3 Лек ЛД

1. Общеклинические и гематологические методы исследования

ФГАОУ ВО «Государственный
университет просвещения»
Общеклинические и
гематологические
методы исследования
Лекция № 3
к.м.н. Якиманская Ю.О.

2. Гематологические исследования

Гематология изучает клеточный состав крови и костного мозга.
Основной метод - клинический анализ крови
(КАК= ОАК).
1. Преаналитический этап
Венозная кровь считается более стабильной и
предпочтительнее для автоматических анализаторов.
•Кровь берут натощак или через 2ч. после легкой еды.
•Используются вакуумные пробирки с антикоагулянтом K2/K3
ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). ЭДТА, связывает ионы
кальция-свертывания не происходит.
Приготовление мазков крови рекомендуется выполнять не
позднее 1–2 часов после взятия крови. Происходят
морфологические, биохимические и внутриклеточные
изменения: клетки набухают, деградируют, изменяется объем,
внутриклеточные структуры и мембраны - включается апоптоз

3. ОАК

• Hb; • Эр; • ЦП; • СОЭ.
При необходимости подсчет: ретикулоцитов,
тромбоцитов

4. ОАК

RBC
1012/л 10/мм 3,9-5,0 0,1-0,6 эритроциты
HB
г/дл(g/dl)
г/л
HT, Нrt
%
36-48
гематокрит
MCV
мк(m3)
75-95
сред.V эритроцита
MCH
пиког(pg)
24-34
сред. содержание HB в эритроците
MCHC
г/дл(g/dl)
30-38
сред. концентр. НВ в эритроците
RDW
%
11,5-14,5
распределение эритроцитов по V
(анизоцитоз)
WBS
109/л
4-9
GRA
%
47-72
LYM(LYC)
109/л %
2-5,5 19-37
лимфоциты
MON
109/л %
1,2-3,0 3-11
моноциты
PLT
109/л
150-400
тромбоциты
MPV
мк (m3)
7,4-10,4
сред. V тромбоцита
PCT
%
0,15-0,4
тромбокрит
PDW
%
10-20
11-16,0 110-160 гемоглобин
лейкоциты
гранулоциты (сегментоядер.)
распределение тромбоцитов по V

5. Эритроциты и эритроцитарные индексы

•Эритроциты (RBC): эритроцитоз - обезвоживание, хр.
гипоксия, истинная полицитемия. Эритропения = анемия.
•Гемоглобин (HGB): Более стабильный показатель степени
тяжести анемии.
•Гематокрит (HCT): Соотношение клеток и плазмы.
•Индексы (MCV, MCH, MCHC, RDW):
MCV (объем) - определяет тип анемии: микроцитарная
(железодефицитная), нормоцитарная (постгеморрагическая),
макроцитарная (В12-дефицитная).
RDW (диапазон размеров эритроцитов) - показывает
анизоцитоз (наличие клеток разного размера). Высокий RDW
характерен для смешанных анемий.

6. Измеряемые параметры (классические)

RBC – число эритроцитов
HGB – концентрация гемоглобина (г/л)
WBC - число лейкоцитов
PLT – число тромбоцитов
HCT – гематокрит (%)

7. Измеряемые параметры (новые, дополнительные)

• MCV – средний объем эритроцита (фл фемтолитр)
• MCH – среднее содержание гемоглобина в
эритроците (пг)
• MCHC – средняя концентрация
гемоглобина в эритроцитах (г/л)
• RDW - ширина распределения
эритроцитов по объему (%), степень
анизоцитоза

8. MCV – средний объем эритроцита mean corpuscular volume

N 80-96 фл
(фемтолитр)
ниже 80 фл -микроцитоз,
выше 95 фл –макроцитоз.
Типа анемии и определение
нарушений водно-электролитного
обмена: ↑ при гипотоническом
нарушении, ↓ MCV гипертоническое нарушение.

9.

MCH – среднее содержание гемоглобина в
эритроците (mean corpuscular hemoglobin)
HGB г/л N 28-33 пг
RBC /л пг - пикограмм
аналогичен цветовому
показателю, но является более
объективным параметром
гипохромные (MCH менее 27 пг)
нормохромные (MCH – 27-31 пг)
гиперхромные (MCH более 31 пг)

10. MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (г/л) mean corpuscular hemoglobin concentration

HGB г/л *10 N 330-360 г/л
Гематокрит (%)
Это самый стабильный, генетически
детерминированный гематологический показатель.
↓ нарушение синтеза гемоглобина
↑ 38 г/дл -врожденный сфероцитоз, холодовая
агглютинация эритроцитов

11. RDW - ширина распределения эритроцитов по объему (%) (red cell distribution width)

RDW - ширина распределения
эритроцитов по объему (%)
N 11,5- 14,5 %
(red cell distribution width)
(стандартное отклонение объёма
эритроцитов / средний объём
эритроцитов (MCV)) × 100%.
↑ - гетерогенность
популяции эритроцитов
В латентном железодефиците (анемии еще нет) RDW
повышается раньше, чем снижается гемоглобин.
↑ - миелодиспластический синдром, серповидно-клеточная анемия,
талассемия, холодовая агглютинация
Высокий RDW (даже без анемии) коррелирует с повышенным
риском СС катастроф и смертностью. Механизм не ясен, но
связывают с оксидативным стрессом и системным воспалением.

12. Гистограмма распределения эритроцитов в норме (подсчет клеток от 36 до 250 фл)

Кривая начинается и
заканчивается на базисной
линии
Кривая имеет
симметричную
(куполообразную) форму
Разделение на субпопуляции
отсутствует

13. Аномальное распределение эритроцитов

LD
LD
RBC
RBC
Кривая распределения RBC
стартует не на базовой линии.
PLT
Возможно:
Микроэритроциты
Гигантские тромбоциты
Агрегация тромбоцитов

14. Аномальное распределение эритроцитов

U
UD
D
RBC
RBC
Кривая не заканчивается на
базовой линии
Возможно :
Холодовая агглютинация (проверить MCHC ≥ 40
g/dl, MCV>N, MCH>N)

15. Гистограммы распределения эритроцитов

16. Начальная стадия железодефицитной анемии

Незначительное уширение эритроцитарной
гистограммы. Повышение RDW

17. Нарастание дефицита железа

По мере нарушения гемоглобинообразования происходит
снижение MCV, МСН, МСНС, увеличение RDW.
Эритроцитарная гистограмма существенно уширяется
и значительно сдвигается влево

18. Динамика показателей красной крови у больного железодефицитной анемией в процессе лечения

RDW - последний гемо
показатель который
нормализуется при
успешном лечении анемии.

19. Прогностическое значение RDW

•Сердечно-сосудистые заболевания: Высокий RDW
ассоциирован с повышенным риском смертности у пациентов с
хронической сердечной недостаточностью, ишемической
болезнью сердца, инфарктом миокарда, инсультом. Он служит
маркером более тяжёлого течения и худшего прогноза.
•Сепсис и критическое состояние: У пациентов в отделениях
интенсивной терапии повышенный RDW коррелирует с риском
смерти.
•Онкологические заболевания: При многих злокачественных
опухолях (колоректальный рак, рак лёгкого и др.) повышенный
RDW связан с более агрессивным течением и худшей
выживаемостью.
•Венозные тромбоэмболии: Имеются данные о связи RDW с
риском тромбозов.

20. LHD (low hemoglobin density),%

гемоглобин низкой плотности – новый параметр
анализаторов Beckman-Coulter (LH750)
Коррелирует с процентом гипохромных
эритроцитов. При наличии более 10%
гипохромных эритроцитов показатель LHD >
5,5%.
Показатель LHD является чувствительным
индикатором железодефицитного состояния

21. Лейкоциты крови

22. Лейкоциты крови

N - 4,3-8,0 х109 клеток в 1 литре крови
Абсолютное число клеток - в литре: LY – лимфоцитов,
МО –моноцитов, GR –гранулоцитов
Лейкоцитарная формула соотношение
различных типов клеток

23. Нормативы лейкоцитарной формулы

• Нейтрофилы палочкоядерные 1-5%
• Нейтрофилы сегментоядерные
45-70% (абс.число всех нейтрофилов -2,9-7,5х109/л)
• Эозинофилы 0-5% (0,04-0,44 х109/л)
• Базофилы
0-1%
(0,01-0,1х109/л))
• Лимфоциты 18-40% (1,5-3,5х109/л)
• Моноциты 2-9% (0,2-0,8х109/л)

24.

Патологические формы лейкоцитов
- регенеративные
- дегенеративные
Функциональные дефекты лейкоцитов:
- наследственные (врожденные)
- приобретенные
Лейкоцитозы
– увеличение общего количества лейкоцитов более
9 × 10 9/л или числа их отдельных морфологических
форм выше верхней границы нормы

25. Классификации лейкоцитозов

1. По этиологии:
- Физиологические
- Патологические
2. По изменению в лейкоформуле
3. По патогенезу лейкоцитозов
1. Перераспределительный механизм
(кратковременный)
2. Стимуляция лейкопоэза (длительный)

26. Этиология и патогенез лейкоцитозов

Этиологический
вариант
Характеристика физиологических
лейкоцитозов
Механизм
развития
Через 2-3 ч после приема пищи, особенно
богатой белками
После интенсивной физической нагрузки (у
спортсменов,
у
детей
после
Миогенный
продолжительного крика)
ПерераспреПри активации симпатической нервной делительный
Эмоциональный системы (при возбуждении, тревоге, стрессреакции и др.)
Алиментарный
Ортостатически При перемещении тела из вертикального
положения в горизонтальное
й
Предменструаль За 4-5 дней до наступления меноррагий
ный
Стимуляция
С 5-6-го месяца беременности с дальнейшим образования
и
нарастанием по мере приближения родов (до
Беременных
созревания
12-15 Г/л)
лейкоцитов
На 2-й неделе после родов
в костном
Рожениц
мозге
В течение первых двух недель жизни (до 15Новорожденных 20 Г/л)

27.

Этиологический
вариант
Характеристика патологических
лейкоцитозов
Ангидремический Обезвоживание (т.е. дегидратация)
Инфекционный
Механизм
развития
Сгущение
крови
При
бактериальных,
вирусных,
грибковых инфекциях. При гриппе, кори,
паротите - может отсутствовать.
На фоне острых и хронических
процессов (фурункулез,
Воспалительный воспалительных
абсцесс, подагра, иммунокомплексные Стимуляция
образования
заболевания, инфаркт миокарда)
и
При экзогенных (бензин, анилин, яды созревания
насекомых,
чужеродные
белки)
и лейкоцитов
Токсогенный
эндогенных (уремия диабетическая кома) в костном
интоксикациях
мозге
Постгеморрагичес На 4-5-й день после острой кровопотери
кий
Новообразователь При распаде опухолей (особенно ЖКТ,
ный
печени)
Лейкемический
При гемобластозах
При шоковых состояниях, эпилепсии, Перераспред
Центрогенный
агонии,
гипоксии
мозга, е-лительный
послеоперационный и др.

28. Классификация лейкоцитозов по изменению в лейкоцитарной формуле (гемограмме):

- Нейтрофилия (нейтрофильный лейкоцитоз) сумма всех нейтрофилов более 70%
- Эозинофилия - более 5%
- Базофилия - более 1%
- Лимфоцитоз – более 45%
- Моноцитоз – более 9%

29. Нейтрофилия

– ↑нейтрофилов более 70%
N: 43-65% - сегментоядерные
2-5% - палочкоядерные нейтрофилы
Виды нейтрофилии:
1. Без сдвига
2. Со сдвигом влево:
- гипорегенеративный
- регенеративный
- гиперрегенеративный
(лейкемоидная реакция)
3. Со сдвигом вправо

30. Лейкемоидная реакция

реакция системы крови с изменениями в
периферической крови, сходными с
таковыми при лейкозах и исчезающими
после устранения вызвавших их причин,
является крайней степенью активации
иммуннитета –появление молодых форм
(метамиелоциты, юные), увеличение
палочкоядерных гранулоцитов
ОКЛ – 30 × 10 9/л и более

31. Отличия лейкемоидной реакции от лейкоза:

Признак
ЛР
Лейкоз
Анемия
Нет
Есть
Тромбоцитопения
Нет
Есть
КМ
Трансформации
нет
После
устранения
причины
Трансформация
есть
На фоне
химиотерапии
Нормализация
картины крови

32. Эозинофилия

– увеличение
более 5%
N: 1-5% - эозинофилы
Эозинопения

33. Базофилия

– увеличение
более 1%
N: 0-1% - базофилы
Базопения

34. Моноцитоз

– увеличение моноцитов
свыше 9%
N: 4-9%

35. Лимфоцитоз

– увеличение более 45%
N: 27-45%
Лимфоцитопения

36. Стресс и варианты реакции

Стресс - реакция на сильные раздражители; сопровождается
напряжением всех систем и ведет к истощению, т.о. являясь
неспецифической основой болезней.
Но могут быть и другие реакции: реакции тренировки,
спокойной и повышенной активации. Они сформировались
как реакции антистрессорной защиты организма.
Типы адаптационных реакций*: Реакция тренировки
(умеренное повышение защитных сил), Реакция
спокойной активации (оптимальный подъём
активности защитных и регуляторных систем), Реакция
повышенной активации (выраженный ответ на
умеренные воздействия). Антистрессорные реакции
(РСА и РПА) повышают сопротивляемость и
нормализуют гомеостаз. (*Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакина, М. А. Уколова)

37. Стресс и ОАК

По лейкоформуле можно оценить функциональное состояние.
Подбирая дозу воздействия (лекарства, ФТ и т. д.), можно
«настроить» организм на реакцию активации. Тип адаптационной
реакции можно определить прежде всего по относительному
содержанию лимфоцитов и отношение процента лимфоцитов
к проценту сегментоядерных нейтрофилов (0,3–0,5 у. е.)
Анализ лейкограммы позволяет:
определить тип адаптационной реакции, уровень реактивности
организма (высокий, средний, низкий, очень низкий); оценить
уровень неспецифической резистентности; прогнозировать
состояние здоровья: например, выделить категории «здоровье»,
«донозологическое состояние», «предболезнь», «болезнь» в
зависимости от типа реакции и уровня реактивности

38.

Тип реакции
%лимф
Другие характерные признаки
оцитов
Реакция
тренировки
20–
27,5%
Умеренное повышение неспецифической резистентности
(за счёт пассивной резистентности)
Реакция
спокойной
активации
28–
33,5%
Высокий уровень резистентности, умеренное
физиологическое возбуждение в нервной системе.
Реакция
повышенной
активации
34,5–
40%
Отличается значительно большей стойкостью и
повышенной резистентностью.
<20%
Значительное снижение лимфоцитов, повышение
сегментоядерных нейтрофилов (до 82–62%). Отношение
лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам (лф/сегм) 0,07–0,31
Реакция
стресса
Реакция
>41%
переактивации
Излишне большое возбуждение ЦНС возможны срывы.

39. Критерии по лейкограмме

лимфоциты
«Здоровье»
20–40%
Сегментояд.
нейтрофилы
Лимфоциты /
сегментояд.
нейтрофилы
другие элементы
лейкограммы
«Предболезнь»
снижены
62–82%
0,3–0,8
<0,3 или >0,8
без
патологических
сдвигов
↓ моноциты,
эозинофилы;
токсогенная
зернистость
нейтрофилов
«Болезнь»
<20%, отсутствие
лимфоцитарного
ответа
гиперсегментация
нейтрофилов;
резкое ↑
палочкоядерных
нейтрофилов
высокий СОЭ,
признаки
дегенерации
лейкоцитов

40. ЛЕЙКОПЕНИИ

– уменьшение общего количества лейкоцитов (ниже 4
× 10 9/л) или числа их отдельных морфологических
форм ниже нижней границы нормы
Этиология - Факторы
• Инфекционные , Токсические , Радиационные
• Опухолевые, Иммунные (аутоиммунные
заболевания)
• Лекарственные (цитостатики, сульфаниламиды,
антибиотики, антитиреоидные средства и т.д.)
• При заболеваниях крови (В12-дефицитная анемия,
лейкозы и др.)
• При нарушении питания (голодание,
гиповитаминозы)
• При гиперспленизме, идиопатическая лейкопения
(агранулоцитоз) и др.

41. Классификация:

Нейтропении – сумма нейтрофилов менее 43%
Эозинопении = анэозинофилии - менее 1%
Лимфоцитопении - менее 27%
Моноцитопении - менее 4%

42. Общий патогенез лейкопений

1. Угнетение лейкопоэтической функции костного
мозга.
2. Повышенное разрушение клеток в кровеносном
русле и органах утилизации.
3. Перераспределение лейкоцитов с задержкой их в
органах-депо.
АГРАНУЛОЦИТОЗ (тяжелая нейтропения)
– клинико-гематологический синдром отсутствия
нейтрофильных гранулоцитов в крови, а именно:
нейтрофилов ниже 0,75 × 10 9/л, ОКЛ ниже 1 × 10 9/л

43. Классификация агранулоцитозов :

Миелотоксический агранулоцитоз
• Длительное развитие (месяцы - годы).
• В основе – угнетающее действие лекарств на КМ.
• Обычно сопровождается анемией и
тромбоцитопенией.
• Инфекционный, анемический, геморрагический
синдромы.
Иммунный агранулоцитоз
• Быстрое развитие (дни - недели).
• В основе – разрушение антителами лейкоцитов.
• Анемия и тромбоцитопения обычно отсутствуют.
• Только инфекционный синдром (язвеннонекротическая ангина).

44. ТРОМБОЦИТЫ

N
150-400х109/л
- это безъядерные фрагменты
цитоплазмы мегакариоцитов
костного мозга, играющие
ключевую роль в первичном
гемостазе и участвующие в
воспалении, иммунных
реакциях, ангиогенезе и
регенерации тканей.
Тромбопоэтин вырабатывается в печени и почках. На
мембране - многочисленные рецепторы (гликопротеины):
для фактора фон Виллебранда, для фибриногена (тр/циты
связываются через фибриногеновые мостики), рецепторы
к коллагену, тромбину, тромбоксану и др.

45. ТРОМБОЦИТЫ

морфология клетки: центральная часть тромбоцитагрануломер с обильной азурофильной зернистостью,
гиаломер незернистая часть

46. Гранулы тромбоцитов:

α-гранулы - содержат белки адгезии (фибриноген, фактор
фон Виллебранда, фибронектин, витронектин), факторы
свертывания (V, XI, XIII), ингибиторы фибринолиза,
ростовые факторы, иммуноглобулины.
Плотные гранулы (δ-гранулы) - содержат АДФ, АТФ,
ионизированный кальций, серотонин, гистамин.
Лизосомы (λ-гранулы) - содержат гидролитические
ферменты, участвующие в ретракции сгустка.
Тр/циты поддерживают целостность эндотелия сосудов,
поставляя факторы роста, стимулирующие пролиферацию
гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов. При
тромбоцитопении - повышенная ломкость капилляров
(петехии). Тр/циты взаимодействуют с лейкоцитами, сами
могут фагоцитировать микроорганизмы и выделять
антимикробные пептиды (тромбоцидины).

47. Измеряемые параметры

• PCT (platelet crit) - тромбокрит (N 0,15 – 0,40%)
• МPV - средний объем тромбоцита (7-10 фл)
• PDW – ширина распределения тромбоцитов
по объему, степень анизацитоза (14,6-16,0 %)
• – величина 1,5-2,5 мкм

48. СОЭ

это неспецифический лабораторный показатель, отражающий
скорость разделения цельной крови, стабилизированной
антикоагулянтом, на два слоя: нижний (осевшие эритроциты) и
верхний (плазма)
Фаза агрегации (образование "монетных столбиков"): Под
действием белков плазмы эритроциты теряют свой
отрицательный заряд и слипаются.
Фаза седиментации: Образовавшиеся агрегаты, масса которых
больше, чем у отдельных эритроцитов, оседают на дно.
Фаза уплотнения: Осевшие эритроциты уплотняются на дне
пробирки.

49. Определение СОЭ

Метод Панченкова:
Суть: Капиллярная кровь смешивается с цитратом натрия (4:1) и
помещается в вертикальный капилляр (100 мм). Результат
оценивается через 1 час.
Недостатки: Используется капиллярная кровь, много ручных
операций, высокая зависимость от температуры, вибрации и
качества реактивов. Стандартизация затруднена .
Метод Вестергрена:
Суть: Венозная кровь с ЭДТА разбавляется цитратом натрия (4:1) и
помещается в пробирку Вестергрена (длина 200 мм). Считается
«золотым стандартом» и эталонным методом Международного
комитета по стандартизации в гематологии (ICSH) с 1973 года .
Преимущества: Большая длина шкалы (200 мм)
позволяет более точно регистрировать высокие
значения СОЭ. Меньшая подверженность ошибкам.

50. Автоматизированное определение СОЭ

1. имитируют классический метод, но контролируют температуру,
время и исключают вибрацию .
2. капиллярная фотометрия: технология «остановленной струи».
Анализатор измеряет агрегацию эритроцитов в первые 20-30
секунд, пропуская свет через капилляр (до 1000 измерений). Затем,
с помощью алгоритмов, результат пересчитывается на 60 минут .
Преимущества: Скорость (до 2-3 минут), возможность интеграции
в гематологический анализатор (совместно с общим анализом
крови), отсутствие влияния факторов окружающей среды.
Данные исследований: Современные исследования показывают
высокую корреляцию (r=0,93) с результатами, полученными
другими методами, что подтверждает их преемственность и
клиническую надежность.

51.

Факторы, ускоряющие СОЭ
Факторы, замедляющие СОЭ
↑ Белки острой фазы (фибриноген, Среактивный белок, иммуноглобулины).
Они нейтрализуют отрицательный заряд
эритроцитов, способствуя их агрегации .
Изменение формы эритроцитов:
Серповидные клетки, сфероциты,
анизоциты не способны эффективно
образовывать «монетные столбики» .
↑ Макроглобулины (например, Мпротеин при миеломе) .
Эритроцитоз (полицитемия):
Большое количество эритроцитов
мешает их агрегации .
Анемия: Уменьшение количества
эритроцитов и изменение соотношения
клетки/плазма облегчает оседание .
Лейкоцитоз: Высокое содержание
лейкоцитов может влиять на
седиментацию.
Повышение температуры: Увеличивает
скорость реакции (снижает вязкость
крови) .
Гипофибриногенемия (при ДВСсиндроме, тяжелой печеночной
недостаточности) .
Высокий MCV (макроциты имеют
большую массу) .
Низкий MCV (микроциты оседают
медленнее) .
Повышение вязкости плазмы (при
гиперглобулинемии) .

52.

Характеристика СОЭ
С-реактивный белок (СРБ)
Специфичность
Неспецифичный (реагирует на
любые изменения белкового
состава) .
Скорость
реакции
Быстрая (повышается через
Медленная (пик через 24–48 часов
6–12 часов, пик через 24–48
от начала воспаления).
часов).
Динамика при
выздоровлении
Снижается медленно (недели),
даже после стихания воспаления.
Более специфичный маркер
острого воспаления.
Снижается быстро
(нормализуется в течение
нескольких дней).
Чувствительност Высока к изменениям уровня
ь
фибриногена и Ig.
Высока к интерлейкину-6 и
другим провоспалительным
цитокинам.
Влияние
внешних
факторов
Не зависит от этих факторов
.
Подвержен влиянию многих
факторов (возраст, пол, форма
эритроцитов, анемия) .
Требует исследования в течение 2Стабильность in
4 часов (эритроциты меняют
Более стабилен.
vitro
форму) .

53. Клинический вывод:

1. СРБ и СОЭ: СРБ - лучший маркер для диагностики острой
инфекции и контроля эффективности антибактериальной
терапии. СОЭ - лучший маркер для оценки хронического,
вялотекущего воспаления (например, при ревматоидном
артрите или туберкулезе) и для мониторинга активности при
некоторых ревматических заболеваниях.
2. СОЭ — это скрининговый тест, который всегда должен
оцениваться в комплексе с данными анамнеза, осмотра и
других лабораторных показателей (прежде всего, с общим
анализом крови и лейкоцитарной формулой).
3. Нормальная СОЭ с высокой вероятностью исключает
активное воспаление .
4. Высокая СОЭ требует диагностического поиска, но сама по
себе не является диагнозом.

54.

Общий анализ
мочи (ОАМ)
«зеркало» обмена веществ и
функций почек

55.

Первичная моча
В норме выводится 60–80 % от объема поступающей жидкости.

56.

Расстройства мочеиспускания. Олигоурия - ↓ объема
мочи (менее 500,0), анурия – менее 200,0 в сутки.
Никтурия увеличение объема ночного (2 и более раз без
водной нагрузки). Странгурия - затрудненное частое и
болезненное мочеиспускание (струя мочи становится
вялой, тонкой, выделяется по каплям). Недержание непроизвольное выделение без предшествующего
позыва на мочеиспускание. Неудержание мочи неспособность удержать мочу в результате
возникновения императивного позыва. Дизурия –
болезненное мочеиспускание. Энурез – ночное
недержание мочи. Ишурия - задержка мочи в мочевом
пузыре. Олакиурия- редкое мочеиспускание

57. Относительная плотность мочи (удельный вес)

1,018–1,026 (в утренней моче)
На протяжении суток может колебаться - от 1,001 до 1,040 - от
количества и веса растворенных частиц. Вещества с большой
молекулярной массой способствуют повышению относительной
плотности, существенно не меняя осмотической концентрации
мочи., которая зависит от электролитов и мочевины.
Удельный вес – концентрация мочевины, мочевой кислоты,
креатинина, различных солей и др- концентрационная
способность почек. Метод криоскопии (определение точки
замерзания)- более точная информация о осмотической
концентрации мочи.
Гиперстенурия - относительная плотность больше 1,026.
Гипостенурия - относительная плотность меньше 1,018:
Изостенурия - равенство осмотического давления мочи и плазмы
крови (1,010–1,011), полная потеря концентрационной функции
почек.

58. Определение относительной плотности мочи

Измеряют относительную плотность мочи
с помощью урометра (ареометр со шкалой
от 1,000 до 1,050)
- мочу наливают в узкий цилиндр на 50 или
100 мл, избегая образования пены (если
образовалась пена, ее снимают
фильтровальной бумагой);
- опускают урометр и когда он перестает
колебаться, определяют по нижнему
мениску (урометр при этом должен
свободно плавать в цилиндре и не касаться
его стенок).

59. Цвет мочи

От светло-желтого до янтарно-желтого - урохромы А и В,
уробилиноиды, уроэтрин и др вещества, образующиеся
из пигментов крови.

60.

Цвет мочи
Патологические состояния, при
которых меняется цвет мочи
Темно-желтый
Застойная почка, отеки,
ожоги,,рвота, понос
Бледный водянистый Сахарный диабет, несахарный
диабет
Темно бурый
Темный,
почти черный
Красный
Гемолитические анемии
Острая гемолитическая почка
Причины, обусловившие
изменение цвета мочи
Большая концентрация
красящих веществ
Малая концентрация
красящих
веществ
Уробилиногенурия
Гемоглобинурия
Алкаптонурия
Меланосаркома
Почечная колика, инфаркт почки
Гомогентизиновая кислота
Меланин
Гематурия (свежая кровь)
Вид «мясных помоев» Острый нефрит
Цвет
пива(зеленоватобурый)
Зеленовато желтый
Беловатый
Молочный
Паренхиматозная желтуха
Механическая желтуха
Жировое перерождение и распад
почечной ткани
Лимфостаз почек
Гематурия (измененная
кровь)
Билирубинурия и уробилиногенурия
Билирубинурия
Липурия
Хилурия

61. Прозрачность

Нормальная моча прозрачная. Помутнение мочи может
быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью,
жирами, бактериями.
Запах мочи - нерезкий специфический запах. При
разложении мочи бактериями при стоянии или в мочевых
путях (тяжелые циститы, распадающаяся опухоль) появляется
аммиачный запах. При наличии в моче кетоновых тел она
приобретает своеобразный запах (фруктовый), который
напоминает запах гниющих яблок.

62. ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Реакция мочи - нейтральная или слабокислая (рН 5,0–
7,0) Определение реакции мочи с помощью индикаторной
бумаги, с помощью синей и красной лакмусовых бумажек.
Белок общепринятыми методами не определяется 25–75
мг/сут (методом определения белка является реакция с рром сульфосалициловой кислоты)
Глюкоза общепринятыми методами не определяется
0,03–0,15 г/л. Для правильной оценки глюкозурии
необходимо исследовать мочу, собранную за сутки, Так
называемый почечный порог глюкозы — концентрация
глюкозы в крови, выше которой отмечается глюкозурия (7
–8 ммоль/л).

63. ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Кетоновые (ацетоновые) тела - общепринятыми
методами не определяется (меньше 50 мг/сут). К
кетоновым телам относятся : ацетон,
ацетоуксуснаякислота и b-оксимасляная кислота.
Кетоновые тела быстро окисляются в тканях до СО2 и
Н2О, поэтому с мочой за сутки выводится около 20–50 мг
кетоновых тел.
Билирубин общепринятыми методами не определяется
…порфобилиноген; уропорфирины; копропорфирины;
протопорфирины

64. Микроскопическое исследование мочевого осадка

Микроскопическому исследованию подлежит первая
утренняя моча-10 мл, со дна сосуда, центрифугируют 5
мин при 2000 об/мин (400g); надосадочную жидкость
сливают, осадок суспензируют переносят на предметное
стекло; изучают сначала при малом (окуляр 8), а затем при
большом увеличении (окуляр 40); результат выражается
числом найденных в поле зрения при большом
увеличении элементов.
Эритроциты единичные (1–3 в препарате) , гематурия – 3х
стаканная проба. Лейкоциты мужчины - 0–3, женщины 0–6 в поле зрения . Если количество лейкоцитов в поле
зрения превышает 60, то говорят о пиурии. Эпителий–
единичные клетки , цилиндры отсутствуют.

65. Осадок мочи

I. организованный - клеточные элементы (эритроциты,
лейкоциты, почечный, переходной и плоский
эпителий) и неклеточные (цилиндры), также к
организованному осадку могут относиться
сперматозоиды, бактерии, дрожжевые и другие
грибки.
II. неорганизованный - растворенные в моче
органические (белок, глюкоза, кетоновые тела,
билирубин, уробилин и другие) и неорганические
вещества (соли).

66. Центрифугирование

Главная задача заключается в разделении веществ по
плотности и консистенции при помощи центробежной
силы. Так, вещества, обладающие максимальной
плотностью, помещаются в периферию, а фракции,
обладающие минимальной плотностью, становятся
ближе к оси вращения.
Центробежное ускорение выражают
в единицах g, рассчитанных из
среднего радиуса вращения
столбика жидкости в центрифужной
пробирке.

67. Количественные методы определения мочевого осадка

Метод Аддис-Каковскому Используют для определения
количества форменных элементов в моче, собранной за
сутки - собирают мочу в трехлитровую банку (моча
должна находится в холодильнике). 1/50 часть,
центрифугируют, исследуют 0,6 мл осадка . Для расчета
на суточный объем мочи полученное количество клеток
умножают на 60000. Норма суточной экскреции
форменных элементов с мочой:
эритроциты — до 1 000 000,
лейкоциты — до 2 000 000,
цилиндры — 20 000

68.

Анализ мочи по Нечипоренко -В 1 мл средней
порции утренней мочи подсчитывают количество
форменных элементов. В норме содержание
форменных элементов в этом анализе составляет 2000
лейкоцитов и 1000 эритроцитов, гиалиновых
цилиндров встречается до 20.

69. Провокационные тесты

Используются для выявления скрытой лейкоцитурии
- кратковременное обострение воспалительного
процесса (преднизолоновый и пирогеналовый тест)
или механически вымывая лейкоциты из
воспалительного очага (тест с водной нагрузкой или
диуретиками).

70. Проба Зимницкого

-каждые 3 ч в течение суток собирается моча в отдельные
банки с обозначением времени (всего 8 порций). В
лаборатории измеряют количество и относительную
плотность мочи в каждой порции. Вычисляют величину
суточного, отдельно дневного и ночного диуреза,
сравнивают величину относительной плотности мочи.
Пробы Фольгарда - водная функциональная проба в
течение 30 мин выпивает 1-1,5 л воды (20 мл на 1кг ),
остается в постели, в течение 4 часов каждые 30 мин
собирает мочу - выводится не менее 75 % выпитой
жидкости.
Проба на концентрацию - на сухоедении, мочу собирают
каждые 2 часа в течение 8 часов (V↓, уд вес ↑)

71. Копрограмма

позволяет быстро, неинвазивно и дешево оценить функциональное
состояние всех отделов ЖКТ
Пищеварение:
Ротовая полость: Механическое измельчение и ферментация
углеводов амилазой слюны.
Желудок: Денатурация белков под действием соляной кислоты и
пепсина. Начало расщепления жиров (липаза грудного молока у
детей, у взрослых незначительно).
Двенадцатиперстная кишка: Основной этап. Эмульгация жиров
желчью и их расщепление панкреатической липазой.
Тонкая кишка: Полостное и пристеночное (мембранное)
пищеварение. Всасывание аминокислот, моносахаридов, жирных
кислот.
Толстая кишка: Всасывание воды, электролитов, формирование
каловых масс и бактериальный синтез (витамины К, группы В).
Вывод: Копрограмма позволяет увидеть, на каком именно этапе
произошел «сбой».

72. Преаналитический этап

Подготовка пациента: За 3-4 дня исключаются «красящие»
продукты (свекла, черника, томаты), грубая клетчатка, алкоголь.
По возможности отменяются ферменты, слабительные,
препараты железа и висмута (окрашивают кал в черный цвет).
Техника сбора: Естественная дефекация в чистую сухую
посуду. Недопустимо попадание мочи или других выделений.
Доставка: Максимально быстро, в течение 8-12 часов, при
температуре +4°С. Кал для исследования на простейшие должен
доставляться теплым (не остывшим!).
Объем: 10-15 грамм (примерно с чайную ложку), взятые из 3-х
разных участков.

73. Копрограмма Макроскопия

Количество. Норма: 100-200 г/сутки. Полифекалия: >300 г. -нарушения
переваривания и всасывания (панкреатит, энтерит, целиакия).
Форма и консистенция. Норма: Оформленный, цилиндрический,
мягкий
Симптомы: «Овечий кал» (мелкие плотные шарики) - спастический
колит, запор. Лентовидный кал - спазм сфинктера, опухоль прямой
кишки.
Кашицеобразный/жидкий - ускоренная эвакуация, энтерит. Мазевидный
- нарушение внешнесекреторной функции pancreas (обилие жира).
Цвет. Норма: Коричневый (стеркобилин). Изменения: Черный
(дегтеобразный) – Melena - кровотечение в верхних отделах ЖКТ, прием
железа/висмута. «Ахоличный» (белый, глинистый) - отсутствие
стеркобилина - блок желчевыводящих путей (камень, опухоль).
«Малиновое желе» - инвагинация, опухоли толстой кишки.
Запах. Норма: Специфический (каловый).
Гнилостный (при нарушении переваривания белков).
Кислый (при бродильной диспепсии).

74. К/грамма химическое исследование

Реакция (pH). Норма: Нейтральная или слабощелочная (6.8-7.6).
Слабокислая - нарушение всасывания жирных кислот.
Резкощелочная (гнилостная флора).
Резкокислая (бродильная флора).
Реакция на скрытую кровь (проба Грегерсена) Норма: Отриц.
Положительная: Язвенная болезнь, полипы, опухоли, инвазии
глистами. Важно помнить о ложно-положительных результатах
(кровоточивость десен, мясо в диете).
Реакция на стеркобилин.
Снижение/отсутствие: Обтурационная желтуха.
Повышение: Гемолитические анемии.
Реакция на билирубин. Норма: Отсутствует (у здорового
взрослого он восстанавливается бактериями до стеркобилина).
Появление: Резкое ускорение перистальтики (дисбактериоз,
энтерит).

75. К/грамма химическое исследование

Кальпротектин - белок, который вырабатывается нейтрофилами в
ответ на воспаление в органах ЖКТ. Белок накапливается в
клетках слизистых оболочек кишечника, а при воспалении в
большом количестве выделяется в просвет кишечника и затем
попадает в кал. Помогает дифференцировать воспалительные
заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), от
синдрома раздражённого кишечника, при котором воспаление
отсутствует, поэтому уровень кальпротектина - в пределах нормы.
Интерпретация результатов
Менее 50 мкг/г - отсутствие воспаления в кишечнике. При таких
показателях вероятность активного ВЗК составляет менее 1%.
50–200 мкг/г — «серая зона», требуется повторное исследование
или дополнительное обследование для уточнения диагноза. Могут
наблюдаться при приёме НПВС, лактазной недостаточности,
дивертикулите и др..
Более 200 мкг/г — выраженное воспаление.

76. К/грамма микроскопическое исследование (главный этап)

Исследуется нативный мазок.
Детрит. Чем лучше переварено, тем больше детрита, допустимо мелкие аморфные частицы.
Мышечные волокна (креаторея). Норма: Единичные
переваренные. Много - признак недостаточности панкреатических
протеаз (панкреатит).
Соединительная ткань. Норма: Отсутствует. Наличие:
Недостаточность желудочного пищеварения (гипоацидный
гастрит).
Нейтральный жир (стеаторея). Норма: Отсутствует.
Наличие: Самый яркий признак недостаточности липазы
(панкреатит) или проблем с поступлением желчи (эмульгация).
Жирные кислоты и мыла. Наличие: Жир расщеплен, но не
всосался (энтерит, нарушение всасывания в тонкой кишке).

77. Микроскопическое исследование

Растительная клетчатка. Переваримая: В норме отсутствует.
Появляется при быстрой эвакуации.
Непереваримая: Имеет диагностическое значение только в
большом количестве клетчатки и крахмала - ускоренная
перистальтика.
Крахмал (амилорея). Норма: Отсутствует.
Внутри- и внеклеточный: Нарушение полостного пищеварения.
Лейкоциты. Норма: Единичные.
Скопления: Воспаление (колит, энтерит). Лейкоциты с
эритроцитами и слизью - дизентерия, язвенный колит.
Эритроциты. Наличие: Кровотечение из толстой кишки,
геморрой, трещины, распад опухоли.
Яйца гельминтов и простейшие.
В норме отсутствуют.

78. Клиническая интерпретация

Синдром желудочной диспепсии:
Макро: Оформленный.
Микро: Много соединительной ткани, неизмененные мышечные
волокна. Йодофильная флора (+). Реакция кала нейтральная или
слабощелочная.
Синдром панкреатической недостаточности:
Макро: Полифекалия, мазевидная консистенция, сероватожелтый цвет.
Микро: Нейтральный жир (главный признак!), креаторея,
амилорея. Реакция слабощелочная.
Синдром недостаточности желчеотделения (гипо- или
ахолия):
Макро: Ахоличный кал.
Химия: Реакция на стеркобилин резко отрицательная.
Микро: Жирные кислоты и мыла (жир расщеплен, но не
всосался из-за отсутствия желчных кислот).

79. Клиническая интерпретация

Синдром энтерита (нарушение всасывания в тонкой
кишке):
Макро: Жидкий, светло-желтый.
Химия: Реакция на билирубин может быть положительной.
Микро: Жирные кислоты, мыла, внеклеточный крахмал,
много слизи, лейкоциты.
Синдром колита:
Дистальный: Много слизи (иногда с кровью), лейкоциты,
эритроциты.
Проктосигмоидит: Может быть «овечий кал» из-за спазма.

80. Дополнительные методы исследования кала

•Кал на дисбактериоз: Оценка микробного пейзажа
толстой кишки.
•Кальпротектин: Маркер воспаления кишечника.
•Панкреатическая эластаза-1: Высокоспецифичный
маркер внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы.
Скрытая кровь иммунохимическим методом: Более
специфичен для колоректального рака (реагирует только
на человеческий гемоглобин).

81. Исследование мокроты

Важно при диагностике бронхолегочных заболеваний.
Макроскопия: Количество, характер (слизистая, гнойная,
серозная, "ржавая" - при крупозной пневмонии).
Микроскопия нативного и окрашенного мазка:
Эозинофилы - бронхиальная астма.
Спирали Куршмана (слепки слизи из бронхов) и кристаллы
Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов) - маркеры
бронхоспазма.
Эластические волокна - распад легочной ткани (абсцесс,
туберкулез, рак).
Атипичные клетки - онкопоиск.
Кислотоустойчивые бактерии - окраска по Цилю-Нильсену для
диагностики туберкулеза.

82.

Лекция окончена, успехов
в дальнейшем изучении!