Гематология. Клинический анализ крови

1. ГЕМАТОЛОГИЯ

Чинённая Г.А. научно- консультационный отдел
2014 г.

2. Клинический анализ крови

Варианты клинического анализа крови:
• ОАК с лейкоформулой 5DIFF
В случае обнаружения повышенного количества палочек или
других незрелых клеток, а также атипичных клеток, в том числе
мононуклеаров, автоматически выполняется мазок и
микроскопическое исследование (ЦИФРОВАЯ МИКРОСКОПИЯ)
• ОАК без лейкоформулы
2

3. Гематологические исследования KDL

XE-Alpha N - XE-5000 / XE-2100 +
прибор окрашивания SP-1000i
Автоматические гематологичие
анализаторы «XT-1800i» (Sysmex,
Япония) ескА
Автоматические
гематологические
анализаторы «XT-2000i»
(Sysmex, Япония)
CellaVision DM1200
система дигитальной
морфологии
Автоматический
анализатор СОЭ
«TEST1» (AliFax SPA,
Италия)

4. Проточная цитофлуориметрия

Анализ лейкоформулы
на основе подсчета
8000 клеток
Количество клеток для
подсчета базофилов – 10000

5. Цифровая микроскопия

5

6. Динамика показателей пациента в ЛИС (лабораторная информационная система)

7. ОАК норма

ТЕМА ДОКЛАДА ИЛИ
ПРЕЗЕНТАЦИИ
7

8. ОАК патология: проточная цитометрия + цифровая микроскопия

ТЕМА ДОКЛАДА ИЛИ
ПРЕЗЕНТАЦИИ
8

9. Показатели красной крови

- Эритроциты – косвенный показатель экологического
неблагополучия, маркер гипоксии.
Эритроцитоз. Небольшое повышение уровня эритроцитов (на 30 40%) не имеет самостоятельного клинического значения и
возможно при:
физиологическом сгущении крови при взятии крови утром натощак
(поэтому рекомендовано перед взятием крови пить воду), после
перенесенной вирусной или бактериальной инфекции, в условиях
гипоксии.
Более значительное повышение уровня эритроцитов требует
исключения пролиферативного заболевания (эритремия).

10. Морфология эритроцитов

-Средний объем эритроцитов, MCV.
- Снижение MCV + снижение количества эритроцитов – признак
железодефицитной анемии.
- Снижение MCV без снижения количества эритроцитов – скрытый
железодефицит в организме в течение 3 и более месяцев.
- Повышен MCV при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12.
-MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците). Аналогичен
цветовому показателю, но является более объективным параметром.
Изменения MCH лежат в основе разделения анемий на
- нормохромные (MCH – 27-31 пг)
- гипохромные (MCH менее 27 пг)
-гиперхромные (MCH более 31 пг).
-- Ширина распределения эритроцитов по объему, RDW - показатель
гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень
анизоцитоза.

11. Анемия – клинико-лабораторный синдром

симптомы гипоксии
+
лабораторный комплекс - снижение
гемоглобина
эритроцитов
гематокрита

12. Диф.диагностика анемии

высокий MCV
+
высокий MCH
=
гиперхромная,
макроцитарная анемия
• Витамин В12
• Фолиевая кислота
низкий MCV
+
низкий MCH
=
гипохромная, микроцитарная
анемия
• ОЖСС (включает
сывороточное железо,
ЛЖСС и ОЖСС)
• Ферритин (депо железа)

13. Железодефицитная анемия

Срок жизни эритроцитов в крови - 120 дней. Если при формировании этих клеток в
костном мозге в организме имелся дефицит железа, эритроциты выходят в кровяное
русло с признаками микроцитоза и гипохромии, которые можно проанализировать с
помощью показателей MCV (размер эритроцитов) и МСH (насыщение эритроцитов
гемоглобином).
Показатель RDW отражает разнородность эритроцитов по объему, его повышение
свидетельствует о том, что в течение последних 3-4 месяцев в организме были
периоды как нормального уровня железа, так железодефицита.
Сывороточное железо является ненадежным маркером обеспечения организма
железом. Он варьирует в широких пределах, в зависимости от поступления железа в
организм, усвоения его в кишечнике, своевременной мобилизации из депо
(ферритина).
Кроме того, при любом воспалительном процессе, даже субклиническом, ферритин
выступает как белок острой фазы, временно блокируя пополнение количества железа
в сыворотке - наступает т.н. блок биодоступности железа.
Для мониторинга сидеропении показатель сывороточного железа рекомендуется
анализировать в комплексе с ферритином и ОЖСС, не забывая при этом
контролировать СРБ для исключения временного (воспалительного) блока
боидоступности железа.

14. Тромбоциты

Повышение уровня тромбоцитов. Тромбоцитоз до 800 тыс/мкл не имеет
самостоятельного клинического значения.
Причины: перенесенное заболевание или кровопотеря (реактивный тромбоцитоз), сгущение
крови при капиллярном взятии крови (из пальца).
Гипертромбоцитоз – более 800 тыс/мкл - требует исключения
пролиферативного заболевания.
Тромбоцитопения. Снижение уровня тромбоцитов встречается у девочек старше 11
лет (с менструациями) - тромбоциты могут падать до 100 тысяч в микролитре (100х10*9/л),
что не является патологией. Повышенная кровоточивость появляется, как правило, лишь
при значительном снижении тромбоцитов - ниже 30 - 35 тысяч (30х10*9/л).
Тромбоцитопению может вызвать любая вирусная инфекция. В
этом случае в крови появляются антитела (IgG) к тромбоцитам.
Они повреждают тромбоциты, снижая их количество.
- РCT (тромбокрит) - отражает сумму измеренных объемов тромбоцитов в единице объема
крови.
- MРV (средний объем тромбоцитов)
- Тромбоцитопения гипорегенераторная - низкий MPV
- Тромбоцитопения гиперрегенераторная – высокий MPV
- RDW (ширина распределения тромбоцитов по объему)
- показатель
гетерогенности тромбоцитов по объему, показатель анизоцитоза тромбоцитов.

15. Лейкоцитоз

• Воспалительный процесс (стимуляции выброса
лейкоцитов из костного мозга пирогенными
веществами) - сопровождается нейтрофилезом с
палочкоядерным сдвигом.
• Стресс (мобилизация всех лейкоцитов из зон «краевого
стояния» при спазме сосудов) – лейкоцитоз без
нейтрофилеза.

16. Лейкемоидная реакция

Лейкемоидная реакция
Чрезмерная стимуляция
костного мозга (на фоне
повышенной реактивности
организма)
Обратима (не
трансформируется в лейкоз)
Лейкоцитоз не превышает 30-50
тыс в мкл
Омоложение до миелоцитов,
пролимфоцитов (бласты редки)
Обязательно есть причина
Нет аплазии других ростков
(анемии и тромбоцитопении)
Лейкоз
Опухолевый процесс
Необратим
Лейкоцитоз значительно выше
(может превышать 100-200
тыс/мкл)
Резкое омоложение (бластов
много):
острый – отсутствуют
промежуточные формы, много
бластов
хронический – промежуточные
формы есть
Без видимой причины
Аплазия всех ростков
кроветворения

17. Нейтропения

Снижение абсолютного количества нейтрофилов
• менее 1000 / мкл – дети до года
• менее 1500 / мкл – старше 1 года
Нейтропения
отсутствие защиты от чужеродных агентов
высокий риск инфекций
Менее 500 / мкл – агранулоцитоз – нарушение взаимоотношения
макроорганизма с собственной микрофлорой
При 200 / мкл – не развивается воспалительный ответ – генерализация
инфекции
Легкая форма (до 1000 – 1500 / мкл) при отсутствии угнетения других ростков
кроветворения - доброкачественная, транзиторная нейтропения:
Относительная, «перераспределительная» (после перенесенного заболевания – за
счет лимфоцитоза)
Младенческая доброкачественная (незрелость иммунной системы) у детей до 1
года

18.

Если рассматривать любое воспалительное заболевание с
гематологической точки зрения, то, исследовав кровь
на 1-ой неделе заболевания, мы увидим нейтрофильный лейкоцитоз,
на 2-ой неделе - лимфоцитоз,
а на 3-ей - моноцитоз и эозинофилию, как реакцию адаптации
Лимфоциты
Увеличение количества лимфоцитов в крови свидетельствует о вирусном
происхождении воспалительного процесса в организме или о хроническом течении
процесса. У детей до 5 лет лимфоцитоз часто сопровождает вакцинацию
(стимуляция микробными антигенами вакцин).
Моноциты
Повышение уровня моноцитов в крови свидетельствует о повышенной потребности в
этом виде клеток, что может быть после активного воспалительного процесса,
вызвавшего разрушение клеток в тканях (моноциты при этом уходят в ткани для
фагоцитирования разрушенных клеток).
моноциты
гистиоциты
макрофаги
Моноцитоз относительный (без лейкоцитоза) – перенесенное заболевание (чаще
всего, вирусное)
Моноцитоз абсолютный (с лейкоцитозом) – активный процесс, сопровождающийся
повышенным разрушением клеток (аутоиммунное заболевание)

19.

Эозинофилы
Эозинофил - это не клетка крови, а клетка ткани. В периферической крови
она может не появляться совсем, либо появляться в небольшом
количестве. Если эозинофилов в крови больше 5%, то в ткани их
огромное количество. Причиной этого может быть аллергия, гельминтоз,
грибковое поражение, злокачественный процесс.
• При аллергическом процессе количество эозинофилов, как правило,
невелико (не соответствует тяжести процесса), а при глистной инвазии и
грибковом поражении эозинофилия отражает тяжесть заболевания.
Особенно высокая эозинофилия возникает при паразитозах в тех случаях,
когда паразит тесно соприкасается с тканями (трихинеллез, эхинококкоз,
описторхоз) - до 80%.
!!! При эозинофилии более 7-10%, нужно искать глистную инвазию.
• Длительная эозинофилия неблагоприятно сказывается на организме, так
как продуктом дегрануляции эозинофилов являются белки, которые
повреждают здоровые ткани.
• Эозинофильный катионный белок – маркер повреждения тканей при
аллергическом процессе. Используется для оценки тяжести
аллергического процесса и оценки его динамики на фоне терапии.

20. СОЭ

Неспецифический и низкочувствительный маркер воспалительного процесса.
В норме, благодаря отрицательно заряженным мембранам, эритроциты
отталкиваются друг от друга.
При воспалительном процессе в плазме появляется много белков острой фазы,
в том числе, СРБ, в связи с чем снижается отрицательный заряд эритроцитов и
усиливается их агрегация – повышается скорость оседания.
Повышение:
• Воспалительные заболевания, в т.ч. неинфекционного генеза (диагностика
обострения при аутоиммунном процессе) – за счет повышения в крови
белков острой фазы
• Инфекционные заболевания – за счет появления иммуноглобулинов
(при вирусном процессе не повышается)
• Онкологические заболевания (повышение СОЭ до 60-80 мм/час без
признаков воспалительного процесса)
• Повреждение тканей (инфаркт миокарда, острый панкреатит, обширная
травма)

21. На СОЭ влияют:

pH плазмы (ацидоз снижает СОЭ, алкалоз повышает)
ионный заряд плазмы
липиды
вязкость крови
наличие антиэритроцитарных антител
число, форма и размер эритроцитов:
анемия ускоряет оседание, однако при выраженной серповидности, сфероцитозе,
анизоцитозе СОЭ может быть низкой (так как форма клеток препятствует образованию
монетных столбиков)
эритроцитоз снижает СОЭ
• СОЭ постепенно повышается с возрастом, примерно на 0,8 мм/ч
каждые 5 лет.
• у беременных СОЭ обычно повышена, начиная с 4-го месяца
беременности, к её концу она достигает пика — 40-50 мм/ч и
возвращается к норме после родов.

22. СРБ

Наиболее специфичный и чувствительный качественный и
количественный лабораторный индикатор воспаления и некроза.
Концентрация СРБ быстро изменяется в ответ на усиление
тяжести воспаления или на его уменьшение - применяется для
мониторинга и контроля эффективности терапии бактериальных
и
вирусных
инфекций,
хронических
воспалительных
заболеваний, онкологических заболеваний.

23. Повышение СРБ

До 10—30 мг/л СРБ повышается при:
вирусных инфекциях
метастазировании опухолей
вялотекущих хронических
некоторых системных ревматических заболеваниях.
До 40-100 мг/л (а иногда и до 200 мг/л) СРБ возрастает при:
бактериальных инфекциях
обострении некоторых хронических воспалительных заболеваний
повреждении тканей (хирургические операции, острый инфаркт миокарда).
При эффективной терапии бактериальных инфекций уровень СРБ
снижается уже на следующий день, если нет – необходимо более
эффективное антибактериальное лечение
До 300 мг/л и более СРБ возрастает при:
тяжелых генерализованных инфекциях
ожогах
сепсисе

24. Частные случаи

• При подозрении на сепсис новорожденных:
уровень СРБ более 12 мг/л - указание на немедленное начало
противомикробной терапии (у части новорожденных
бактериальная инфекция может и не повышать СРБ).
• Нейтропения:
у пациентов с нейтропенией уровень СРБ более 10 мг/л может
быть единственным объективным указанием на бактериальную
инфекцию.
• Послеоперационные осложнения:
если в течение 4-5 дней после операции СРБ продолжает
оставаться высоким (или увеличивается), это указание на
развитие осложнений (пневмонии, тромбофлебита, раневого
абсцесса).

25. Белковые фракции (электрофорез белков)

Электрофорез белков
– способ разделения смеси белков на фракции или индивидуальные белки
Показания для назначения:
- Снижение общего белка ниже 60 г/л, повышение выше 80 г/л, снижение
концентрации альбумина ниже 35 г/л
- Диагностика миеломной болезни:
- выявление моноклонального иммуноглобулина при выраженной
клинической картине
- ранняя диагностика асимптоматической миеломы
- Мониторинг динамики течения онкологических заболеваний и оценка
эффективности иммуносупрессивной терапии
- Диагностика патологических состояний (в комплексе в другими методами
исследования): воспаление острое и хроническое, гепатит, цирроз,
нефротический синдром

26. График

Фракции:
- Альбумин
- Фракция α1-глобулинов (белки острой фазы воспаления): α1-антитрипсин,
кислый α1-гликопротеид (орозомукоид)
- Белки зоны α2-глобулинов: гаптоглобин, α2-макроглобулин, церулоплазмин, Среактивный белок
- Фракция β-глобулинов: трансферрин, С3-,С4-компоненты комплемента, βлипопротеиды
- Фракция γ-глобулинов: иммуноглобулины Ig G, A, M

27. Патологические синдромы

28.

29.

30.

31.

32. Гипергаммаглобулинемия

Поликлональная – повышение уровня всех γ-глобулинов: инфекционные заболевания
печени, СПИД, аутоиммунные заболевания
Моноклональная гипергаммаглобулинемия (гаммапатия) – на электрофореграмме
проявляется узкой гомогенной полосой в зоне γ-глобулинов (М-градиент)
Парапротеины или моноклональный компонент – иммуноглобулины одного класса
или одного типа или их фрагменты (легкие или тяжелые цепи), синтезирующиеся в
избыточном количестве.

33.

34. Злокачественные гаммапатии:

Множественная миелома:
Варианты парапротеинов: целая молекула IgG или IgA или редко IgM, IgD,IgE
1) биклональный тип
- общий белок более 80 г/л (120-130 г/л)
- гиперкальциемия
- иммунный парез нормальных иммуноглобулинов
- моноклональный IgG 20-50 г/л
2) в 20% случаев продуцируются только легкие цепи κ-λ-, которые фильтруются в
почках (в моче электрофорезом обнаруживают белок Бенс-Джонса). Общий белок
сыворотки понижен.
Болезнь Вальденстрема: моноклональный IgM повышен до 10-40г/л
Неходжкинская лимфома
Болезнь тяжелых цепей
Неспецифические моноклональные гаммапатии:
- хронический лимфолейкоз
- первичный и вторичный иммунодефицит
- вирусные инфекции (ВИЧ, ЦМВ)
- амилоидоз
- возможно у пожилых людей, протекает бессимптомно
Асимптомные гаммапатии: «Тлеющая» миелома (TM), MGUS – моноклональные
гаммапатии неопределенного значения.

35.

36.

37.

38.

Скрининг парапротеинов в сыворотке - диагностика моноклональных гаммапатий подтверждение наличия М-градиента – количественное определение парапротеинов
в сыворотке крови без типирования.
Скрининг белка Бенс-Джонса в моче - количественное определение белка БенсДжонс в моче без типирования.
Типирование парапротеинов в сыворотке - развернутый анализ парапротеиновых
белков с помощью иммунофиксации с комплексной окраской IgG, IgA, IgM, каппа,
лямбда белков сыворотки крови. Диф.диагностика моноклональных гаммапатий
(лимфома, множественная миелома, аутоиммунные процессы) – количественное
определение парапротеинов в сыворотке крови с типированием.
Иммунофиксация белка Бенс-Джонса - дифференциальная диагностика и мониторинг
миеломы Бен-Джонса – количественное определение парапротеинов в моче с
типированием.

39. Спасибо за внимание

39