Nedonoshennye-deti-klinicheskie-osobennosti-i-principy-vyhazhivaniya

1.

Недоношенные дети:
клинические особенности
и принципы выхаживания
Комплексное руководство по диагностике, уходу и долгосрочному
наблюдению недоношенных новорождённых

2.

Определение и критерии недоношенности
Основные критерии
Антропометрические параметры
Недоношенным считается новорождённый, родившийся при сроке гестации менее 37 полных
Масса тела при рождении: обычно менее 2500 граммов, однако этот показатель
недель (до 259 дня беременности). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)
вариативен в зависимости от срока гестации и индивидуальных особенностей развития
определяет недоношенность как рождение до завершения нормального срока
плода.
внутриутробного развития.
Гестационный возраст — это период от первого дня последней менструации до момента
рождения, измеряемый в полных неделях. Точное определение срока имеет критическое
значение для прогнозирования и выбора тактики ведения.
Длина тела: как правило, менее 45 см, что отражает незавершённость процессов роста и
формирования скелета в утробе матери.
Важно отметить, что недоношенность определяется прежде всего сроком гестации, а не
массой тела, так как существуют доношенные дети с малой массой тела и недоношенные
с относительно нормальной массой.

3.

Классификация недоношенности по степеням
Классификация недоношенных детей проводится с учётом срока гестации, массы и длины тела при рождении. Эта градация позволяет прогнозировать риски осложнений и определять
объём необходимой медицинской помощи.
I степень (лёгкая)
II степень (средняя)
Срок гестации: 35-36 недель
Срок гестации: 32-34 недели
Масса тела: 2001-2500 г
Масса тела: 1501-2000 г
Длина тела: 41-45 см
Длина тела: 36-40 см
Относительно зрелые системы органов, благоприятный прогноз при адекватном уходе
Выраженная незрелость систем, требуется интенсивное наблюдение и
специализированный уход
III степень (тяжёлая)
IV степень (экстремальная)
Срок гестации: 29-31 неделя
Срок гестации: менее 29 недель
Масса тела: 1001-1500 г
Масса тела: менее 1000 г
Длина тела: 30-35 см
Длина тела: менее 30 см
Глубокая незрелость всех систем, высокий риск осложнений
Критическая незрелость, необходима реанимационная помощь и длительное
выхаживание

4.

Анатомические признаки недоношенности
Недоношенные дети имеют характерные внешние признаки, отражающие незавершённость морфологического
развития. Эти особенности позволяют визуально оценить степень зрелости новорождённого.
Кожные покровы и подкожная клетчатка
Тонкая, морщинистая кожа насыщенного красного цвета из-за просвечивающих сосудов
Обильное лануго (пушковые волосы) на спине, плечах, лице и конечностях
Недоразвитие подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженное при III-IV степени
Хорошо видимая венозная сеть через тонкую кожу
Костно-мышечная система
Мягкие кости черепа с открытыми швами и большим родничком
Мягкие ушные раковины без чёткого хряща, легко деформируются
Сниженный мышечный тонус — поза «лягушки» с разведёнными конечностями
Короткие ногти, не достигающие кончиков пальцев
Половые признаки
У мальчиков: яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах;
мошонка слабо пигментирована, со сглаженными складками.
У девочек: большие половые губы не прикрывают малые; зияние половой
щели; клитор выступает.
Другие признаки
Низкое расположение пупка (ближе к лобку)
Мягкий, податливый нос
Слабо выраженные соски молочных желёз

5.

Функциональные особенности: нервная
система
Морфологическая незрелость
Клинические проявления
Центральная нервная система недоношенных
детей характеризуется незавершённой
миелинизацией нервных волокон, недоразвитием
коры головного мозга и слабой дифференцировкой
нейронов. Масса мозга составляет лишь 60-70% от
массы мозга доношенного ребёнка.
Несовершенство терморегуляции связано с
недоразвитием центров в гипоталамусе, что
делает недоношенных детей крайне
чувствительными к перепадам температуры
Сниженный или отсутствующий крик —
слабый, писклявый
Угнетение или отсутствие рефлексов:
сосательного, глотательного, поискового
Генерализованная мышечная гипотония с
характерной позой
Тремор конечностей и подбородка
Нарушения сна: преобладание поверхностного
сна, частые пробуждения
Снижение болевой чувствительности
окружающей среды.
Важно: При экстремальной недоношенности высок риск внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК)
и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), что требует регулярного нейросонографического
мониторинга.

6.

Дыхательная и сердечно-сосудистая системы
Дыхательная система
Сердечно-сосудистая система
Морфологическая незрелость лёгких: недостаточное количество альвеол (составляет
Особенности гемодинамики: сохранение эмбриональных коммуникаций (открытый
лишь 15-20% от нормы), неполное развитие капиллярной сети, дефицит сурфактанта
артериальный проток, овальное окно), незрелость миокарда, лабильность
— поверхностно-активного вещества, препятствующего спадению альвеол.
сосудистого тонуса.
Функциональные проявления:
Клинические проявления:
Тахикардия (ЧСС 140-160 ударов в минуту и выше)
Синдром респираторного дистресса (СРД) новорождённых
Лабильность пульса и артериального давления
Поверхностное, нерегулярное дыхание с эпизодами апноэ
Склонность к брадикардии при гипоксии
Частота дыхания 40-60 в минуту и более
Приглушённость сердечных тонов
Цианоз при недостаточной оксигенации
Систолический шум при открытом артериальном протоке
Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании
Недоношенные дети часто нуждаются в респираторной поддержке — от подачи
увлажнённого кислорода до искусственной вентиляции лёгких.
Риски: гемодинамически значимый открытый артериальный проток требует
медикаментозного или хирургического закрытия.

7.

Пищеварительная и иммунная системы
Пищеварительная система
Иммунная система
Желудочно-кишечный тракт недоношенных характеризуется функциональной и
Иммунитет недоношенных детей крайне несовершенен, что делает их чрезвычайно
анатомической незрелостью всех отделов.
уязвимыми перед инфекциями.
Основные особенности:
Особенности иммунной защиты:
Сниженная или отсутствующая перистальтика кишечника
Недостаточность ферментов — лактазы, амилазы, липазы
Незрелость сфинктеров — склонность к регургитации и рефлюксу
Малый объём желудка (7-14 мл у детей I степени)
Замедленная эвакуация содержимого желудка
Недоразвитие микробиоты кишечника
Клинические проявления: вздутие живота, срыгивания, задержка мекония,
предрасположенность к некротизирующему энтероколиту (НЭК) — тяжёлому осложнению с
Низкий уровень иммуноглобулинов — IgG передаётся от матери преимущественно в
третьем триместре
Незрелость клеточного иммунитета — снижение функции Т-лимфоцитов и
макрофагов
Несовершенство барьерных функций кожи и слизистых оболочек
Сниженная продукция интерферонов и других защитных факторов
Клинические последствия: высокий риск внутрибольничных инфекций, сепсиса, пневмоний.
Необходим строжайший асептический режим при уходе.
высокой летальностью.
Кормление проводится через зонд малыми порциями с постепенным увеличением объёма.
Профилактика: ограничение контактов, стерильность всех манипуляций, раннее
начало энтерального питания грудным молоком для развития микробиоты.

8.

Выделительная система и терморегуляция
Выделительная система
Терморегуляция
Почки недоношенного ребёнка характеризуются морфологической и функциональной незрелостью
Недоношенные дети склонны к быстрому охлаждению из-за несовершенства механизмов
нефронов, что приводит к снижению фильтрационной и концентрационной способности.
терморегуляции.
Причины нарушений терморегуляции:
Функциональные особенности:
Недоразвитие центра терморегуляции в ЦНС
Сниженная скорость клубочковой фильтрации
Тонкая кожа с большой поверхностью теплоотдачи
Недостаточная способность концентрировать мочу
Недостаток подкожно-жировой клетчатки
Склонность к задержке жидкости и электролитным нарушениям
Низкие запасы бурого жира
Повышенная потеря натрия с мочой
Неспособность к терморегуляторной дрожи
Ацидоз из-за незрелости канальцев
Требуется тщательный мониторинг водно-электролитного баланса и функции почек.
Клиническое значение: гипотермия приводит к гипогликемии, метаболическому ацидозу, угнетению
дыхания. Необходимо строгое поддержание нейтральной температурной среды в инкубаторе (кувезе).

9.

Транзиторные состояния недоношенных детей
Транзиторные (пограничные) состояния — это физиологические процессы адаптации новорождённого к внеутробной жизни. У недоношенных детей они протекают более выражено и длительно, часто требуют медицинского вмешательства.
Простая эритема
Физиологическая желтуха
Физиологическая убыль массы тела
Покраснение кожи в первые часы после рождения вследствие расширения
Появляется на 2-3 сутки из-за незрелости ферментных систем печени и
Потеря до 10-15% массы при рождении (у доношенных 5-8%). Связана с
капилляров. У недоношенных выражена сильнее и сохраняется до 2-3 недель.
усиленного распада эритроцитов. У недоношенных более интенсивная,
потерей жидкости и недостаточным питанием. Восстановление к 2-3
длительная (до 3-4 недель), требует фототерапии.
неделе жизни.
Другие транзиторные состояния
Транзиторная лихорадка — повышение температуры на 3-5 сутки из-за обезвоживания
Половой криз — нагрубание молочных желёз, выделения из половых путей у девочек (выражен слабо)
Мочекислый инфаркт почек — отложение кристаллов мочевой кислоты в канальцах
Отпадение пуповинного остатка — происходит на 5-7 сутки, у недоношенных может задерживаться

10.

Развитие недоношенных детей в первый год жизни
Динамика физического развития
Темпы роста и набора массы у недоношенных детей отличаются от доношенных и зависят от степени недоношенности и состояния здоровья.
Масса тела
Рост и окружности
Важные замечания
Удвоение массы к 2-3 месяцам
Прибавка роста: 2,5-5 см в месяц
При оценке развития используется скорректированный возраст —
Утроение к 6-7 месяцам
К году рост увеличивается на 30-35 см
вычитается недостающий срок гестации. Большинство детей догоняют
К году — увеличение в 5-7 раз
Окружность головы растёт быстрее груди
Ежемесячная прибавка: 600-800 г в первом полугодии
Догоняющий рост активен в первые 2 года
сверстников к 2-3 годам.

11.

Психомоторное и речевое развитие
0-3 месяца
6-9 месяцев
Задержка становления зрительного и слухового сосредоточения.
Самостоятельное сидение с 7-8 месяцев. Ползание на животе. Появление
Появление улыбки к 2-3 месяцам (с учётом коррекции). Слабое удержание
слогового лепета. Манипуляции с игрушками простые.
головы.
1
2
3
4
3-6 месяцев
9-12 месяцев
Формирование комплекса оживления с задержкой на 1-2 месяца. Попытки
Попытки вставания у опоры к 10-11 месяцам. Первые шаги после года.
переворачивания. Хватательные движения неуверенные. Гуление
Простые слова к 12 месяцам у части детей. Понимание речи развивается.
появляется позже.
Речевое развитие
Статистика нарушений развития
Становление речи у недоношенных детей происходит с задержкой на 1,5-3 месяца с учётом
25-30% недоношенных имеют задержку психомоторного развития
коррекции возраста.
15-20% — нарушения мышечного тонуса
Гуление: появляется к 3-4 месяцам
10-15% — задержка речевого развития
Лепет: формируется к 7-9 месяцам
5-10% — детский церебральный паралич (при экстремальной недоношенности до 15-20%)
Первые слова: около 12-14 месяцев
Раннее начало реабилитационных мероприятий значительно улучшает прогноз.
Фразовая речь: к 2-2,5 годам
Необходимы занятия с логопедом при выраженных задержках.

12.

Принципы выхаживания и ухода
Выхаживание недоношенных детей — это комплекс специализированных медицинских мероприятий, направленных на обеспечение условий для созревания органов и систем вне утробы матери.
Создание оптимального микроклимата
Респираторная поддержка
Организация питания
Кувез (инкубатор): обеспечивает постоянную температуру 32-34°C и влажность 55-70% для
Введение сурфактанта: сразу после рождения для профилактики СРД.
Парентеральное питание: внутривенное введение растворов аминокислот, глюкозы, липидов в
предотвращения гипотермии и потерь жидкости через кожу.
Открытая реанимационная система: для крайне недоношенных детей с возможностью
интенсивных манипуляций.
Постепенный переход: по мере стабилизации состояния и набора массы (около 1800-2000 г)
переводят в кроватку с подогревом.
CPAP-терапия: постоянное положительное давление в дыхательных путях для поддержания
первые дни жизни.
Энтеральное питание: раннее начало (с первых суток) минимальными объёмами грудного молока
альвеол в раскрытом состоянии.
ИВЛ: искусственная вентиляция лёгких при тяжёлой дыхательной недостаточности.
Мониторинг: постоянный контроль сатурации кислорода, газов крови.
через зонд для стимуляции ЖКТ.
Грудное молоко: оптимальное питание, при отсутствии — специализированные смеси для
недоношенных.
Увеличение объёма: постепенное, по 10-20 мл/кг/сутки под контролем толерантности.
Профилактика инфекций
Метод «кенгуру»
Строжайший асептический режим при всех манипуляциях
Контакт «кожа к коже» с матерью для стабилизации температуры, сердечного ритма, дыхания. Способствует лактации, укрепляет эмоциональную связь,
Ограничение контактов и посещений
снижает стресс у ребёнка.
Изоляция инфицированных детей
Обработка кожи и слизистых антисептиками
Антибиотикопрофилактика по показаниям
Иммунизация по индивидуальному календарю

13.

Прогноз и долгосрочные перспективы
95%
70%
50%
Выживаемость при I-II степени
Выживаемость при III степени
Выживаемость при экстремальной недоношенности
Современные методы выхаживания обеспечивают высокую
При тяжёлой недоношенности прогноз зависит от качества
Дети с массой менее 1000 г требуют длительного выхаживания;
выживаемость при лёгкой и средней степени недоношенности
интенсивной терапии и отсутствия осложнений
показатели улучшаются в специализированных центрах
Риски долгосрочных осложнений
Неврологические нарушения
Другие проблемы здоровья
ДЦП: 5-10% при III-IV степени недоношенности
Бронхолёгочная дисплазия: хроническое заболевание лёгких (15-30% при длительной ИВЛ)
Задержка психомоторного развития: 15-25%
Частые респираторные инфекции в первые годы жизни
Нарушения зрения: ретинопатия недоношенных (10-30% при экстремальной недоношенности)
Анемия недоношенных: требует коррекции препаратами железа
Нарушения слуха: сенсоневральная тугоухость (2-4%)
Метаболические нарушения: остеопения, рахит
Когнитивные нарушения: трудности обучения, СДВГ (20-40%)
Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте
Важность диспансерного наблюдения: все недоношенные дети должны находиться под наблюдением педиатра, невролога, офтальмолога, сурдолога в течение первых 3 лет жизни. Индивидуальный подход и
ранняя реабилитация значительно улучшают исходы.

14.

Заключение и клинические рекомендации
Ключевые положения
Недоношенность представляет собой состояние комплексной морфофункциональной незрелости всех систем организма, степень которой
определяется сроком гестации и массой тела при рождении.
Выхаживание недоношенных детей требует мультидисциплинарного подхода с участием неонатологов, реаниматологов, медсестёр интенсивной
терапии, физиотерапевтов и других специалистов.
Современные технологии выхаживания — применение сурфактанта, щадящая респираторная поддержка, раннее энтеральное питание, метод
«кенгуру» — значительно улучшили прогноз и снизили частоту инвалидизирующих осложнений.
Долгосрочное наблюдение и реабилитация являются неотъемлемой частью ведения недоношенных детей, позволяя своевременно выявлять и
корригировать отклонения в развитии.
Клинические рекомендации
Список литературы
1.
Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2020. — 720 с.
2.
Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н. Современные подходы к выхаживанию недоношенных детей // Педиатрия. — 2021. — №5. — С. 15-24.
3.
World Health Organization. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. — Geneva: WHO, 2022.
4.
Клинические рекомендации «Недоношенность» Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, 2021.
1.
Централизация помощи в перинатальных центрах III уровня
2.
Стандартизация протоколов выхаживания
3.
Обучение персонала современным методикам
4.
Психологическая поддержка семей
5.
Катамнестическое наблюдение минимум до 3 лет
6.
Междисциплинарное взаимодействие специалистов