339fbb95-0e2f-490a-b6a0-d34cc0700029

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Курский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра детской хирургии и
педиатрии ИНО
«Маски» первичных иммунодефицитов в практике врачапедиатра
Выполнила ординатор 1 года
Быкова Ю.С

2.

Современные данные о
первичных
иммунодефицитах у детей
Первичные иммунодефициты (ПИД) — это редкие
генетические нарушения иммунной системы с частотой от 1
на 1200 до 1 на 2000 детей. Около 70% случаев выявляются
в грудном возрасте, однако недостаточная осведомлённость
педиатров часто приводит к задержке диагностики. Раннее
распознавание характерных клинических проявлений и
«масок» ПИД важно для своевременного лечения и
улучшения прогноза у детей.
2

3.

Этиология и патогенез первичных иммунодефицитов
Генетические основы
иммунодефицитов
ПИД вызваны мутациями более 450
генов, которые нарушают функции
иммунных клеток. Это ведёт к
ослаблению Т- и В-лимфоцитарных
ответов и дефектам комплемента.
3
Варианты наследования
Путь развития патологии
Большинство ПИД наследуются по
аутосомно-рецессивному или Хсцепленному типу, что обуславливает
частоту и особенности клинической
картины заболевания.
Дефекты иммунной системы вызывают
предрасположенность к повторным
инфекциям, аутоиммунным и
онкологическим процессам, что
усугубляет состояние пациента.

4.

Клинические варианты течения ПИД у детей
4
Рождение и раннее детство
Дефициты антител
Манифестация заболеваний часто возникает
в первые три года с разнообразными
симптомами инфекционного и иммунного
характера.
Характеризуются частыми бактериальными
инфекциями, особенно дыхательных путей,
с хроническим течением.
Тяжёлые комбинированные
иммунодефициты
Болезни с дефектами
фагоцитов
Проявляются тяжёлыми рецидивирующими
инфекциями, угрожающими жизни, требуют
срочной диагностики и вмешательства.
Проявляются нарушением способности
организма бороться с патогенами, иногда
хроническими воспалительными
процессами.

5.

Индикаторные состояния у детей с ПИД
5
Частые рецидивирующие инфекции
Атипичные затяжные вирусные инфекции
Медленное заживление ран и осложнения
Повторяющиеся бактериальные заболевания,
устойчивые к терапии, могут указывать на иммунный
дефект и требуют тщательного обследования.
Продолжительные и сложные по течению вирусные
заболевания зачастую маскируют иммунодефицит и
создают диагностические трудности.
Несвойственные реакции на обычные болезни и долго
незаживающие повреждения кожи свидетельствуют о
возможном нарушении иммунитета.

6.

Клинические
проявления ПИД:
частота и примеры
Таблица отражает основные симптомы и
их распространённость среди детей с
ПИД. Сочетание этих проявлений
требует внимания.
Комбинация симптомов должна вызвать
подозрение на ПИД у ребёнка.
6
Jeffrey Modell Foundation, 2022

7.

Дифференциальная диагностика ЧБД и ПИД
Часто болеющие дети (ЧБД) обычно
демонстрируют нормальные показатели
роста и развития, а инфекционные
заболевания у них протекают относительно
доброкачественно, быстро разрешаются и не
приводят к осложнениям.
У детей с ПИД часто наблюдаются
задержка роста и развития, появление
аутоиммунных проявлений, а также
нарушение восстановительных процессов
после инфекций, что отражает глубинные
иммунные дисфункции.
7
При первичных иммунодефицитах (ПИД)
инфекции имеют более тяжелое течение,
часто рецидивируют, отличаются атипичной
клинической картиной и недостаточным
эффектом от стандартной терапии, что
требует усиленного внимания.
Ключевыми факторами для разграничения ПИД
и ЧБД служат выявление семейного анамнеза
по иммунодефицитам, а также специфические
лабораторные маркеры, включая сниженный
уровень иммуноглобулинов и нарушение
клеточных иммунных показателей.

8.

Распределение ПИД по маскам клинических
проявлений
Большинство ПИД проявляются через частые
инфекции дыхательных путей, что требует
особого внимания педиатров.
Диагностика ПИД должна включать оценку
рецидивирующих симптомов с разной
локализацией и клинической картиной.
Jeffrey Modell Foundation, 2022
8

9.

Клиническая настороженность
и диагностика ПИД
Следует обращать внимание на наличие двух и более
предупреждающих признаков: рецидивирующих тяжелых
инфекций и отсутствия эффекта от стандартной терапии.
Важно учитывать семейный анамнез и подтверждение
иммунологических нарушений лабораторно для
своевременной постановки диагноза.
9

10.

Раннее выявление масок ПИД в
практике педиатра
Использование чек-листов, скрининговых тестов и учёт семейного анамнеза
помогает своевременно выявлять ПИД, снижая риски осложнений и
инвалидизации детей.

11.

Клинический случай
Пациент П. 7 месяцев.
15.09.2024 у пациента появилась лихорадка. 16.09.2024 осмотрен педиатром по месту
жительства, проводилось лечение по поводу респираторной инфекции. С 19.09.2024
отмечается ухудшение состояния за счет снижения аппетита, беспокойства при
мочеиспускании, сохранения лихорадки.При обследовании в клиническом анализе
крови выявлен лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В клиническом анализе мочи протеинурия
и лейкоцитурия. По данным УЗИ почек отмечаются воспалительные изменения левой
почки. Ранее пациенту проводилось УЗИ почек в возрасте 1 месяца, патологии не было
выявлено.С 19.09 по 26.09.2024 находился в КОДКБ с диагнозом: «Нефробластома левой
почки? Острый пиелонефрит». Выписан домой в удовлетворительном состоянии. С
28.09 мать стала замечать, что ребенок стал плохо есть, срыгивать. 29.09 отказывался
от еды, воды пил мало. Утром 30.09 у ребенка появились одышка, стоны. Пациент
доставлен в приемное отделение РДКБ, в связи с наличием гипоксемии (сатурация 86
%) госпитализирован в ОРИТ.В ОРИТ выявлен напряженный пневмоторакс справа, в
связи с чем выполнено дренирование правой плевральной полости. Назначена
антибактериальная, противогрибковая терапия.02.10.2024 проведена контрольная КТ
грудной клетки, брюшной полости, по результатам которой отмечено уменьшение
размеров образования левой почки что в большей мере характерно для
воспалительного процесса (абсцедирующий пиелонефрит слева, пиогенный абсцесс
печени, септическая пневмония). Данных за опухолевый процесс не получено.Пациент
осмотрен аллергологом – иммунологом Вахлярской С.С. Рекомендовано
продолжитьантибактериальную терапию. Выполнен Burst-тест, по результатам
которого снижения цитотоксической функции нейтрофилов не выявлено.На фоне
проводимой антибактериальной, противогрибковой терапии, лихорадка купирована,
отмечена нормализация анализов крови, маркеров воспаления.
11

12.

С целью исключения первичного иммунодефицита
проведено исследование субпопуляций лимфоцитов
(субпопуляции в норме), гипогаммаглобулинемии и
снижения активности макрофагов (Burst-тест в норме) не
определяется. Результат анализа TREC/KREC - норма.
Ребенок консультирован урологом, рекомендовано
выполнение цистографии для исключения пузырномочеточникового рефлюкса. По результатам цистографии
- патологии не выявлено.Также проводился
лабораторный контроль онкомаркеров и кардиомаркеров,
повторная консультация кардиолога по результатам
дообследования. В динамике отмечалось снижение
альфа-фетопротеина.В межгоспитальный период
состояние пациента с улучшением, лихорадки и
бактериальных инфекций не отмечалось. Динамика по
массо-ростовым показателям положительная, по
возрасту. По результатам секвенирования экзома
выявлено 2 ранее не описанные мутации в гене MYD88
(с. 104Т>С и с. 141G>С), которые могут приводить к
развитию иммунодефицита 68 типа.
12

13.

Анамнез жизни:
Ребенок от IV беременности, протекавшей без осложнений, IV
самостоятельных родов на 39 неделе. Родился доношенным, при
рождении масса тела 3400 г, длина тела 56 см. Закричал сразу,
крик громкий. Период новорожденности без особенностей,
выписан из роддома на 3 сутки. Вскармливание искусственное с
рождения. Прикорм не введен по возрасту, питание усваивает.
Перенесенные заболевания: отрицают.Травмы
(операции)отрицают. Вакцинация по национальному календарю,
туберкулинодиагностика не проводилась. Семейный анамнез не
отягощен. Аллергоанамнез отягощен: лекарственная аллергия вигантол (сыпь).
13

14.

Данные осмотра:
Масса тела: 8,2 кг (перцентиль 50-75%). Индекс массы тела: 16,73. Рост/длина: 70 см
(перцентиль 75-90%). Площадь поверхности тела: 0,4 кв.м. Температура тела: 36,5 °С.
Физическое развитие: среднее гармоничное. Шкала комы Глазго: 15 баллов. Группа
крови: В (III). Резус-фактор: Rh(+). Состояние пациента: удовлетворительное. Уровень
сознания: ясное. Психоневрологический статус: активный. Положение: активное.
Кожные покровы: бледно-розовые, чистые от инфекционной и аллергической сыпи. В
области затылка мелкая гемангиома. Видимые слизистые: не изменены, влажные,
розовые, энантемы нет. Склеры: не изменены. Сыпь: отсутствует. Подкожно-жировая
клетчатка развита: удовлетворительно. Отеки: не определяются. Лимфатические узлы:
в правой околоушной области пальпируется единичный лимфатический узел,
диаметром до 2 см, безболезненный при пальпации, не спаян с окружающими тканями,
кожа не гиперемирована, остальные лимфоузлы без особенностей. Мышечная система
развита: удовлетворительно.Тонус мышц: нормальный. Форма грудной клетки:
правильная. Костных деформаций: нет. Суставы: внешне не изменены, не отечны, кожа
над суставами не изменена. Пассивные и активные движения сохранены в полном
обьеме. Частота дыхания: 32 в мин. Одышки: нет. Катаральные явления: отсутствуют.
Зев: задняя стенка глотки не гиперемирована, чистая. Миндалины не гиперемированы,
чистые. Небные дужки не гиперемированы, чистые. Носовое дыхание: свободное.
Отделяемого: нет. Голос: не изменен. Кашель: не отмечен. Аускультативно в легких
дыхание: пуэрильное, проводится равномерно по всей поверхности легких.
Перкуторный звук: ясный легочный. Хрипов: нет. Сатурация 98%. Пульс: 112 в мин.
Характеристики пульса: ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения.
Ритм: правильный. ЧСС лежа: 112 в мин. А/Д: 100/60 мм.рт.ст. Пульс на лучевых
артериях: нормальный. Пульс на бедренных артериях: симметричный. Перкуссия
сердца: границы соответствуют возрасту. Тоны сердца: отчетливые ритмичные. Шум:
отсутствует. Аппетит: удовлетворительный. Тошнота: отсутствует. Рвота: отсутствует.
Язык: чистый. Живот: мягкий, безболезненный, доступен для поверхностной и
глубокой пальпации. Печень: не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул:
регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание: не
сопровождается беспокойством. Явления дизурии: отсутствуют. Симптом
поколачивания: не определяется по возрасту. Психическое развитие: соответствует
возрасту. Глаза: без патологии. Слух: без патологии. Отоскопия: Mt AD et AS не
гиперемированы, контурируются. Общемозговые симптомы: отрицательные.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
14

15.

Диагностика:
ОАК: эритроциты 10*12/л 5.06( норма 3.8-4.6).
Лимфоциты % 44.3 (норма 45-70). Нейтрофилы
% 41 (норма 30-33). Эозинофилы % 6 (норма 15). Средний объем эритроцита, фл 9 (норма 9.412.4)
БХ крови: кальций общий ммоль/л 2.67 (норма
2.1-2.6)
Иммунофенотип лимфоцитов: CD3+HLA-DR+
(активированные Т-лф) абс., 10*9/л 0.185
(норма 0.007-0.165).CD19+ (В-лимф.)% 28.8
(норма 7-18). CD19+(В-лимф.) абс. 10*9/л 1.21
(норма 0.1-0.4)
15
Иммунохимия (COBAS E411):
альфафетопротеин, МЕд/мл 10.27 (норма 07.29). Иммуноглобулин Е общий, МЕ/мл 941
(норма 0-15).
консультация аллерголога-иммунолога:
у ребенка перенесшего абсцедирующий пиелонефрит
слева, пиогенный абсцесс печени, септическую
пневмонию, выявлены две мутации в гене MYD88,
что с высокой долей вероятности свидетельствует о
наличии у него первичного иммунодефицита.

16.

Диагностика:
Консультация кардиолога: по результатам ЭКГ,
ЭХОКГ убедительных данных за гипоплазию
перешейка аорты, а также за гипертрофию
левого желудочка нет.
Биопсия лимфоузла околоушной области
справа: картина гнойного воспаления.
Консультация челюстно-лицевого хирургаобразование правой околоушной железы.
Компьютерная томография
КТ- признаки образования околоушной
слюнной железы- абсцесс?
16

17.

Проведенное лечение:
-Профилактическая антибактериальная терапия -Кларитромицином в
дозе 15 мг/кг в сутки.
-Метопролол по 1мг х 2 раза в день.
-пункционная биопсия л/у по контролем УЗИ.
Спиронолактон по 10.25мг в сут.
Амоксициллин/клавулановая кислота 600мг+42.9мг по 370 мг 2 раза в
день.
Цетиризин по 5 капель.
Динамика заболевания положительная за счет
регресса воспалительных изменений в
паренхиматозных органах, уменьшения
размеров лимфатического узла.
17

18.

Резюме по клиническому случаю:
Пациент, ранее перенесший множественные абсцессы в паренхиматозных
органах (почки, печень, легкие), поступил в отделение повторно с целью оценки
состояния. Это — цепь тревожных сигналов, выстроившаяся в четкую
диагностическую картину. Каждое звено этой цепи было поначалу воспринято
как отдельная нозология, как «невезение» или тяжелое течение банальной
инфекции. Однако, оглядываясь назад, мы видим классический алгоритм
«маскировки» ПИД:
По результатам генетического исследования выявлены вероятно патогенные
мутации в гене
MYD88 (c.104T>С и с.141G>С), которые могут приводить к развитию
иммунодефицита 68 типа.
Пациент
консультирован
аллергологом-иммунологом
рекомендовано
проведение секвенирования по Сенгеру. В связи с угрозой развития
бактериальных инфекций пациенту показано проведение профилактической
антибактериальной терапии.
По результатам повторной визуализации выявлена выраженная положительная
динамика в виде регресса инфекционно-воспалительного/септического
процесса (абсцессов левой почки и
печени). При этом у пациента выявлены признаки абсцедирования околоушного
лимфатического узла справа. Пациент осмотрен челюстно-лицевым хирургом,
выполнена пункция абсцесса, получено гнойное содержимое. По результатам
посева выявлен рост S. aureus, который является типичным возбудителем
бактериальных инфекций для данной группы первичных иммунодефицитов.
По результатам повторной эхокардиографии признаков гипоплазии перешейка
аорты не обнаружено. Пациент осмотрен кардиологом, выполнена коррекция
терапии.
За время динамического наблюдения состояние с положительной динамикой за
счет уменьшения полости абсцесса. При этом пациент активный, не лихорадит,
воспалительные маркеры не повышены.
18

19.

Список используемой
литературы:
• Первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью
синтеза антител- клинические рекомендации, 2022г.
• Мазаев Р.В., Виноградова И.Г., Намазова-Баранова Л.С. Первичные
иммунодефициты у детей в Российской Федерации: распространённость и
возможности ранней диагностики // Российский аллергологический журнал.
— 2019. — № 3. — С. 25–32.
• Первичные иммунодефициты у детей / под ред. А.А. Барламовой, Р.В.
Мазаева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 256 с.
• Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Мазаев Р.В. Первичные
иммунодефициты у детей: современные подходы к диагностике и терапии //
Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. — 2017. — Т. 96, № 4. — С. 10–
18.
19