Л3Особенности патронажа недоношенных и из групп риска

1.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ОГБПОУ СПО
«ИРКУТСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В СИСТЕМЕ ПМСП ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
34.02.01 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
ЛЕКЦИЯ № 3
Особенности патронажа недоношенных детей,
наблюдение за детьми из групп риска
Лектор: преподаватель педиатрии, к.м.н.
Светлана Анатольевна Окснер
Иркутск, 2025г.

2.

Недоношенные дети – это
дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой
ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки
недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые
швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя,
гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость
или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную
желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает
организацию специального ухода - температурного режима, влажности,
уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение
интенсивной терапии.

3.

Причины недоношенности
Первая группа: социально-биологические факторы, включающие слишком юный или
пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки
беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия,
профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск
преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин,
не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением
беременности.
Вторая группа: отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое
течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение
имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода,
преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут
служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко
недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному
оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее
– с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем.
Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические
заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма,
эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.
Третья группа причин: различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный
диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто
преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями,
перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.
Четвертая группа связана с патологией и аномальным развитием самого плода:
хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми
пороками развития.

4.

Классификация недоношенности
I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель
гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.
II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель
гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.
III степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель
гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.
IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 22 недель гестации;
масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В
отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой
массой тела».

5.

Внешние признаки недоношенности
Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность
которых коррелирует со степенью недоношенности.
Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела <1500, рождаются с тонкой
морщинистой кожей, обильно покрытой сыровидной смазкой и пушковыми
волосами (лануго). Кожные покровы имеют ярко-красный цвет (т. н. простая
эритема), который бледнеет к 2-3 неделе жизни. Подкожно-жировой слой
отсутствует (гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка
непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины
тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с
явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части
живота.
У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные
кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно
недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не
доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых
кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек
отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку
(крипторхизм).

6.

Анатомо-физиологические особенности недоношенных
детей
Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями,
сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем
организма.
Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость
верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной
клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные
морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное,
частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10
секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких,
незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко
возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии, респираторный
дистресс-синдром).
Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса,
тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной
гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца
(открытого Боталлова протока, открытого овального окна) могут выслушиваться шумы.
Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко
возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

7.

Внешние признаки недоношенности
Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели
гестации и позже, характеризуются большей зрелостью.
Их внешний облик отличается
розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка
на лице и туловище, более пропорциональным
телосложением (меньшей головой, более высоким
расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II
степени сформированы изгибы ушных раковин,
выражена пигментация сосков и околососковых
кружков. У девочек большие половые губы практически
полностью прикрывают половую щель; у мальчиков
яички расположены у входа в мошонку.

8.

АФО недоношенных детей
Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая
дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная
миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон.
Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и
двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена,
терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые
2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и
косоглазие, тремор, вздрагивания, клонус стоп.
У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов
желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с
этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма,
дисбактериоза. Желтуха унедоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется
дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных
систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного
распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая
энцефалопатия.
Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению
электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии,
гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к
возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.
Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления
циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных
детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный
гипотиреоз, в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический
мастит, физиологический вульвовагинит у девочек).

9.

У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается
ранняя анемия, имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и
септикопиемии (гнойного менингита, остеомиелита, язвенно-некротического
энтероколита).
В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей
происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям
недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда
к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей
зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном
сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году
жизни.
Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти
наравне со сверстниками или запаздывать.
Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются
неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия, судорожный
синдром, вегето-сосудистая дистония, детский церебральный паралич, гиперактивность,
функциональная дислалия либо дизартрия. Почти у трети недоношенных детей
обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной
степени выраженности, глаукома, косоглазие, отслойка сетчатки, атрофия зрительного
нерва. Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ, отитам, на фоне чего
может развиваться тугоухость.
Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают
нарушениями менструального цикла, признаками полового инфантилизма; у них может
отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных
родов.

10.

При уходе за недоношенным важно помнить,
чтобы:
- пеленки были всегда подогреты;
- обеспечивалось тактильное раздражение конечностей
и межреберных промежутков для нормализации ритма
дыхания;
- соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой,
особенно в первые дни жизни, сводя инвазивные
процедуры до минимума;
- обязательно привлекалась мать к выхаживанию
(общение по типу "кенгуру", "кожа к коже"), проводилась
оптимальная кислородотерапия.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Патронаж недоношенных и детей из групп риска
отличается повышенной частотой и интенсивностью
Более частые выезды медперсонала на дом в первый
месяц жизни, углубленный осмотр ребенка с
применением специального оборудования
(пульсоксиметра, транскутанного билирубинометра и
пр.), а также расширенное консультирование родителей
по уходу и питанию, особенно важно при наличии
социальных рисков.

18.

ОСОБЕННОСТИ ПАТРОНАЖА НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
- Необходимость особого ухода:
• Недоношенные дети имеют незрелые органы и системы, поэтому требуют
постоянного наблюдения и особого ухода.
- Углубленное наблюдение за развитием:
Медперсонал внимательно следит за развитием ребенка, выявляет возможные
патологии и осложнения, такие как проблемы с легкими, нарушениями
двигательной и сенсорной функций.

19.

Особенности ухода за недоношенными детьми
Компенсаторные возможности
организма недоношенного ребёнка
довольно велики, но они проявляются в
полной мере лишь на фоне активной
реабилитации, хорошего ухода,
полноценного питания. В противном
случае возникают различные отклонения
в развитии ребенка.
Дети, рожденные недоношенными,
нуждаются в организации особого ухода.
Их поэтапное выхаживание
осуществляется специалистами
неонатологами и педиатрами сначала в
родильном доме, затем в детской
больнице и поликлинике. Основными
составляющими ухода за
недоношенными детьми являются:
обеспечение оптимального
температурно-влажностного режима,
рациональной кислородотерапии и
дозированного вскармливания. У
недоношенных детей осуществляется
постоянный контроль электролитного
состава и КОС крови, мониторирование
газового состава крови, пульса и АД.
Глубоко недоношенные дети сразу
после рождения помещаются в
кувезы, где с учетом состояния
ребенка поддерживается
постоянная температура (32-35°С),
влажность (в первые дни около 90%,
затем 60-50%), уровень оксигенации
(около 30%). Недоношенные дети I-II
степени обычно размещаются в
кроватках с обогревом или в
обычных кроватках в специальных
боксах, где поддерживается
температура воздуха 24-25°С.

20.

Особенности ухода за недоношенными детьми
Недоношенные дети, способные
самостоятельно поддерживать
нормальную температуру тела,
достигшие массы тела 2000 г, имеющие
хорошую эпителизацию пупочной ранки,
могут быть выписаны домой. Второй
этап выхаживания в
специализированных отделениях
детских стационаров показан
недоношенным, не достигшим в первые
2 недели массы тела 2000 г, и детям с
перинатальной патологией.
Недоношенные дети с физиологической
желтухой, должны получать
фототерапию (общее УФО). В рамках
реабилитации недоношенных детей на
втором этапе полезно общение ребенка
с матерью, контакт «кожа к коже».
Кормление недоношенных детей следует
начинать уже в первый час жизни. Дети с
отсутствующим сосательным и глотательным
рефлексами получают питание через
желудочный зонд; если сосательный рефлекс
выражен достаточно, но масса тела менее 1800
г – ребенка вскармливают через соску; дети с
массой тела свыше 1800 г могут быть
приложены к груди. Кратность кормлений
недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки;
III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания
производится по специальным формулам.
1.«калорийным» методом, предполагающим
следующий расчет питания [12] в зависимости
от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й
день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й
день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й
день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10–14й дни — 100–120 ккал/кг; 30-й день — 130
ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное)
молоко.

21.

Питание недоношенных
Наблюдение в поликлинике
2. формулу Финкельштейна (первых 7—8 дней)
— при расчете учитывается масса тела ребенка
при рождении: если масса тела 3200 г и менее, то
коэффициент – 70 (мл), если масса тела при
рождении более 3200 г - коэффициент 80 (мл).
Объем молока в (мл) V= коэффициент (70-80) × n
(где n — число дней жизни ребенка).
3.с 4-го по 14 день жизни ребёнка суточный обьём
питания расчитывают по формуле Роммеля:
V= (n+10):100×Мт (в гр), гдеV - суточный объём
молока; n- число дней жизни недоношенного
ребёнка. Например, ребёнок т5 дней жизни, Мт
1800: 5+10=15; 15:100=0,15; 0,15×1800=270
Диспансерное наблюдение.
Всем недоношенным детям проводят
профилактику ЖДА и рахита. Препараты
железа в профилактической дозе дают с
одномесячного возраста, специфическую
профилактику рахита с 10-14 дней жизни
витамином Дз водорастворимым
(Аквадетрим) по 500 ME в сутки.
Профилактические прививки детям,
родившимся с массой 1500г и менее
проводят на втором году жизни после
консультации педиатра и невролога,
используют ослабленные вакцины (БЦЖ-М,
АДС-М).
Недоношенным с массой до 2000г прививка
БЦЖ в роддоме не проводится, ее
назначают, когда ребенок достигнет средних
показателей физического и
нервнопсихического развития детей,
родившихся в срок.

22.

Диспансеризация недоношенных детей
• После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в
постоянном наблюдении педиатра в течение первого года
жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в
первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз
в месяц - во втором полугодии. На первом месяце жизни
недоношенные дети должны быть осмотрены детским
хирургом, детским неврологом, детским травматологомортопедом, детским кардиологом, детским офтальмологом. В
возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и
детского психиатра.

23.

ОСОБЕННОСТИ ПАТРОНАЖА ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА
Разнообразие групп риска:
Дети из групп риска включают новорожденных с риском патологий
центральной нервной системы (ЦНС), внутриутробных инфекций ,
трофических нарушений , эндокринных нарушений , а также детей из
социального риска.
Повышенная частота патронажей :
Для таких детей установлены более частые посещения на дому, чем для
здоровых новорожденных.
Углубленное консультирование родителей :
Родители получают расширенные консультации по вопросам ухода,
кормления и развития ребенка, особенно если существует
социальный риск.
Передача информации:
В случае неблагоприятных условий в семье, информация передается
заведующему отделением, а затем в управление организации
медицинской помощи, комиссию по делам несовершеннолетних
(КДН) и другие органы.

24.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!