Занятие 1

1.

Патофизиология
артериальной гипертензии

2.

Распространенность артериальной
гипертензии
• Артериальная гипертензия — одно из самых
распространенных хронических заболеваний среди взрослого
населения
• В мире среди мужчин и женщин в возрасте 50-60 лет около
20% страдает гипертензией, причем с постарением населения
(старше 65 лет) этот процент значительно возрастает (50% и
более)

3.

Артериальная гипертензия
• АГ не только ухудшает качество жизни больных, но и
повышает риск тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний
(инфаркт, инсульт, хроническая сердечная недостаточность),
приводит к инвалидности и сокращению продолжительности
жизни.

4.

В сосудах кровь движется под давлением
в результате работы сердца
• В норме в желудочках давление крови колеблется от 120 в
левом и 25 в правом в систолу до 0 мм рт.ст. в диастолу
• При измерении АД в сосудах (например, на уровне плечевой
артерии) систолическое АД (САД) соответствует таковому в
сердце, а диастолическое АД (ДАД) не бывает равным 0. В
среднем ДАД равно 70-80 мм рт.ст.

5.

Сосуды буферы( 19 % ОПСС): аорта и
крупные артериальные сосуды
• Их стенки состоят из приблизительно равных количеств
коллагеновых, эластических волокон и гладкомышечных
клеток.
• Эластический компонент растягивается, обусловливая
депонирование систолического объема крови, а коллагеновые
волокна и сокращающиеся гладкомышечные клетки
препятствуют перерастяжению и разрыву стенок.
• После захлопывания аортального клапана эластическая
аорта и ее крупные ветви сокращаются, поддерживая этим
градиент давления (то есть сохраняя высокое ДАД) и делая
поступление крови на периферию более равномерным.

6.

Сосуды-распределители(мелкие артерии
и артериолы)
• Именно мелким артериям и артериолам (из всех сосудов)
принадлежит главный вклад в регуляцию АД.
• Они могут, сокращаясь и расслабляясь, значительно
изменять просвет сосудов, поэтому на их долю приходится
около 50% всего ОПСС. Этим сосудам свойственна высокая
степень базального тонуса, зависящего от метаболических
потребностей перфузируемого данными сосудами органа или
участка ткани.

7.

Кровоток в мозге, сердце и сосудах
• Регулируется в основном физико-химическими тканевыми факторами (например,
концентрацией РО2).
• Существует еще механизм ауторегуляции: среднее артериальное давление (АД) может
резко снижаться до 50– 60 мм рт. ст. или подниматься до 140–150 мм рт. ст. (у больных
гипертонией — до 160–180 мм рт. ст.) без существенного изменения мозгового
кровотока.
• В других местах организма (кроме мозга и сердца) величина просвета сосудов
находится также под влиянием вегетативной нервной системы.
• Сосудистый тонус покоя поддерживается благодаря постоянному поступлению
по сосудодвигательным симпатическим нервам импульсов с частотой 1–3 в 1 с. При
частоте импульсов, равной всего около 10 в 1 с, наблюдается максимальное сужение
сосудов.
• При уменьшении импульсации развивается вазодилатация, причем последняя
ограничена базальным тонусом сосудов (т.е. тем тонусом, который наблюдается
в отсутствии импульсации в сосудосуживающих нервах либо при их перерезке).

8.

Медиатор норадреналин и гормон
адреналин связываются на мембране
ГМК адренергическими
рецепторами — α или β.

9.

Норадреналин
• Норадреналин действует преимущественно на αадренорецепторы, что сопровождается сокращением
мускулатуры сосудов (в большинстве периферических
сосудов — кроме коронарных — преобладают αадренорецепторы; с возрастом количество β-рецепторов
понижается)

10.

Адреналин
• Адреналин действует и на α-, и на β-рецепторы; возбуждение βрецепторов приводит к расслаблению гладких мышц сосудов.
• Если в сосудах преобладают α-рецепторы, то адреналин вызывает
их сужение, а если β-рецепторы — то расширение.
• Порог возбуждения β-рецепторов ниже, чем α-рецепторов, хотя при
возбуждении и тех и других преобладают эффекты α-рецепторов.
• Таким образом, в низких (физиологических) концентрациях
адреналин вызывает расширение сосудов (при физической
нагрузке, эмоциональном возбуждении), а в высоких — сужение
(при кровотечении, стрессе).

11.

• Следовательно, в результате действия сосудов-буферов
и сосудов-распределителей АД имеет двухфазный характер —
систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное
давление.
• Среднее АД (СрАД) будет всегда находиться между САД
и ДАД, определяясь прежде всего величиной ДАД

12.

Можно заметить, что в организме АД
зависит от трех главных условий:
• ► работы сердца;
• ► общего периферического сосудистого сопротивления
(ОПСС);
• ► объема циркулирующей крови (отражается на величине
МОС и ОПСС)
• ОПСС будет увеличиваться по механизму ауторегуляции и
рефлекторной вазоконстрикции

13.

• Просвет мелких артерий и артериол (а значит, и ОПСС)
зависит от ряда факторов.
• Прежде всего он зависит от тонуса гладких мышц сосудов,
который представляет непрерывное тоническое сокращение
этих мышц.
• Тонус сосудистой стенки складывается из двух основных
компонентов — базального и вазомоторного тонуса, кроме
этого, тонус зависит от структурных особенностей сосуда.

14.

Структурные особенности
• Для артериальной гипертензии характерны развитие
гипертрофии гладких мышц артериальных сосудов, что
вносит дополнительный вклад в повышение ОПСС и
морфологически «закрепляет» высокое АД.

15.

Базальный тонус
• Резистивным сосудам свойственна высокая степень
внутреннего (миогенного) базального тонуса

16.

Вазомоторный тонус
• Вазомоторный тонус создается прямым влиянием
вазоконстрикторной симпатической импульсации, причем
мелкие артерии и артериолы богато снабжены
симпатическими вазоконстрикторными волокнами

17.

Артериальная гипертония
• Артериальная гипертония — стойкое хроническое
повышение систолического и/или диастолического давления

18.

Классификация артериальной
гипертензии
• I стадия — нет объективных признаков поражения органовмишеней. Повышение АД не достигает высоких цифр и
выявляется иногда случайно, например при диспансеризации.
• II стадия — появляется один или несколько признаков поражения
органов-мишеней без нарушения их функции: гипертрофия левого
желудочка, сужение сосудов сетчатки, альбуминурия, признаки
атеросклеротического поражения крупных сосудов (аорты,
сонных, подвздошных, бедренных артерий).
• III стадия — характеризуется развернутой клинической картиной
поражения органов-мишеней

19.

Поражение органов- мишеней
• ► сердце — ИБС, инфаркт, хроническая сердечная
недостаточность;
• ► мозг — нарушение мозгового кровообращения,
гипертензивная (ишемическая) энцефалопатия, инсульт;
• ► почки — почечная недостаточность, азотемия;
• ► сосуды — расслаивающаяся аневризма аорты,
окклюзивные поражения артерий с соответствующей
клинической картиной;
• ► сетчатка — ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку.

20.

Классификация степени тяжести АГ
Степень тяжести
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
I степень
140–159
90–99
II степень
160–179
100–109
III степень
180 и более
110 и более

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

Местная ауторегуляции тонуса сосудов
• в связи с открытием ряда нейрогуморальных факторов, которые
синтезируются сосудистой стенкой in situ (на месте)
• К таким биологически активным веществам относится мощный
вазоконстриктор - эндотелин-I
• Он секретируется эндотелием артерий
• Синтез эндотелина может ингибироваться
эндотелийрелаксирующим фактором (NO), простациклином,
простагландином Е и предсердным натрийуретическим фактором
(ПНУФ). Другие соединения (ангиотензин-II, катехоламины,
тромбин), наоборот, усиливают биосинтез этого пептида

28.

• - тромбоксан А (ТхА2). Он секретируется тромбоцитами при
контакте их с сосудистой стенкой и оказывает выраженное
вазоконстрикторное действие. Выброс этого простаноида из
тромбоцитов происходит при их соприкосновении с
поврежденной артериальной стенкой. В этом случае
функциональное предназначение ТхА2 сводится к
возникновению сосудистого спазма, усилению
тромбообразования и остановке кровотечения.

29.

• Относительное увеличение его уровня по отношению к другому
простаноиду - простациклину, являющемуся функциональным
антагонистом ТхА2, приводит к формированию стойкого
повышения артериального давления. Простациклин по своей
способности расширять артерии превосходит все известные
эндогенные вазодилататоры. Синтез простациклина происходит в
клетках эндотелия и гладких мышцах сосудов. В основе
вазодилататорного эффекта простациклина лежит его
способность рецепторопосредованным путем активировать
фермент NO-синтазу в клетках эндотелия.

30.

• Относительное увеличение его уровня по отношению к другому
простаноиду - простациклину, являющемуся функциональным
антагонистом ТхА2, приводит к формированию стойкого повышения
артериального давления. Простациклин по своей способности
расширять артерии превосходит все известные эндогенные
вазодилататоры. Синтез простациклина происходит в клетках
эндотелия и гладких мышцах сосудов. В основе вазодилататорного
эффекта простациклина лежит его способность
рецепторопосредованным путем активировать фермент NO-синтазу в
клетках эндотелия. Энзим NO-синтаза катализирует образование из Lаргинина свободного радикала окиси азота (NO'), названного
эндотелийрелаксирующим фактором.

31.

• Эндотелийрелаксирующий фактор легко диффундирует через
мембраны клеток эндотелия и достигает гладкомышечных клеток
артерий, где активирует цитоплазматический фермент
гуанилатциклазу. В результате уменьшается транспорт ионов
кальция из внеклеточной среды в цитоплазму, а следовательно,
уменьшается способность гладких мышц сосудов к тоническому
сокращению.

32.

• Подобный гипотензивный эффект простациклина можно
имитировать введением в кровоток донаторов NO'
(нитроглицерин и нитропруссид натрия), которые широко
применяются в клинической практике.
• Важнейшим показателем сосудистого тонуса является
систолическое артериальное давление, уровень которого зависит
от величины ударного объема крови левого желудочка сердца,
максимальной скорости ее изгнания и растяжимости аорты

33.

• Диастолическое артериальное давление определяется в первую
очередь тонусом артерий мышечного типа, объемом
циркулирующей крови и в меньшей степени фракцией выброса
левого желудочка

34.

• Нормальные суточные колебания систолического артериального
давления не превышают 33 мм рт.ст., а диастолического - 10 мм
рт.ст., тогда как при нарушениях сосудистого тонуса эти
амплитудные характеристики могут существенно изменяться.
Разность между систолическим и диастолическим артериальным
давлением называется пульсовым давлением.