24.03.2026

1.

Организация и проведение
мониторинга нежелательных
событий при осуществлении
медицинской деятельности.

2.

• Безопасность пациентов и причины возникновения
нежелательных событий
• Определение, классификация и примеры нежелательных событий
• Как организовать учет НС
• Как оформить и задокументировать учет НС
• Формы выявления НС
• Разбор, анализ и корректирующие мероприятия по результатам
учета НС
• Учет НС в системе внутреннего контроля качества и безопасности

3.

4.

5.

6.

Определение из Приказа Минздрава 785н
Нежелательное событие
–факты и обстоятельства, создающие угрозу причинения или
повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или)
медицинских работников, а также, приведшие к удлинению сроков
оказания медицинской помощи

7.

8.

9.

10.

11.

Медицинские ошибки и нежелательные события

12.

Степень причинения вреда пациенту (классификация AHRQ)

13.

Классификация нежелательных событий

14.

Описание 4-х основных видов поведения медицинских
работников

15.

16.

17.

Цель мониторинга нежелательных событий

18.

Зафиксировано НЖС, абс
120
103
96
100
85
80
60
54
40
33
20
5
0
2021
2022
2023
2024
2025
2026
• Увеличение
количества
уведомлений
отражает лишь
усиление
вовлеченности
сотрудников в
работу по
обеспечению
качества и
безопасности
медицинской
деятельности

19.

ФИО
кол-во
Алекян Евгения Павловна
3
Ганке Наталья Сергеевна
3
Грехова Евгения Алексеевна
2
Заеленкова Ирина Александровна
2
Малюгина Татьяна Анатольевна
2
Михалева Юлия Вячеславовна
5
Нестерова Марина Николаевна
3
Петрий Светлана Ивановна
4
Чернякова Жанна Геннадьевна
2
Авторы сообщений
90
80
80
70
59
60
59
2021
50
2022
2023
40
2024
33
30
2025
26
21
17
20
10
0
5
врач
медсестра
19
ФИО
Анисимова ВД
Байор СМ
Баранова ВВ
Гармаев ГБ
Глазнева ОН
Горбатых АВ
Гулевич МФ
Жамбалов АБ
Зейналов ДФ
Кирилова ВС
Ковалев ИЮ
Крупович АЯ
Малютина РВ
Романченко ЕМ
Семёнов АП
Суздалова ОА
Тертюк АС
Уранов АЕ
Ященко ДВ
• Необходимо дальнейшее вовлечение
сотрудников, прежде всего среднего и
младшего персонала
кол-во
8
10
3
9
4
3
10
5
5
3
4
4
3
5
5
3
4
6
4

20.

Зафиксировано НЖС по отделениям, абс
90
80
3
70
23
60
12
50
40
25
4
30
20
10
9
10
16
5
1
3
11
2
1
6
7
10
13
9
5
0
1.1к
10
6
8
3
2.1а
5
1
1
1
2.1д
2.1р
8
8
3.1
22
1
6
6
4
2
1
2.2
5
6
9
10
4
3.2до
2021
3.2о
2022
2023
1
3
1
3.2р
3.2х
2024
2025
2026
1
4.1н
4.1с
4.2в
4од
6
1
5.1
1
5.1д

21.

Распределение НЖС по группам
120
100
2
80
24
1
18
16
4
3
60
2
11
39
40
1
58
44
33
20
0
2
3
2021
2022
2023
2024
2025

22.

Действия сотрудников
100
92
90
Действия сотрудников
79
80
74
3% 2%
70
60
2021
52
2022
50
2023
норма
2024
2025
40
ошибка
риск
30
95%
20
10
5
2
0
норма
3
ошибка
4
2
3
риск
1
2

23.

Global Trigger Tool

24.

Вид события
2021
2022
2023
2024
Общий итог
Другое нежелательное событие. недолжная подготовка пациента к операции
1
1
Другое нежелательное событие. необоснованный перевод в ОРиИТ
1
1
Другое нежелательное событие. Оставленный инородный материал в ране
1
1
Другое нежелательное событие. поломка грузового лифта
1
1
Другое нежелательное событие. Укус клеща
1
1
ИСМП
1
1
2
Нарушение идентификации
1
2
3
Нарушение режима
2
Ожог
2
2
5
7
45
61
137
Перевод в ОРИТ/СЛР
7
1
8
Появление пролежней в области крестца
1
1
2
Пролежень.
4
4
8
2
3
3
8
12
11
13
40
Событие, связанное с медицинским оборудованием или изделием.
2
3
2
7
Травма.
5
3
4
12
54
85
97
241
Падение на территории Центра.
1
Самовольный уход пациента.
Событие, связанное с лекарственным средством.
Общий итог
4
5
30

25.

GTT, модуль
90
GTT, модуль
81
80
2%
69
70
63
17%
60
2021
50
1%
C
2022
41
I
2023
40
M
2024
S
2025
30
80%
20
12
14 13 13
10
1
1
0
C
I
2
4
1 1
M
S
3

26.

Действия сотрудников, %
120,00
100,00
0,00
1,96
2,75
5,36
20,00
80,00
60,00
95,29
100,00
92,86
40,00
80,00
20,00
0,00
C
I
норма
M
ошибка
рискованное поведение
S

27.

НЖС по модулям «Оказание медицинской помощи, уход"
C8 пролежни
C7 падение
C2 остановка сердца/дыхания
2021
2022
2024
2025
C15 другие
C12 инсульт
0
50
100
150
200
250
2023

28.

НЖС по модулям "Применение ЛП, ОРИТ, Хирургия"
C8 пролежни
5 51
C7 падение 1
34
47
63
51
C2 остановка сердца/дыхания 141
C15 другие
6 12
12
11
2021
2022
2023
2024
2025
C12 инсульт 1
0
50
100
150
200
250

29.

Задачи системы регистрации нежелательных событий
• Для любого сотрудника должно быть удобно и просто сообщить
об ошибке
• Необходимо обучение с разъяснением, зачем надо сообщать об
ошибке
• Сотруднику, сообщившему об ошибке, нужно предоставлять
обратную связь о корректирующих действиях
• Должны быть предоставлены гарантии отсутствия наказаний в
отношении сотрудников

30.

31.

Предложения по развитию системы учета и
анализа НЖС в НМИЦ
• Анонимизация уведомлений в МИС «Медиалог»
• Активное вовлечение сотрудников
• Внедрение в формы МИС элементов постобработки уведомлений
(оценка действий работников, выявлений триггеров НЖС) для
службы ВКК и БМД
• Интеграция с системой мониторинга ИСМП
• Разбор каждого НЖС с привлечением участников
соответствующей группы по внедрению СМК