечить
• Характеризуется персистирующими респираторными
симптомами и ограничением скорости воздушного
потока, связанным с аномалиями воздухоносных путей
и/или альвеол, вызванными значимым воздействием
патогенных частиц и газов и особенностями пациента,
включая отклонения в развитии легких

12. Факторы риска ХОБЛ

Гены
Курение
Врожденные аномалии
Профессиональные вредности
Пассивное курение
Домашние и атмосферные
поллютанты
Инфекции
Социальноэкономический статус
Старение популяции

13. Патогенез ХОБЛ

Патологически усиленная
воспалительная реакция
дыхательных путей на
хронические ирританты,
например сигаретный дым
Окислительный стресс и
избыток протеиназ в
легочной ткани приводят к
дальнейшему усилению
воспалительного
процесса в легких

14. Нарастание воспалительной реакции – от курения к ХОБЛ

15. Локализация накопления воспалительных клеток при ХОБЛ

Крупные бронхи
Макрофаги
Т-лимфоциты (особенно CD8+)
Нейтрофилы (только при тяжелой форме)
Эозинофилы (у некоторых пациентов)
Мелкие бронхи
Макрофаги
Т-лимфоциты (особенно CD8+)
Эозинофилы (у некоторых пациентов)
Паренхима
Макрофаги
Т-лимфоциты (особенно CD8+)
Нейтрофилы
Легочные артерии
Т-лимфоциты (особенно CD8+)
Нейтрофилы

16. Патогенез ХОБЛ

Патологически усиленная
воспалительная реакция
дыхательных путей на
хронические
ирританты,
Эти механизмы приводят
к
например сигаретный дым
характерным для ХОБЛ
патоморфологическим
Окислительный стресс и
изменениям избыток протеиназ в
легочной ткани приводят к
дальнейшему усилению
воспалительного
процесса в легких

17. Патоморфологические изменения при ХОБЛ

Периферическое легкое
Норма
ХОБЛ

18. Патологические изменения бронхов при ХОБЛ

A – почти нормальный
бронх
Б – пробка слизистого
экссудата в просвете
бронха, признаки
воспаления стенки
незначительны
В – наблюдается
воспалительный
экссудат в стенке и
просвете бронха
Г – бронх с суженным
просветом,
структурной
реорганизацией стенки
бронха, увеличенным
гладкомышечным
слоем и отложением
перибронхиальной
соединительной ткани
Патологические изменения бронхов при ХОБЛ

19. Дыхание при ХОБЛ

Вдох
Мелкие
бронхи
утолщение стенок
потеря альвеолярной поддержки и
эластичности (эмфизема)
Альвеолярная поддержка
Выдох
закрытие просвета
Дыхание
при ХОБЛ

20. Клиническая картина

21. Жалобы (1)

Кашель – наиболее ранний симптом,
проявляющийся к 40-50 годам; отмечается
ежедневно или носит характер перемежающегося;
чаще наблюдается днем, редко ночью
Мокрота - выделяется в небольшом (не более 50
мл в сут) количестве утром, имеет слизистый
характер; гнойный характер и увеличение
количества мокроты – признаки обострения

22. Жалобы (2)

• Одышка – кардинальный признак ХОБЛ, обычно служит
поводом обращения к врачу
• Варьирует в широких пределах – от ощущения нехватки
воздуха при обычных нагрузках до тяжелой дыхательной
недостаточности
• Возникает в среднем через 10 лет (!) после появления кашля

23. Анамнез

Желательно уточнить, с чем
связывает сам пациент развитие
заболевания и нарастание
симптомов
Анамнез
Установить частоту,
продолжительность и
характеристику основных
проявлений обострений
Оценить эффективность ранее
проведенного лечения
Проанализировать факторы
риска

24. Индекс курящего

Число выкуренных сигарет (в
сутки) × стаж курения (годы) / 20
Индекс
курящего
Полученный показатель - ИК ,
выражается в «пачка/лет»
ИК > 10 – достоверный фактор
риска ХОБЛ

25. Пациент Б.

•Индекс курящего –
•(20×30)/20 = 30

26. ХОБЛ: взгляд пациента

Интересует ли нас
точка зрения
пациента?
CAT
mMRC
И каким образом мы
ее можем узнать?

27. CAT - COPD Assessment Test

http://catestonline.org/

28. Пациент Б.: CAT

29. Оценка одышки по шкале The Modified Medical Research Council Scale Dyspnea Scale (mMRC)

Степень
0
Тяжесть
нет
Описание
Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1
Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по
Ключ (интерпретация):
пологому холму
2
пациенту предлагают выбрать одно из пяти утверждений, которое
Из-за
одышки я его
хожустепень
по ровной
местности
медленнее,
наиболее близко
описывает
тяжести
одышки:
от чем
0 («ялюди того же
средняя
возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной
чувствую
одышку
только при сильной физической нагрузке») до 4 («у
местности в привычном для меня темпе
меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я
задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь»)
легкая
3
тяжелая
Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких
минут ходьбы по ровной местности
4
очень
тяжелая
У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я задыхаюсь,
когда одеваюсь или раздеваюсь

30. Физикальное обследование

Осмотр – оценка внешнего
вида пациента, его поведения,
реакции дыхательной системы
на разговор. Губы собраны
«трубочкой», вынужденное
положение – признаки тяжелой
ХОБЛ
Окраска кожных покровов –
центральный серый цианоз
(проявление гипоксемии);
акроцианоз у того же пациента
– следствие сердечной
недостаточности

31. Физикальное обследование

Форма грудной клетки – «бочкообразная», малоподвижная при
дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
грудной клетки и брюшного пресса
Перкуссия – «коробочный» перкуторный звук
Аускультация – дыхание жесткое или ослабленное; сухие
свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе

32. Диагноз ХОБЛ (GOLD 2021)

ПУТЬ К ДИАГНОЗУ ХОБЛ
Факторы риска
Генетические
Курение
Профессиональные
Загрязнение
воздуха
Симптомы
Одышка
Кашель с
мокротой
Спирометрия
Необходима
для
подтверждения
диагноза

33. Спирометрия – основной диагностический метод

Наиболее значимые
показатели:
форсированный выдох за
первую секунду (ОФВ1) и
форсированная жизненная
емкость легких (ФЖЕЛ)
Критерий ХОБЛ –
постбронходилатарное
снижение показателя
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от
должной величины

34.

35. Спирометрия: нормальная кривая

36. Спирометрия: ХОБЛ

37. Спирометрия в норме и при ХОБЛ

38.

Пациент Б.: данные спирометрии исходно и после ингаляции сальбутамола
ПРЕ
ПОСТ

39.

ПРЕ
После ингаляции 400 мкг сальбутамола
ПОСТ

40. Инструментальные методы

Рентгенография органов
грудной клетки
Инструментальные
методы
• – для исключения других заболеваний
Компьютерная томография
органов грудной клетки
• – дополнительный метод

41. Лабораторные методы

Исследования газового состава крови – пункция
артерии в специализированном стационаре или
ОРИТ
Клинический анализ крови – при обострении
наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз и
увеличение СОЭ, при длительном течении
развивается полицитемический синдром

42. Классификация ХОБЛ

Объединяющий признак всех
стадий ХОБЛ –
постбронходилататорное
снижениеОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%
от должного
Разделяющий признак четырех
стадий ХОБЛ –
постбронходилататорное
значение ОФВ1

43. Стадии ХОБЛ (= GOLD 1-4)

Стадия Течение
ХОБЛ
ОФВ1
Описание
I
Легкое
> или=80%
Больной может не замечать,
что нарушена функция легких
II
Средней
тяжести
От 50 до 80% Пациент обращается за
медицинской помощью в связи
одышкой и обострением
III
Тяжелое
От 30 до 50% Нарастание одышки, частые
обострения
IV
Крайне
тяжелое
Менее 30%
Инвалидизирующее течение,
резкое снижение КЖ, SatO2
менее 90%

44. Стадии ХОБЛ (GOLD 1-4)

Легкая
от должных
Средней тяжести
от должных
Тяжелая
от должных
Крайне тяжелая
от должных

45. Фазы течения ХОБЛ

• Обострение заболевания
• Стабильная фаза – прогрессирование можно
обнаружить лишь при длительном динамическом
наблюдении, выраженность симптомов
существенно не меняется в течение недель и даже
месяцев

46. Обострение ХОБЛ

Острое событие,
характеризующееся
ухудшением респираторных
симптомов, которое выходит за
рамки их обычных ежедневных
колебаний и приводит к
изменению режима
используемой терапии

47. Классификация обострений ХОБЛ

• Легкое
• купируется коротко действующими бронходилататорами
• Умеренной тяжести
• купируется коротко действующими бронходилататорами ПЛЮС
антибиотиками И/ИЛИ пероральными ГКС
• Тяжелое
• требуется госпитализация или обращение за неотложной помощью –
вызов СМП

48.

Интегральная оценка ХОБЛ (GOLD 2021)
Диагноз,
подтвержденный
спирометрией
Оценка степени
бронхиальной
обструкции
Оценка
симптомов/риска
обострений
Анамнез умеренных
или тяжелых
обострений
Постбронходилататорное снижение
ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7
Степень
ОФВ1
% от должного
≥2 или ≥1
приводящее
к госпитализации
0 или 1 (не
приводящее
к госпитализации)
Симптомы

49.

Пациент Б?
Диагноз,
подтвержденный
спирометрией
Оценка степени
бронхиальной
обструкции
Оценка
симптомов/риска
обострений
Анамнез умеренных
или тяжелых
обострений
Постбронходилататорное снижение
ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7
Степень
ОФВ1
% от должного
≥2 или ≥1
приводящее
к госпитализации
0 или 1 (не
приводящее
к госпитализации)
Симптомы

50. Формулировка диагноза ХОБЛ

• «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее
следует оценка:
• степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
• выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10,
mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
• частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
• фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
• осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии
и др.);
• сопутствующих заболеваний

51. Пациент Б.: диагноз

• Традиционная формулировка:
• Хроническая обструктивная
болезнь легких, степень
тяжести III, выраженные
симптомы, частые
обострения, смешанный
фенотип, ДН II
• ХОБЛ, GOLD 3, категория D

52. Цели лечения стабильной ХОБЛ

Профилактика прогрессирования
болезни
Уменьшение
риска
Профилактика
и лечение обострений
Цели
лечения
стабильной
ХОБЛ
Снижение летальности
И Облегчение симптомов
Повышение
толерантности
к
Уменьшение
симптомов
физическим нагрузкам
Улучшение качества жизни

53. Основные направления лечения

Снижение влияния факторов риска
Основные
направления
лечения
Образовательные программы
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
Лечение обострения

54. Снижение влияния факторов риска

• Прекращение курения – первый
обязательный шаг
• Никотинзаместительная терапия и
беседы с врачом
• Производственные вредности ,
атмосферные и домашние
поллютанты – наиболее трудные для
контроля факторы риска

55. Образовательные программы

Больные должны понимать
природу заболевания, значение
факторов риска, свою роль и роль
врача
Рекомендованы следующие
направления обучения: отказ от
курения, базовая информация о
ХОБЛ, общие подходы к терапии,
специфические вопросы лечения,
навыки по самоведению
Обучение наиболее эффективно в
небольших группах

56. Медикаментозная терапия ХОБЛ (1)

Бета2-агонисты
Короткого действия (сальбутамол, фенотерол)
Длительного действия (сальметерол, формотерол, индакатерол,
олодатерол )
Холинолитики
Короткого действия (ипратропия бромид)
Длительного действия (тиотропия бромид, аклидиния бромид,
гликопиррония бромид, умеклидиния бромид )

57. Медикаментозная терапия ХОБЛ (2)

Комбинация коротко действующего бета2-агониста + холинолитика
(фенотерол + ипратропия бромид)
Метилксантины (теофиллин)
Ингаляционные ГКС (флутиказон, будесонид)
Комбинация длительно действующего бета2-агониста + ГКС в едином
ингаляторе (формотерол + будесонид)
Системные ГКС (преднизолон)
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт)

58. Тиотропия бромид

59. Тиотропия бромид

Данные 30-09-2021

60. Рофлумиласт

61. Рофлумиласт

Данные 30-09-2021

62. Прочие препараты

Муколитики назначают только
при вязкой мокроте – Nацетилцистеин
(карбоцистеин) от 3 до 6 мес
Назначение макролидов
(азитромицина) в режиме
длительной терапии
рекомендуется больным
ХОБЛ с бронхоэктазами и
частыми гнойными
обострениями

63. Вакцинация больных ХОБЛ

Вакцинация против гриппа в
октябре – первой половине
ноября
Вакцинация
больных
ХОБЛ
Вакцинация против
пневмококка (23-валентная
вакцина)
Вакцинация против COVID-19
!!!!!

64. Начало терапии

≥2 умеренных
обострений или ≥1
приводящее к
госпитализации
Группа C
0 или 1 умеренное
обострение (не
приводящее к
госпитализации)
Группа A
Группа D
ХЛ ДД или
ХЛ ДД + Б2А ДД или
ИГКС + Б2А ДД
Холинолитик ДД
Бронходилататор
Группа B
Длительно действующий
бронходилататор
(ХЛ ДД или Б2А ДД)
© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

65. Циклы лечения

НАБЛЮДЕНИЕ
• Симптомы
» Одышка
• Обострения
РЕГУЛИРОВКА
• Эскалация
• Смена устройства или ЛП
• Де-эскалация
ОЦЕНКА
• Техники ингаляции и
приверженности
• Нефармакологических мер
(включая реабилитацию и навыки
самоведения)
© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

66. Пациент Б.: назначения

• НАЗНАЧЕННАЯ ТЕРАПИЯ:
• Тиотропия бромид (Спирива) 1 капс 1 раз в день
Пациент Б.:
назначения
• Сальбутамол (Вентолин) 100 мкг/доза 1-2 ингаляции
по потребности не чаще 4 раз в день
• Рофлумиласт (Даксас) 500 мг 1 табл 1 раз в день
• РЕКОМЕНДУЕМАЯ ТЕРАПИЯ:
• Гликопиррония бромид + Индакатерол (Ультибро
Бризхалер) 50+110 мкг 1 капс 1 раз в сутки
• Рофлумиласт (Даксас) 500 мг 1 табл 1 раз в день

67.

68. Оксигенотерапия

Показана пациентам с тяжелой ХОБЛ при PaO2 <55 мм рт.ст. или SaO2
менее 88% в покое
У больных с тяжелой артериальной гипоксемией в покое позволяет
снизить летальность
Длительность постоянной кислородотерапии – не менее 15 часов в
сутки, максимальные перерывы – не более 2 часов подряд
Необходимо поддерживать SaO2 ≥90%
Оценка эффективности и необходимости продолжения
оксигенотерапии проводится через 60-90 дней

69. Пациент Б.

•Сатурация O2 в покое - 82%!

70. Доступность концентратора кислорода?

Данные 10-11-2021

71. Длительная домашняя вентиляция легких: показания

• Наличие симптомов ХДН: слабость,
одышка, утренние головные боли;
• Наличие одного из следующих
показателей:
• PaCO2 > 55 мм рт.ст.,
• PaCO2 50-54 мм рт.ст. и эпизоды
ночных десатураций (SaO <88% в
2 5 мин во время O течение более
терапии 2 л/мин)
• PaCO2 50-54 мм рт.ст. и частые
госпитализации вследствие развития
повторных обострений (2 и более
госпитализаций за 12 мес)
Длительная
домашняя
COLD 2021: PaCO > 55 мм рт.ст.
вентиляция
легких:
показания

72.

Данные 10-11-2021

73. Лечение обострений

Уровень 1 лечение в
домашних
условиях
Уровень 2 –
госпитализация
в стационар
Уровень 3 –
необходима
респираторная
поддержка

74. Показания к госпитализации

Значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических
симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение
психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления
дыхательных мышц),
Падение SaO <90% (или на 4% и более от исходной)
Невозможность купировать обострение с помощью
первоначальной терапии

75. Лечение обострения ХОБЛ (1)

Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенография органов
грудной клетки
Оксигенотерапия, мониторинг газов артериальной крови, венозной
крови, пульсоксиметрия
Бронхолитическая терапия – повышение дозировки и кратности приема
бета2-агонистов короткого действия в комбинации с холинолитиками,
терапия черезспейсер и небулайзер
Длительно действующие препараты – после стабилизации

76. Лечение обострения ХОБЛ (2)

Системные кортикостероиды, внутривенно или перорально
Антибактериальные препараты по показаниям*
Неинвазивная вентиляция легких
В течение всего периода обострения:
Мониторинг водного баланса («выпито-выделено»)
НФГ или НМГ – профилактика тромбоэмболических осложнений
Выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (e.g., анемии, ХСН,
ТЭЛА)

77. *Антибактериальная терапия показана…

При наличии усиления одышки, увеличения объема и
степени гнойности мокроты
Пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся
в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких
При повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л

78. Антибактериальная терапия - препараты

Антибактериальная терапия препараты
При легких и среднетяжелых
обострениях ХОБЛ без факторов
риска рекомендуется назначение
современных макролидов
(азитромицин, кларитромицин) и
цефалоспоринов III поколения
В качестве антибактериальных
препаратов 1-й линии для пациентов с
тяжелыми обострениями ХОБЛ и с
факторами риска рекомендуются либо
амоксициллин/клавуланат, либо
респираторны фторхинолоны
(левофлоксацин или моксифлоксацин)

79. Антибактериальная терапия - препараты

Антибактериальная терапия препараты
• При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa*
рекомендуются ципрофлоксацин и другие препараты с
антисинегнойной активностью
• *К предикторам инфекции P. aeruginosa относятся частые курсы
антибиотиков (> 4 за год), ОФВ < 30%, выделение P. aeruginosa в
предыдущие обострения, колонизация P. aeruginosa, частые курсы
системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели),
бронхоэктазы

80. Показания для перевода в ОРИТ/респираторной поддержки

• Выраженная одышка с плохим ответом на первоначальную
терапию
• Изменения сознания (спутанность/летаргия/кома)
• Персистирование или ухудшение гипоксемии(PaO2<40 мм рт.ст.)
и/или тяжелый респираторный ацидоз (pH<7.25), несмотря на
оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию
• Гемодинамическая нестабильность - потребность в вазопрессорах

81. Рекомендации GOLD по COVID-19

82. Рекомендации GOLD по COVID-19: ключевые положения

• Больные ХОБЛ, которые обращаются в связи с новыми или обострившимися респираторными
и/или любыми другими симптомами, подозрительными в отношении COVID-19, должны пройти
обязательное тестирование на SARS-CoV-2
• Необходимо продолжать назначенную терапию пероральными и ингаляционными препаратами,
нет доказательств, что терапию ХОБЛ следует изменять во время пандемии COVID-19
• В период высокой заболеваемости COVID-19, следует ограничить применение спирометрии
пациентами, у которых есть неотложные показания для диагностики ХОБЛ или это необходимо
для проведения инвазивных процедур/хирургического вмешательства
• Соблюдение дистанции и ношение средств защиты не должны приводить к социальной
изоляции и низкой активности (или ее отсутствию). Пациенты должны быть на связи со своими
друзьями, родственниками и быть физически активными. Должна проводиться необходимая
терапия. Рекомендуется получать информацию о COVID-19 из надежных, достоверных
источников

83. Прогноз

• Заболевание неуклонно
прогрессирует и
приводит к ранней
нетрудоспособности и
сокращению
продолжительности
жизни
Прогноз

84. Резюме

ХОБЛ – неуклонно прогрессирующее, но
предотвратимое заболевание
Для диагностики ХОБЛ необходима
спирометрия
Резюме
Интегральная оценка больного ХОБЛ
необходимо для назначения лечения
Современная терапия тяжелой ХОБЛ
требует больших расходов
Единственный способ предотвратить
ХОБЛ и ее прогрессирование…

85.

…отказ от курения!