Лекция 4

1.

ВИДЫ
И СРЕДСТВА ДЛЯ
НАРКОЗА.
СТАДИИ НАРКОЗА.

2.

Виды и средства для наркоза
Наркоз. Под наркозом (греч. narcosis – усыпление) понимают
такие способы общей анестезии, при которых чувство боли
подавляется наркотическими веществами, вызывающими утрату
сознания и угнетение центральных отделов нервной системы,
связанных с восприятием и формированием болевых
ощущений.
Наиболее часто наркоз получают путем ингаляции летучих и
газовых наркотических средств (общих анестетиков), но наркоз
может быть достигнут и другими, неингаляционными способами
введения общих анестетиков. В связи с этим различают
ингаляционный и неингаляционный наркозы

3.

Ингаляционный наркоз.
Ингаляционным принято называть такой наркоз, при
котором ингаляционные анестетики в газо- или
парообразном состоянии вводятся в дыхательную систему и
поступают в кровь тем же естественным путем, что и газы,
необходимые для дыхания. При этом на все время наркоза
в дыхательных путях больного создается специальная
атмосфера, со держащая кислород в необходимой для
нормального газообмена концентрации и общие анестетики
в тех пропорциях, которые требуются для достижения
состояния наркоза. Это определение, данное Е.Н.
Мешалкиным и В.П. Смольниковым, достаточно полно
отражает суть ингаляционного метода наркоза.

4.

При ингаляционном методе общий анестетик или
смесь нескольких общих анестетиков вместе с
кислородом или воздухом с помощью наркозного
аппарата или простой маски по дыхательным путям
проникают в легочные альвеолы. Поступление
газонаркотической смеси в легочные альвеолы
обеспечивается либо дыхательными движениями
грудной клетки, либо методами искусственной
вентиляции легких. Из легочных альвеол
газонаркотическая смесь диффундирует через
альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь, а затем
и в ткани.

5.

В основе указанного процесса диффузии лежит разность
парциальных напряжений газов в этих средах, благодаря чему
молекулы газонаркотической смеси движутся из среды с
высоким давлением в среду с более низким давлением.
Естественно, что в начале наркотизации, когда парциальное
напряжение анестетика в легочных альвеолах повышено, а в
тканях равно нулю или очень низко, его диффузия в ткани
происходит быстро. По мере насыщения им крови и тканей
напряжение анестетика в этих средах повышается и диффузия
его замедляется, а в дальнейшем, когда анестетик равномерно
распределится в организме и его напряжение во всех средах
выровнится, диффузия приостанавливается. После
прекращения подачи анестетика процесс диффузии идет в
обратном направлении, т. е. соотношение напряжения
анестетика становится противоположным тому, которое имело
место в начале наркотизации.

6.

На процесс наркотизации, кроме парциального
напряжения анестетика в газонаркотической смеси,
оказывают влияние минутный объем дыхания, величина
остаточного объема легких, степень проницаемости
альвеолярно-капиллярной мембраны, растворимость
наркотиков в крови и тканевой жидкости, количество
циркулирующей крови и состояние сердечно-сосудистой
деятельности. В зависимости от того, откуда поступает
газонаркотическая смесь в дыхательные пути больного
при вдохе и куда она выводится при выдохе, различают
четыре основных контура наркотизации: открытый,
полуоткрытый, полузакрытый и закрытый

7.

При открытом контуре смесь летучего наркотика с
атмосферным воздухом во время вдоха поступает в
легкие больного из внешней среды, а во время выдоха
полностью выводится во внешнюю среду.
При полуоткрытом контуре смесь летучего или
газообразного наркотика с кислородом вдыхается из
смесительной камеры наркозного аппарата, а
выдыхается во внешнюю среду. При полузакрытом
контуре смесь летучего или газообразного наркотика с
кислородом вдыхается из смесительной камеры
наркозного аппарата, а выдыхается частично в
дыхательный мешок наркозного аппарата (с
поглощением углекислоты) и частично во внешнюю
среду.

8.

При закрытом контуре смесь летучего или газообразного
наркотика с кислородом вдыхается из смесительной
камеры наркозного аппарата, а выдыхается в
дыхательный мешок с наркозного аппарата, пройдя через
поглотитель углекислоты. Здесь дыхание больного
осуществляется в системе аппарат–легкие и полностью
изолировано от внешней среды. Ингаляция
наркотической смеси может быть осуществлена через
маску, назофарингеальный катетер и эндотрахеальную
трубку, поэтому различают масочный,
назофарингеальный и эндотрахеальный методы наркоза.
К ингаляционным анестетикам относятся летучие
жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран и др.) и
индифферентные газы (закись азота, циклопропан и др.)

9.

Неингаляционный наркоз
Неингаляционным принято называть такой наркоз,
который вызывается общими анестетиками, введенными
в организм любым путем: внутривенным,
внутримышечным, прямокишечным и другими, за
исключением ингаляционного.
Из перечисленных методов в основном применяется
внутривенный, главным образом как составная часть
многокомпонентного наркоза. Как самостоятельный
метод внутривенный наркоз используется при
непродолжительных оперативных вмешательствах.

10.

Внутривенный наркоз.
Внутривенный наркоз достигается с помощью
внутривенных вливаний таких анестетиков, как
барбитураты (тиопентал и гексенал), виадрил,
оксибутират натрия, сомбревин, кетамин и др. Анестетик
сразу же попадает в кровь (без диффузии через
биологические мембраны, как это имеет место при
ингаляционном введении), и наркотический эффект
наступает сравнительно быстро. Процесс наркотизации
зависит от быстроты распределения анестетика в
различных средах организма, степени связывания его
белками плазмы, скорости разрушения и выведения его
из организма и ряда других обстоятельств,
характеризующихся механизмом действия, присущим
каждому анестетику

11.

Неингаляционные анестетики.
Неингаляционные анестетики, главным образом ультракороткого
действия, из группы барбитуратов и тиобарбитуратов (гексенал,
тиопентал) и некоторые средства, не относящиеся к этой группе
(виадрил, оксибутират натрия, сомбревин, кетамин), довольно
широко используются при общей анестезии в хирургической
стоматологии для внутривенного наркоза.Они применяются для:
1) введения больных в наркоз с последующей интубацией трахеи
и переходом на ингаляцию летучих или газовых анестетиков;
2) проведения самостоятельного внутривенного наркоза
при кратковременных оперативных вмешательствах.

12.

Смешанный и комбинированный наркоз.
Наличие определенных недостатков в фармакодинамике любого
из употребляемых в настоящее время анестетических средств
обусловило использование их в смесях:
• жидкой (смесь тиопентала и оксибутирата натрия),
• парообразной (азеотропная смесь: 2 части фторотана и 1 часть
эфира),
• парообразной и газовой (фторотан и закись азота с
кислородом),
• газовой (смесь Шейна–Ашмана: закись азота 1 л/мин, кислород
2 л/мин, циклопропан 400 мл/мин)
Такой наркоз, который достигается при введении в организм
смеси нескольких анестетиков, называется смешанным

13.

С подобной же целью – улучшение течения наркоза – широко
применяют и последовательное введение различных общих
анестетиков. Например, для индукции (введения в наркоз) используют
растворы барбитуратов ультракороткого действия. При этом вводят
минимальную дозу анестетика, чтобы не вызвать нежелательные
эффекты (угнетение дыхания, снижение артериального давления и
др.), свойственные указанным анестетикам, и больной без всяких
неприятных ощущений, без возбуждения засыпает в течение 1–2 мин.
Поддержание наркоза осуществляют либо эфиром, либо смесью
фторотана с закисью азота и кислородом, либо другими общими
анестетиками. При поддержании наркоза эфиром он не оказывает
неблагоприятных воздействий на организм, так как подается в
меньших концентрациях, чем если бы он вводился во время
индукции, когда эфир вызывает чувство удушья, а в периоде
возбуждения может привести к тяжелым осложнениям вплоть до
остановки сердца.

14.

В случае же использования для поддержания наркоза смеси
фторотана и закиси азота с кислородом «сильный» анестетик
фторотан, примененный в минимальных дозах, не вызывает
присущих ему отрицательных действий (аритмия, падение
артериального давления, угнетение дыхания), а в
определенной степени усиливает наркотическое действие
«слабой» закиси азота, лишенной токсических свойств. На
этом примере показано, как осуществляется современный
наркоз последовательным применением различных общих
анестетиков или смесей различных общих анестетиков. Такой
наркоз, который достигается одним общим анестетиком, а
поддерживается другим или смесью нескольких анестетиков,
называется комбинированным.

15.

Однако для управления жизненно важными функциями
организма во время наркоза необходимы другие специальные
компоненты общей анестезии — средства со строго
специфическим типом действия. Введение этих средств в
организм во время комбинированного наркоза делает его
многокомпонентным. Одним из наиболее важных компонентов
общей анестезии являются мышечные релаксанты,
позволяющие в процессе анестезии осуществлять релаксацию
скелетных мышц и регулировать такую жизненно важную
функцию организма, как дыхание.
Кроме того, применение мышечных релаксантов в значительной
степени облегчает интубацию трахеи при проведении
эндотрахеального наркоза.

16.

Стадии наркоза
При выполнении хирургических операций или других
стоматологических вмешательств, требующих проведения их под
общим обезболиванием, наркоз осуществляет анестезиолог,
владеющий методами реанимации и имеющий в операционной
или поликлиническом кабинете необходимую аппаратуру для
проведения реанимационных мероприятий. Стоматолог, а тем
более хирург-стоматолог, выполняющий вмешательство или
производящий операцию под общим обезболиванием, должны
знать физиологию течения наркотического сна, основные
периоды его течения, а также осложнения, которые могут
возникнуть на каждом из этапов наркоза, и способы оказания
помощи больному при их возникновении

17.

Стоматолог в таких случаях является активным помощником
анестезиолога и дол жен включаться в проведение
реанимационных мероприятий.
Весь период пребывания больного в состоянии
наркотического сна можно разделить на несколько стадий.
Стадией наркоза называется определенный его период,
имеющий характерные особенности, зависящие, прежде
всего, от степени угнетения центральной нервной систем

18.

Различают четыре стадии наркоза:
Стадия аналгезии (I).
Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на
вопросы отвечает односложно. Отсутствует
поверхностная болевая чувствительность, но
тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В
этот период возможно выполнение кратковременных
вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников,
диагностические исследования). Стадия
кратковременная, длится 3–4 мин.

19.

Стадия возбуждения (II).
В этой стадии происходит торможение центров коры большого
мозга, в то время как подкорковые центры находятся в
состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено
двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются
встать с операционного стола. Кожные покровы
гиперемированы, пульс частый, артериальное давление
повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается
слезотечение. Часто появляются кашель, усиление
бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические
манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя.
В этот период необходимо продолжать насыщение организма
наркотическим средством для углубления наркоза.
Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта
анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7–15 мин

20.

Хирургическая стадия (III).
С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается,
дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное
давление приближаются к исходному уровню. В этот период
возможно проведение оперативных вмешательств.

21.

В зависимости от глубины наркоза различают
4 уровня III-й стадии наркоза.
Первый уровень (III, 1): больной спокоен,
дыхание ровное, артериальное давление и пульс
достигают исходных величин. Зрачок начинает
сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается
плавное движение глазных яблок, эксцентричное
их расположение. Сохраняются роговичный и
глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус
сохранен, поэтому проведение полостных
операций затруднено.

22.

Второй уровень (III, 2):
движение глазных яблок прекращается, они располагаются в
центральном положении. Зрачки начинают постепенно
расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает.
Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к
концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное.
Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается
понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять
брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на
уровне III, 1–III, 2.

23.

Третий уровень (III, 3)
– это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют
только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс
отсутствует. В этот период наступает полное расслабление
скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится
поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления
мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких
случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что
приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого
осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и
поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне
учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается.
Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне
опасно для жизни больного

24.

Четвертый уровень (III, 4):
максимальное расширение зрачка без реакции его на свет,
роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное,
осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие
наступившего паралича межреберных мышц. Пульс
нитевидный, частый, артериальное давление низкое или
совсем не определяется. При дальнейшем введении
наркотических веществ наблюдается расширение зрачков,
почти прекращается дыхание, становится нитевидным пульс,
а затем может наступить клиническая смерть.

25.

Выведение из наркоза, IV стадия – пробуждения,
начинается с момента прекращения подачи
анестетика. Концентрация анестезирующего
средства в крови уменьшается, больной в
обратном порядке проходит все стадии наркоза и
наступает пробуждение.
В этот период могут быть возбуждение, рвота,
западание языка и другие осложнения, которые
могут привести к смерти, если больного оставить
без присмотра.

26.

Спасибо за внимание!