Инфекционный мононуклеоз у детей

1.

НАО «МУС»
Кафедра детских инфекционных
болезней
Дисциплина:
Детские инфекционные болезни
Тема лекции: Инфекционный
мононуклеоз у детей
4 курс, уровень освоения: DT, P
Лектор: ассистент Ержигитова Э.М.

2.

Актуальность темы
• высокий уровень инфицированности
детского населения;
• рост заболеваемости инфекционным
мононуклеозом и хронической формой
инфекции;
• отсутствие специфической профилактики и
специфической этиотропной терапии;
• полиморфизм клинических проявлений;

3.

План лекции
• Определение
«Инфекционный
мононуклеоз»
• Этиология, эпидемиология
• Патогенез
• Классификация
• Клиническая картина
• Дифференциальный
диагноз
• Лабораторная диагностика
• Лечение
• Профилактика

4.

Инфекционный мононуклеоз у детей
Инфекционный
мононуклеоз это
острое
вирусное
заболевание (преимущественно
вирус Эпштейна-Барр), которое
характеризуется
лихорадкой,
поражением
ротоглотки,
лимфатических узлов, печени,
селезенки и своеобразными
изменениями состава крови
(лимфомоноцитоз, атипичные
мононуклеары).
https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRPfyhtNjME_E-XWQS8ml37tvWvR4o6OSOEueZKrulQnxDxgdxSg&s

5.

Human herpesviruses
3 subfamily: a-, b-,
a- herpesviruses:
HНV 1,2,
HНV 3
(varicella zoster)
g-
b- herpesviruses:
g- herpesviruses:
HHV-5 (CMV),
HHV-6,
HHV-7
HHV-8
HHV-4 (VEB) ,
a-herpesviruses тропны к эпителиальным и нервным клеткам,
b-herpesviruses инфицируют лимфоциты, моноциты и нейтрофилы,
g - herpesviruses лимфотропны.
.

6.

Эпидемиология
• инфекционный мононуклеоз – антропоноз;
• источник инфекции–больной человек,
вирусоноситель;
• путь передачи – воздушно-капельный (чаще
всего со слюной- «поцелуйная болезнь»,
«болезнью заласканных детей» ), при
переливании крови , при родах;
• воспримчивость – высокая;
• сезонность –весенне-осенняя;
• иммунитет прочный, но нестерильный;
• возможна хронизация и реактивация
инфекции.

7.

Больные заразны
• в конце периода инкубации (от 2 до 8
недель);
• в продромальном периоде;
• в периоде реконвалесценции (от 1- до 18
месяцев).

8.

Инфекционному мононуклеозу
свойственны:
• Цикличность с длительностью
эпидемиологических волн 6-7 лет.
• Развитие эпидемического процесса
в основном за счет стертых и бессимптомных форм.
• Преимущественное поражение лиц мужского
пола.
• Наибольшая заболеваемость среди детей дошкольного возраста,
организованных в детские коллективы.
• Чаще встречается в виде спорадических
случаев, чем эпидемических вспышек.
• Летальность невысокая, описания случаев
смерти единичные. Причина смерти - разрыв печени,
селезенки,
поражение ССС и ЦНС.
• Внутриутробно полученные защитные антитела
сохраняются 3-6 месяцев.

9.

Этиология
Эпштейн-Барр- вирус :
• содержит ДНК
• диаметр 120-150 нм
• содержит антигены:
капсидный (VCA),
ядерный(EBNA),
ранний (ЕА)
мембранный (МА) .
• вызывает пролиферацию поврежденных клеток
• неустойчив во внешней среде
• этиологический фактор саркомы и
носоглоточной карциномы , В-клеточной
лимфомы
https://сдатьанализ74.рф/upload/iblock/7ef/Virus-epshteyn-barr-2.jpg

10.

Эпштейн-Барр- вирус
https://fb.ru/misc/i/gallery/48868/2379764.jpg

11.

https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ__hB0lfX2jLDCWNSRSgwIOUkr
4x7ZImdJrNe8Ib3RNZtqfLb1&s

12.

История открытия
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) - HHV 4 назван
в честь английского вирусолога, профессора
Сэра Энтони Эпштейна и Ивонны М. Барр.
https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTOz8aDbkw5fkoS6OJ1dLhCX76M6OW1J2l3AMwgHGLzf
IwKwvJ6_w&s

13.

Патогенез
• репликация вируса ЭБ в эпителии носоглотки и носоглоточных
лимфатических образованиях;
• гематогенная и лимфогенная диссеминация вируса;
• инфицирование В –лимфоцитов, активация Т-супрессоров,
подавляющих пролиферацию В-лимофцитов;
• молодые Т-супрессоры имеют вид атипичных мононуклеаров;
• активация лимфатической системы проявляется увеличением
лимфоузлов, миндалин и
других лимфоидных
образований селезенки,
печени, глотки.
https://meduniver.com/Medical/gematologia/Img/mazok_krovi_pri_infekcionnom_mononukleo
ze.jpg
Атипичные
мононуклеары

14.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА
(Н.И.Нисевич, 1990г)
По типу:
• типичный;
• атипичный (бессимптомный, стертый,
висцеральный).
По тяжести:
• легкая форма;
• среднетяжелая форма;
• тяжелая форма.

15.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА
СИМПТОМ
ЛЁГКАЯ
СРЕДНЯЯ
ТЯЖЁЛАЯ
ТЕМПЕРАТУРА
ТЕЛА
до 38,5ºС
до 39,5ºС
более 39,0ºС
УВЕЛИЧЕНИЕ
МИНДАЛИН
I степени
УВЕЛИЧЕНИЕ
ЛИМФОУЗЛОВ
II степени
111 степени
Подчелюстные,
шейные
более 2 групп
более 2 групп
АНГИНА
Катаральная,
лакунарная
лакунарная
Лакунарная,
некротическая
УВЕЛИЧЕНИЕ
ПЕЧЕНИ,
СЕЛЕЗЁНКИ
Увеличение
печени 1,0-1,5
см; селезенки
0,5 см ниже
края реберной
дуги
Увеличение
печени 2,0-2,5
см; селезенки
1,0-1,5 см ниже
края реберной
дуги
Увеличение
печени более
3,0 см;
селезенки –
более 2,0 см
ниже края
реберной дуги

16.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА
Течение инфекционного мононуклеоза
По длительности:
Острое (до 3 месяцев);
Затяжное (до 6 месяцев);
Хроническое (свыше 6 месяцев);
По характеру:
Гладкое;
Волнообразное;
Рецидивирующее;
Осложненное;

17.

ТЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА
ОСТРОЕ:
Может быть гладкое и осложненное;
РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ:
Возврат клинико-лабораторных симптомов
через 1-2месяца;
ХРОНИЧЕСКОЕ
Персистирующее;
Активное;

18.

ОСЛОЖНЕНИЯ:
• РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
(1-3 недели болезни):
• разрыв селезенки,
• асфиксия, (вследствие
фаринготонзиллярного отека),
• миокардит,
• интерстициальная пневмония,
• энцефалит,
• паралич черепных нервов, в том
числе паралич Белла,
• менингоэнцефалит,
• полиневрит,
• синдром Гийена-Барре;
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
(позже 3 недели болезни):
гемолитическая анемия,
тромбоцитопеническая
пурпура,
апластическая анемия,
гепатит,
синдром мальабсорбции и др.,
как следствие аутоиммунного
процесса.

19.

https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcShYfdUHHOL_93dVpJnoDuuj2hX
2Xsfwa_IMOTtjVOj7LrwObSE&s

20.

КЛИНИКА ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА
ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (первоочередной) :
бледность, вялость,
слабость, головная боль,
лихорадка (высокая, стойкая, длительная):
-легкая степень тяжести: до 38,0ºС, не более 38,5ºС;
-средняя степень тяжести: до 39,0ºС, не более 39,5ºС;
-тяжелая степень тяжести: более 39,0ºС;

21.

КЛИНИКА ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА
Катарально-респираторный синдром (первоочередной):
Заложенность носа;
Отсутствие носового дыхания;
Дыхание открытом ртом;
Катар слизистой носоглотки: небных дужек, миндалин,
задней стенки глотки;
Храпящее дыхание;
Отечность век, лица;

22.

КЛИНИКА ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА
Синдром
лимфоаденапатии– 100%
(первоочередной)
Реакция и увеличения
лимфоузлов:
Передне- и/или заднешейных
Подчелюстных;
Затылочных;
Околоушных
Подмышечных;
Паховых;
Внутрибрюшных лимфоузлов;
Наиболее часто у ворот печени и
селезенки,
Гипертрофия небных и
глоточной миндалин
https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQZGIVFFrDpFH
Fdk23xldyEx2wbPCCC_7zziEimWefyfKWYgm7x&s

23.

Синдром лимфоаденапатии
• При легкой степени тяжести- переднешейных
лимфоузлов до 1,01,5 см; заднешейных – до 0,5-1,0
см;
• При средней степени тяжести- переднешейных
лимфоузлов до 2,0-2,5 см; заднешейных до 1,52,0
см, единичные или «цепочкой»; возможно
увеличение внутрибрюшных лимфоузлов;
• При тяжелой степени тяжести- переднешейных
лимфоузлов более 2,5 см; заднешейных более 2,5 см
или «пакеты»; увеличение внутрибрюшных
лимфоузлов

24.

УВЕЛИЧЕНИЕ ШЕЙНЫХ,
ПОДЧЕЛЮСТНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ ПРИ
ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ
http://womanclub.site/wpcontent/uploads/2019/08/dce64d2c5a7c6abc4e1a34fe487e7e00.png

25.

https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTXcuXRv0Z0P0tgvs2pvhojy8KDZ
YR2i8RPZN849fswAnBuyzq54w&s

26.

КЛИНИКА ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА
СИНДРОМ АНГИНЫ:
Очень часто (до 85% случаев) у детей на небных и носоглоточной
миндалинах появляются различные наложения в виде островков и
полосок; они сплошь покрывают небные миндалины. Наложения
беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые,
шероховатое, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налета
обычно не кровоточит.
Наложения иногда частично фибринозные, плотные, не полностью
растираются между предметными стеклами. Возможна и
фолликулярная ангина, а очень редко-некротическая.
Наложения на миндалинах могут появиться в первые дни болезни,
иногда спустя 3-4дня.

27.

Характер воспалительных
изменений в рото- и носоглотке
• При легкой степени тяжести- воспалительные
изменения катарального характера или с островчатыми,
тонкими налетами, продолжительность ю 1-3 дня;
затруднение носового дыхания 1-4 дня
• При средней степени тяжести- воспалительные
изменения с лакунарными налетами,
продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового
дыхания 5-8 дней ;
• При тяжелой степени тяжести-воспалительные
изменения с налетами, у части больных ложнопленчатыми или некротическими, продолжительностью
более 7 дней; затруднение носового дыхания более 9
дней

28.

29.

АНГИНА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ
http://diagnoster.ru/wp-content/uploads/2013/02/Infektsionnyiy-mononukleozgorlo.jpg
https://s.zakon.kz/Cache/041269/041269868.JPG

30.

КЛИНИКА ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (в 97-98% случаев):
http://simptomed.ru/upload/content/infe
kcionniy-mononukleoz-u-detey.jpg
• Печень начинает увеличиваться с
первых дней болезней, и ее размеры
достигают максимума к 4-10му дню
от начало заболевания. Край печени
становится плотным, острым,
слегка болезненным при пальпации.
Иногда появляется небольшая
желтушность кожи и склер.
• У всех больных, поступивших под
наблюдение в первые 3дня от начала
заболевания, удается пальпировать
увеличенную селезенку.
Максимальное увеличение
селезенки отмечается на 4-10-й
день.

31.

Синдром цитолиза печеночных клеток и
нарушения пигментного (билирубинового)
обмена печени
• Повышение аланинаминотрансминазы,
аспартатаминотрансминазы. Нарушение
пигментного обмена печени,
проявляющееся желтухой и повышением
билирубина

32.

КЛИНИКА ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА
Синдром сыпи:
Сыпь пятнисто-папулезная, реже
геморрагическая с локализацией на лице,
туловище, конечностях, чаще проксимальных
отделов, яркая, обильная, местами сливная.
Возможен кожный зуд, отечность лица.
Появляется на 5-10 день болезни.

33.

Сыпь при мононуклеозе
https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSRgeVihnhQkHh4lofoIGGlhMbW
aHiKaPbpSzOGZ88OPScIgH7a&s

34.

Дифференциальный диагноз
• Аденовирусная инфекция:лихорадка,
полиаденопатия, увеличение селезенки и печени,
фарингит, тонзиллит.
• Корь: лихорадка, полиаденопатия, одутловатость
лица, сыпь.
• ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма):
Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный
синдром, повышение активности печеночных
ферментов, аденоидит, тонзиллит.
• ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром):
Лихорадка, полиаденопатия, сыпь,
гепатолиенальный синдром.
• Острый тонзиллит: тонзиллит, лимфаденит.

35.

Лабораторные исследования
• ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (1225х109/л); лимфомоноцитоз до 70-80%;
нейтропения; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч;
атипичные мононуклеары (отсутствие или
увеличение от 10 до 50%).
• Серологический (ИФА с определением
показателя индекса авидности): определением
показателя индекса авидности) обнаружение
специфических антител IgM VCA к ВЭБ и IgG
VCA, IgG EA, IgG-EBNA к ВЭБ с
определением показателя индекса авидности

36.

https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRwlp6l3HXL2zIj0ngmSrYZ7BFs4N
hjCu2dUrP05w65CiOzxWtt&s

37.

38.

Дополнительные лабораторные
исследования:
• Молекулярно-генетический метод (ПЦР):
обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
• Биохимический анализ крови (при гепатомегалии
и желтухе): определение концентрации билирубина
и АЛАТ в крови: умеренная гиперферментемия,
гипербилирубинемия.
• Бактериологическое исследование слизи с
миндалин и задней стенки глотки на аэробные и
факультативноанаэробные микроорганизмы: для
идентификации бактериальной этиологии острого
тонзиллита.

39.

• Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
консультация оториноларинголога: при
аденоидите, формировании паратонзиллярного
абсцесса, воспалительных процессах со
стороны придаточных пазух носа;
• консультация гематолога: при
прогрессировании гематологических сдвигов;
консультация хирурга: при выраженном
абдоминальном болевом синдроме.

40.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: Нет.
Показания для экстренной госпитализации:
• возраст до 5 лет с наличием общих признаков опасности
(не может пить или сосать грудь, рвота после каждого
приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного
заболевания и летаргичен или без сознания);
• по клиническим показаниям среднетяжелое и тяжелое
течение инфекционного мононуклеоза;
• выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины,
желтуха, обструкция дыхательных путей, боли в животе и
развитие осложнений (хирургических, неврологических,
гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и
дыхательной системы, синдром Рейе в профильные
стационары).

41.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА
СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
• На стационарном уровне лечение получают дети со
среднетяжелым и тяжелыми формами инфекционного
мононуклеоза.
Лечение включает патогенетическую и симптоматическую
терапию.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие
факторы:
- период болезни;
- тяжесть заболевания;
- возраст больного;
- наличие и характер осложнений.
Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при
гнойнонекротических изменениях в ротоглотке и воспалительных
изменениях в анализах крови.

42.

Немедикаментозное лечение :
Режим:
• постельный (в течение периода лихорадки)
• полупостельный;
• гигиена больного: гигиенический уход за
слизистыми оболочками полости рта, туалет
носа.
• Диета: стол № 13, №5 (при поражении
печени) дробное теплое питье,
молочнорастительная диета;

43.

Принципы терапии на стационарном уровне
• для купирования гипертермического синдрома свыше
38,5о С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с
интервалом не менее 4 часов, не более трех дней
через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10
мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
• инфузионная терапия показана больным с тяжелой
формой болезни (объем инфузии от 30 до 50 мл/кг
массы тела в сутки) с включением растворов: 5%
или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия
хлорида (10-15 мл/кг);

44.

• гормональная терапия применяется при
осложнениях – энцефалите и
тромбоцитопенической пурпуре;
• при судорогах – диазепам 0,5% раствор (0,2-0,5
мг/кг) в/м; или в/в; или ректально;
• антибактериальная терапия при гнойном
тонзиллите стафилококковой или стрептококковой
этиологии (Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes) – цефуроксим 50-100 мг/кг в сутки в/м
2-3 раза в день в течение 5-7 дней или цефтриаксон
50-80 мг/кг в сутки в/м 1-2 раза в день в течение 57 дней. NB

45.

NB!
• При инфекционном мононуклеозе
противопоказаны следующие антибиотики:
ампициллин – в связи с частым
появлением сыпи и развитием
лекарственной болезни; хлорамфеникол, а
также сульфаниламидные препараты – в
связи с угнетением кроветворения.

46.

Дальнейшее ведение: выписку больных с
инфекционным мононуклеозом из стационара
проводят
после
исчезновения
клинических
симптомов, но ранее чем 7 дней с момента
заболевания; диспансерное наблюдение у врача детского инфекциониста/ВОП в течение 1 года;
осмотр врача один раз в квартал с определением
выраженности
лимфоаденопатии,
гепатоспленомегалии, в крови наличия атипичных
мононуклеаров и концентрации АлАт и АсАт.
соблюдение диеты № 5 (при выявлении гепатита) в
течение
6
месяцев
после
перенесенного
инфекционного мононуклеоза; медицинский отвод
от занятий физической культурой 3 мес;
рекомендации для пациента – ограничение
инсоляции 1 год;

47.

• реконвалесценты, перенесшие вируснобактериальную пневмонию - диспансеризация в
течение 1 года (с контрольными клиниколабораторными обследованиями через 3 (легкая
форма), 6 (среднетяжелая форма) и 12 месяцев
(тяжелая форма) после болезни;
• реконвалесценты, перенесшие поражение нервной
системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит)
– не менее 2-х лет, с контрольными
клиниколабораторными обследованиями 1 раз в 3
месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 мес. в
последующие годы.

48.

Профилактика
меры специфической профилактики не разработаны
(вакцины нет) ;
общие меры профилактики аналогичны таковым при
ОРВИ ;
соблюдение правил личной гигиены;
неспецифическая профилактика - повышение общей и
иммунологической резистентности организма.

49.

Источники
• Клинический протокол диагностики и лечения
«Инфекционный мононуклеоз у детей», 2017 г
(Эфендиев И.М. с соавторами)
• В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.
Инфекционные болезни у детей; учебник – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 688 с.: ил.