Клиника,_диагностика,_дифф_диагностика_кариеса_зубов_Часть_1

1. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика кариеса зубов. Часть 1.

Санкт-Петербург

2. Строение эмали

Эмаль, покрывающая коронку зуба, - самая
твердая ткань в организме (сравнимая с алмазом),
что объясняется высокой концентрацией в ней
неорганических веществ (до 97%), главным
образом, кристаллов апатитов: гидроксиапатита
(до
75%),
карбонатапатита,
фторапатита,
хлорапатита и др.
Здоровая
эмаль
содержит
0,8-1,0%
свободной воды и 1,2% органических соединений,
представленных белками, липидами и углеводами

3. Строение эмали

Вода занимает свободное пространство в кристаллической решетке
апатитов да занимает свободное пространство в кристаллической решетке
апатитов и органической основе, а также располагается между кристаллами.

4. Строение и физиология эмали

При уменьшении pН слюны происходит растворение кристаллов
апатитов эмали зуба, что приводит к деминерализации эмали. Этот процесс
обратим. В условиях достаточной концентрации кальция и фосфатов в
слюне, при рН близкой к нейтральной, снова возникают условия для
формирования кристаллов апатитов.
Этот процесс называется “реминерализация”. Реминерализация –
процесс восстановления частично растворенных в эмали зуба кристаллов
гидроксиапатита. С большей скоростью она протекает в присутствии фтора.

5. Минеральные компоненты эмали.

Минеральные компоненты эмали представлены в виде соединений K,
Ca, Ba, Сd, Sr, В, Р, Si, Тi, C, O; H, Br, J, Cl и других металлов и неметаллов.
• Неорганические вещества эмали. Мельчайшими структурными единицами
эмали являются кристаллы апатитоподобного вещества, формирующие
эмалевые призмы.
Минеральную
основу
составляют
кристаллы
апатитов
и
восьмикальциевый фосфат - Са8Н2(РО4)6х5Н2О; формула основного
гидроксиапатита - Са10(РО4)6(ОН)2, в этом случае молярное соотношение Са/Р
равно 1,67. Могут содержаться и другие формы фосфатов, в которых
содержание атомов кальция могут варьироваться от 6 до 14.
Кристаллы в зрелой эмали примерно в 10 раз крупнее кристаллов в
дентине и цементе, их толщина составляет 25-45 нм, ширина 40-90 нм, длина
100 – 1000 нм.
Однако, соотношение этих компонентов может изменяться как в
сторону уменьшения(1,33), так и в сторону увеличения (2,0). При соотношении
Са/Р 1,67 разрушение кристаллов происходит при выходе 2 ионов Са2+, при
соотношении 2,0 гидроксиапатит способен противостоять разрушению до
замещения 4 ионов Са, тогда как при соотношении 1,33 его структура
разрушается.

6. Гидроксиапатит - Са10(РО4)6(ОН)2

Гидроксиапатит имеет гексагональную форму. Длинная ось кристалловпризм расположена по основному направлению давления зуб. При арочной
конфигурации эмалевых призм кристаллы могут веерообразно расходится,
отклоняясь под углом 40-65°. Органический матрикс, связанный с кристаллами и
в ходе образования эмали, обеспечивающий процессы их роста и ориентировки,
по мере созревания эмали почти полностью утрачивается. Он сохраняется в виде
тонкой трехмерной белковой сети, нити которой располагаются между
кристаллами. Призмы характеризуются поперечной исчерченностью – темные и
светлые полосы с интервалом в 4 мкм, что соответствует суточной периодичности
формирования эмали.
Каждый кристалл покрыт гидратной оболочкой около 1 нм. Связанная
вода, образующая эту оболочку, составляет примерно 3,0-3,3% массы эмали.

7. В эмали зуба содержатся:

В эмали зуба содержатся:
Гидроксиапатит(ГАП) — Са (РО) (ОН) в эмали зуба составляет 75 % .ГАП —
самый распространенный из минерализованных тканях.
Карбонатный апатит ( КАП) Са (РО) СО составляет 19%. КАП — мягкий, легко
растворимый в слабых кислотах, щелочах, легко разрушается.
Хлорапатит(ХА)- Са (РО) Сl составляет 4,4 % минерализованной ткани.
Стронцевый апатит (САП) Са Sr (PO) составляет 0,9 %. САП особенно
значительно распространен в неживой природе. *
Минеральные вещества в неапатитной форме, т.е. в виде фосфорнокислого
Са, дикальциферата, ортокальцифосфата составляют 1-2% .
При замещении гидроксильных групп на фтор, образуется фторапатит СаF —,
который превосходит и по прочности и по кислотоустойчивости ГАП.
СаF — прочный, твердый, легко выщелачивается.
Если рH сдвигается в щелочную сторону, происходит разрушение эмали зуба,
появляется крапчатость эмали,т.е. развивается так называемый флюороз.
Стронциевый апатит содержится в костях и зубах животных и людей,
живущих в регионах с повышенным содержанием радиоактивного стронция,
зубы у них обладают повышенной хрупкостью. Кости и зубы становятся
ломкими, развивается стронциевый рахит, который сопровождается
множественными переломами костей. В отличие от обычного рахита,
стронциевый рахит не подвергается лечению витамином Д.

8. Ход эмалевых призм

9. Эмалевые пластинки и веретена

Эмалевые пластинки – тонкие листовидные дефекты минерализации
эмали, содержащие белки эмали и органические вещества. Они тянутся от
поверхности вглубь эмали и могут достигать дентинно-эмалевой границы.
Лучше всего они визуализируются в области шейки зуба. Они возникают в
плоскости действия напряжений в ходе развития. На шлифах зубов эмалевые
пластинки сходны с трещинами эмали, в отличие от последних, они заполнены
органическим веществом, которое сохраняется после декальцинации.
Некоторые исследователи считают что они служат одним из путей развития
кариозного процесса.
Эмалевые пучки – встречаются чаще пластинок. Они имеют вид
мелких конусных образований, обращенных своей вершиной перпендикулярно
дентинно-эмалевой границе, и проникающих в эмаль на небольшое
расстояние, примерно 1/5 толщины, встречаясь с интервалами 100 мкм.
Внешне они сходны с пучками травы, откуда и пошло название. Они также, как
и эмалевые пластинки, содержат недостаточно обызвествленные призмы и
межпризменное пространство.
Эмалевые веретена – короткие (несколько микрометров)
булавовидные или веретенообразные структуры, располагающиеся во
внутренней трети эмали перпендикулярно дентинно-эмалевой границе и не

10. Межпризменное вещество и оболочка призмы

Наиболее периферическая часть каждой призмы представляет собой
узкий слой (оболочку призмы), состоящий из менее минерализованного
вещества. Содержание в ней белков выше, чем в остальной части призмы по
той причине, что кристаллы, ориентированы под разными углами, не так
плотно расположены, как призмы, а образующиеся вследствие этого
пространства заполнены органическим веществом. Оболочка не является
самостоятельным образованием, а лишь частью самой призмы.
Межпризменной вещество имеет толщину около 1 мкм. По строению оно
идентично эмалевым призмам, однако кристаллы гидроксиапатита в нем
ориентированы почти под прямым углом к кристаллам, образующим призму.
Степень минерализации межпризменного вещества ниже, чем в
эмалевых призмах.
В связи с этим, под влиянием кариозного процесса растворение эмали
происходит следующим образом: с начала в области оболочек призм, затем
межпризменного вещества и в последнюю очередь в самих призмах.
Межпризменное вещество обладает меньшей прочностью, чем эмалевые
призмы, поэтому при возникновении трещины эмали, они обычно проходят
по нему.

11. Беспризменная эмаль

Самый внутренний слой эмали толщиной 5-15 мкм у дентиннойэмалевой границы (начальная эмаль) не содержит призм, так как во время его
образования отростки Томса ещё не сформировались, они образуют наиболее
наружный слой эмали (конечную эмаль), в котором эмалевые призмы тоже
отсутствуют.
В слое начальной эмали, покрывающем концы эмалевых призм и
межпризменное вещество, содержатся мелкие кристаллы гидроксиапатита
толщиной около 5 нм, расположенные почти перпендикулярно к поверхности
эмали, между ними без строгой ориентации крупные пластинчатые
кристаллы.
Слой мелких кристаллов плавно переходит в более глубокие слои,
содержащие плотно расположенные кристаллы размером 50 нм, лежащие
преимущественно под прямым углом к поверхности эмали.
Слой
конечной эмали значительно выражен в постоянных зубах, поверхность
которых благодаря ему на большом протяжении гладкая. Во временных зубах
этот слой выражен слабо.

12. Полосы Гунтера-Шрегера и линии Ретциуса

Эмалевые призмы имеют S-образную изогнутость по
своему ходу, поэтому на продольном шлифе видно
чередование поперечных (диазоны) и продольных
(паразоны) шлифов пучков эмалевых призм объясняет
возникновение темных и светлых полос, которые
пересекают в радиальном направлении толщу эмали. Это
так называемые полосы Гунтера— Шрегера, хорошо
заметные даже при малом увеличении на продольных
шлифах зуба.
Линии Ретциуса, Как правило, они имеют темноватокоричневый цвет. На поперечных шлифах зуба линии
Ретциуса располагаются в виде концентрических кругов,
сравниваемых некоторыми исследователями с годичными
кольцами роста на поперечном срезе ствола дерева. Это
сравнение вполне оправдано, так как, по мнению
большинства исследователей, линии Ретциуса представляют
собой волнообразные стадии в процессе развития зуба и
являются участками с пониженным содержанием
минеральных солей.

13. Связь перикиматий с линиями Ретциуса

14. Перикиматии и микрорельеф эмали

Если проследить линии Ретциуса до их выхода на поверхность зуба, то
они будут соответствовать циркулярным бороздам.
По краям бороздок на их дне выявляются многочисленные мелкие
вдавления на поверхности эмали диаметром 4-6 мкм и глубиной 05, 3 мкм –
ямки.
Они появляются в ходе
развития эмали и соответствуют
расположению отростков Томпса энамелобластов и период завершения
секреции матрикса эмали.
Между этими бороздками расплагаются валики высотой 2 -4,5 мкм и
шириной 30-160 мкм – перикиматии. Они опоясывают коронку в виде
горизонтальных параллельных линий.
Они распложены равномерно в 70% случаев и визуально хорошо
различимы. Особенно отчетливо перикиматии заметны в пришеечной области,
в направлении к режущему краю они сглаживаются.
Перикиматии исчезают с возрастом, в следствии стирания. Более
выражены в постоянных, чем во временных зубах. Поверхность эмали по мимо
ямок и перикиматий поверхность эмали может иметь отверстия
беспризменных участков, микротрещины шириной долей микрометра,
которые окружают группы призм, воздавая совокупную структуру в виде сот.

15. Вестибулярная поверхность нижнего моляра

16. Апроксимальная поверхность премоляра

17. Вестибулярная поверхность верхних резцов

18. Органические вещества эмали.

Доля органических веществ в эмали составляет 1 – 1,5 %, в незрелой эмали
- 20 %.
Органические вещества эмали влияют на биохимические и физические
процессы, происходящие в эмали зуба. Эти вещества находятся между
кристаллами апатита в виде пучков, пластинок или спиралей.
Из органических веществ в эмали зубов присутствуют белки, углеводы,
липиды, азотсодержащие вещества (мочевина, пептиды, циклические АМФ,
циклические аминокислоты).
Белки и углеводы в основном входят в состав органической матрицы. Все
процессы реминерализации происходят на основе белковой матрицы, которая
состоит из коллагеновых белков. Они обладают способностью инициировать
реминерализацию.
Белки эмали относятся к коллаген- и керамидоподобным белкам с
большим количеством серина, оксипролина, глицина, лизина. Эти белки играют
защитную функцию в процессе деминерализации.
Не случайно в очаге деминерализации на стадии белого или
пигментированного пятна количество этих белков увеличивается в 4 раза. Поэтому
кариозное пятно в течение нескольких лет не превращается в кариозную полость, а
иногда вообще не развивается кариес. У пожилых людей к кариесу большая
резистентность.

19. Органические вещества эмали

• Кальцийсвязывающий белок эмали (КСБЭ) содержат ионы Са в
нейтральной и слабощелочной среде и способствуют проникновению
Са из слюны в зуб и обратно.
• На долю белков нерастворимых белков и растворимых белков эмали
приходится 0,9% от общей массы эмали.
• Белки, растворимые в воде, не связанные с минеральными
веществами. Они не обладают сродством к минеральным
компонентам эмали, не могут образовывать комплексы. Таких белков
0,3 %. Свободные пептиды и отдельные аминокислоты, такие как
пролин, глицин, валин, оксипролин, серин составляют до 0,1%.
• Белки окружают кристалл, предупреждают процесс деминерализации,
кроме того белки являются инициаторами минерализации. Углеводы
представлены полисахаридами и моносахаридами: глюкоза, галактоза,
фруктоза, гликоген. Дисахариды находятся в свободной форме, кроме
того образуются белковые комплексы в виде фосфогликопротеидов.
Липидов очень мало. Они представлены в виде гликофосфолипидов.
При образовании матрицы они выполняют роль связующих мостиков
между белками и минералами.

20. Амелогенины и энамелины

• В эмали имеются белки, участвующие в амелогенезе –
1. Амелогенины
2. Энамелины
Оба класса протеинов относятся к сложным –
гликофосфопротеидам, причем амелогенины содержат
до 75% органического фосфата, а энамелины – 25%.
Основой формирования и функционального построения
эмали служит ее белковая матрица, элементарной
функциональной единицей которой является
кальцийсвязывающий белок эмали (КСБЭ). Последний
способен к олиго- и полимеризации посредством
кальциевых мостиков с образованием трехмерной
белковой сетки, нерастворимой в нейтральной среде.

21. По мере созревания меняется белковый состав эмали

• На начальном этапе формирования этой ткани соотношение
амелогенинов и энамелинов составляет 9:1, а среди аминокислот
превалируют такие как пролин и гистидин; наряду с уменьшением
количества белка оно становится 1:1 и в аминокислотном составе
начинают преобладать аспартат, серин, глицин и аланин.
• Изменение белкового состава эмали связано с различием
функций, осуществляемых протеинами на разных стадиях
формирования зуба: вначале с транспортом и депонированием
минеральных компонентов, а затем с инициацией
минерализации.
• Еще в эмали обнаружен уникальный гидроксипролинсодержащий
гликофосфопептид, он прочно связан с гидроксиапатитом и
возникает в результате деградации коллагеноподобного белка
зуба или попадает в процессе выделения его из дентина.

22.

Факторы, играющие роль в развитии кариозного процесса

23. Этапы формирования зубной бляшки (биофильма, биопленки) – субстратом для адгезии служит пелликула зуба

24.

Кариес эмали К02.0- это динамичный процесс. Это химическое
растворение, вызванное метаболической активностью микробов,
осаждающихся на поверхностях полости рта (биопленке), покрывающем
поверхность зуба в любой момент времени. Потеря минералов,
последующее образование очагов поражения и возможное образование
полости в зубах являются симптомом дисбаланса в этом динамическом
процессе.

25.

Классификация кариеса по глубине
поражения
-начальный кариес = стадия пятна,
-поверхностный кариес-дефект локализуется только в
эмали,
-средний кариес-дефект переходит на эмалеводентинное соединение, т.е. поражение захватывает
дентин,
-глубокий кариес-поражение глубоких слоев дентина

26. Кариес в стадии пятна ( начальный кариес)

Очаговая подповерхностная деминерализация эмали.
Поверхностный слой эмали не нарушается, его целостность
сохраняется.
Различают :
1. Меловидное, белое пятно.
2. Пигментированное пятно (от светло-коричневого до
черного оттенка)
Патологический процесс не переходит дентиноэмалевого
соединения.

27. Патологическая анатомия кариеса эмали

Согласно Международной классификации
стоматологических болезней на основе МКБ кариес эмали
(начальный кариес) на основе результатов морфологических и
микрорентгенологических исследований шлифов зубов показал,
что патологический процесс начинается с дис- и
деминерализации в подповерхностной зоне эмали.
Эти изменения более интенсивно распространяются в
направлении от эмали к дентину и пульпе, чем по направлению
к поверхности зуба, так как поверхностный слой более устойчив
к кариесу по сравнению с подлежащими ее слоями.

28.

Установлено снижение содержания кальция, фосфора, фтора и
других минеральных веществ.
Первоначально соли кальция исчезают из межпризменного
вещества, а затем из призм.
Межпризменные промежутки расширяются, контуры призм
стираются, становятся мелкозернистыми и превращаются в
бесструктурную массу.
Вследствие этого эмаль теряет однородность и блеск, а позднее
размягчается. Проницаемость эмали в этой стадии повышается.
Меловое пятно может стать пигментированным (от желтоватого
до темно-бурого цвета). Считают, что пигментация может быть связана
как с проникновением органических веществ и их расщеплением, так и
с накоплением в пятне тирозина и превращением его в меланин.
Клинической особенностью белых пятен следует считать их
наклонность к постоянному прогрессированию. Пигментированное
пятно ряд авторов относят к приостановившемуся кариесу.

29. Начальный кариес

Местами кристаллы гидрооксиаппатита теряют
строгую ориентацию, свойственную здоровой эмали, и
занимают беспорядочное положение.
Данные нарушения межкристаллических связей
обнаруживаются преимущественно вдоль границ эмалевых
призм.
Затем расширяются межпризменные пространства. В
норме объем микропространств составляет 1%.
В центральной зоне при кариесе на стадии белого
пятна объем микропространств увеличивается до 20-25%.
Данная зона характеризуется высоким уровнем
проницаемости.
Во внутренней зоне происходит уменьшение их
объема до 0,75%- 1,5%.

30. Прогрессирование кариозного процесса

По мере прогрессирования процесса из
эмалевых призм исчезают соли кальция, разрушается
межпризменное вещество, призмы выглядят более
рельефно, в них хорошо выявляется поперечная
исчерченность,
объяснимая
неравномерностью
растворения солей кальция.
Призмы располагаются беспорядочно и
постепенно подвергаются полной деструкции. В
участках деструкции эмали накапливаются микробы,
которые
начинают
распространяться
по
разрыхленному межпризменному веществу, по
щелям, образующимся между сохранившимися
призмами.

31. Пат. анатомия начального кариеса

На стадии пятна выявляется очаг поражения в виде треугольника,
обращенного основанием к наружной поверхности.

32. Кариес в стадии пятна( начальный кариес) Поляризационная микроскопия исследуется шлиф зуба толщиной 50-60 мк

Норма
Кариес начальный

33. Шлиф зуба при кариесе на стадии белого пятна. Микрорентгенограмма.

34. Пат. анатомия начального кариеса

По структуре этот очаг неоднороден, в нем определяются 4
зоны, различающиеся между собой по степени
деминерализации:

35. Пат. анатомия начального кариеса

:
1.Поверхностная зона-3-4 микрона.
Характеризуется наибольшей стабильностью.
Структура эмали сохраняется.
Сохраняет в себе содержание минеральных компонентов.
Пелликула набухает, повышается ее проницаемость.
Линии Ретциуса расширяются.
!!! Длительное сохранение наружного слоя эмали ( поверхностной зоны)
обусловлено повышенным содержанием фтораппатитов( большей
микротвердостью) и процессом реминерализации.

36. Пат. анатомия начального кариеса

2.Подповерхностная зона (“ тело поражения”) - зона
выраженной деминерализации.
Содержание минеральных компонентов снижается на 20% 30%.
Объем микропространств увеличивается до 20%-25%,
значительно повышается, в том числе для красителей.
В норме 1% микропространств.

37. Пат. анатомия начального кариеса

3. Зона гипоминерализации.
Содержание минеральных компонентов снижено на 10%.
Объем микропространств -2-4%.
4. Зона гиперминерализации.
Содержание минерального компонента, как в поверхностной зоне.
Нормальный уровень минерализации.
Объем микропространств-0,5-1%.
Изменений со стороны пульпы, дентино-эмалевой границы и дентина
не обнаружено.

38. Начальный кариес эмали

Гистология:
Удаленный зуб
с начальным кариесом
под контактным пунктом
•Слой интактной поверхности эмали,
который резко отграничен от участка дефекта
(толщина10-30mм).
•Участок дефекта со значительным снижением
мин.веществ.
•Темная зона имеются микропоры маленького и
большого размера
Первые структурные изменения появляются в
Прозрачной зоне.

39. Начальный кариес Жалобы

• Чаще всего эта форма кариеса протекает бессимптомно.
• Может быть повышенная чувствительность быстропроходящая к
химическим раздражителям ( кислое, соленое, сладкое), чувство
оскомины.
• Небольшая чувствительность при зондировании.
• Если пятно расположено на вестибулярной поверхности фронтального
зуба –жалобы на эстетический недостаток, шероховатость эмали.

40. Клиника начального кариеса Объективно

Выявляется ограниченный участок изменения цвета эмали
зуба, более различимым пятном( диаметр 3-5 мм)
становится при высушивании поверхности зуба струей
воздуха.
Эмаль в этой области теряет блеск, цвет, может быть
матовой или коричневой различных оттенков.
При зондировании определяется шероховатость эмали.

41. Клиника начального кариеса Объективно

При осмотре выявляется либо белое( матовое) пятно, либо
пигментированное пятно, четко определяющееся при высушивании
струей воздуха.
Матовое пятно- это быстро текущий процесс деминерализации.
Пигментированное пятно -это медленно текущий процесс
деминерализации, пигментация образуется за счет накопления
аминокислоты –тирозина и ее превращения в меланин.
Может существовать стабильно, без прогрессирования годами.

42. Диагностика начального кариеса Объективно

1.Высушивание поверхности зуба: очистка поверхности зуба с помощью паст,
промывание и высушивание с помощью струи воздуха.
2. Витальное окрашивание.
На доступных осмотру поверхностях зуба проводят диагностику с помощью
витального окрашивания.
Очаг поражения окрашивается красителем в отличии от непораженных участков эмали.
3.Элекроодонтометрия -пульпа реагирует на силу тока 2-6 мкА у резцов, у моляров до
20 мкА, что соответствует норме.

43. Диагностика начального кариеса Объективно

4.Рентгенодиагностика- при кариесе в стадии пятна
прерывания контура коронки не выявляется.
5.Трансиллюминация- выявляется гашение свечения в
области кариозного поражения.
6. “Диагнодент”-исследование оптических свойств твердых
тканей зуба лазерным излучением соответствует 7-11
единиц измерения.

44. Правила визуального осмотра

1.
2.
3.
Зубы должны осматриваться в определенной последовательности - начинать с
верхнего правого моляра, далее продвигаться от зуба к зубу, от поверхности к
поверхности к верхнему левому моляру, затем следует перейти на нижнюю
челюсть: от левого нижнего моляра к правому нижнему моляру. Такая
последовательность выработает систематический подход и обеспечит
уверенность в том, что ни одна поверхность, ни один зуб не будут пропущены.
Для создания оптимальных условий во время осмотра желательно изолировать
поверхности зубов от ротовой жидкости с помощью ватных валиков.
Использование стоматологического зеркала необходимо, с одной стороны, для
того, чтобы отодвинуть щеки, губы, язык во время осмотра, с другой стороны, для
осмотра зон, недоступных для непосредственного осмотра, исследовать которые
возможно только с помощью зеркала (например, дистальная поверхность
верхнего последнего моляра), а также для направления луча света от лампы
стоматологической установки в плохо освещенные места.

45. Правила визуального осмотра

4. Необходимо уделять внимание хорошему освещению (как самого
стоматологического кабинета, так и непосредственно ротовой полости), а
также возможности очищения и адекватного высушивания поверхности
зубов. Особенно эти условия важны при диагностике кариеса эмали.
5. Проводя диагностику ранних кариозных поражений, желательно заранее
удалить зубной налет. Связано это с тем, что он может маскировать
поражения.
6. Обнаружение ранних кариозных поражений, оценка их стадии и
активности невозможны без адекватного высушивания поверхности зубов,
которое достигается струей воздуха из воздушно-водного пистолета. При этом
ранние кариозные поражения становятся видимыми

46. Индексы преломления

Разъяснение данного оптического феномена первоначально принадлежит
Greene Vardiman Blak (1908), который выявил разницу в значениях индекса
преломления для воздуха (1,0), воды (1,33) и эмали (1,62).
При высушивании поверхности зуба воздух замещает воду в кариозном поражении
через поры деминерализованной ткани. Так как индекс преломления у воздуха
меньше, чем у воды, поражение становится видимым, «проявляется» при
высушивании.
Ekstrand и соавторы (1997) использовали этот феномен и установили связь
между клинической и гистологической картиной кариеса. Высушивание зуба
позволяет стоматологу также оценить глубину деминерализации. Так, белые
кариозные поражения, которые видны только на тщательно высушенной эмали,
простираются (располагаются) до1/2 толщины эмали. Белые или коричневые
кариозные поражения, которые видны как на влажной, так и на высушенной
поверхности зуба, простираются на всю глубину эмали и могут располагаться в
верхней трети дентина. Оптимальное время высушивания поверхности все еще
обсуждается (рекомендуется в среднем от 1 до 5 секунд на каждую поверхность).

47. Правила зондирования

7.Зонд может использоваться для удаления незначительного количества зубного
налета, оценки поверхности зуба на наличие признаков деминерализации или
явной полости, оценки поверхности поражения. Рекомендуется использование
как острого, так и пуговчатого зонда.
Использование острого зонда, в основном, рекомендуется для того,
чтобы проверить целостность эмали. Если она не нарушена, то зонд свободно
скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали.
При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд
задерживается в ней. Кроме того, зондирование помогает определить наличие
размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью
зуба.
Однако рекомендованный симптом «застревания» зонда в фиссуре при
диагностике фиссурного (скрытого) кариеса, при котором оказывают
значительное давление на зонд, с точки зрения современной диагностики не
только не дает преимуществ, а наоборот, является ятрогенным.

48. Зондирование

Кроме того, Lussi и соавторы (1991) доказали, что метод
зондирования не имеет преимуществ в точности диагностики кариеса
перед чисто визуальным методом, рекомендуемым в настоящее время.
Использование зонда рекомендовано лишь для оценки
активности кариозного поражения, а также для подтверждения наличия
полости. Так, Nyvad и соавторы (1999) рекомендуют использовать острый
зонд с целью оценки активности кариозного поражения.
Американская школа предпочитает использование пуговчатого
зонда для профилактики ятрогении при неаккуратном зондировании.
При соблюдении всех рекомендуемых правил визуального осмотра
потребуется 5–10 минут для осмотра пациента в зависимости от
интенсивности кариеса.

49.

Визуальная оценка базируется на критериях:
изменения цвета,
неровностей поверхности,
наличие полости после очистки от мягкого зубного налета
и высушивания под адекватным освещением.
Классификация начальных проявлений кариеса
(визуальная оценка)
0 – нет визуального изменения цвета и прозрачности,
здоровая эмаль, даже при длительном высушивании.
1 – опаковое (меловое) изменение цвета едва заметно, но
видно после высушивания.
2 - опаковые области (белые или желтые) видны без
высушивания воздухом.
3 – локальные эмалевые дефекты на опаковой эмали
(мелового, сероватого цвета)
4 – полости в опаковой, сероватой, желтоватой эмали,
дном которых является дентин.

50.

51.

Дополнительные методы диагностики кариеса
Метод трансиллюминации позволяет оценить тенеобразования, наблюдаемые
при прохождении через объект исследования безвредного для организма
холодного луча света.
Исследование проводят в темной комнате, используют световод из
органического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Метод
можно применять для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых
зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки
полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений с
передних зубов. В трансиллюминационном освещении при кариесе
определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета.
При остром пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее
коронок здоровых зубов, при хроническом пульпите наблюдается сравнительно
тусклое свечение твердых тканей зуба

52.

ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ основано на повышении проницаемости пораженных
кариесом твердых тканей зубов для водных растворов красителей (метиленовый синий
или красный). При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализации
твердых тканей краситель сорбируется, тогда как неизмененные ткани не окрашиваются. С
помощью этого метода удается не только выявить очаговую деминерализацию эмали, но и
судить об активности патологического процесса. Наибольшее распространение получило
окрашивание эмали и дентина 2 % водным раствором метиленового синего. При этом на
поверхность зубов, предварительно очищенную, высушенную и изолированную ватными
валиками, наносят на 3 мин краситель, после чего тампоны удаляют и смывают с зуба
остатки красителя.
Оценку окрашивания эмали проводят либо с помощью специальной шкалы,
имеющей различные оттенки синего цвета, либо визуально, подразделяя интенсивность
на легкую, среднюю и высокую, что соответствует степени деминерализации эмали. Этот
метод применяют и для индикации пораженного дентина на дне кариозной полости
(краситель вносят на 1 мин), а также для контроля за эффективностью
реминерализирующей терапии, дифференциации начального кариеса (стадия пятна) от
флюороза и гипоплазии. При последних, как и при интактной эмали, прокрашивания
тканей зуба не происходит. После проведения данного теста цвет эмали восстанавливается
до нормального в течение получаса.

53.

КОСРЭ-ТЕСТ Клиническая оценка скорости реминерализации эмали зубов
(КОСРЭ-тест) позволяет оценить соотношение процессов де- и
реминерализации эмали зубов в полости рта конкретного пациента.
Этот способ следует использовать при планировании мероприятий по
профилактике и лечению кариеса зубов. Он технически прост, а анализ
полученных с помощью этого теста результатов не представляет трудностей.
Методика проведения КОСРЭ-теста:
• тщательно очистить поверхность исследуемых зубов (верхних центральных
резцов);
• нанести на поверхность эмали каплю соляно-кислого буфера (рН 0,3–0,6);
удалить через 1 мин деминерализирующий раствор;
• нанести на 1 мин на протравленный участок 2 % раствор метиленового
синего;
• удалить излишки красителя;
• оценить интенсивность окрашивания протравленного участка путем
сравнения его с оттеночной типографской цветовой шкалой синего цвета. С
этой целью используют 10-польную шкалу, в которой наименее прокрашенная
цветовая полоска принята за 1 %, а наиболее насыщенная – за 100 %

54.

Через сутки проводят повторное прокрашивание ранее протравленного
участка эмали зуба; деминерализирующим раствором при этом не воздействуют.
Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру
снова повторяют через сутки.
Утрата свойства протравленного участка эмали снова прокрашиваться
расценивается как полное его восстановление.
В зависимости от того, на какой день протравленный участок эмали зуба
теряет способность прокрашиваться, судят о реминерализующей способности
слюны. Степень податливости эмали зубов к действию кислоты
(деминерализация или растворимость эмали) рассчитывают в процентах, а о
реминерализующей способности слюны судят по промежутку времени,
необходимого для полного восстановления структуры эмали. Для
кариесрезистентных лиц характерны низкая степень податливости эмали зубов к
действию кислоты (меньше 40 %) и высокая реминерализирующая способность
слюны от 1 до 3 сут, а для кариесподверженных лиц – высокая степень
податливости эмали зубов к действию кислоты (больше или равна 40 %) и низкая
реминерализующая способность слюны − 4 суток и более.

55.

56. Прогрессия кариеса в эмали

57.

Электроодонтодиагностика (электроодонтометрия)
позволяет получить полное представление о состоянии
пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение
электрического тока основано на общеизвестном факте, что
всякая живая ткань характеризуется возбудимостью, т.е.
способностью приходить в состояние возбуждения под
влиянием раздражителя.
Минимальная сила раздражения, вызывающая
возбуждение, называется пороговой.

58. Диагнодент (КаVo) и диагнодент Pen (KaVo)

Аппарат Diagnodent Pen дает возможность обнаружить кариес на самых ранних
этапах его развития, еще в тот момент, когда внешне зуб выглядит совершенно
здоровым. Механизм действия аппарата Diagnodent Pen основан на разном
уровне флюоресценции здоровой и пораженной кариесом ткани зуба.
Лазерный диод аппарата создает импульсные световые волны длиной 0,64 нм.
При попадании на ткань зуба здоровая и патологическая измененная ткань зуба
флюоресцирует световыми волнами разной длины.
Длина отраженных волн анализируется прибором и отображается на дисплее в
виде цифрового значения, по которому можно определить уровень
пораженности эмали и сопровождается звуковым сигналом.

59.

60.

• КПУ кп – констатация
факта в данный момент
времени

61. Диагностика кариеса

62. Распространение кариеса

Диф. диагностика начального
кариеса
Проводится с начальными стадиями флюороза и гипоплазией эмали, поверхностным
кариесом.
1.Локализация:
Кариес- пятно чаще единичное, бороздки жевательной поверхности, на
контактной поверхности, пришеечная область вестибулярной поверхности.
Гипоплазия, флюороз - пятна множественные, нетипичные для кариеса
участки- щечная и язычная поверхность коронки.
Витальное окрашивание- при гипоплазии прокрашивание дефекта не
наблюдается,
а при кариесе на стадии пятна происходит прокрашивание дефекта.

63. Диф. диагностика начального кариеса

Проводится с начальными стадиями флюороза и гипоплазией
эмали, поверхностным кариесом.
2.Форма пятна:
Кариес -пятно округлое с четкими границами белого цвета не блестящее,
шероховатое.
Гипоплазия- пятно округлое с четкими границами белого цвета с гладкой
блестящей поверхностью, характерна симметричность поражения, что
обусловлено одновременностью их закладки, развития и минерализации.
Флюороз- пятна как белые, так и коричневые, без четких границ, появляются
в различных участках коронки одного итого же зуба, на поверхности всех
зубов. Характерна эндемичность.

64. Диф. диагностика начального кариеса

65.

Кариес на стадии пятнапришеечная область, пятно
не блестящее,
матовое, шероховатое
Гипоплазия- 2 пятна, локализация
нижняя треть коронки,
не типичная для кариеса,
пятно блестящее, не шероховатое,
не прокрашивается метиленовым
синим.

66.

Клинические формы флюороза.
Пятнистая форма.
Пятнистая форма характеризуется наличием хорошо выраженных меловых пятен,
располагающихся по всей поверхности зубов, как вестибулярной, так иязычной
Интенсивность белой окраски исчезает от центра к периферии.
Поверхность эмали в области пятна гладкая, блестящая.
Иногда имеется слабовыраженная светло-коричневая пигментация.
Эмаль матовая, не прозрачная.
Чаще поражаются резцы, клыки, премоляры, реже моляры.

67. Клинические формы флюороза. Пятнистая форма.

Клинические формы
флюороза
Меловидно - крапчатая форма проявляется в
области всех, а не только передних зубов, клинически весьма
разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, четко-очерченные
пигментированные пятна от светло до темно-коричневого цветов.
Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали-крапинки.
При данной форме наблюдается быстрое стирание эмали с
обнажением пигментированного дентина темно-коричневого цвета.

68. Клинические формы флюороза

Флюороз зубовмеловидно-крапчатая форма

69. Флюороз зубов- меловидно-крапчатая форма

Диф. диагностика начального
кариеса с поверхностным кариесом
Кариес на стадии пятна не имеет деструкции эмали,
целостность поверхности эмали не нарушена.
Для поверхностного кариеса типично образование
дефекта эмали.

70. Диф. диагностика начального кариеса с поверхностным кариесом

Кариес
начальный
Кариес
поверхностный

71.

Начальный кариес
гладких поверхностей
При хорошей гигиене полости рта кариес гладких поверхностей
эмали прогрессирует медленно.
С течением времени может подвергаться реминерализации.
Участок хорошо минерализованной эмали между дефектом и
десной свидетельствует о продолжительной неактивной фазе
процесса.

72. Начальный кариес гладких поверхностей

Поверхностный кариес

73.

Поверхностный кариес.
Пат. анатомия.
Характеризуется нарушением целостности и образованием
дефекта в только в пределах эмали.
Образуется в результате прогрессирования кариеса в стадии
пятна.
В области пятна происходит разрушение наружного слоя эмали,
образуется дефект в виде конуса, вершина которого направлена к
дентину.
Дентино-эмалевое соединение не нарушено.

74. Поверхностный кариес. Пат. анатомия.

.
В очаге различают 3 зоны поражения:
1.Зона деструкции и распада эмалевых призм.
2.Зона деминерализации, содержание минеральных компонентов
уменьшено на 20%,снижена микротвердость, увеличена
проницаемость. Микробная инвазия.
3.Зона гиперминерализации содержит нормльное количество
минерального компонента.
При приближении к дентиноэмалевому соединению в дентине
может образовываться зона склерозированного дентина, может
образовываться слой заместительного дентина.

75. Поверхностный кариес. Пат. анатомия.

Поверхностный кариес.
Жалобы.
• Часто протекает бессимптомно.
• Боль кратковременная в момент действия
раздражителя от химических раздражителей.
• Боль кратковременная от температурных
раздражителей (чаще при локализации
процесса в области шейки зуба).

76. Поверхностный кариес. Жалобы.

Поверхностный кариес.
Жалобы, в зависимости от
локализации кариозного
процесса.
• Боль от механического раздражителя ( при
чистке зубов, зондировании пораженного
участка).
• Эстетический дефект.
• Кровоточивость сосочка, застревание и разрыв
флосса в межзубном промежутке.

77. Поверхностный кариес. Жалобы, в зависимости от локализации кариозного процесса.

Поверхностный кариес.
Диагностика.
• При осмотре выявляется дефект, с белым или
пигментированным дном. Эмаль по краям матовая.
• Зондом определяется дефект с неровными краями и
шероховатым дном, зондирование может быть
болезненным.
• Термопроба -может быть чувствительность в момент
проведения.

78. Поверхностный кариес. Диагностика.

• ЭОД-отклонений от нормы не обнаруживает.
• Рентгенологически –определяется нарушение
контура коронки и небольшой очаг просветления в
области дефекта.
• Трансиллюминация –выявляет даже скрытый дефект
эмали. На фоне яркого свечения видна тень,
соответствующая очагу поражения.
• “Диагнодент”- показания в пределах 11-18 единиц.

79. Поверхностный кариес. Диагностика.

Диф. диагностика
поверхностного кариеса
проводят с
Гипоплазией, флюорозом, клиновидным дефектом, эрозией эмали,
начальным кариесом.
1.
Дифференциальная диагностика с гипоплазией эмали.
При гипоплазии эмали- поверхность зуба гладкая, блестящая
плотная, дефекты локализуются на разных уровнях
симметричных зубов, а не на характерных для кариеса
поверхностях. При гипоплазии дефекты стабильны, а при
кариесе со временем увеличиваются.
2. При флюорозе (меловидно - крапчатая форма и эрозивная
форма) - локализация на вестибулярных поверхностях
иммунных к кариесу. Эрозии расположены хаотично на фоне
неизмененной или пятнистой эмали, отличаются строгой
симметричностью поражения, которое не сочетается с
кариесом. Для таких зубов несвойственна гиперестезия.
Характерна эндемичность.

80. Диф. диагностика поверхностного кариеса проводят с

Дифференциальная
диагностика поверхностного
кариеса
3. Дифференциальная диагностика с клиновидным дефектом.
Клиновидный дефект характеризуется типичной локализацией
в области шеек зубов, имеет характерную форму клина.
Обычно протекает бессимптомно.
4. Дифференциальнаядиагностика с начальным кариесом.
Кариес на стадии пятна не имеет деструкции эмали, целостность
поверхности эмали не нарушена.
Для поверхностного кариеса типично образование дефекта эмали.

81. Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса

5. С эрозией эмали.
Эрозия имеет чашеобразную форму, дно эрозии гладкое, блестящее,
твердое. Дефект имеет форму овала, расположен в поперечном
направлении на наиболее выпуклой части губной поверхности зуба.
Границы дефекта белесоватые , имеют тенденцию к распространению
вширь, а не вглубь, как при кариесе. Из анамнеза выявляется чрезмерное
употребление цитрусовых, соков, фруктов, кислой пищи.
Поражаются зубы-от 5 до 5 верхняя челюсть.
От 3 до 5 нижняя челюсть.
В отличии от кариеса болевые ощущения при клиновидном дефекте и эрозии
эмали выражены слабо или отсутствуют.
Однако в некоторых случаях болезненную реакцию вызывают раздражители
всех видов, в том числе температурные и механические.
При поверхностном кариесе более характерна боль от химических факторов.