Недоношенный ребенок

1. Недоношенный ребенок

Преподаватель по педиатрии
В.А. Дмитриева

2.

• Недоношенный
ребенок.
Оценка
Физиологические состояния органов
Температурный режим.
состояния.
и систем.
• Недоношенный ребенок – ребенок родившийся
живым или с явными признаками жизни до 37
недель. Внутриутробное развитие, с массой тела
менее 2500 гр и длиной менее 45 см.

3.

• Жизнеспособным считают новорожденного с массой
тела более 500 г, сделавшего
хотя бы один вдох.
• Недоношенный ребенок рождается менее зрелым.
Поэтому его адаптивные возможности снижены.
Смертность недоношенных детей в 20 раз превышают
смертность доношенных детей.

4.

Основные причины невынашивания беременности.
• - предшествующие аборты.
• - инфекции, перенесенные во время беременности.
• - многоплодие беременности.
• - вредные факторы в производстве, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение)
• -возраст беременной моложе 18 лет и старше 36 лет.
• - преждевременная отслойка плаценты.
• -патология плода (пороки развития, враги болезни)
• -генетическая предрасположенность.
• - нейроэндокринные расстройства (дисфункция яичников, надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы)
• -гинекологические и негинекологические заболевание беременных.
• -неполноценное питание, физические и психические травмы беременной.
• -иммунологическая несовместимость супругов.
При оценке степени зрелости недоношенного учитывается :
• -гестационный возраст
• -масса тела, а также другие признаки

5.

В зависимости от масса тела выделяют 4 степени недоношенности:
1 степень-2001-2500гр
2 степень – 1501-2000 гр
3 степень – 1001-1500 гр
4 степень – 1000 и менее.
Соответственно гестационный возраст составляет
• 1 степень- 37-35 недель,
• 2 степень – 34-32 недели
• 3 степень – 31-29 недель
• 4 степень – 28-22 недели.

6. АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Признаки недоношенности:
1) морфологические признаки недоношенности
• кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно – жировой слой невыражен,
отсутствует бурая жировая клетчатка.
• Мышечный тонус снижен.
• кости черепа мягкие, податливые. Подвижные, швы открыты, открыты большой и малый роднички.
• ушные раковины мягкие круглые, плотно прижаты к голове.
• ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют.
• ногти на пальцах рук и ног тонкие не достигают краев ногтевого ложа.
• пупочное кольцо расположены в нижней трети живота.
• у девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет.
• у мальчиков яички не опущены в мошонку.
• мозговой череп преобладает над лицевым.
• борозды на ступнях редкие.

7.

2) функциональные признаки недоношенности.
а) неврологические
• Мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, нарушение терморегуляции,
слабый крик. Дети периодически беспокойны непостоянный тремор подбородка и
конечностей. Легкая непостоянная косоглазие, горизонтально плавающие движения глазных
яблок.
б) склонность к гипотермии, за счет уменьшения теплопродукции, усиление теплоотдачи
обусловлено с незначительным поступлением энергии с пищей, с низким содержанием
бурового жира в подкожной основе, тонким слоем подкожно-жировой клетчатке, в
относительно большой поверхностью кожи. Имеется склонность к отеку подкожной клетчатки
(склерема), априперия переохлаждении на фоне отеков может появиться участок его
затвердевания (склередема).
в) ЧДД от 35 до 80 в 1 минуту. Чем меньше ребенок, тем более частое у него дыхание.
Внешние раздражители могут вызвать задержку или замедление дыхания. В связи с
недостатком сурфактанта возможны развитие пневмопатии – ателектазов, болезни гиалиновых
мембран.
г) функциональные особенности ССС выражаются преобладании симпатического влияния.
Любые раздражители вызывают учащение сердцебиения, повышения артериального давления.
Пульс мало зависит от степени недоношенности, в 1-3 месяца равен 130-150 минут. АД 70/20
мм/ртст.

8.

д) объем желудка маленький и составляет в среднем 7-20 мл. Активность ферментов ЖКТ, рН желудочного
сока снижена. Недостаточно развиты сфинктеры, что не позволяет удерживать в желудке достаточный объем
пищи. Ферменты не достаточное количество (Пепсин — основной желудочный фермент. Гастриксин, реннин
— тоже расщепляют белки. Желатиназа расщепляет желатин и коллаген, основные протеогликаны мяса на
полипептиды, пептиды и аминокислоты. Углеводы – амилаза, мальтаза. Липаза — жиры на глицерин и жирные
кислоты, но ее активность в желудке незначительна. Характерно функциональное незрелость обменных
процессов в печени, страдает билирубиновый обмен, его количество редко увеличивается в крови и может
привести к отложению билирубина в клетках мозга (билирубиновая энцефалопатия).
е) особенности выделительной функции.
Снижен объем клубочковой фильтрации и снижена способность почек к концентрации мочи.
• Суточный диурез к концу 1 недели 60-140 мл.
Частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.
ж) иммунная система.
• Незрелость Т лимфоцитов, снижена способность к синтезу имунноглобулинов, что предполагает
повышенный риск развития инфекции.
з) недоношенные дети часто заболевают рахитом, анемией, гиповитаминозами.

9.

Принципы выхаживания недоношенного ребенка.
Выхаживание недоношенных осуществляется в комплексе,
как в стационарных условиях, так и дома.
Условно представлено 3 этапами:
• 1 этап – интенсивная терапия в роддоме.
• 2 этап – наблюдение и лечение в специализированном
отделении для недоношенных детей.
• 3 этап – динамическое наблюдение в условиях детской
поликлиники, дома.

10.

1 этап - – интенсивная терапия в роддоме.
• Необходимо при уходе за недоношенным соблюдать
правила асептики и антисептики.
• Первые
лечебно-профилактические
проводят в роддоме.
мероприятия
• Для предупреждения аспирации околоплодными водами
производят отсасывание слизи из ВДП, если ребенок
рождается в головном предлежании сразу после
извлечения головы ребенка.

11.

• Температура воздуха в зале должна быть не менее 25 С, влажность 55-60%, пеленальный
стол с источником лучистого тепла
Дополнительный обогрев с момента рождения – важное условие его
успешного выхаживания.
• После перевязки пуповины дети с массой более 2 кг завернутые в пеленки или в конверт
из байкового одеяла помещаются в кровати при температуре воздуха 24-26С, так как они
в состоянии сами поддерживают температурный баланс.
• Недоношенные массы более 1,5 кг могут эффективно выхаживаться в специальных
кроватках «бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией (температура в
палате 26-28 С, затем постепенно снижают температуру до 25С, увлаженный кислород
концентрации в пределах 30%)
• Недоношенные с массой 1,5 кг и ниже помещают в кувезы.
• Кувез – аппарат внутри которого автоматически поддерживается определённая
температура (36 до 32 С). Температура в кувезе регулируется с учетом температурой тела
ребенка. При измерении его в прямой кишке во время сна должна быть 36,6-37,1 С.
• В кувез подается кислород из расчета 2 литра в минуту, влажность до 80%, к концу 1
недели 50-60%.

12.

ОПТИМАЛЬНЫЙ ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ.
• Это такой режим, при котором у ребенка удается поддерживать
ректальную температуру в пределах 36, 6-37,1 С.
• Смена кувеза и его дезинфекция проводится каждые 2-3 дня.
• Длительное пребывание ребенка в кувезе нежелательна (высокая
температура и влажность создают благоприятные условия для
быстрого размножения патогенных микроорганизмов). В
зависимости от состояния ребенка – от нескольких часов до 7-10
дней.
• На 7-8 сутки здоровых недоношенных детей переводят в
отделение для выхаживания маловесных детей в кувезах.

13.

2 этап – наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.
Здесь недоношенных наблюдают до тех пор, пока масса не достигает 2-х кг. Во избежании перекрестной
инфекции находятся в боксах.
Цель пребывания в этих отделениях:
• -наблюдение и дальнейшее выхаживание ребенка
• -создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация).
• -обеспечение адекватным питанием.
• -обучение родителей приемом выхаживания в домашних условиях.
Из кувеза ребенка переводят в кроватку с обогревом. Если ребенок плохо удерживает температуру, то
применяется дополнительная согревание при помощи грелок. Особое значение придают лечебной
физкультуре закаливающим процедурам. Занятия при отсутствии противопоказаний проводят с возраста
3-4 недели перед кормлением по 5-20 минут 5-7 раз в день. С 4-6 недель включают массаж передней
брюшной стенке. Купают с 2 недельного возраста, температура воды 36 С с постепенным снижением до
32С.
Прогулки весене-осенний период и летом с 2-3 недельного возраста, глубоко недоношенных с 2 месяцев.
Зимой с 3 месяцев, при температуре не ниже -10 С.
Оксигенотерапия: концентрация кислорода 30 %, увлажненность 80-100 %, подогрета до 24 %.
Проводятся с помощью носовых катетеров, канюль, маски, или кислородной палатки.

14.

Вскармливание недоношенных
• Грудное молоко является оптимальной пищей для недоношенного
ребенка. Необходимо приложить все усилия для максимального
сохранения грудного вскармливания.
• Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста
ребенка. Важно следить за тем, чтобы ребенок во время
кормления не переутомлялся, не срыгивал и не аспирировал пищу.
Недоношенных детей с большим сроком гестации, при
выраженности сосательного и глотательного рефлекса и
удовлетворительном состоянии, можно начать кормление через
3-4ч после рождения.

15.

• Для профилактики переутомления целесообразно применить накладки на грудные
соски, при кормлении из бутылочки использовать мягкие соски с отверстием,
адекватным сосательным усилиям ребенка.
При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, можно
кормить из ложечки.
При отсутствии грудного молока у матери, можно применять адаптированные
смеси(хумана-0, фрисопре, энфалак, ненатал, алпрем, детолакт-мм, новолакт) в
течении первых 2-3 мес.
Детей с малой массой тела и гестационного возраста менее 32 нед, кормят через
назо- или орогастральный зонд. Введение молока необходимо осуществлять
капельно, через специальные шприцевые перфъюзеры, при их отсутствии можно
использовать стерильные шприцы и капельницы.
Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстройставми, нарушением
кровообращения, с угнетением ЦНС назначается парентеральное кормление.

16. Comotomo

17.

18.

• В первый день они получают 10% раствор глюкозы, со 2 дня 5%
раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия.
Витаминов. Микроэлементов, жировых эмульсий.
• Количество пищи на 1 кормление в первый день составляет 5-10мл
молока, во второй день 10-15мл, в третий 15-20мл.
• Суточное количество пищи на 1 кормление в первые 10 дней жизни
можно рассчитать по формуле Роммеля
(10+n)х m:100 где
• n- число дней жизни
• - вес ребенка в граммах
• К 15 дню жизни суточная потребность-1/7 m тела,
• К концу 1 месяца-1/5m тела

19.

Калорийный метод
• До 10 дня (10 х n) ккал х кг массы тела в сутки
• n- число дней жизни
• к 15 дню – 120 ккал\кг
• 1 мес – 140 ккал\кг
• К 1 году – 120 ккал\кг
• Калорийность 100мл грудного молока- 70 ккал ( молозиво
140ккал)

20.

Критерии выписки недоношенных из стационара
• -масса не менее 2000г при постоянной динамике
• -способность удерживать постоянную температуру тела
• -наличие выраженных физиологических рефлексов
• -устойчивость всех жизненно важных функциональных систем

21. 3 этап – динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники, дома. Первый патронаж к новорожденному

• Приходим на следующий день после выписки
• Сменная обувь, одноразовый колпак
• Моем руки
• Проходим в комнату ребенка
• Смотрим чистоту, есть ли у ребенка кровать
• Раздеть, осмотреть ребенка
• Просим приложить ребенка к груди. Если искусственник, проверить
как мама готовит смесь и обрабатывает бутылочки
• Витамин Д дается или нет, что бы череп не деформировался менять
положение ребенка
• Прогулки ежедневно, правильно одеть ребенка
• Купание ребенка ежедневно, 1 раз в неделю с мылом, 37 С

22.

3 этап – динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники, дома.
• После выписки из стационара ребенок поступает под наблюдение участкового врача
и медсестры.
• Врач и медсестра посещают на следующий день после выписки активно наблюдают
педиатр и специалисты не реже 2 раз в квартал.
• Осматривает невролог( по необходимости чаще), офтальмолог- 1 р в квартал, 1 раз в
6 мес ЛОР, в 1 мес и 3 мес хирург и ортопед, во 2 полугодии психиатр,
эндокринолог, гастроэнтеролог.
• Проводиться профилактика ЖДА и рахита.
• -профилактика рахита с 3-4 нед витамином Д3 по 500 МЕ в сутки.
• Водный раствор холекальциферол, масляный раствор эргокальциферол.
• Профилактические прививки
• Недоношенные с массой 1500г и менее проводят на 2г жизни, после консультаций
педиатра и невролога. Используют ослабленные вакцины.
• Недоношенным с массой до 2кг БЦЖ в роддоме не проводят.

23.

Профилактика недоношенности
• -охрана здоровья будущей матери
детства
начина я с самого раннего
• -своевременная санация хронических очагов инфекции у девочек
• -планирование беременности
• -создание благоприятных условий для протекания беременности
• -регулярное наблюдение беременных в женской консультации
• -отказ беременной от вредных привычек
• -при УПБ обязательное стационарное лечение беременной
женщины