Лечение полиорганной дисфункции при политравме с использованием методик заместительной почечной терапии

1.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое
учреждение
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИОРГАННОЙ
ДИСФУНКЦИИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИК
ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ
ТЕРАПИИ.
Кравцов С.А., Шаталин А.В., Богданов А.В.
г. Ленинск - Кузнецкий
2014

2.

Полиорганная дисфункция/недостаточность —
универсальное
поражение
всех
органов
и
тканей
это
агрессивными
медиаторами критического состояния с временным преобладанием
симптомов той или иной органной дисфункции/недостаточности —
легочной, сердечной, почечной и т.д.
[Зильбер А.П. 1995]

3.

4.

Синдром полиорганной недостаточности – один из
нежелательных исходов успешной интенсивной терапии
любого вида шока, в том числе и септического [Мороз В.В.,
Лукач В.Н. и соавт. 2004]
Полиорганная недостаточность/дисфункция в раннем
послешоковом периоде у пострадавших с политравмой
встречается в 25-30% случаев, а летальность колеблется от
60 до 75% [Агаджанян В.В., Кравцов С.А. 2011]
Своевременно некупированный шок неизменно
прогрессирует в синдром полиорганной недостаточности и
является грозным осложнением, которое более чем в
половине случаев заканчивается трагически Kularatne S.A.,
2004 .

5.

ПОЛИТРАВМА
ШОК
активация системного воспалительного ответа
Реперфузионный синдром
прогрессирование синдрома системного воспалительного ответа.
Основные органы мишени: легкие, почки, печень и т.д.
Ранние осложнения Острое повреждение
легких, ДВС - синдром, острая почечная
недостаточность, острая сердечно-сосудистая
недостаточность.
Поздние осложнения (гнойносептические): пневмонии, менингит,
перитонит, сепсис и т.д.
синдром полиорганной дисфункции

6.

Признаки и сроки клинического проявления СПОН
после тяжелых ранений и травм.
(F. Gau, R. Freark. 1982)
Поражаемые
органы и системы
Сроки
Клинические признаки органных
расстройств
Клинический
диагноз
Легкие
3 – 7 сут. Тахипноэ > 30 в мин, РаО2 < 50,
РаО2/Fi O2< 200.
ОРДС
Почки
1 – 3 сут. Диурез 500 мл/сут и
ОПН
Печень
1 – 2 сут. Билирубин > 34,2 мкмоль/л. АСТ АЛТ в
2 раза и более выше нормы.
Острая
печеночная
недостаточность
Сердце
1 – 3 сут. Гипотензия <90 мм. рт. ст. Снижение
СИ, СВ < 35. Повышение ДЗЛК > 20 мм.
рт. ст. без признаков инфаркта
миокарда.
Острая
сердечнососудистая
недостаточность
ЖКТ
Гемостаз
ЦНС
менее.
7 – 9 сут. Язвы желудка и кишечника
(эндоскопически)
1 – 3 сут. Тромбоцитопения < 100 х 109. Снижение
АЧТВ, фибриногена.
1 – 3 сут. Снижение уровня сознания. Острый
психоз.
Язвы ЖКТ
Синдром
ДВС
Нарушение
уровня сознания

7.

За период 2000 -2013гг пролечено
2102 пациента с политравмой из них
у
182-х пациентов
была диагностирована полиорганная недостаточность с
преимущественным поражением почек (острая почечная недостаточность)
182
Тяжесть повреждений
по ISS 42± 1,4 баллов
Прогноз вероятного летального исхода
1920
по шкалам :
АPACHE III - 92% ( 118,4 ± 7,6 баллов )
MOD - 95-100% (18,9 ± 2,6 баллов)

8.

Пути поступления пострадавших с политравмой,
осложненной полиорганной недостаточностью в
ФГБЛПУ НКЦОЗШ
114 пациента транспортированы
собственной бригадой клиники
из неспециолизированных ЛПУ
Кемеровской области и ближайших
регионов на 2-3 –е сутки от момента
травмы
68 пациентов транспортированы
непосредственно в клинику
бригадой СМП с места происшествия

9.

Комплекс проводимой медикаментозной терапии.
- Антибактериальная терапия
- Инфузионная терапия
- Респираторная поддержка
- Катехоламины
- Нутритивная поддержка
- Антисекреторная терапия
- Иммуноглобулины (пентаглобин)
- Глюкокортикоиды
- Симптоматическая терапия (анальгезия, седация и т.д.)
Комплекс проводимой инфузионной терапии.
Кристаллоиды
- NaCl 0,9%
- Р-р Рингера
Коллоиды
- ГЭК 130/04
- Декстраны

10.

МЕТОДИКИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
Крайне тяжелые пациенты
с нестабильной гемодинамикой
Пациенты в критическом
состоянии,
со стабильной гемодинамикой
PRISMAflex
(GAMBRO, Швеция)
Аппарат для
проведения
низкопоточной
гемодиафильтрации
(ГДФ) и гемодиализа
(ГД)
AK 200 ULTRA S
(GAMBRO, Швеция)
Аппарат для
проведения
высокопоточной
гемодиафильтрации
(ГДФ) и гемодиализа
(ГД)

11. Показания для начала заместительной почечной терапии

Классические (общепринятые):
- Олигоанурия более 3 суток (диурез < 500 мл в сутки)
- Гиперкалиемия (К+ > 6,5 ммоль/л)
- Метаболический ацидоз (pH крови < 7,1)
- Азотемия (мочевина > 30 ммоль/л)
- Нарастающая гипергидратация (отек легких, отек головного
мозга, перикардит)
Пролечено 116 пациентов с политравмой
(AK 200 ULTRA S)- группа сравнения
ЛЕТАЛЬНОСТЬ 67%
(78 пациентов)

12. Дополнительные показания для начала заместительной почечной терапии

• натрий плазмы > 155 ммоль/л
• осмолярность > 300 мосмоль\л
• средние молекулы > 1,0
Ранние
изменения
при развитии
полиорганной
дисфункции
Пролечено 68 пациентов с политравмой
- основная группа
PRISMAflex
11 пациентов
Летальность 54%
( 6 пациентов)
AK 200 ULTRA S
57 пациентов
Летальность 53%
(30 пациентов)

13.

Результаты лечения пациентов в
группах в зависимости от критериев начала
заместительной почечной терапии
Группы
ОСНОВНАЯ
СРАВНЕНИЯ
дополнительные
общепринятые
Длительность ИВЛ (к/д)
17 ± 3 *
24 ± 4
Количество процедур
ИЗПТ
7 ± 0,8 *
12 ± 0,7
Длительность лечения
в ОРИТ (к/д)
30 ± 4 *
37 ± 2
Длительность лечения
в стационаре (к/д)
43 ± 4,1 *
54 ± 5,2
Критерии начала
•- P < 0,05 по сравнению с группой
сравнения

14. Сравнительный анализ летальности в группах

Летальность %
70
60
*
50
40
53,5%
67%
30
20
10
0
- с использованием дополнительных показаний (основная группа )
- с использованием классических показаний (группа сравнения)
* - P < 0,05
по сравнению с группой сравнения

15.

Клинический пример
Пациент М. 26 лет. Диагноз: Политравма. Закрытый осложненный перелом 8,9,10,11,12
ребер справа. Правосторонний гемоторакс, ушиб правого легкого. ОРДС 2-3 ст. Закрытый
перелом обеих лонных костей, перелом боковой массы крестца справа со смещением.
Оскольчатый перелом крыши и дна вертлужной впадины слева. Закрытый поперечный
перелом средней трети правой бедренной кости со смещением. Открытый оскольчатый
перелом средней и дистальной трети левой бедренной кости. Закрытый перелом б/б кости
левой голени в средней трети со смещением. Закрытый перелом обеих костей правой голени в
верхней трети со смещением. Травматический шок 3 ст.
Травма автодорожная. За 40 часов до поступления в клинику. Пациент
был транспортирован собственной специализированной бригадой клиники из
неспециализированного ЛПУ на расстоянии 100 км.
Тяжесть травмы по ISS 41 балл – крайне тяжелая травма.
Кровопотеря около 50% от ОЦК ( около 3000 мл ).
Прогнозируемая летальность по АPACHE III - 97%
При поступлении

16.

В 1-е сутки
Остеосинтез костей таза АВФ.
На 3 -е сутки
Остеосинтез правой и левой бедренных
костей штифтами PFN.

17.

На 5-е сутки
Остеосинтез левой б/берцовой кости штифтом.
На 6-е сутки
Остеосинтез правой б/берцовой кости металлической
пластиной

18.

7-е сут. Развитие правосторонней субтотальной, левосторонней нижнедолевой
полисегментарной пневмонии
сепсис.
Выполнена трахеостомия.
Динамика течения пневмонии.
1 сутки
7 сутки
28 сутки
22 сутки

19.

На 9–е сутки начальные проявления клиники острой почечной
недостаточности. Показанием для начала заместительной почечной
терапии послужили предложенные нами дополнительные критерии.
Проведено 5 сеансов
заместительной
почечной терапии
ИВЛ 26 к/д
на 32-е сутки

20. В ОРИТ 34 к/д, в стационаре 69 к/д

Через 1 год после травмы

21. ВЫВОДЫ

Использование
предлагаемых
дополнительных критериев для начала
заместительной почечной терапии у пациентов
с политравмой на ранних этапах развития
полиорганной недостаточности приводит к
снижению летальности на 13,5% у данной
категории пострадавших.
Несмотря
на
определенные
успехи
достигнутые в лечение пострадавших с
полиорганной
недостаточностью
при
политравме,
необходимо
продолжить
дальнейший
поиск
путей
повышения
эффективности лечения
пострадавших
с
данной нозологией

22.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ