Артериальная гипертензия

1. Артериальная гипертензия

2. Вопросы лекции

Эпидемиология АГ
Этиология и патогенез АГ
Клиническая картина АГ
Объективные признаки АГ
Осложнения АГ

3. Высокое АД существенно влияет на общий сердечно-сосудистый риск

Артериальная гипертензия в 7 раз
увеличивает риск инсульта
Доля смертельных исходов коронарной
болезни сердца при наличии АГ составляет
одну четверть

4.

Динамика эпидемиологических показателей АГ в России 20012010 гг.
Мужчины
Женщины
2001 г.
2010 г.
2001 г.
2010 г.
Распространенность
АГ
39%
37%
41%
40%
Знают о наличии АГ
37%
65%
58%
80%
Лечатся
21%
45%
46%
63%
Лечатся адекватно
6%
16%
18%
22%

5.

• В Китае умели распознавать гипертонию 2500 лет
до нашей эры

6.

• В 1896 г. РиваРоччи впервые
измерил два вида
АД

7. Измерение АД

На плечевой артерии
После 5 минутного отдыха
Правильный размер манжеты
Два измерения

8.

Постановка диагноза - не менее 2-х
измерений при 3-х визитах с интервалом
1 мес

9. Терминология (клин.рекомендации ВНОК, 2014)

Артериальная гипертензия – синдром
повышения АД
Эссенциальная (первичная) – 95% (причину
установить не удается, речь идет об эссенциальной
гипертензии, т.е. о гипертонической болезни)
Симптоматическая (вторичная) – 5%
15.07.2022
9

10. Причины симптоматической АГ

Группы
артериальной
гипертензии
Нефрогенные —
80%
Причины симптоматической
артериальной гипертензии
Хронический пиело- и
гломерулонефрит
Поликистоз почек
Диабетическая нефропатия
Реноваскулярные Атеросклероз почечных артерий
15.07.2022
10

11. Причины симптоматической АГ

Группы АГ
Эндокринные
Причины симптоматической АГ
Синдром Кона (гиперсекреция
альдостерона)
Синдром Иценко-Кушинга
(гиперсекреция кортикостероидов)
Феохромоцитома (гиперсекреция
катехоламинов)
Сосудистые
Атеросклероз аорты
(гемодинамические) Коарктация аорты, артерииты
Полицитемия
15.07.2022
11

12. Причины симптоматической АГ

Группы
Причины симптоматической
артериальной
артериальной гипертензии
гипертензии
Центрогенные
Опухоли
(цереброваскулярные) Травмы головного мозга
Энцефалиты
Лекарственная
Длительный прием оральных
(ятрогенная)
контрацептивов,
кортикостероидных гормонов
15.07.2022
12

13. Эссенциальная АГ – совершенно самостоятельное заболевание, вызванное нарушениями регуляции АД крови в организме человека

15.07.2022
13

14. Факторы риска развития эссенциальной АГ

Стресс
Ожирение
Генетическая предрасположенность
Вредные привычки
Профессиональные вредности (постоянное
напряжение внимания, зрения, шум)
15.07.2022
14

15.

Патогенез эссенциальной
гипертензии
– «Мозаичная теория»
15.07.2022
15

16. Роль нервной системы в регуляции АД (нейрогенная теория Ланга Г.Ф. и Мясникова А.Л.)

1.
Роль нервной системы в регуляции АД
(нейрогенная теория Ланга Г.Ф. и
Мясникова А.Л.)
Мозолистое тело
Головной мозг
Белое вещество
Гипоталамус
Гипофиз
Ствол мозга
Кора головного мозга
Варолиев мост
Продолговатый
мозг
Средний мозг
Мозжечок
Спинной мозг

17.

Активация симпатической нервной
системы
Эффекты:
1.Усиление ЧСС и сердечного выброса (адреналин)
2.Повышение периферического сопротивления за
счет спазма артериол (норадреналин)
15.07.2022
17

18.

Любого
происхождения
Почечного
генеза
Порочный
круг
•Поражение сосудов почек
(первично сморщенная
почка)

19.

Современные представления о РААС
Рост
клеток
Ангиотензин
АII
АI
Ренин
АПФ
Кининаза П
Альдостерон
САС
Вазоконстрикторный
Антидиуретический

20. Альдостерон (механизм действия)

Канальцы почек
• уменьшает выделение с мочой Na+ и воды
• усиливает задержку в организме натрия и воды

21.

Мембранная проницаемость
1. Нарушение проницаемости мембран для
натрия, калия, кальция
2. При Са++ в клетках:
сокращение сердца
тонус гладкой мускулатуры сосудов
15.07.2022
21

22.

Атеросклероз
• Снижение депрессорной функции эндотелия
• Структурный – изменения резистивных сосудов
(атеросклероз)
• Гипоксия сосудодвигательного центра

23.

Механизмы повышения АД при ГБ

24.

Патогенетические варианты АГ:
• Гиперадренергический – повышение суточной
экскреции адреналина и норадреналина,
гиперкинетический тип гемодинамики (на фоне
неврозов)
• Ренинзависимый – повышение активности ренина
плазмы в 3-10 раз, высокое ОПСС (почечный
механизм)
• Объемный – повышенный уровень альдостерона
плазмы, увеличение ОЦК (гиперволемия)

25.

Патофизиологические различия АГ
у разных больных
Симпатическая НС
Ренин-ангиотензиновая система
Натрий объёмзависимый механизм

26.

Стадии АГ:
• I стадия – нет ПОМ
• II стадия – ПОМ
• III стадия – АКС

27. Поражение органов мишеней

ГЛЖ – ЭКГ индекс Соколова (SV1+RV5,6) ˃ 35 мм,
ЭхоКГ: ИММЛЖ >115 г/м2 для мужчин и > 95 г/м2 для
женщин
Сосуды - УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ
> 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки СА,
лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Сосуды сетчатки – извитость, тромбоз
Почки - МАУ 30-300 мг/сут, протеинурия
небольшое повышение сывороточного креатинина: 115133 мкмоль/л для мужчин или 107-124 мкмоль/л для
женщин

28. Ассоциированные сопутствующие заболевания

1. Заболевания сердца – стенокардия,
инфаркт миокарда
2. Цереброваскулярные заболевания: ТИА,
инсульт, гипертензивная энцефалопатия
3. Сосудистые заболевания: аневризма
аорты, окклюзивные поражения
периферических сосудов

29.

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Систолическое АД
Диастолическое АД
Категории АД
Оптимальное
< 120
и
< 80
Нормальное
120 – 129
и/или
80 – 84
Высокое
нормальное
130 – 139
и/или
85 – 89
АГ 1-й степени
140 – 159
и/или
90 – 99
АГ 2-й степени
160 – 179
и/или
100 – 109
АГ 3-й степени
≥ 180
и/или
≥ 110
Изолированная
систолическая АГ
≥ 140
и
< 90
Диапазон нормы АД начинается от 110/70

30.

Стратификация риска сердечнососудистых осложнений у больных АГ
Критерии
риска
Высокое
нормальное АД
130-139/85-89
1-я степень
АГ
2-я степень АГ
3-я степень АГ
140-159/90-99 160-179/100-109 180/110 и выше
Риск сердечно-сосудистых осложнений
Нет ФР
низкий
низкий риск
средний риск
высокий риск
1-2 ФР
низкий
средний риск
средний риск
очень высокий
˃ 2 ФР,
ПОМ, СД
высокий
высокий риск
высокий риск
очень высокий
АКС
очень высокий
очень высокий
очень высокий очень высокий

31. Факторы риска

Величина пульсового давления (у пожилых)
Возраст (мужчины ˃ 55 лет, женщины ˃ 65 лет)
Курение
Общий ХС ˃ 5 ммоль/л, ХС ЛПНП ˃ 3 ммоль/л и ХС
ЛПВП для мужчин ˂ 1 ммоль/л и для женщин ˂ 1,2
ммоль/л
• Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)
• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ) у мужчин ˂ 55 лет, у женщин ˂ 65
лет
• Абдоминальное ожирение (ОТ ˃ 102 см для мужчин,
ОТ ˃ 88 см для женщин)

32.

Оформление диагноза
АГ II стадия, степень 1 (достигнутое АД - 150/90
мм рт.ст.), риск 3. ГЛЖ (ИММ – 115 г/м2).
Абдоминальное ожирение II ст. (ИМТ=36 кг/м2,
ОТ=106 см). Дислипидемия II Б.

33.

Течение АГ
• Доброкачественное - медленно
прогрессирующая АГ, характеризуется
транзиторным, лабильным или стабильным
течением
• Злокачественное – стойкое высокое АД
(быстро прогрессирующая, толерантная к
лечению)

34. Злокачественная артериальная гипертензия

Неэффективность гипотензивной терапии
Тяжелые ранние сосудистые осложнения –
ОИМ, инсульт
Быстропрогрессирующее течение (много
осложнений)

35. Жалобы

1. Головная боль разнообразного характера и
локализации (затылок, лоб, виски) может
возникать как утром при пробуждении, так и
вечером к концу рабочего дня
2. Головокружение вначале носит
кратковременный характер, затем системный
3. Снижение работоспособности
4. Раздражительность
5. Нарушение сна обнаруживают у 40-50%
больных
6. У части больных повышение АД длительное
время протекает бессимптомно
15.07.2022
35

36.

Боли в области сердца
- Длительные ноющие
- Локализуются слева от грудины, в области
верхушки сердца
- Могут возникать в покое или после
эмоциональных нагрузок
- Не купируются нитратами
- Их появление связывают с раздражением
интерорецепторов миокарда или аорты при
повышении артериального давления
15.07.2022
36

37.

Анамнез
1. Стресс
2. Характер питания (избыточное потребление
поваренной соли)
3. Наличие профессиональных вредностей
4. Наследственный фактор играет определенную роль в
ее развитии
5. Вредные привычки
15.07.2022
37

38. Объективные признаки АГ

• Пальпация: высокий, усиленный ВТ
• Pulsus plenus et durus
• Перкуссия: смещение левой границы ОСТ
влево
• Аускультация: акцент 2 тона над аортой

39. Лабораторные исследования при наличии АГ

Рутинные исследования:
Анализ мочи (обнаружение белка, эритроцитов)
Креатинин
Сахар крови
ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ
ЭКГ
Специальные исследования
УЗДГ сосудов шеи, почек
Эхокардиография
УЗИ почек

40. Гипертрофия левого желудочка

41.

Гипертонический криз –
резкое повышение АД с
обязательным присутствием
выраженных субъективных
расстройств

42.

Гипертонический криз
провоцируется:
1) Изменением метеорологических условий
2) Физической нагрузкой
3) Однако чаще всего криз бывает связан с
психоэмоциональной травмой

43. Гипертонический криз

а) Адреналиновый
- связан с выбросом в кровь адреналина
- характерно резкое нарастание АД в течение
несколько часов, иногда минут
- более характерен для ранних стадий АГ
- клинически проявляется обычно дрожью,
сердцебиением, головной болью
- повышение АД обычно невелико

44. Гипертонический криз

б) Норадреналиновый
- встречается преимущественно в поздних
стадиях АГ
- продолжается от нескольких часов до
нескольких суток
- АД нарастает более медленно, но достигает
высоких значений
- вегетативные расстройства, нарушения зрения,
сильнейшая головная боль. Иногда кризы этого
типа называют гипертонической
энцефалопатией

45.

Осложнения ГБ:
Нарушение зрения - ангиоретинопатии,
кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки с
тромбозом центральной артерии
Нарушение мозгового кровообращения –
инсульт
Патология почек - нефросклероз с развитием
почечной недостаточности

46. Клинический пример

15.07.2022
46

47.

Пациент Ф., 42 года. С апреля 2004г.
беспокоят подъемы АД, приступы
учащенного сердцебиения.
По профессии инженер, без вредных
привычек. Отец страдал артериальной
гипертонией.
15.07.2022
47

48.

Для исключения вторичной артериальной
гипертензии
анализ мочи
УЗИ почек
исследование мочи на содержание гормонов
надпочечников и их метаболитов
определение концентрации гормонов
щитовидной железы
15.07.2022
48

49.

Учитывая отсутствие каких-либо
отклонений, была диагностирована
эссенциальная гипертензия
При рентгенографии органов грудной
клетки, эхокардиографии и ЭКГ патологии
не выявлено
15.07.2022
49

50.

Рис. 1. Гипертоническая ангиопатия сетчатки II
степени,
Артерии сужены, кровоизлияния в виде языков пламени
15.07.2022
50

51. Результаты лабораторного исследования

Креатинин
Глюкоза
Холестерин
Триглицериды
АЛТ
ACT
15.07.2022
101,5 мкмоль/л
5,2 ммоль/л
6,8 ммоль/л
3,4 ммоль/л
18 Ед/л
23 Ед/л
51

52.

ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин.
Отклонение ЭОС влево. ГЛЖ.
15.07.2022
52

53.

Учитывая жалобы пациента на
приступы учащенного сердцебиения, было
проведено суточное мониторирование ЭКГ.
Отмечена тенденция к синусовой
тахикардии (среднесуточная частота
сердечных сокращений - 92 в минуту)
15.07.2022
53

54.

Дневные часы
Ночные часы
Раннее утро
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Показатели
Дневные часы
Ночные часы
Среднее САД, мм рт. ст. 162 (< 135)
139 (< 120)
Среднее ДАД, мм рт. ст.
92 (<85)
80 (<70)
Индекс нагрузки САД, % 100 (<15)
73 (<15)
Индекс нагрузки ДАД, % 68 (<15)
44 (<15)
Рис. Результаты суточного мониторирования АД до лечения (жирные линии верхние границы нормы систолического и диастолического АД; в скобках норма)
15.07.2022
54

55.

• Максимально АД повышено в дневные
часы, что свидетельствовало о роли
повышенной активности симпатоадреналовой системы в развитии
артериальной гипертонии
15.07.2022
55

56.

Уже спустя 2 недели после начала
регулярного
лечения
прекратились
приступы
сердцебиения,
наметилась
тенденция к нормализации АД.
В последующем состояние больного
оставалось удовлетворительным, АД стойко
нормальное.
15.07.2022
56

57.

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Показатели
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Дневные
часы
Ночные часы
Среднее САД, мм рт. ст.
121 (<135)
Среднее ДАД, мм рт. ст.
80 (<85)
80 (<70)
Индекс нагрузки САД, %
0,2 (<15)
10 (<15)
Индекс нагрузки ДАД, %
0 (<15)
15.07.2022
119 (< 120)
0 (<15)
57