Инфекционный мононуклеоз (болезнь поцелуев)

1. Инфекционный мононуклеоз (Болезнь поцелуев)

Доклад выполнили: Молодцова В.Е., Ким В.Е.
Лашко А.С.

2. Этиология

Возбудитель: Вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ)
Единственным возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна – Барр
(ВЭБ). В международной классификации он обозначается как вирус герпеса человека 4-го типа
(Human gammaherpesvirus 4).
Этот вирус был открыт в 1964 году английскими учеными Майклом Эпштейном и Ивонной Барр, в
честь которых и получил свое название. Они обнаружили его в клетках лимфомы Беркитта.
Структура вируса
Вирус Эпштейна – Барр является ДНК-содержащим вирусом. Как и все герпесвирусы, он имеет
сложное строение:
1. Сердцевина: Содержит двунитевую молекулу ДНК, в которой закодирована генетическая
информация вируса.
2. Капсид: Белковая оболочка (капсид), окружающая ДНК и придающая вирусу форму.
3. Суперкапсидная оболочка: Наружная липопротеидная оболочка, которую вирус "захватывает"
от ядерной мембраны клетки хозяина во время своего выхода. На поверхности этой оболочки
расположены гликопротеиды, которые играют ключевую роль в прикреплении вируса к клеткаммишеням (в частности, к рецепторам CD21 на В-лимфоцитах).

3. Ключевые биологические свойства (Патогенность)

1. Лимфотропность (В-тропность): Это самое важное
свойство вируса. ВЭБ обладает уникальной способностью
поражать В-лимфоциты — ключевые клетки гуморального
иммунитета. На поверхности этих клеток есть специальные
рецепторы (CD21), к которым вирус легко присоединяется.
2. Способность к персистенции и латентному течению:
· В отличие от многих других вирусов, ВЭБ не убивает
зараженную В-клетку, а встраивает свою ДНК в ее геном.
Это приводит к трансформации клетки и стимулирует ее
бесконтрольное размножение (пролиферацию). Именно эти
размножившиеся, измененные клетки в крови называются
атипичными мононуклеарами.
· После перенесенного заболевания вирус навсегда
остается в организме человека в "спящем" (латентном)
состоянии в клетках памяти и некоторых эпителиальных
клетках. При сильном ослаблении иммунитета возможна его
реактивация.

4. Устойчивость во внешней среде

Вирус Эпштейна – Барр, как и большинство вирусов, имеющих
оболочку, неустойчив во внешней среде. Это важный
эпидемиологический фактор:
· Он быстро погибает при высыхании слюны.
· Чувствителен к действию высокой температуры (кипячение
убивает его мгновенно).
· Инактивируется под воздействием обычных дезинфицирующих
средств (хлорсодержащие препараты, спирты, перекись водорода).
· Может сохраняться некоторое время на влажных предметах
обихода (игрушки, посуда, зубные щетки) при комнатной
температуре, но недолго.
Именно из-за своей нестойкости во внешней среде для заражения
необходим тесный контакт со слюной больного.

5. Патогенез

В патогенезе инфекционного мононуклеоза можно выделить несколько ключевых этапов, которые
плавно перетекают друг в друга:
1. Входные ворота и первичная репликация.
2. Лимфогенное распространение (регионарный лимфаденит).
3. Гематогенное распространение (вирусемия) и генерализация инфекции.
4. Иммунопатологическая стадия (поражение органов-мишеней).
5. Исход и формирование латентной инфекции.
Этап 1: Входные ворота и первичная репликация
Входные ворота: Основными входными воротами для вируса Эпштейна – Барр (ВЭБ) является слизистая
оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Именно поэтому для заражения необходим контакт со
слюной больного (поцелуй, использование общей посуды).
· Первичная репликация: Попав на слизистую, вирус внедряется в эпителиальные клетки, выстилающие
ротоглотку, и в клетки лимфоидного кольца (нёбные и носоглоточные миндалины). Здесь происходит его
первичное размножение.

6.

Этап 2: Лимфогенное распространение
Этап 4: Иммунопатологическая стадия (Ключевой этап)
Из первичного очага вирус по лимфатическим путям проникает в
ближайшие (регионарные) лимфатические узлы. В первую
очередь поражаются:
Это самый важный этап, объясняющий все типичные проявления
болезни.
· Подчелюстные
· Заднешейные
· Тонзиллярные лимфоузлы
В лимфоузлах вирус встречается со своими главными клеткамимишенями — В-лимфоцитами. На поверхности В-лимфоцитов
есть специальные рецепторы CD21, к которым ВЭБ
присоединяется и проникает внутрь клетки. Это вызывает
воспаление и увеличение лимфоузлов, что клинически
проявляется как лимфаденопатия.
Этап 3: Гематогенное распространение (Вирусемия)
Из лимфатических узлов зараженные В-лимфоциты, а также
свободные вирусные частицы, попадают в кровоток. Наступает
фаза вирусемии. С током крови вирус разносится по всему
организму, поражая все новые и новые группы В-лимфоцитов, а
также другие органы, богатые лимфоидной тканью: печень,
селезенку, костный мозг.
Именно на этом этапе появляются первые симптомы
интоксикации: лихорадка, слабость, головная боль.
· Воздействие на В-лимфоциты: В отличие от многих других
вирусов, ВЭБ не убивает зараженную В-клетку. Вместо этого он
встраивает свою ДНК в геном клетки и заставляет ее
бесконтрольно размножаться (пролиферировать). Количество
пораженных В-лимфоцитов в крови резко возрастает.
· Иммунный ответ (Реакция Т-лимфоцитов): Иммунная система не
может игнорировать такое количество "чужих" клеток. В ответ на
заражение В-клеток, в крови начинают активно размножаться Тлимфоциты-киллеры (цитотоксические Т-клетки). Их задача —
уничтожать зараженные В-клетки.
· Появление атипичных мононуклеаров: В процессе этой "битвы"
в крови появляются видоизмененные иммунные клетки. Они
крупнее обычных, с широкой цитоплазмой и измененным ядром.
Это и есть атипичные мононуклеары — главный лабораторный
признак болезни. Это не сами зараженные В-клетки, а в основном
активированные Т-киллеры, борющиеся с инфекцией.
· Поражение органов: Иммунные комплексы и агрессивные Тклетки циркулируют в крови и оседают в различных органах,
вызывая их поражение:
· Лимфоузлы, печень, селезенка: В этих органах происходит
активная пролиферация иммунных клеток, что приводит к их
значительному увеличению (гепатоспленомегалия,
генерализованная лимфаденопатия).
· Ротоглотка: Скопление лимфоидной ткани в миндалинах
приводит к их резкому отеку и появлению наложений.
Развивается характерная ангина.

7.

Этап 5: Исход и формирование латентной
инфекции
· Выздоровление: При адекватной работе
иммунной системы активность вируса
подавляется. Количество атипичных
мононуклеаров в крови постепенно снижается,
температура нормализуется, лимфоузлы и
органы уменьшаются до нормальных размеров.
Наступает клиническое выздоровление.
Формируется пожизненный иммунитет.
· Латентная инфекция: Однако вирус Эпштейна –
Барр относится к "умным" вирусам. Небольшое
его количество остается в В-лимфоцитах памяти
навсегда в "спящем" (латентном) состоянии.
Человек становится пожизненным носителем.
· Реактивация: При резком снижении иммунитета
(стресс, тяжелые болезни, ВИЧ-инфекция, прием
иммуносупрессантов) вирус может "проснуться",
снова начать размножаться, что приведет к
возврату симптомов или развитию более тяжелых
заболеваний (например,
лимфопролиферативных заболеваний).

8.

Инкубационный период
Продолжительность инкубационного периода
вариабельна и может составлять от 4 до 50 дней. По
данным некоторых источников, средняя длительность
чаще всего варьирует от 7 до 20 дней, но может
достигать 6–8 недель .

9. Пути и механизмы передачи

Основным фактором передачи является слюна, содержащая вирус. Механизм передачи
— преимущественно контактный, но реализуется он несколькими путями
1. Контактный (прямой): Это самый частый путь заражения, из-за которого болезнь и получила свое романтичное
название — «болезнь поцелуев». Передача вируса происходит при поцелуях, когда происходит обмен инфицированной
слюной .
2. Контактно-бытовой (непрямой): Заражение возможно через предметы обихода, на которые попала слюна больного
или носителя. К ним относятся:
· Посуда (общие чашки, стаканы, столовые приборы) .
· Зубные щетки, полотенца .
· Игрушки (особенно в детских коллективах) .
3. Воздушно-капельный (аэрозольный): Хотя этот путь считается менее значимым, чем прямой контакт, заражение
возможно при кашле и чихании, когда капельки инфицированной слюны или слизи вдыхаются здоровым человеком .
4. Гемоконтактный (трансфузионный): В редких случаях вирус может передаваться при переливании крови или ее
препаратов, а также при пересадке органов от инфицированного донора .
5. Вертикальный (трансплацентарный): Теоретически возможна передача вируса от матери к плоду во время
беременности, однако на практике этот путь встречается редко и не имеет существенного эпидемиологического значения .

10. Восприимчивость населения к вирусу Эпштейна – Барр крайне высока. К моменту достижения взрослого возраста антитела к ВЭБ

обнаруживаются у 85–95% населения
Земли, что свидетельствует о практически повсеместном
инфицировании .
Однако возраст, в котором происходит первичное
инфицирование, имеет решающее значение для
клинического течения болезни:
· Дети раннего возраста (до 3-х лет): Заражение в этой
группе происходит часто, но в 45% случаев протекает
бессимптомно или под маской легкого ОРЗ, что затрудняет
диагностику .
· Дети дошкольного и младшего школьного возраста (от 3
до 10 лет): Это одна из ключевых групп риска.
Исследования показывают, что пик заболеваемости
приходится на возраст 3–7 лет, особенно среди мальчиков
. Дети в этом возрасте активно общаются в коллективах,
что способствует распространению вируса.
· Подростки и молодые взрослые (от 15 до 24 лет): Это
второй, и самый известный, пик заболеваемости.

11. Клиническая картина:

1. Периоды болезни
В течении инфекционного мононуклеоза выделяют несколько последовательных периодов:
1. Инкубационный период: Длится от 4 до 45 дней (в среднем 7–10 дней по одним данным, и 30–45 по другим). В этом периоде симптомов нет.
2. Начальный (продромальный) период: Длится 1–3 дня. Начало чаще постепенное, но может быть и острым.
3. Период разгара: Длится 2–4 недели. В этом периоде все симптомы достигают своего максимума.
4. Период реконвалесценции (выздоровления): Может затягиваться на несколько недель и даже месяцев.
Начальный период (Продром)
Заболевание чаще начинается постепенно. В продромальном периоде наблюдаются неспецифические симптомы:
· Незначительное недомогание, слабость.
· Снижение аппетита.
· Ломота в теле, мышечные боли.
· Субфебрильная температура тела (37–38 °C).
· Легкая заложенность носа.
· Першение в горле.
У детей младшего возраста начало может быть более острым, с быстрым подъемом температуры.

12.

Период разгара: Основные клинические синдромы
В периоде разгара формируется классическая симптоматическая триада инфекционного мононуклеоза: лихорадка + ангина + лимфаденопатия.
А. Синдром интоксикации и лихорадки
· Температура тела повышается до фебрильных цифр (38,5–40 °C).
· Лихорадка носит неправильный, волнообразный характер и может держаться от нескольких дней до 3–4 недель и более.
· Интоксикация выражена: сильная головная боль, слабость, адинамия, головокружение, ломота в суставах и мышцах, полное отсутствие аппетита.
Б. Синдром тонзиллита (Ангина) — один из самых ярких симптомов
· Боль в горле: Резкая, усиливающаяся при глотании, из-за которой ребенок может отказываться от еды и питья.
· Изменения в ротоглотке:
· Слизистая оболочка ярко гиперемирована (красная).
· Нёбные миндалины резко увеличены в размерах, отечны, могут смыкаться по средней линии.
· На миндалинах появляются характерные наложения (налеты). Они могут быть рыхлыми, губчатыми, в виде островков или сплошных масс, иметь
грязно-серый, желтоватый или белесоватый цвет.
· Важнейший дифференциально-диагностический признак: в отличие от дифтерии, эти наложения легко снимаются шпателем, не оставляя
кровоточащей поверхности, и растираются между предметными стеклами.
· Нарушение носового дыхания: Из-за поражения носоглоточной миндалины (аденоидита) появляется гнусавость голоса, храп во сне, дыхание через
рот.
В. Синдром лимфаденопатии
· Это обязательный и один из самых ранних симптомов.
· Характерно генерализованное увеличение лимфатических узлов, но наиболее выражено и типично поражение заднешейных и подчелюстных групп.
· Лимфоузлы увеличиваются с обеих сторон, иногда до размеров лесного или грецкого ореха.
· Они могут образовывать "пакеты" или цепочки.
· При пальпации: эластичные, умеренно плотные, не спаяны с кожей и между собой, подвижные. Кожа над ними не изменена.
· Болезненность при пальпации слабая или умеренная.

13.

Г. Гепатолиенальный синдром
· Увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия)
наблюдается у 90–98% больных.
· Органы увеличиваются постепенно, достигая максимума к 7–10 дню
болезни.
· Печень может выступать из-под края реберной дуги на 2–4 см. Это
может сопровождаться нарушением ее функции: легкой
желтушностью кожи и склер (субиктеричностью), потемнением мочи,
повышением уровня печеночных ферментов в биохимическом
анализе крови.
· Селезенка также увеличивается, становится плотной.
Е. Сыпь (Экзантема)
· В остром периоде может появляться различная сыпь (пятнистопапулезная, розеолезная, уртикарная).
· Сыпь не имеет типичной локализации, обычно держится несколько
дней и проходит бесследно.
· Особую диагностическую ценность имеет появление сыпи после
приема антибиотиков пенициллинового ряда (ампициллин,
амоксициллин). В этом случае возникает обильная, яркая, сливная
пятнисто-папулезная сыпь, которая держится дольше. Это не
аллергическая реакция, а особенность течения инфекционного
мононуклеоза, которая подтверждает диагноз.

14.

4. Период реконвалесценции (Выздоровление)
Этот период наступает постепенно и характеризуется обратным развитием симптомов:
1. Первой нормализуется температура тела.
2. Затем исчезают налеты в горле и проходит боль.
3. Лимфоузлы уменьшаются медленно, иногда остаются увеличенными в течение нескольких месяцев.
4. Печень и селезенка также сокращаются до нормальных размеров в течение 2–4 недель, но могут
оставаться увеличенными до полугода.
5. Длительно (до 6–12 месяцев) сохраняется постинфекционный астенический синдром: слабость,
повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, эмоциональная лабильность.

15.

Дифференциальная диагностика
Врачу приходится отличать инфекционный мононуклеоз от целого ряда заболеваний, которые протекают со сходными симптомами:
лихорадкой, болью в горле, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. Наиболее часто дифференциальную диагностику
проводят со следующими группами болезней.
Заболевания, протекающие с ангиной и лимфаденопатией
Прежде всего, инфекционный мононуклеоз необходимо отличать от дифтерии ротоглотки. Ключевое различие кроется в характере налетов на
миндалинах. При мононуклеозе налеты рыхлые, губчатые, легко снимаются шпателем и растираются между предметными стеклами, не
оставляя кровоточащей поверхности. При дифтерии же налеты плотные, фибринозные, снимаются с трудом, и после их удаления обнажается
кровоточащая ранка — симптом «кровавой росы». Кроме того, для дифтерии характерен выраженный отек шеи и резкая интоксикация, в то
время как при мононуклеозе на первый план выходит генерализованное увеличение лимфоузлов, особенно заднешейных.
В отличие от банальной стрептококковой ангины, при мононуклеозе отсутствует яркая отграниченная гиперемия зева («пылающий зев»), а
налеты имеют не гнойный, а рыхлый, налетоподобный характер. При стрептококковой инфекции в анализе крови мы увидим нейтрофильный
лейкоцитоз и высокую СОЭ, тогда как для мононуклеоза характерны лимфоцитоз и появление атипичных мононуклеаров.
Аденовирусная инфекция также может протекать с лихорадкой, фарингитом и увеличением лимфоузлов. Однако отличительным признаком
аденовируса является наличие конъюнктивита и обильного серозного отделяемого из носа, что для мононуклеоза не характерно. Атипичные
мононуклеары при аденовирусной инфекции могут встречаться, но в небольшом количестве — до 5–10 процентов.
Заболевания, протекающие с гепатолиенальным синдромом
Увеличение печени и селезенки требует исключения вирусных гепатитов. В отличие от гепатита, при мононуклеозе лихорадка и ангина
предшествуют появлению желтухи или возникают без нее. При гепатите начало более постепенное, с диспепсических явлений, а желтуха
выражена ярче. Решающее значение имеют специфические лабораторные маркеры.
Цитомегаловирусная инфекция, особенно у детей раннего возраста, может протекать с мононуклеозоподобным синдромом. Однако для ЦМВИ
менее характерна выраженная ангина, а лимфаденопатия и гепатоспленомегалия могут быть, но клиническая картина чаще всего стертая.
Диагноз подтверждается обнаружением в крови специфических антител к цитомегаловирусу или самого вируса методом ПЦР.
Другие заболевания
Инфекционный мононуклеоз также дифференцируют с краснухой (отсутствие ангины, характерная сыпь), лимфогранулематозом (плотные,
спаянные в пакеты лимфоузлы, волнообразная лихорадка, отсутствие атипичных мононуклеаров) и, что крайне важно, с острыми лейкозами.
При подозрении на лейкоз решающее значение имеет анализ крови: при мононуклеозе мы видим зрелые атипичные мононуклеары, а при
лейкозе — незрелые бластные клетки.

16. Лечение

инфекционного мононуклеоза в подавляющем большинстве случаев проводится в
амбулаторных условиях, то есть на дому.
Госпитализация требуется лишь при тяжелых формах болезни, развитии осложнений или по
эпидемическим показаниям.
Основной принцип лечения — комплексная симптоматическая и патогенетическая терапия,
поскольку специфических противовирусных препаратов, напрямую уничтожающих вирус
Эпштейна – Барр, не существует.
Режим и диета
В остром периоде, на фоне лихорадки, назначается постельный или полупостельный режим.
Диета должна быть щадящей, механически и химически. Из-за нагрузки на печень и боли в
горле рекомендуется теплая, полужидкая пища, исключается все жирное, жареное, острое и
копченое. Важно обеспечить обильное теплое питье для снятия интоксикации.
Этиотропная терапия
Специфических препаратов для борьбы с вирусом нет. В тяжелых случаях могут быть
назначены препараты рекомбинантных интерферонов, например, Виферон в свечах, которые
обладают иммуномодулирующим и противовирусным действием, помогая организму бороться
с инфекцией.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Это основа лечения. Для снижения температуры тела используются жаропонижающие
средства — парацетамол или ибупрофен в возрастных дозировках. Для облегчения боли в
горле назначают полоскания растворами антисептиков (ромашка, шалфей, фурацилин). При
выраженной интоксикации и сильном увеличении лимфоузлов могут быть использованы
десенсибилизирующие (противоаллергические) препараты. Витаминотерапия, особенно
витамины группы B и C, способствует укреплению организма.
Лечение

17.

Антибиотики: особое предостережение
Назначение антибиотиков при инфекционном мононуклеозе оправдано только в одном случае — при присоединении
вторичной бактериальной инфекции, например, при развитии гнойной ангины или пневмонии.
Однако существует строжайшее правило: категорически противопоказано назначать антибиотики пенициллинового ряда,
такие как ампициллин или амоксициллин. Их применение у 90–100 процентов больных инфекционным мононуклеозом
вызывает появление обильной, яркой, сливной пятнисто-папулезной сыпи, которая не является аллергической реакцией в
классическом понимании, а служит патогномоничным (то есть характерным именно для этой болезни) признаком. Эта сыпь
значительно утяжеляет состояние пациента и затрудняет диагностику. Препаратами выбора для лечения бактериальных
осложнений при мононуклеозе являются макролиды, например, азитромицин или кларитромицин.
Глюкокортикоиды
Гормональные препараты (преднизолон) применяются крайне редко и только по строгим показаниям: при угрожающем
жизни отеке гортани, стенозе дыхательных путей, тяжелом поражении нервной системы (энцефалите) или выраженной
тромбоцитопении.
Диспансерное наблюдение

18. Заключение

Инфекционный мононуклеоз у детей является
заболеванием, которое в большинстве случаев
заканчивается выздоровлением. Однако ввиду возможных
осложнений и склонности вируса к пожизненной
персистенции, педиатру необходимо своевременно
заподозрить болезнь, грамотно провести
дифференциальную диагностику и организовать правильное
наблюдение за ребенком как в острый период, так и после
выздоровления.