kom__WYKŁAD_2._Komunikacja_medyczna_2025

1. Wykład 2 Komunikacja medyczna

WYKŁAD 2
KOMUNIKACJA MEDYCZNA
Dr Joanna Anna Jończyk
Kurs dedykowany stażystom
Okręgowa Izba Lekarska
Białystok, 2025

2. Zakres prezentacji:

ZAKRES PREZENTACJI:
Podstawy komunikacji z pacjentem
Komunikacja w codziennej praktyce klinicznej
1. Nadawanie struktury konsultacji
2. Budowanie relacji
3. Inicjowanie konsultacji
4. Badanie przedmiotowe
5. Komunikacja w wywiadzie lekarskim
6. Wyjaśnianie i planowanie
7. Zamykanie konsultacji

3. Podstawy komunikacji z pacjentem

PODSTAWY KOMUNIKACJI Z PACJENTEM

4. Czym jest komunikacja?

CZYM JEST KOMUNIKACJA?
Pojęcie „komunikowanie” pochodzi od łacińskich słów
communicare - „uczynić wspólnym, połączyć, naradzać się,
udzielić komuś wiadomości”, communicaiio — „wymiana,
łączność, rozmowa” oraz communio — „wspólność, poczucie
łączności”.
Z punktu widzenia teorii komunikacji wszystko, co podlega
naszemu spostrzeganiu w wyglądzie i zachowaniu innych,
także jest dla nas komunikatem. Oczywiście, w zależności od
doświadczeń, przekonań i kultury ten sam komunikat może
być dekodowany (odczytywany) w zupełnie inny sposób.

5. Komunikacja to wymiana werbalnych, wokalnych i niewerbalnych sygnałów podejmowana w określonym kontekście w celu osiągnięcia

KOMUNIKACJA TO WYMIANA WERBALNYCH,
WOKALNYCH I NIEWERBALNYCH SYGNAŁÓW
PODEJMOWANA W OKREŚLONYM KONTEKŚCIE
W CELU OSIĄGNIĘCIA LEPSZEGO WSPÓŁDZIAŁANIA
Nęcki, 1996

6. Schemat procesu komunikacji

SCHEMAT PROCESU
KOMUNIKACJI
Kontekst
Nadawca
Kodowanie
Przekaz
Kanal
Dekodowanie
Szum
Sprzężenie
zwrotne
Odpowiedż
Odbiorca

7.

Komunikacja między ludźmi - werbalna i niewerbalna - zawsze odbywa się w
określonym kontekście.
• Kontekst semantyczny - fakty/czynniki, które poprzedzają akt komunikacji lub
z nim współistnieją,
• Kontekst interpersonalny - relacje łączące strony komunikacji (nastawienie
emocjonalne, relacje władzy—podporządkowania itp.).
• Kontekst zadaniowy — wszystkie uwarunkowania, w których odbywa się
komunikacja (np. praca, nauka, zabawa, rywalizacja, walka); np.
podniesienie ręki będzie oznaczać coś innego podczas wykładu, spotkania
znajomej osoby na ulicy bądź w trakcie kłótni.
• Kontekst kulturowy — oznacza wspólnotę doświadczeń pozajęzyko- wych
osób wchodzących w interakcję (interlokutorów); np. uniesiony kciuk
oznacza w zachodnim kręgu kulturowym akceptację, natomiast w krajach
Bliskiego Wschodu czy Ameryki Łacińskiej jest jednym z bardziej obraźliwych
gestów.

8.

Do zaistnienia komunikacji interpersonalnej potrzebne są cztery ogniwa:
• nadawca — źródło komunikatu; od nadawcy zależy wybór kodu i kanału
komunikowania
• odbiorca — adresat komunikatu, który jednocześnie stanowi źródło
sprzężenia zwrotnego
• kod — sposób przekazywania informacji (np. dźwięk, gest, obraz, wyraz
mimiczny)
• kanał - środek, dzięki któremu informacja pokonuje dystans od nadawcy do
odbiorcy; każdy kanał ma swoją pojemność i przepustowość, a szybkość
transmisji jest różna w poszczególnych kanałach (słuchowym, wzrokowym,
węchowym itp.).
Odbiorca interpretuje komunikat i przetwarza go w zrozumiałą informację
(dekodowanie), po czym reaguje, wysyłając komunikat (odpowiedź) i stając
się tym samym nadawcą (sprzężenie zwrotne). Proces .ten zawsze odbywa się
w określonym kontekście i zwykle nie przebiega w sposób niezakłócony.

9. Komunikacja jedno- i dwukierunkowa

KOMUNIKACJA JEDNO- I
DWUKIERUNKOWA
Zgodnie z modelem komunikacji Harolda Lasswella wyróżnia się:
• komunikację jednokierunkową (komunikowanie), charakteryzującą
się przepływem informacji od nadawcy do odbiorcy; w tym
przypadku nie następuje sprzężenie zwrotne w postaci feedbacku
(informacji zwrotnej); przykładem może być dzieło sztuki, program
telewizyjny, testament
• komunikację dwukierunkową (komunikowanie się), charakteryzującą
się dwukierunkowym przepływem informacji, w przypadku którego
następuje - zazwyczaj opóźnione - sprzężenie zwrotne, jak np. w
dialogu, dyskusji, negocjacjach czy pogawędce.

10. Poziomy komunikowania się

POZIOMY KOMUNIKOWANIA SIĘ
Istotne znaczenie w budowaniu relacji z rozmówcą ma rodzaj i głębokość
zaangażowania w rozmowę, które determinują następujące poziomy
komunikowania się:
• Fatyczny, sprzyjający tworzeniu przyjaznej atmosfery, a nie wymianie
informacji.
Dzień dobry, o mało co się nie
spóźniłem, dzisiaj są straszne
korki.
Rzeczewiście, to pewnie w
związku z zakończeniem roku
szkolnego.

11.

Ta swobodna wymiana zdań, obejmująca neutralne tematy, może służyć do
rozpoczęcia rozmowy lub rozładowania napięcia związanego z inicjowaniem
kontaktu bądź z wizytą lekarską.
• Instrumentalny, zorientowany na osiągnięcie celu.
Pani doktorze, ja naprawdę muszę pojawić się jutro w
pracy, mam odpowiedzialną funkcję i nie mogę brać
4 z dnia na dzień.
Rozumiem, że się pani martwi, niemniej stan zdrowia
pani bardzo mnie niepokoi i stanowi wskazanie do
zatrzymania pani na oddziale. Czy byłoby możliwe,
aby zadzwoniła pani teraz do swoich przełożonych i
poprosiła o czasowe przekazanie obowiązków komuś
innemu?

12.

Jak wskazuje powyższy przykład, uczestnicy procesu komunikacyjnego są
zainteresowani osiągnięciem porozumienia, nawet jeżeli poglądy stron
komunikatu znacznie się od siebie różnią; przynajmniej jedna z nich zamierza
przekonać interlokutora do swoich racji.
• Afektywny, w którym obie strony relacji są głęboko zaangażowane w proces
komunikacji oraz uzewnętrzniają swoje emocje, postawy i wartości. Poziom
ten dotyczy głębszych, zażyłych relacji.
Pani doktor, bardzo się martwię o syna. Widzę, że
jego stan się nie poprawia i bardzo się boję tego, co
będzie (odwraca wzrok i płacze).
(podaje chusteczki i czeka, aż pacjentka na nią
spojrzy) Bardzo mi przykro, że stan Wojtusia się nie
poprawia. Rozumiem pani lęk o dziecko. Syn jest
jednak pod opieką doświadczonych specjalistów i
obiecuję, że będziemy się starali zrobić wszystko, co
tylko możliwe.

13. W jaki sposób się komunikujemy?

W JAKI SPOSÓB SIĘ
KOMUNIKUJEMY?
Skuteczność komunikowania się zależy od dwóch jego bazowych form:
werbalnej i niewerbalnej. Zwykle obie te formy wzajemnie się przenikają. O
ograniczeniu wyłącznie do formy werbalnej możemy mówić w przypadku
prasy czy literatury, aczkolwiek w ostatnich latach zwykło się dodawać do
informacji tekstowych emotikony, które dostarczają kontekstu i zastępują
komunikaty niewerbalne. Pokazuje to, jak ważną rolę odgrywają one w
procesie komunikowania się.
Trzeba zaznaczyć, że w praktyce nie można się nie komunikować. Uśmiech,
zmarszczenie czoła, bębnienie palcami w blat stanowią - nawet przy braku
reakcji werbalnej — komunikat dla odbiorcy, a jego interpretacja zależy od
kontekstu sytuacyjnego i kulturowego, jak również od doświadczeń
interlokutora, a czasami nawet od jego stanu psychicznego czy stosunku do
rozmówcy.

14.

Milczenie lekarza może mieć dla różnych pacjentów zupełnie inne znaczenie.
Jedni zinterpretują je jako chęć ukrycia prawdy, dla innych będzie oznaką
złości, zastanawiania się, ignorowania, zmęczenia czy braku życzliwości, a
jeszcze inni przypiszą milczenie temperamentowi lekarza lub pomyślą, że to
efekt tego, co mu się wcześniej przydarzyło (np. w drodze do pracy). Ważne
jest zwrócenie uwagi na stopień wrażliwości pacjenta i sposób, w jaki odbiera
twoje zachowanie w trakcie spotkania.

15. Komunikacja werbalna

KOMUNIKACJA WERBALNA
Komunikacja werbalna stanowi jeden ze sposobów porozumiewania się ludzi
między sobą. Przebiega ona głównie na poziomie intelektualnym (mowa,
pismo). Podstawowym narzędziem komunikowania werbalnego jest język,
który pozwala wyrażać i rozumieć idee bądź uczucia (pod warunkiem, że jego
symbole są zrozumiałe dla uczestników interakcji). Komunikacja werbalna, w
przeciwieństwie do komunikacji niewerbalnej, ma charakter nieciągły (pauzy,
milczenie) i powinna się toczyć według zasad gramatycznych właściwych dla
danego języka.

16.

Rozróżniamy kilka rodzajów komunikatów werbalnych:
• polecenia, instrukcje
• mowa nieformalna
• komunikowanie emocji
• wyrażanie postaw
• wypowiedzi wykonawcze (głosowanie, sądzenie, nazywanie)
• zwyczaje społeczne (np. pozdrowienia, życzenia)
• pytania
• informacje
• wypowiedzi ukryte/metakomunikaty (wypowiedzi, które oprócz komunikatu
werbalnego zawierają jeszcze komunikat ukryty, zbieżny z nastrojem,
uczuciami i nastawieniem nadawcy, np. „dobrze sobie wyglądasz”).

17.

Komunikaty werbalne pełnią określone funkcje, takie jak:
• określanie, nazywanie, etykietowanie lub definiowanie rzeczy, myśli,
doświadczeń czy uczuć w celu wymiany z innymi
• ocenianie rzeczy doświadczeń bądź myśli
• dzielenie się doświadczeniami, wizją przeszłości, myślami itp.
• komunikowanie znaczeń
• kreowanie i zmienianie środowiska
• regulowanie stosunków między ludźmi przez kreowanie komunikatów jednolub dwuznacznych.

18. Rodzaje zachowań niewerbalnych

RODZAJE ZACHOWAŃ
NIEWERBALNYCH
Paralingwistyka obejmuje wskaźniki sposobu mówienia, wpływające na
znaczenie słów (np. tonacja wypowiedzi, akcent, rezonans, artykulacja,
tempo, rytm, siła głosu). Przykładowo: w zależności od sposobu
wypowiedzenia zdanie „Zapraszam do gabinetu” może zachęcić pacjenta
do nawiązania kontaktu z lekarzem albo wzbudzić niechęć czy lęk.
Proksemika dotyczy zależności przestrzennych między rozmówcami, a także
sposobów zagospodarowania przestrzeni (np. aranżacja miejsca pracy,
ustawienie mebli itp.).
Strefa intymna, wynosząca 0-45 cm, zarezerwowana jest dla partnerów,
przyjaciół, dzieci, osób bliskich. Strefa ta jest przekraczana w trakcie badania
przedmiotowego, a okoliczności zmuszające

19.

Edward Hall wyróżnia cztery strefy komunikacji z innymi ludźmi, przedstawiając
je jako okręgi wokół każdego człowieka, o wielkości których decydują
zarówno różnice indywidualne, jak i różnice kulturowe.
0 – 45 cm
Strefa intymna
>360 cm
Strefa
publiczna
120 – 360 cm
Strefa
społeczna
45 – 120 cm
Strefa
osobista

20.

Kolejne strefy obejmują podstrefy bliższą i dalszą.
Strefa osobista:
• podstrefa bliższa (45-75 cm), w której możliwy jest kontakt dotykowy, np.
podczas rozmowy na spotkaniu towarzyskim
• podstrefa dalsza (75-120 cm), wyznaczająca dystans „na wyciągnięcie ręki”,
która umożliwia osobistą rozmowę bez kontaktu dotykowego, dzięki czemu
niektóre osoby mogą czuć się pewnie i bezpiecznie.
Strefa społeczna:
• podstrefa bliższa (1,2-2,1 m) umożliwia kontakty formalne
• podstrefa dalsza (2,1-3,6 m) dotyczy oficjalnych kontaktów w miejscu pracy,
niektórych spotkań towarzyskich; pozwala na przebywanie w jednym
otoczeniu bez konieczności prowadzenia rozmowy (często wykorzystywana
w przestrzeniach projektowanych na planie otwartym, np. w biurze typu
open space).

21.

Strefa publiczna:
• podstrefa bliższa (3,6-6 m) określa dystans w czasie zgromadzeń
nieformalnych (szef-pracownicy, naucżyciel-uczniowie)
• podstrefa dalsza (ponad 6 m) przeznaczona jest do spotkań z ważnymi
osobistościami, politykami itd.

22.

Kinezjetyka to komunikacja ciałem, obejmująca gesty, mimikę twarzy i ruchy
ciała. Jest ona w dużej mierze wyuczona i przekazywana z pokolenia na
pokolenie przez modelowanie (np. wstawanie, kiedy pacjent wchodzi do
gabinetu, uśmiech, podanie ręki lub wskazanie miejsca przeznaczonego dla
pacjenta).
Swoistość i odrębność poszczególnych kultur wyraża się głównie dzięki mowie
ciała, a nie przez różnice w języku werbalnym. To właśnie rozbieżności w
mowie ciała mogą stwarzać największe problemy komunikacyjne. Najbardziej
ekspresyjną częścią ciała jest twarz. Wyrażanie i rozpoznawanie
podstawowych emocji poprzez mimikę (grymasy twarzy) jest wrodzone i
wspólne wszystkim ludziom. Inaczej jest w przypadku gestów, które są
zróżnicowane kulturowo (np. uniesiony kciuk ma odmienne konotacje w
różnych kręgach kulturowych).

23. Funkcje komunikatów niewerbalnych

FUNKCJE KOMUNIKATÓW
NIEWERBALNYCH
Komunikaty niewerbalne pełnią określone funkcje, takie jak:
• komunikowanie emocji (np. uniesione i ściągnięte brwi, uniesione powieki
czy ściągnięte wargi oznaczają strach)
• wyrażanie postaw (np. pochylenie sylwetki i skierowanie ciała w stronę
pacjenta świadczy o zaangażowaniu w rozmowę i gotowości słuchania)
• podtrzymywanie rozmowy (np. potakiwanie głową)
• pozdrowienia i inne rytuały społeczne (np. podanie ręki)
• uwiarygodnienie komunikatu werbalnego bądź jego zaprzeczenie (np.
postawa, ton głosu i mimika wskazujące na silne przygnębienie zaprzeczają
słowom pacjenta, który deklaruje świetne samopoczucie i brak kłopotów w
życiu osobistym)
• dostarczanie kontekstu dla słów (np. to samo zdanie wypowiedziane innym
tonem stanowi odmienny komunikat).

24. Skuteczne słuchanie

SKUTECZNE SŁUCHANIE
Słyszenie a słuchanie
W odniesieniu do relacji interpersonalnej niezbędne jest rozróżnienie między
słyszeniem a słuchaniem.
Słyszenie ogranicza się wyłącznie do odbioru bodźców i odbywa się za
pomocą receptorów w obrębie narządu słuchu. Słuchanie natomiast jest
procesem wymagającym zaangażowania, odbierania i wysyłania informacji
zwrotnych oraz aktywnego współtworzenia procesu komunikacji.
Skuteczne słuchanie umożliwia zauważenie i zrozumienie komunikatów
rozmówcy oraz uchwycenie tego, co jest ważne ze względu na cel rozmowy, i
tego, czego nie potrafi zwerbalizować rozmówca. Uważa się, że kluczem do
skutecznego uważnego słuchania jest chęć (intencja) zaangażowania się.

25.

Wyróżnia się cztery główne rodzaje skutecznego słuchania, a mianowicie
słuchanie: aktywne, empatyczne, otwarte i świadome.
Aktywne słuchanie oznacza starania podejmowane w celu pełnego
zrozumienia treści i znaczenia przekazu wyartykułowanego przez partnera
rozmowy. Cechuje je szacunek i pozytywne nastawienie do rozmówcy.
Obejmuje ono werbalne, jak również niewerbalne zachowania wobec
rozmówcy, takie jak:
• kontakt wzrokowy (40—60% czasu rozmowy)
• otwarta postawa ciała (komfortowa zarówno dla słuchającego, jak i dla
słuchacza; zob. pytania na końcu rozdziału)
• dystans (40-120 cm)
• potakiwanie głową
• używanie zwrotów zachęcających do kontynuowania wypowiedzi i
świadczących o słuchaniu (mhm, tak, rozumiem, aha itp.).

26.

Z założenia parafraza nie powinna być dłuższa od tej wypowiedzi, a jej celem
jest zaproszenie rozmówcy do kontynuowania wypowiedzi oraz przekonanie,
że słuchamy go uważnie i że zależy nam na właściwym zrozumieniu jego
intencji czy treści wypowiedzi. Parafraza umożliwia także sprawdzenie, czy
właściwie zrozumieliśmy komunikat interlokutora.
Parafrazę zazwyczaj rozpoczynamy słowami:
• „O ile dobrze cię rozumiem, to...”
• „Chodzi o to, że...”
• „Z tego, co mówisz, rozumiem, że...”
• „Chcesz powiedzieć, że...”
• „A więc sądzisz, że...”
• „Mówisz, że...”
• „Czyli...”

27.

Panie doktórze, nie wiem, co się ostatnio że mną
dzieje. Czuję się coraz gorzej, źle śpię, straciłem
apetyt, zdarza mi się wybuchać złością albo nagłe
zaczynam płakać. Czuję ogólne osłabienie. Nie
wiem, czy to przez utratę pracy i kłopoty finansowe,
czy może coś się dzieje z moim zdrowiem.
O ile dobrze pana rozumiem, niepokoi się pan o stan
swojego zdrowia i nie wie, czy łączyć to ze stresującą
sytuacją życiową, czy też z chorobą.
lub
Powiedział pan, że w ostatnim czasie zauważył pan u
siebie kilka niepokojących objawów i zastanawia się
nad ich przyczyną. Proszę mi opowiedzieć coś więcej
o swoich dolegliwościach.

28.

Klaryfikacja
Klaryfikacja jest techniką przydatną zwłaszcza wtedy, gdy treść wypowiedzi
lub jakiś jej fragment wydają się niezrozumiałe lub trudno jest uchwycić
główny wątek wypowiedzi rozmówcy. Ma ona na celu uporządkowanie
wypowiedzi, która z różnych przyczyn może być chaotyczna, wielowątkowa
lub trudna do zrozumienia, a także wyjaśnienie niejasnych bądź
niejednoznacznych pojęć i stwierdzeń. W celu stworzenia lepszej atmosfery
zrozumienia można pacjentowi zasugerować, że wina za niezrozumienie jego
komunikatu leży po naszej stronie, dlatego podejmujemy kroki zmierzające do
klaryfikacji przekazanych nam treści.

29.

Można to osiągnąć, zastępując komunikat „ty” komunikatem „ja”.
• „Nie do końca zrozumiałam, czy..."
• „Kiedy pana słucham, nie jest dla mnie jasne..."
• „Pogubiłam się w kwestii..."
• „Proszę mnie poprawić, jeśli się mylę..."
Konstruując zdanie w ten sposób, wskazujemy, że brak zrozumienia nie wynika
z niewłaściwego sposobu wypowiadania się rozmówcy (taki komunikat
mógłby wycofać pacjenta z relacji, zawstydzić go itp.).

30.

Od jakiegoś czasu czułam się osłabiona. Myślałam,
że to letnie przesilenie. Wczoraj byłam u siostry na
urodzinach i znowu pojawiło się to uczucie. Znowu
osłabienie i omdlenie. Ocknęłam się na podłodze.
Nie do końca jest dla mnie jasne, czy poczuciu
osłabienia towarzyszyły w ostatnim czasie także
omdlenia?
lub
Proszę mnie poprawić, jeśli się mylę: omdlenie
zdarzyło się wczoraj po raz pierwszy?

31.

Odzwierciedlenie
Odzwierciedlenie to wypowiedź odnosząca się do uczuć rozmówcy, której
celem jest przekazanie, że zauważyliśmy i rozumiemy uczucia interlokutora i
dajemy przyzwolenie na ich przeżywanie. Taka postawa sprzyja budowaniu
relacji opartej na zaufaniu i zachęca rozmówcę do otwierania się przed nami.
Najczęściej odzwierciedlenie opiera się na danych płynących z przekazu
werbalnego i niewerbalnego. Jeżeli przypuszczamy, że rozmówca przeżywa
jednocześnie kilka stanów emocjonalnych, dobrze byłoby ująć je wszystkie
razem, dając do zrozumienia, że każdy z prze-żywanych stanów jest ważny i
akceptowany. Odzwierciedlenie tylko jednego z uczuć może sprowokować u
rozmówcy reakcję obronną, jako że nie oddaje w całości jego doświadczeń.

32.

Nie wszystkie sytuacje sprzyjają odzwierciedleniu uczuć, a niekiedy kierowanie
uwagi na uczucia rozmówcy i podtrzymywanie jej na nich jest wręcz
niekorzystne. Dzieje się tak na przykład wtedy, gdy przeżywane uczucia są dla
rozmówcy destrukcyjne lub nadmierna na nich koncentracja uniemożliwia
nieemocjonalną i obiektywną percepcję sytuacji. W takim przypadku
przydatne może być wspomożenie rozmówcy w zdystansowaniu się od swoich
uczuć i przyjęciu perspektywy obserwatora. Podkreślenia jednak wymaga, że
użyteczność tej techniki zależy w dużej mierze od umiejętności i wyczucia
(nieumiejętne jej użycie może spowodować, że rozmówca poczuje się
nierozumiany). Jeżeli obawiamy się, że interwencja (odzwierciedlenie) będzie
błędna, możemy użyć następujących formuł:
• „Odnoszę wrażenie, że jest pan przytłoczony tymi informacjami.. ”
• „Wyobrażam sobie, że ta sytuacja jest dla pani bardzo trudna...”
• „Wydaje się, że te wyniki panią wstrząsnęły...”.
Jednakże nawet błędna interpretacja uczuć może zachęcić drugą osobę do
przyjrzenia się im z innej perspektywy.

33.

(mówi cicho, nie nawiązując kontaktu wzrokowego)
Nie więm, co mam powiedzieć, bardzo przepraszam,
nie mogę zebrać myśli.
Wyobrażam sobie, źe jest pan przytłoczony tymi
informacjami

34.

Podsumowanie
Dobrą praktyką jest podsumowanie, czyli zwięzłe przedstawienie tego, co
zakomunikował rozmówca, pozwalające uporządkować i ująć w krótszej
formie treść dotychczasowej rozmowy. Podsumowania dokonuje się zwykle na
zakończenie rozmowy lub jakiejś jej części. Można również zacząć od
podsumowania kolejne spotkanie. Techniki tej używa się ponadto:
• w celu domknięcia jednego tematu rozmowy, aby móc przejść do kolejnej
części konsultacji
• w przypadku poruszania się w obrębie jednego lub kilku wątków i poczucia,
że konwersacja utknęła w martwym punkcie.
Zadaniem podsumowania jest pokazanie, że uważnie wysłuchaliśmy
rozmówcę i że wszystkie istotne informacje zostały przez nas zauważone i
zapamiętane.

35.

Słuchanie empatyczne polega na słuchaniu z nastawieniem obejmującym
perspektywę naszego rozmówcy wraz z jego historią, przekonaniami i strukturą
osobowości, wszystko to bowiem wpływa na jego reakcje emocjonalne,
postrzeganie i zachowanie.
Warto pamiętać, że nasza umiejętność słuchania może ulec osłabieniu w
sytuacji, kiedy rozmówca przeżywa trudne emocje (np. złość czy smutek) lub
przejawia zachowania trudne dó zaakceptowania (np. opryskliwość, krytykę,
wielomówność). W empatycznym słuchaniu mogą pomóc pytania dotyczące
genezy zachowania rozmówcy, takie jak: „Czego potrzebuje pacjent w tej
chwili?”, „Czego może się teraz obawiać?”, „O co prosi swoim
zachowaniem?”, „Jakie mogą być powody jego reakcji?”.

36.

Otwarte słuchanie to takie, w którym zostaje zahamowana naturalna
tendencja do kierowania uwagi na aspekty rozmowy odpowiadające
pierwotnej koncepcji lub wstępnej ocenie tego, co widzimy bądź słyszymy.
Wymaga ono formułowania wniosków dopiero po zakończeniu rozmowy,
kiedy dysponujemy już pełnym zestawem danych. Otwarte słuchanie łączy się
także z powstrzymaniem się od wyrażania własnych opinii, zanim nie uzyskamy
pewności, że zrozumieliśmy intencje i sposób myślenia rozmówcy.
Panie Tomaszu, objawy, które pan opisuje, są
charakterystyczne dla zespołu suchego oka.
Panie doktorze, ale w związku z zespołem suchego
oka leczę się od lat, a ostatnio objawy są nieco inne.
Nie wydaje mi się, żeby tak było. Pana opis pasuje do
podstawowego schorzenia.

37.

Słuchanie świadome obejmuje aspekt porównywania komunikatu z
posiadaną wiedzą i polega na wychwytywaniu ewentualnych niespójności w
wypowiedzi bądź sygnałach wysyłanych przez rozmówcę.
Mówi pani, że czuje się już zupełnie dobrze i chce
wrócić do aktywności fizycznej. Widzę jednak, że
poruszanie się sprawia pani dużą trudność, a sądząc po wyrazie twarzy - także ból.

38. Pytania do dyskusji

PYTANIA DO DYSKUSJI
1. Jakie bariery komunikacyjne najczęściej występują w gabinecie lekarza?
2. Które z barier można w prosty sposób usunąć, a które wymagają zmian
systemowych?
3. Który z etapów skutecznego słuchania sprawia ci najwięcej trudności? Czy
wiesz, jaka jest tego przyczyna?
4. Kiedy ignorowane są strefy przestrzenne w relacji z chorym? W jaki sposób
okazywać poszanowanie podmiotowości i godności pacjenta, mimo
wkraczania w strefy zarezerwowane dla osób najbliższych?
5. Które z komunikatów niewerbalnych najbardziej sprzyjają budowaniu
poczucia bezpieczeństwa i zaufania w relacji lekarz-pacjent?

39. Część I Komunikacja w codziennej praktyce klinicznej

CZĘŚĆ I
KOMUNIKACJA W CODZIENNEJ PRAKTYCE KLINICZNEJ

40. Rozdział 1 Nadawanie struktury konsultacji

ROZDZIAŁ 1
NADAWANIE STRUKTURY KONSULTACJI

41. Cele nadawania struktury konsultacji lekarskiej

CELE NADAWANIA STRUKTURY
KONSULTACJI LEKARSKIEJ
Strukturę konsultacji lekarskiej nadaje się w celu:
• stworzenia atmosfery zrozumienia i akceptacji dla swoich ról
• stworzenia odtwarzalnego i bezpiecznego dla lekarza i pacjenta schematu
konsultacji
• ułatwienia przebiegu konsultacji i zbierania informacji
• zachęcenia pacjenta do przyjęcia aktywnej postawy i zaangażowania się w
konsultację
• realistycznego zarządzania zasobami (czasem, kompetencjami, zaufaniem
itp.)
• zwiększenia kontroli nad przebiegiem konsultacji.

42.

Wynika z tego, że budowa struktury jest zabiegiem korzystnym dla obu stron.
Lekarzowi pozwala na sprawne prowadzenie konsultacji w zaplanowanej,
logicznej i odtwarzalnej kolejności, a także pozyskanie możliwie najwięcej
informacji istotnych klinicznie oraz ważnych dla pacjenta. Pacjentowi zaś daje
poczucie bezpieczeństwa, stwarza wrażenie, że jest w „fachowych rękach”, a
także umożliwia podzielenie się własnymi obawami i uzyskanie odpowiedzi na
nurtujące pytania.
Dobrze poprowadzona konsultacja stanowi zatem podstawę wzajemnego
szacunku i zaufania w relacji lekarz-pacj ent.

43. Tworzenie struktury

TWORZENIE STRUKTURY
Tworzenie struktury obejmuje:
• określenie ról lekarza i pacjenta
• angażowanie pacjenta
• klaryfikację i doprecyzowanie
• podsumowanie
• moderowanie
• zarządzanie czasem
• analizę sygnałów zwrotnych.

44. Określenie ról lekarza i pacjenta

OKREŚLENIE RÓL LEKARZA I
PACJENTA
Wyraźne określenie ról jest zadaniem lekarza jako osoby moderującej przebieg
konsultacji. Pacjent poinformowany o przebiegu konsultacji wie, czego się od
niego oczekuje i jak powinien się zachować. Niewłaściwe zachowanie
pacjenta może wynikać z jego niewiedzy, a nie z braku dobrej woli, dlatego
warto poinformować go - z należytą atencją — o obowiązujących w
placówce zasadach. Znajomość tych zasad z reguły zwiększa komfort
pacjenta, a lekarzowi dodaje pewności w egzekwowaniu ich przestrzegania.

45.

Proszę udać się z tym skierowaniem do pokoju 102 to trzeci po lewej w tym korytarzu. Kiedy skończy się
poprzednie badanie, pielęgniarka wyjdzie i zapyta,
czy ktoś jeszcze czeka na badanie. Proszę
przekazać jej wtedy skierowanie. Pielęgniarka
poinformuje pana o czasie oczekiwania, a w
stosownej chwili poprosi pana do środka. Zazwyczaj
czeka się około 15 minut.
Pani doktor, czyli mam nie pukać i nie wchodzić do
gabinetu, żeby zgłosić się na badanie?
Nie ma potrzeby, a wręcz wchodzenie do gabinetu
w czasie badania obecnego tam pacjenta utrudnia
pracę lekarzowi i jest krępujące dla chorego. Proszę
więc - dla uszanowania intymności badanego
pacjenta - zaczekać na korytarzu dopóki nie wyjdzie
pielęgniarka, która zaprosi pana do środka.

46. Angażowanie pacjenta

ANGAŻOWANIE PACJENTA
Podczas tworzenia struktury konsultacji warto zadbać o odpowiednie
zaangażowanie pacjenta w przebieg spotkania. Każda relacja budowana jest
w oparciu o osobowość wszystkich jej uczestników. Warunkiem dobrej
konsultacji jest zatem stworzenie pacjentowi odpowiedniej przestrzeni do
wyrażenia siebie oraz własnych lęków bądź niepokoju. Pomocne są tutaj
pytania otwarte, które - angażując pacjenta w udzielanie dłuższych,
swobodnych odpowiedzi - pozwalają lepiej poznać jego samego oraz jego
perspektywę (poziom lęku i zrozumienia sytuacji, w której się znalazł, zakres
rozumienia pojęć medycznych). Ponadto pacjent, w warunkach
sprzyjających swobodnej wypowiedzi, może naprowadzić lekarza na nowe,
istotne klinicznie wątki (np. „Niech pani opowie coś więcej o tym bólu głowy.
Jak to się wszystko zaczęło?”).

47.

Przebieg konsultacji jest efektywny wówczas, gdy przepływ informacji jest
optymalny z obu stron (piszemy o tym szerzej w rozdziale 5).
Angażowanie pacjenta ułatwiają takie zwroty, jak:
• „Wspominała pani o dusznościach. Proszę mi opowiedzieć o nich więcej..
• „Proszę mnie poprawić, jeśli źle zapamiętałem: przyjmowane przez pana
dawki...”.
• „Czy dobrze rozumiem, że...”.

48. Klaryfikacja i doprecyzowanie

KLARYFIKACJA I
DOPRECYZOWANIE
Pacjenci w swojej wypowiedzi przekazują wiele informacji cennych dla lekarza.
Niektórzy z nich w swych narracjach używają potocznych pojęć, mówią zbyt długo i
nie na temat, wypowiadają się mało precyzyjnie, błędnie podają dawki i mylą
objawy. Z tego względu elementem struktury musi być porządkowanie wypowiedzi i
układanie informacji w logiczny ciąg. Wartością dodaną tak skonstruowanej
konsultacji jest aspekt edukacyjny: pacjent, którego wypowiedź zostanie
doprecyzowana i skorygowana (np. przez podanie właściwej nazwy leku), uczy się
funkcjonowania w świecie medycznych pojęć oraz dostaje sygnał, które informacje
są dla lekarza mniej, a które bardziej istotne. Można przypuszczać, że taki pacjent w
czasie kolejnej konsultacji będzie się wypowiadać nie tylko swobodniej, ale też z
większą precyzją. Należy pod-kreślić, że sposób przedstawienia informacji przez
pacjenta jest niezwykle wartościowym źródłem wiadomości, jednak może on —
starając się przedstawiać tylko te informacje, które postrzega jako ważne dla lekarza pominąć dane istotne dla ustalenia rozpoznania i wyboru metody leczenia bądź
ułatwiające lekarzowi zrozumienie istoty problemu.

49.

Doprecyzowanie pozwala lekarzowi uzyskać informacje istotne z punktu
widzenia pacjenta. W trakcie formułowania swych wypowiedzi pacjent nie
tylko dzieli się z lekarzem informacjami, lecz również wyraża swoje emocje i
przedstawia sposób rozumienia choroby oraz punkt widzenia.
Klaryfikacja i doprecyzowanie obejmujące kwestie istotne, pominięte bądź
nieprecyzyjnie nazwane, może wyglądać na przykład tak:
• „Mówiąc o skanerze, ma pan/pani na myśli tomografię komputerową?”.
• „Wspominała pani, że zażywa na wieczór połówkę dawki. Czy dobrze
rozumiem, że chodzi o połówkę tabletki 25 mg?”.
• „Czy dobrze rozumiem, że...”.

50. Podsumowanie

PODSUMOWANIE
Zadawane przez lekarza pytania pacjent może postrzegać jako zbiór luźno ze
sobą powiązanych kwestii, dlatego - przechodząc do kolejnego etapu
konsultacji — warto podsumować zebrane informacje w celu: a upewnienia
się, że uzyskane informacje są zgodne z intencjami pacjenta (a więc, że lekarz
usłyszał to, co pacjent chciał przekazać) s nakreślenia pełnego obrazu
dotychczas zebranych wiadomości.
Dzięki uporządkowaniu i podsumowaniu części konsultacji pacjent odnajduje
się w zaistniałej sytuacji, może usłyszeć od lekarza, co
zrozumiał on z jego wypowiedzi (czyli usłyszenie niejako samego siebie), a
także orientuje się w dynamice i etapach konsultacji. Lekarzowi natomiast
zestawienie wszystkich pozyskanych informacji, ułożenie ich w uporządkowany
ciąg oraz ustalenie prawdopodobnego związku przyczynowo-skutkowego (o
ile to możliwe na danym etapie), przedstawione w formie ustrukturalizowanej i
precyzyjnej wypowiedzi, pozwala na upewnienie się, że właściwie zrozumiał
omawiany z pacjentem problem.

51.

Podsumowanie można zacząć następująco:
• „Podsumowując pana/pani wypowiedź, rozumiem, że od dwóch lat leczy
się pan/pani na nadciśnienie i od pół roku przyjmuje...”,
• „Teraz podsumuję wszystkie otrzymane od pana/pani informacje w celu
upewnienia się, że zanotowałem/am wszystko dokładnie i że dobrze
rozumiem pana/pani problem. A więc...”

52. Moderowanie

MODEROWANIE
Prowadzenie pacjenta przez kolejne etapy konsultacji sprawia, że czuje się on
bezpieczny, poinformowany i zorientowany w zaistniałej sytuacji. Pozwala to
także pacjentowi odnaleźć się w przebiegu konsultacji, która staje się dla
niego przejrzysta i przewidywalna. Pacjent przyjmuje wyraźną strukturę jako
odtwarzalny schemat, dzięki któremu kolejna wizyta wzbudzi w nim mniejszy
niepokój.. Wiedząc, czego się spodziewać, będzie mógł lepiej przygotować
się do konsultacji i bardziej w nią zaangażować. Można się również
spodziewać, że kolejna konsultacja będzie bardziej poukładana i przebiegnie
sprawniej, pacjent zaś będzie się wypowiadał bardziej precyzyjnie.

53.

Jednym z elementów struktury jest informowanie pacjenta o planie
prowadzenia rozmowy i ewentualnej jego modyfikacji. Jeżeli więc pacjent
zgłasza kilka objawów, które go niepokoją, warto je wydzielić w kilka
odrębnych grup i zasygnalizować pacjentowi, że zostaną one omówione po
kolei. Dzięki temu pacjent będzie wiedział, że nic, co go niepokoi, nie zostanie
pominięte. Tak więc zamiast koncentro-wać się na tym, aby raz jeszcze wrócić
do wspomnianego uprzednio wątku, pacjent może zaangażować się w wątek
aktualnie wywołany przez lekarza. Warto dodać, że moderowanie rozmowy
pozwala również na bieżąco weryfikować kierunek myślenia pacjenta i jego
oczekiwania (szerzej o tym zob. rozdział 5).

54.

W zasygnalizowaniu planowanych czynności przez lekarza moderującego rozmowę
pomocne mogą być poniższe zdania:
• „Wspominała pani o niepokojącej panią u córki wysypce, która pojawia się zawsze
po kąpieli, niezmiennie od miesiąca. Mówiła pani także, że córka ostatnio bardzo
straciła na wadze oraz że zaczęły wypadać jej włosy. Omówmy najpierw utratę
masy ciała, a potem wrócimy do innych wspomnianych przez panią kwestii...”.
• „Chciałabym teraz panią zbadać, a następnie przejrzę wyniki badań, które
przyniosła pani ze sobą...”,
• „Wróćmy raz jeszcze do wspomnianego przez pana wątku...”.
• „Teraz chciałbym porozmawiać z panią na temat problemów z ciśnieniem
tętniczym”.
• „Przejdźmy teraz do wypadku, o którym pan wspominał”.
• „Wypisałem pani skierowanie na USG. Proszę teraz przejść pod pokój 1.1, a tam
osoba wykonująca badanie poprosi panią do gabinetu. Po badaniu proszę nie
czekać na opis, tylko od razu wrócić do mnie”,
• „Chciałbym porozmawiać teraz o tym, jakie mamy możliwości leczenia”.

55. Zarządzanie czasem

ZARZĄDZANIE CZASEM
Moderowanie przebiegu rozmowy nierozerwalnie wiąże się z organizacją
przebiegu konsultacji. Oznacza to, że lekarz - dzięki przyjętemu schematowi prowadzi konsultację w sposób logiczny i przejrzysty nie tylko dla siebie, lecz
także dla pacjenta. Taka metodyka pracy umożliwia sprawne zaplanowanie
poszczególnych elementów konsultacji oraz czasu koniecznego na ich
realizację, a także przewidywanie czasu niezbędnego do zakończenia
konsultacji. Jeśli lekarz postępuje zgodnie z odtwarzalnym schematem i
sygnalizuje przechodzenie do kolejnych etapów, wówczas pacjent będzie
wiedział, w jakim momencie konsultacji się znajduje i jak długo jeszcze ona
potrwa. Jest to możliwe przede wszystkim dzięki dobrze przeprowadzonemu
procesowi identyfikacji celu konsultacji. Po poznaniu bowiem wszystkich lub
prawie wszystkich objawów u pacjenta i ustaleniu, którymi z nich zajmiemy się
w czasie obecnej konsultacji, jesteśmy w stanie przewidzieć czas jej trwania.
Nie mówimy tu oczywiście o konkretnych minutach, aczkolwiek w praktyce
klinicznej wiele czynności wykonuje się w określonym czasie.

56.

Efektywne zarządzanie czasem jest pożądaną kompetencją każdego
medyka. Lekarz, który nie radzi sobie z organizacją czasu pracy, jest
chaotyczny w planowaniu i nie potrafi przewidzieć, ile czasu będzie
potrzebował na konsultację, pracuje pod stałą presją czasu i szybciej ulega
wypaleniu zawodowemu. Związek między tymi zagrożeniami a sposobami
komunikowania się z otoczeniem jest oczywisty. Lekarz przemykający
korytarzem czy przyjmujący pacjentów w pośpiechu ma ograniczone
możliwości budowania z nimi stabilnych i obustronnie satysfakcjonujących
relacji.
Z badań niepodważalnie wynika, że istotna część pacjentów oczekuje od
lekarza przede wszystkim rozmowy.
Badania przeprowadzone przez naukowców z Uniwersytetu Connecticut i
Uniwersytetu w Southampton wskazują, że 90% badanych oczekuje od lekarza
wysłuchania {Copen 2011).

57.

Lekarz jako moderator konsultacji decyduje w zakresie przyjętej w rozmowie
konwencji zarządzania czasem. Dobrze przemyślana konwencja nie przesądza
o faktycznym czasie trwania rozmowy, lecz jest jedynie pewnym schematem
postępowania. Przykładem mogą być dwie szkolne lekcje: jedna
opowiedziana barwnie, druga zaś monotonna, beznamiętnie przez
nauczyciela „odklepana”. Każda z nich trwała tyle samo, różniły się jednak
metodą zarządzania czasem.
Konsultacja, podczas której nie doszło do skutecznego przepływu informacji
między lekarzem a pacjentem, bywa czasem straconym (np. jeśli nie dowiemy
się o wszystkich objawach, lecz skupimy się - dajmy na to - na trzech
pierwszych i na tej podstawie ustalimy niewłaściwe rozpoznanie, a w związku z
tym zaordynujemy niewłaściwe, a niekiedy wręcz szkodliwe leczenie).
Najbardziej pomocne są pytania otwarte, które z reguły dostarczają bardzo
wiele informacji, natomiast używając tylko pytań zamkniętych, podążamy
jedynie za własnym tokiem myślenia, niejako odcinając się od poznania
perspektywy pacjenta. Możemy przez to w ogóle nie pozyskać kluczowych
informacji lub potrzebować dużo więcej czasu na ich poznanie.

58.

Efektywne zarządzanie czasem to także umiejętność eksplorowania problemu
w sposób logiczny i zdyscyplinowany. Pacjenci mający tendencję do
gadulstwa czy wielowątkowości mogą dążyć do przejęcia kontroli nad
przebiegiem konsultacji. Tak więc rolą lekarza jest pilnowanie, aby żadna ze
stron nie podejmowała wątków niezwiąza- nych z przedmiotem konsultacji, a
zwłaszcza zadbanie, aby te wątki nie stały się dominujące w rozmowie,
wówczas bowiem czas przeznaczony na konsultację można zmarnować na
tematy mało ważne i zabraknie go na problemy klinicznie istotne. Trzeba
jednak zachować ostrożność, ponieważ tematy pozornie niezwiązane z
główną dolegliwością bywają niekiedy bardzo pomocną wskazówką
umożliwiającą poznanie perspektywy pacjenta.

59. Analiza sygnałów zwrotnych

ANALIZA SYGNAŁÓW
ZWROTNYCH
Sprzężenie zwrotne to niezbędny element struktury. Polega on na analizie
informacji zwrotnej od odbiorcy (pacjenta/lekarza) do nadawcy
(lekarza/pacjenta), przekazywanej w sposób bezpośredni (np. odpowiedź na
pytanie) bądź pośredni (np. wykonanie zaleconych przez lekarza badań).
Sprzężenie zwrotne jest przede wszystkim informacją dla lekarza, że przekaz
został przez pacjenta zauważony/zrozumiany/usłyszany. Uważa się, że czym
silniejsza i bardziej czytelna jest reakcja zwrotna, tym sprawniej przebiega
komunikacja. Pacjent, który potakująco kiwa głową, odpowiada na pytania
oraz aktywnie reaguje na zalecone czynności (np. „Proszę stanąć
naprzeciwko mnie i wysunąć prosto przed siebie prawą rękę...”), symbolicznie
informuje lekarza o zaangażowaniu w konsultację. Brak reakcji na słowa
lekarza lub reakcje nieadekwatne także są komunikatem.

60.

Analiza sygnałów zwrotnych pozwala na skorygowanie uzyskanych informacji (np.
pacjent przecząco porusza głową) oraz pozyskanie innych informacji pochodzących
z przekazu niewerbalnego (np. wzru-szenie ramionami, brak kontaktu wzrokowego,
obojętny wyraz twarzy, grymas bólu, płacz).
Istotnym sygnałem jest także milczenie pacjenta. Milczenie samo w sobie jest bardzo
wymowne. Jest ono sygnałem, że pacjent ile się czuje, jest skrępowany, głęboko
poruszony zasłyszaną wiadomością, nie rozumie otaczającej go rzeczywistości... Każdy
ma prawo do milczenia, należy jednak podjąć próbę interpretacji takiego
zachowania pacjenta i zastanowić się, dlaczego nie podejmuje on rozmowy.
Milczenie - jako krótka przerwa w wymianie zdań - może być także jedną z metod
zarządzania czasem. Niekiedy przed zadaniem pacjentowi kolejnego pytania warto
zamilknąć na chwilę — może podczas tej krótkiej przerwy pacjent przypomni sobie coś
wartego dodania lub może po wypowiedzeniu przygotowanej uprzednio formuły
doda po krótkim namyśle coś bardzo ważnego? Chwila milczenia pozwala obu
stronom na zebranie myśli, gdy tymczasem udzielanie odpowiedzi na pytania
zadawane w tempie automatu jest siłą rzeczy szybkie i machinalne. Nie bójmy się
więc milczenia, które zazwyczaj trwa krótko, czas ten może się bowiem okazać
potrzebny i Wartościowy. Nie „zagadujmy” milczenia z uwagi na własny komfort.

61. Pytania do dyskusji

PYTANIA DO DYSKUSJI
1. W jaki sposób możemy pomóc pacjentowi zrozumieć strukturę wywiadu?
2. W jaki sposób zaangażować pacjenta w realizację procesu konsultacji?
3. Po czym lekarz może poznać, że pacjent go słucha?
4. Jakie są plusy i minusy zadawania pytań otwartych i zamkniętych? Jakie
znaczenie dla tworzenia struktury ma typ zadawanych przez lekarza
pytań?

62. Rozdział 2 Budowanie relacji

ROZDZIAŁ 2
BUDOWANIE RELACJI

63. Czy relacja lekarza i pacjenta ma znaczenie we współczesnej medycynie?

CZY RELACJA LEKARZA I PACJENTA
MA ZNACZENIE WE WSPÓŁCZESNEJ
MEDYCYNIE?
Budowanie relacji zaczyna się od pierwszych chwil kontaktu lekarza z
pacjentem, a niekiedy nie bez znaczenia są zdarzenia sprzed ich spotkania.
Proces ten zachodzi niezależnie od tego, czy mamy jego świa-domość, ani też
od tego, czy mamy na niego intencjonalny wpływ. Relacja między lekarzem i
pacjentem ma swoją specyfikę w związku ż jej celami, a także rolami i
oczekiwaniami obu stron. Może zatem być konstruktywna i służyć realizacji
założonych celów oraz satysfakcjonować obie strony lub przeciwnie - być
nieefektywna oraz stanowić źródło nieporozumień.

64.

Budowanie relacji wpływa na kilka zasadniczych aspektów konsultacji
lekarskiej:
• Atmosferę emocjonalną: poczucie bezpieczeństwa i komfortu, zaufanie,
szczerość vs dyskomfort, sztuczność, autoprezentacja i zatajanie pewnych
informacji.
• Adekwatność odbioru informacji: otwartość oraz chęć zrozumienia drugiej
strony i poznania istoty problemu, motywacja do porozumienia się, precyzja,
ustalanie wspólnego rozumienia os zniekształ-canie informacji, niedbałość,
nieporozumienia, izolacja (np. nieadekwatna treść wywiadu lub niewłaściwe
rozumienie przekazywanych informacji).
• Rolę terapeutyczną: porozumienie terapeutyczne, współdecydowanie i
wzięcie przez pacjenta odpowiedzialności za wynik leczenia, partnerstwo,
zaangażowanie vs traumatyzacja, zniechęcenie, niezrozumienie sensu
zaleceń lekarskich, brak zgody na proponowaną terapię, demobilizacja,
zaniechanie leczenia.

65.

Warto zauważyć, że zwykle odpowiedzią na szacunek i zrozumienie okazane
pacjentowi jest zrozumienie i prawdziwy szacunek pacjenta dla lekarza.
Podobną rolę w relacji między lekarzem i pacjentem odgrywa empatia, którą
można rozumieć jako szacunek dla emocji pacjenta oraz gotowość do
zrozumienia jego perspektywy i postawienia się na jego miejscu. Poziom
empatii i emocjonalnego zaangażowania lekarza zależy od kontekstu, celu i
miejsca konsultacji, specjalizacji lekarskiej, a także od osobowych cech obu
stron.

66. Cele budowy relacji

CELE BUDOWY RELACJI
Cele budowania relacji:
• budzenie zaufania
• okazanie szacunku dla obu stron relacji
• osiągnięcie wzajemnego zrozumienia (poznawanie własnych perspektyw)
• dążenie do zbudowania długotrwałej relacji, satysfakcjonującej obie strony
• zwiększenie zaangażowania pacjenta w proces terapeutyczny
• zminimalizowanie ryzyka konfliktów
• zwiększenie efektywności procesu terapeutycznego.

67. Narzędzia budowy relacji

NARZĘDZIA BUDOWY RELACJI
W budowaniu relacji używamy komunikatów werbalnych i niewerbalnych. W
niniejszym rozdziale zasygnalizujemy jedynie najważniejsze z nich.
Do zachowań niewerbalnych zalicza się między innymi:
• kontakt wzrokowy (zob. rozdziały: wprowadzający, 3, 5, 6 i 9)
• wygląd zewnętrzny (zob. rozdziały 3 i 4)
• delikatność (np. podczas badania przedmiotowego) (zob. rozdział 4)
• wrażliwość (zob. rozdziały: wprowadzający, 4, 10 i 11)
• postawę ciała (zob. rozdział wprowadzający)
• mimikę (zob. rozdziały 5 i 11)
• dobór miejsca (lokalizacja) kontaktu (zob. rozdziały: wprowadzający, 3, 4 i
9).

68.

Do zachowań werbalnych zalicza się między innymi:
• okazanie szacunku i akceptacji dla opinii oraz uczuć pacjenta (zob.
rozdziały 1 oraz 4—11)
• stosowanie języka zrozumiałego dla pacjenta (zob. rozdziały 5, 8 i 9)
• potwierdzanie nawiązania kontaktu (nawet gdy pacjent robi to, używając
jedynie wyrażeń typu uhm, taaak itp.) (zob. rozdział 5)
• używanie słów wyrażających delikatność i wrażliwość przy podejmowaniu
pewnych tematów
• informowanie o podejmowanych czynnościach (zob. rozdział 3)
• zachęcanie do wypowiedzi (zob. rozdziały 5 i 6)
• słowne reakcje na nieoczekiwane lub niepożądane zachowania pacjenta
(np. odróżnienie wypowiedzi pacjenta „we własnej sprawie” od tych
przeciwko konkretnemu lekarzowi).

69.

Komunikacja zaczyna się, zanim padnie pierwsze słowo, a więc jeszcze przed
rozpoczęciem rozmowy. Mianowicie przed przystąpieniem do formułowania
wypowiedzi nasz rozmówca — bazując na tzw. pierwszym wrażeniu - jest w
stanie zebrać na nasz temat pojedyncze, wyłapane z przekazu
niewerbalnego informacje (wygląd, zachowanie, postawa ciała, tempo
wykonywania pewnych czynności). Należy mieć tego świadomość, ponieważ
im bardziej pacjent jest zdezorientowany, zagubiony czy słaby, tym większą
wagę przykłada do komunikacji niewerbalnej i tym mniej zapamiętuje z
wypowiedzianych do niego słów. Przewagę komunikacji niewerbalnej nad
werbalną obrazuje następujący przykład.
Niespójność warstw werbalnej i niewerbalnej jest jednym z podstawowych
problemów tworzenia głębokich i autentycznych relacji z pacjentem.

70. Podsumowanie

PODSUMOWANIE
Umiejętność nawiązywania konstruktywnych relacji w gabinecie lekarskim wiąże się z
korzyściami nie tylko dla pacjenta — jest ona również źródłem poczucia skuteczności i
satysfakcji dla lekarza. Znacznym przywilejem naszej pracy jest możliwość pozwolenia
sobie na szczerość i autentyczność w relacji z pacjentem. Taki kontakt pozwala na
towarzyszenie pacjentowi, a jednocześnie umożliwia bezpieczne i komfortowe
partnerstwo oraz prawdziwe porozumienie. Nie tylko daje olbrzymią satysfakcję, lecz
także zwiększa skuteczność naszej pracy. Często - zwłaszcza w trudnych sytuacjach im bardziej jesteśmy szczerzy, tym czujemy się bezpieczniej. Niejednokrotnie nawet
drobne gesty świadczące o zrozumieniu i szacunku dla drugiego człowieka bywają
zauważane, doceniane i długo pamiętane przez pacjentów.
Pomoc drugiemu człowiekowi, która nie obciąża, lecz rozwija i daje satysfakcję, jest
źródłem poczucia sensu. Efektywne zaś dążenie do celu, angażujące pacjenta i
skłaniające gó dó przestrzegania zaleceń, daje poczucie skuteczności, co razem z
poczuciem sensu i pozytywnymi emocjami w kontaktach z pacjentami zapobiega
wypaleniu zawodowemu.

71. Pytania do dyskusji

PYTANIA DO DYSKUSJI
1. Jaką rolę odgrywa empatia w relacji lekarza z pacjentem?
2. Jakie wartości i postawy wspierają tworzenie prawidłowych relacji lekarza z
pacjentem?
3. Jakie postawy lekarza i pacjenta utrudniają (uniemożliwiają) stworzenie
dobrych obustronnych relacji?
4. Czy podczas konsultacji trwającej 5-7 minut jesteśmy w stanie skorzystać ze
wszystkich narzędzi budowy relacji?

72. Rozdział 3 Inicjowanie konsultacji

ROZDZIAŁ 3
INICJOWANIE KONSULTACJI

73. Przygotowanie

PRZYGOTOWANIE
Jeśli tylko mamy na to czas (tj. nie mamy do czynienia ze stanem zagrożenia
życia), warto się zastanowić, czy wybrane miejsce zapewnia komfortowe
warunki do rozmowy zarówno nam, jak i pacjentowi. Jeżeli znajdujemy się na
oddziale szpitalnym, a pacjent może się przemieszczać o własnych siłach,
należy znaleźć miejsce, gdzie będzie można się skupić na rozmowie i nie będą
nas rozpraszać hałas ani osoby postronne. Inaczej trzeba postąpić w sytuacji,
gdy pacjent nie może opuścić szpitalnego łóżka. Można wówczas na
początku konsultacji zaciągnąć zasłony otaczające łóżko (o ile to możliwe) i w
razie potrzeby poprosić osoby postronne o opuszczenie sali. Jeżeli pacjentowi
towarzyszą osoby bliskie, regułą powinno być upewnienie się, czy pacjent
życzy sobie, żeby osoby te pozostały przy nim w trakcie rozmowy. Najlepiej
najpierw poprosić odwiedzających o wyjście, a następnie zapytać o to
pacjenta — chyba że stanowczo poprosi bliskich o pozostanie.

74.

Ważne jest ustalenie ze współpracownikami, że w czasie konsultacji - czy to w
gabinecie, czy w szpitalu — chcemy skupić się tylko i wyłącznie na pacjencie.
Wymaga to wyłączenia lub wyciszenia telefonu komórkowego oraz
uzgodnienia z członkami personelu, że mogą przerwać przeprowadzaną
konsultację jedynie w razie wyższej konieczności. Czekając zaś na ważny
telefon, powinniśmy uprzedzić pacjenta, że prawdopodobnie będziemy
musieli go odebrać w trakcie wizyty. Rzecz jasna, stosowanie się do tych reguł
nie zawsze jest możliwe (np. podczas rozmowy na dyżurze w szpitalnym
oddziale ratunkowym [SOR]). Jeśli coś ważnego przeszkodzi nam w rozmowie,
trzeba przeprosić pacjenta i zająć się sprawami, które są w danej chwili
pilniejsze.

75.

Może pojawić się refleksja: „Teoria teorią, ale jak znaleźć na to wszystko
miejsce i czas w zabieganym życiu zawodowym”. Jak uniknąć pośpiechu i
rozproszeń, które—jak wynika z badań Ely’ego i wsp. (1995) — są najczęstszą
przyczyną błędów popełnianych przez lekarzy rodzinnych? Co zrobić, kiedy
musisz jeszcze uzupełnić dokumentację poprzedniego pacjenta, marzysz o
zwilżeniu gardła łykiem herbaty, a tu wchodzi już do gabinetu kolejny
pacjent? W wielu przypadkach rozwiązanie stanowi dość prosty przekaz
skierowany do drugiej osoby i podzielenie się z nią tokiem myślenia.

76.

Przepraszam, muszę jeszcze zanotować kilka spraw
dotyczących poprzedniej wizyty, zanim wylecę mi z
głowy. Proszę usiąść, zaraz będę do pani dyspozycji.
Po zakończeniu przygotowań zaznaczenie, że teraz już
w pełni poświęcisz uwagę pacjentowi.
Już jestem do pani dyspozycji. W czym mogę
pomóc?

77. Miejsce zajmowane przez pacjenta

MIEJSCE ZAJMOWANE PRZEZ
PACJENTA
Najkorzystniej byłoby, gdyby - o ile stan pacjenta na to pozwala — lekarz i
pacjent mogli usiąść w taki sposób, żeby ich głowy znajdowały się na
podobnej wysokości. Ułatwia to nawiązanie kontaktu i współ-pracę. Będąc na
sali szpitalnej, warto przysunąć krzesło do łóżka pacjenta i porozmawiać z nim
na siedząco.

78. Organizacja gabinetu

ORGANIZACJA GABINETU
Już na etapie planowania rozmieszczenia sprzętów w gabinecie pojawia się
kwestia stosownego (powinno być wygodne, a jednocześnie łatwe do
utrzymania w czystości) i odpowiednio usytuowanego krzesła dla pacjenta.
Warto też pomyśleć o miejscu, gdzie pacjent mógłby odłożyć swoje rzeczy
osobiste, na przykład torebkę, przyniesioną dokumentację itp. Wyposażenie
gabinetu nie powinno utrudniać nawiązania kontaktu wzrokowego
(przeszkodą w rozmowie nie może być np. monitor komputera). Dobrze
byłoby na chwilę usiąść na miejscu pacjenta i sprawdzić, jak gabinet wygląda
od jego strony. Niewykluczone, że wówczas zauważymy aspekty, o których
wcześniej nie pomyśleliśmy (np. że w tym konkretnym miejscu kontakt utrudnia
rażące słońce lub drukarka stojąca ną biurku).

79.

Istotne jest miejsce ustawienia krzesła dla pacjenta i krzesła dla lekarza.
Ustawienie po przeciwnych stronach biurka może być odbierane jako
konfrontacyjne lub stwarzające poczucie odgrodzenia lekarza od pacjenta,
tymczasem celem konsultacji jest budowanie zaufania i nawiązanie trwałej
relacji. Ustawienie zaś krzeseł przy schodzących się krawędziach biurka
umożliwi lekarzowi stworzenie bardziej przyjaznej atmosfery oraz obserwowanie
reakcji pacjenta (np. gdy wskazuje on miejsca dolegliwości). Pacjenci
(zwłaszcza ci z niedosłu- chem) będą mogli lepiej słyszeć lekarza oraz łatwiej
skoncentrować wzrok na kartce z poglądowym rysunkiem lub zaleceniami. W
razie potrzeby taka konfiguracja daje też swobodę ruchu: można rozmawiać,
siedząc na wprost, gdy jest to adekwatne do sytuacji, ale równocześnie
istnieje możliwość odwrócenia wzroku i całego ciała w drugą stronę, gdy
jedna ze stron rozmowy potrzebuje dla siebie przestrzeni. Zapewnia to komfort
w razie pojawienia się intensywnych reakcji emocjonalnych podczas
omawiania przykrych lub wstydliwych kwestii.

80.

Warto ponadto zadbać o miejsce dla osoby towarzyszącej - korzystnie byłoby,
gdyby znajdowało się obok pacjenta, umożliwiłoby to bowiem udzielenie mu
wsparcia w razie potrzeby.
A
B

81. Jak powinien wyglądać lekarz

JAK POWINIEN WYGLĄDAĆ
LEKARZ
Profesjonalizm w wykonywaniu zawodu lekarza wymaga w naszych
warunkach kulturowych dostosowania się do oczekiwań pacjentów.
Szczególnie dla wielu starszych osób jest ważne, by lekarz „wyglądał i
zachowywał się jak lekarz”. Niespełnienie tych oczekiwań bardzo utrudnia
nawiązanie relacji terapeutycznej oraz efektywną pracę. Nie bez znaczenia
jest zatem schludny wygląd, styl ubioru, a także ewentualne noszenie fartucha
lub stosownego ubrania pracowniczego, aczkolwiek „strój lekarza” nie zawsze
jest preferowany i niekiedy brak fartucha ułatwia nawiązanie relacji (np. w
przypadku najmłodszych pacjentów lub pacjentów psychiatrycznych).
Wygląd lekarza ma również wpływ na komfort badania przedmiotowego.

82. Przygotowanie psychiczne oraz potrzeby fizjologiczne

PRZYGOTOWANIE PSYCHICZNE
ORAZ POTRZEBY FIZJOLOGICZNE
Kolejny element procesu inicjowania konsultacji stanowi przygotowanie się do
spotkania z konkretną osobą, a więc zapoznanie się z dokumentacją
medyczną pacjenta, przypomnienie sobie jego historii cho-roby, sprawdzenie
wyników badań itd.
Przygotowanie psychiczne do konsultacji polega na szybkim sprawdzeniu, czy
wszystkie sprawy absorbujące uwagę zostały zakończone bądź można je
odsunąć na bok (jak już wspomniano, pośpiech i rozproszenie są najczęstszymi
przyczynami błędów popełnianych przez lekarzy rodzinnych).

83.

Kolejny pacjent to konieczność nawiązania nowej relacji. Tymczasem zdarza
się, że lekarz bywa wzburzony po poprzedniej wizycie (np. z powodu
destrukcyjnej relacji w rodzinie pacjenta), co zaprzą-tanego głowę oraz
wpływa na emocje i reakcje fizjologiczne (powoduje m.in. przyspieszenie i
spłycenie oddechu, przyspieszenie pulsu). W uporaniu się z emocjami, które
towarzyszyły poprzedniej konsultacji, może pomóc kilka głębokich oddechów.
Pomocne może być również „przeskanowanie” organizmu, czyli zastanowienie
się nad tym, co zaprząta moje myśli, co odczuwam i jakie emocje obecnie mi
towarzyszą. Przy pewnej wprawie zabiera to kilka sekund. Taka krótka pauza
pozwala też lepiej zrozumieć otaczającą rzeczywistość, na przykład przyjrzeć
się temu, co przyczyniło się do odczuwania konkretnej emocji.
Na jakość konsultacji mogą bardzo negatywnie wpłynąć niezaspokojone
potrzeby fizjologiczne (np. głód lub niewyspanie), dlatego też - o ile to
możliwe - warto zaplanować chwilę na spożycie posiłku lub zaspokojenie
innych potrzeb organizmu.

84. Werbalne i niewerbalne nawiązanie kontaktu

WERBALNE I NIEWERBALNE
NAWIĄZANIE KONTAKTU
Budowanie relacji z pacjentem zaczyna się od pierwszego momentu wizyty,
dlatego warto wstać, otworzyć przed nim drzwi gabinetu i zaprosić go do
środka.
Kwestia podawania ręki jest silnie uwarunkowana kulturowo. W krajach
anglosaskich postrzegana jest pozytywnie, natomiast w naszym kręgu
kulturowym nie jest standardem. Z jednej strony, dotyk może ocieplić relację i
przyciąga uwagę, z drugiej zaś - wiele osób oczekuje w relacji nieco
większego dystansu i „zajęcia odpowiednich miejsc” przez lekarza i pacjenta.
Kontrowersje budzi też podawanie ręki starszemu mężczyźnie przez młodszą
kobietę. Nie ma zatem prostej odpowiedzi na to, komu podawać rękę, a
komu nie. Warto zaufać swoim odczuciom i intuicji i nie bać się dotknąć
pacjenta, jeśli wydaje się, że tak trzeba. Rzecz jasna, zasada ta ma
zastosowanie również w sytuacji odwrotnej, a więc nie wyciągamy ręki na
powitanie, kiedy czujemy dyskomfort.

85.

Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z tego, że tym pozornie niewinnym gestem, jakim
jest podanie dłoni, można przekazać - mniej lub bardziej świadomie — konkretną
informację, na przykład o naszej dominacji lub niechęci do wchodzenia w relację. Nie
od rzeczy byłoby zatem przećwiczenie różnych uścisków dłoni z przyjaciółmi w celu
sprawdzenia, który z wysyłanych komunikatów odbierany jest jako pozytywny. Zwykle
pomocne jest poziome trzymanie dłoni oraz uściś- nięcie z podobną siłą co druga
strona.
Istotnym elementem odczytywania nastawienia i myśli drugiej osoby jest kontakt
wzrokowy. W odbiorze społecznym spojrzenie oznacza zwrócenie uwagi na kogoś lub
na przekazywane treści, nato-miast unikanie kontaktu wzrokowego może świadczyć
między innymi o braku szczerości w relacji lub niepewności. Warto zatem utrzymywać
kontakt wzrokowy przez większość czasu trwania rozmowy (szacuje się, że w większości
kultur powinien on trwać 60-70% czasu spotkania), ułatwia to bowiem budowanie
relacji. Trzeba jednak pamię-tać, że nachalne utrzymywanie kontaktu wzrokowego
przez dłuższy czas bywa odbierane jako oznaka agresji (z reguły pierwsza odwraca
wzrok osoba, która się podporządkowuje w relacji) lub odzwierciedle-nie prywatnego
zainteresowania drugą osobą.

86.

Dobrze jest — zazwyczaj na początku spotkania (po ewentualnym podaniu dłoni) —
dać rozmówcy 2-3 sekundy na zapoznanie się z otoczeniem (możemy np. odwrócić
się, aby zająć swoje miejsce, przysu-nąć krzesło lub sięgnąć po dokumenty itp.).
Duże znaczenie w przekazywaniu informacji niewerbalnych ma aktywność mięśni
mimicznych twarzy. Do takich mięśni można zaliczyć również mięsień zwieracz źrenicy,
którego skurcz lub rozkurcz (tj. zwężanie się lub rozszerzenie źrenic) jest aktem
niezależnym od woli.
Kolejny krok po przywitaniu się z pacjentem to przedstawienie się wyjaśnienie swojej
roli (np. lekarz prowadzący, specjalista konsultujący, student, stażysta). Biały fartuch
lub szpitalne ubranie nie wskazuje na funkcję, jaką pełni lekarz, dlatego celowe jest —
szczególnie na oddziale szpitalnym - wyjaśnienie rozmówcy, „po co się tu jest” i jaką
rolę odgrywa się w opiece zdrowotnej, a także przyczyny rozmowy, przy czym warto
się upewnić, że pacjent zgadza się na proponowaną rozmowę (może akurat czuje się
fatalnie i nie życzy sobie kontaktu ze studentami, którzy chcieliby bliżej poznać jego
przypadek chorobowy, albo pojawienie się lekarza wywołało u niego konsternację).

87.

Na początku rozmowy z pacjentem powinno się sprawdzić jego dane
personalne. Niejednokrotnie wszak zdarza się zamiana kolejności lub
przeoczenie, nawet kiedy pacjenci zapisywani są na daną godzinę i
zapraszani do gabinetu według kolejności.
Oczywiście, jeżeli lekarz zna pacjenta, może podczas kolejnej wizyty pominąć
ten etap i poprzestać na zwykłym „Dzień dobry panu”.
Inicjowanie konsultacji polega na werbalnym i niewerbalnym nawiązywaniu
kontaktu. Kilka pierwszych sekund spotkania (tj. wizyty lekarskiej) ma
decydujące znaczenie dla odbioru drugiej osoby oraz stwarza grunt pod
dalsze etapy konsultacji.

88.

Dzień dobry pani. Nazywam się Anna Kwiatkowska,
jestem studentką medycyny. Proszę powiedzłeć, jak
się pani nazywa?
Anna Mazur.
Cieszę się, że panią znalazłam. Uczę się
przeprowadzania , wywiadu lekarskiego. Pani lekarz
prowadzący, doktor Nowak, prosił mnie, abym
porozmawiała z panią na temat pani dolegliwości,
zanim będzie mógł do nas dołączyć. Zajmie to
około 15 minut. Czy zgadza się pani ha rozmowę?

89.

Dzień dobry, czy nazywa się pan Arkadiusz Nowak?
Tak.
Ja nazywam się Piotr Dąbrowski i jestem lekarzem
kardiologiem. W związku z występującymi u pana po
operacji zaburzeniami rytmu serca koledzy chirurdzy
prosili mnie, abym przyszedł do pana na
konsultację. Widziałem jyż wyniki badań, a teraz
chciałbym z panem porozmawiać i zbadać pana.
Gzy wyraża pan na to zgodę?

90. Pytania do dyskusji

PYTANIA DO DYSKUSJI
1. Jakie są pozytywne aspekty witania i żegnania pacjenta w drzwiach
gabinetu? Czy można wskazać jakieś negatywne strony takiego
zachowania?
2. Jak się zachować wobec pacjenta, który wszedł do gabinetu
„nieproszony”, nie dając nam czasu na przygotowanie się do konsultacji?

91. Rozdział 4 Badanie przedmiotowe

ROZDZIAŁ 4
BADANIE PRZEDMIOTOWE

92. Warunki przeprowadzania badania przedmiotowego

WARUNKI PRZEPROWADZANIA
BADANIA PRZEDMIOTOWEGO
Pomieszczenie
Zadaniem osoby badającej jest zapewnienie odpowiednich warunków do
badania przedmiotowego. Jest to stosunkowo łatwe w przychodni lub
gabinecie specjalistycznym, natomiast w szpitalu może sprawiać istotny
problem. Badanie przedmiotowe powinno być przeprowadzane w
pomieszczeniu gwarantującym intymność, właściwą temperaturę otoczenia
oraz izolację akustyczną umożliwiającą swobodę wypo-wiedzi. Zapewnieniu
intymności w gabinecie lekarskim może służyć osobne pomieszczenie
(ewentualnie parawan), w którym pacjent będzie mógł się rozebrać. Warto
pamiętać, że w opinii wielu pacjentów małe pomieszczenie jest bardziej
przytulne.
Komfort pacjenta podczas badania zwiększa odpowiednia temperatura
otoczenia (optymalnie ok. 23°C).

93.

Należy także ograniczyć liczbę osób obecnych przy przeprowadzaniu badania
przedmiotowego (nie dotyczy to opiekunów osób niesamodzielnych, dzieci lub
pacjentów zdezorientowanych, ponieważ obecność opiekuna zwykle zmniejsza ich
lęk i poprawia poczucie bezpieczeństwa, a tym samym ułatwia badanie). Jeżeli w
badaniu mają uczestniczyć studenci, dobrze by było, gdyby ich liczba była możliwie
jak najmniejsza.
Jak już wspomniano, zapewnienie właściwych warunków do badania
przedmiotowego w warunkach szpitalnych często stanowi istotny problem. Jeśli nie
ma możliwości skorzystania z osobnego pomieszczenia lub przetransportowania
pacjenta ze względu na jego stan, należy starać się zapewnić odpowiednią
intymność na sali chorych (np. zasłaniając łóżko chorego parawanem lub też — o ile
to możliwe - prosząc innych pacjentów i osoby odwiedzające o opuszczenie sali na
czas badania). Podkreślenia wymaga, że troska o warunki do przeprowadzenia
badania pacjenta wynika nie tylko ze względów związanych z aspektami
komunikacyjnymi, ale też — a może nawet przede wszystkim - z prawa pacjenta do
traktowania z godnością, niezależnie od stanu jego świadomości (odnosi się to zatem
również do pacjentów nieprzytomnych).

94.

Odpowiednie oświetlenie gabinetu lub sali ułatwia prawidłowe
przeprowadzenie badania i zwiększa zaufanie pacjenta, należy jednak unikać
oślepiania pacjenta ostrym światłem ze źródeł skierowanych w oczy (np. lamp
kierunkowych).
Badanie przedmiotowe stanowi swoisty rytuał, przydający mu znaczenia i
powagi. Ułatwia to nawiązanie relacji z pacjentem, a także pomaga
zredukować jego lęk i zwiększa zaufanie do lekarza. W trakcie badania lekarz
powinien nie tylko skupiać się na zgromadzeniu informacji istotnych dla
ustalenia rozpoznania, ale też wczuć się w sytuację pacjenta i zrozumieć jego
odczucia zarówno w aspekcie cierpienia fizycznego, jak i uwarunkowań
społecznych, rodzinnych, etniczno-ra- sowych czy ekonomicznych. Również
dla lekarza badanie przedmiotowe przeprowadzone z właściwym
zaangażowaniem jest ważne, daje mu bowiem satysfakcję i poczucie sensu
własnej pracy.

95.

Potencjalne zagrożenie dla relacji lekarz—pacjent stanowi coraz
powszechniejsze stosowanie technologii w procesie diagnostycznoleczniczym.
Skupienie uwagi na monitorze komputera czy aparacie USG może utrudniać
nawiązanie kontaktu z pacjentem i stanowić dla niego źródło frustracji. Istnieją
jednak pozytywne dla komunikacji aspekty tego technologicznego postępu.
Nowoczesne rozwiązania pozwalają lekarzowi skorzystać z danych
dotyczących pacjenta i przygotować się do wizyty, a przez to pozytywnie
wpłynąć na relację z pacjentem, choćby informując go o znajomości jego
personaliów i wyników badań (dzięki temu pacjent zyskuje przekonanie, że nie
jest anonimowy i jest dla lekarza ważny).
Wprawdzie wykorzystanie środków technicznych z reguły wydłuża badanie
przedmiotowe (np. wykonanie dodatkowo USG), ale część tego czasu można
wykorzystać na dodatkową rozmowę. Chory ma dzięki temu poczucie, że
lekarz się o niego troszczy.

96.

Wygłąd i zachowanie lekarza
Wygląd lekarza (np. schludny i profesjonalny ubiór, higiena itp.) w istotny
sposób wpływa na komfort badania w odczuciu pacjenta. Rozpowszechniony
w wielu krajach zwyczaj ubierania się lekarzy w sposób oficjalny podkreśla
wrażenie profesjonalizmu i zwiększa zaufanie pacjenta do umiejętności
lekarza. W większości placówek medycznych wymagane są identyfikatory. Ma
to nie tylko znaczenie formalne, dzięki temu bowiem unika się wrażenia
bezosobowości personelu medycznego, a pacjentowi ułatwia zapamiętanie
nazwiska lekarza prowadzącego.
Należy przestrzegać zasad dobrego wychowania w kontakcie z pacjentem,
dbając jednak o to, by użyte formy grzecznościowe nie onieśmielały go ani
nie stwarzały bariery kulturowej.

97.

Badanie przedmiotowe wymaga z reguły kontaktu fizycznego, dlatego
powinno się zwracać uwagę na to, żeby ręce lekarza i sprzęty medyczne (np.
stetoskop) nie były zimne. Stosowanie się zaś do zasad higieny i aseptyki
zwiększa u pacjenta poczucie bezpieczeństwa, zwłaszcza jeśli zostanie
poprzedzone krótkim wyjaśnieniem, na przykład: „Badanie przeprowadzę w
rękawiczkach, zapobiega to bowiem przenoszeniu zakażeń między
pacjentami”.

98. Wyjaśnienie celu i zakresu badania oraz zgoda na przeprowadzenie badania

WYJAŚNIENIE CELU I ZAKRESU
BADANIA ORAZ ZGODA NA
PRZEPROWADZENIE BADANIA
Przed przystąpieniem do badania należy poinformować pacjenta o celu i
zakresie badania, a następnie uzyskać jego zgodę na podejmowane
czynności. Informacja powinna być dostosowana do zdolności pojmowania
pacjenta, zależnych od jego wieku, wykształcenia i stanu psychicznego.
Uzyskanie zgody na badanie jest niezbędne. Bywa to dość łatwe w przypadku
pacjentów przytomnych i zorientowanych, inaczej jest jednak w przypadku
osób splątanych i pobudzonych, którym nie da się wytłumaczyć konieczności
przeprowadzenia badania. Nie wolno przeprowadzać badania wbrew woli
pacjenta, zwłaszcza jeśli nie zgadza się na nie świadomie.

99.

Uzyskanie zgody na badanie ułatwia niekiedy uzasadnienie konieczności jego
przeprowadzenia z podkreśleniem korzyści dla pacjenta, takich jak na
przykład zdobycie wiedzy o stanie jego zdrowia i możliwość ustalenia
rozpoznania.
Przy określaniu celu badania należy uwzględniać perspektywę pacjenta.
Zamiast zatem przedstawiać badanie jako element obowiązków lekarza:
„Teraz muszę pana/panią zbadać” można je zaprezentować jako przejaw
troski o pacjenta, na przykład: „Teraz przystąpimy do badania
przedmiotowego i sprawdzimy, czy wszystko jest w porządku”.

100. Sposób komunikacji w trakcie badania

SPOSÓB KOMUNIKACJI W TRAKCIE
BADANIA
Przed przystąpieniem do badania należy poprosić pacjenta o rozebranie się.
O ile to możliwe, powinno się pozwolić pacjentowi na pozostawienie bielizny,
jeśli jednak zdjęcie bielizny jest konieczne, należy pozostawić to na koniec
badania, a czas pozostawania pacjenta bez bielizny ograniczyć do
absolutnego minimum. Jeżeli pacjent jest niesamodzielny, można mu pomóc
w rozebraniu się. Zwykle jednak korzystniej jest pozwolić na pomoc osoby
bliskiej, pytając wcześniej o zgodę pacjenta: „Może poprosimy o pomoc
pana/pani syna?”.
Lekarz powinien informować pacjenta o kolejnych etapach badania (np.
„Teraz osłucham klatkę piersiową”).
Polecenia należy formułować w sposób jasny i prosty („Proszę oddychać
głęboko”; „Proszę nabrać powietrza i zatrzymać”; „Proszę wypuścić
powietrze”), a za każde prawidłowe wykonanie polecenia powinno się
pacjentowi podziękować.

101.

Zmiana pozycji ciała bywa znacznym problemem dla osoby chorej, dlatego
zawsze trzeba spytać o możliwości pacjenta („Czy da pan/pani radę
usiąść?”). Jeżeli potrzebna jest pomoc, należy w pierwszej kolejności poprosić
o nią bliskich pacjenta (oczywiście po uzyskaniu jego zgody). Niezbędne jest
uprzedzenie pacjenta przed każdym nieprzyjemnym bądź wstydliwym etapem
badania, a jednocześnie uspokojenie pacjenta, na przykład wyrażając troskę
o jego komfort („Teraz konieczne jest badanie przez odbyt. To będzie trochę
nieprzyjemne, ale zastosujemy żel znieczulający”).
Stały kontakt werbalny zmniejsza lęk pacjenta, ponieważ każda dłuższa
przerwa w konwersacji budzi u niego obawy, że lekarz wykrył jakieś
nieprawidłowości. O stwierdzonych zaburzeniach należy pacjenta
poinformować w sposób możliwie prosty i rzeczowy, na przykład: „Serce bije
nieco szybciej” lub „Rzeczywiście staw jest obrzęknięty i bolesny”. Pacjenci
generalnie odczuwają większy komfort podczas badania, kiedy lekarz nie
używa rutynowych zwrotów i stara się indywidualizować podejście (np.
odnosząc się do informacji uzyskanych przy zbieraniu wywiadu lekarskiego:
„Teraz zbadam kręgosłup, który tak panu/pani doskwiera”).

102.

Korzystanie z komputera w trakcie badania może utrudniać kontakt,
wprowadza bowiem przerwy i odwraca uwagę od pacjenta. Dlatego warto
się odnieść do tej kwestii w rozmowie z pacjentem i podkreślić korzyści z
takiego rozwiązania (np. „Teraz zanotuję wyniki badania w komputerze, aby o
niczym nie zapomnieć i mieć do nich łatwy dostęp w przyszłości”).
W razie stwierdzenia objawów, które pacjent zapewne świadomie zataił,
lekarz musi wykazać się dużym taktem i delikatnością w komunikacji. W takiej
sytuacji najlepiej odnosić się głównie do kwestii klinicznych, takich jak czas
występowania objawów i ich nasilenie. Należy pamiętać, że pacjent mógł
zataić informacje z lęku łub wstydu. Niejednokrotnie chorzy ukrywają objawy z
obawy, że odczuwane dolegliwości świadczą o chorobie budzącej u nich
duży niepokój. Niekiedy też przyczyną zatajenia objawów jest wstyd
odczuwany wobec lekarza przeciwnej płci albo wynikający z przekonania o
stygmatyzu- jącym charakterze choroby (np. choroby przenoszone drogą
płciową).

103.

Bez potępiania pacjenta można podkreślić znaczenie szczerości dla
prawidłowego przebiegu diagnostyki i leczenia oraz zapewnić, że le^ karz nie
ocenia zachowań pacjenta, a jedynie chce mu pomóc w powrocie do
zdrowia (np. „Stwierdziłem obecność... Rozumiem, że może to być dla
pana/pani wstydliwe, ale musimy wiedzieć o wszystkich tego rodzaju
objawach, aby skutecznie i bezpiecznie panią/pana leczyć. Od jak dawna to
występuje?”).
Podobnie jest w przypadku stwierdzenia objawów świadczących o groźnej
chorobie (np. nowotworze, zawale serca) lub objawów, z którymi wiążą się
silne emocje (np. wady płodu). Należy wówczas udzielać informacji, nie
interpretując uzyskanych wyników (np. „Stwierdziłem następujące objawy... W
tej chwili nie jestem w stanie dokładnie określić ich znaczenia, ale powinniśmy
wykonać dodatkowe badania, aby wykluczyć...”). Można się pokusić o
interpretację stwierdzonych objawów jedynie po potwierdzeniu rozpoznania.
Po przekazaniu złych wiadomości powinno się poinformować pacjenta o
planowanym postępowaniu, zmniejsza to bowiem jego lęk i stres, a także
pozwala mu zaplanować przyszłość i nie pozostawia z uczuciem osamotnienia
w nieszczęściu.

104. Zakończenie badania

ZAKOŃCZENIE BADANIA
Po zakończeniu badania należy podziękować pacjentowi za współpracę („Na tym
zakończyliśmy badanie, dziękuję za pomoc”) i krótko podsumować badanie („W
mojej ocenie jest pan/pani w dobrej formie”), zwracając uwagę na główny problem
(„Ale wydaje mi się, że największym problemem są bóle stawów”), a o stwierdzonych
nieprawidłowościach poinformować w sposób zwięzły i zrozumiały, unikając żargonu
medycznego („Stwierdzam pewne nieprawidłowe szmery nad płucami”).
Przedstawienie dalszego planu postępowania zmniejsza lęk pacjenta i zwiększa u
niego poczucie bezpie- czeństwa („W związku z pana/pani dusznością oraz
stwierdzonymi przeze mnie nieprawidłowymi szmerami nad płucami zlecę zdjęcie
rentgenowskie klatki piersiowej, które pomoże potwierdzić zapalenie płuc lub je
wykluczyć”).
Ostatnim elementem badania w gabinecie lekarskim jest omówienie zaleceń oraz
planu leczenia (zob. rozdział 6); również w przypadku badania na oddziale szpitalnym
należy unikać pozostawienia pacjenta bez informacji o dalszym postępowaniu
(wystarczające może być np. „Za chwilę przyjdzie do pana/pani pielęgniarka w celu
pobrania krwi, a później zrobimy zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej”)

105. Trudne sytuacje podczas badania przedmiotowego

TRUDNE SYTUACJE PODCZAS
BADANIA PRZEDMIOTOWEGO
Badanie bez zgody pacjenta
Badanie przedmiotowe jest jednym z elementów diagnostyki i leczenia, które
wymagają świadomej zgody pacjenta. Przeprowadzenie badania bez takiej
zgody jest możliwe jedynie w trzech przypadkach: m dziecka - o ile jego
rodzice wyrazili zgodę na badanie ss osoby ubezwłasnowolnionej - jeśli zgodę
wyraził opiekun prawny wskazany przez sąd rodzinny są osoby nieprzytomnej kiedy lekarz - mając na uwadze dobro chorego - podejmuje decyzję o
przeprowadzeniu badania przy założeniu, że jego niewykonanie (tj.
nierozpoznanie objawów chorobowych) może zagrażać życiu pacjenta.
Niekiedy przyczyny odmowy zgody są możliwe do usunięcia, jak na przykład
wówczas, kiedy pacjent nie chce, aby badanie przeprowadzał lekarz
przeciwnej płci. Możliwym rozwiązaniem w takiej sytuacji byłoby
przeprowadzenie badania przez osobę, która nie budzi zastrzeżeń pacjenta z
przyczyn światopoglądowych.

106.

Inne problemy w trakcie badania
Należy się liczyć z trudnościami w trakcie badania pacjentów pod wpływem
alkoholu i innych substancji odurzających oraz osób agresywnych lub
zachowujących się obraźliwie i niekulturalnie. W takiej sytuacji lekarz ma
prawo zwrócić pacjentowi uwagę, nie zgadzając się na uwłaczające
zachowanie. Może też przerwać badanie, jeśli uzna, że zagraża mu
niebezpieczeństwo ze strony pacjenta. W przypadku agresywnych pacjentów
pomocne może być wezwanie dodatkowej osoby, szczególnie o budzącej
respekt sylwetce (może to być inny lekarz, sanitariusz, pracownik ochrony itp.).
Osoba ta może pozostawać za parawanem lub w innym miejscu w zasięgu
głosu.

107. Pytania do dyskusji

PYTANIA DO DYSKUSJI
1. Jaka jest rola badania przedmiotowego w budowaniu relacji le- karzpacjent?
2. W jakim przypadku lekarz może odmówić przeprowadzenia badania
przedmiotowego?
3. Czy w trakcie badania należy informować pacjenta o wszystkich
stwierdzonych objawach?
4. Jak wykorzystać środki techniczne w celu poprawienia kontaktu z
pacjentem?

108. Rozdział 5 Komunikacja w wywiadzie lekarskim

ROZDZIAŁ 5
KOMUNIKACJA W WYWIADZIE LEKARSKIM

109. Skuteczne zadawanie pytań w wywiadzie lekarskim

SKUTECZNE ZADAWANIE PYTAŃ W
WYWIADZIE LEKARSKIM
Rzecz jasna, trzon wywiadu stanowią pytania. Jak już wspomniano, w nauczaniu
zbierania wywiadu przez lata kładziono nacisk na odpowiednie zastosowanie
określonych pytań zamkniętych. Rzeczywiście, jest to ważne, jednakże badania i
doświadczenia z ostatnich lat dowodzą, że takie ograniczone podejście nie jest w
pełni efektywne. Kluczem do skutecznego zebrania wywiadu jest odpowiednia
kombinacja pytań otwartych, pytań otwartych nakierowanych oraz pytań
zamkniętych. Z zasady należy zaczynać od pytań otwartych.
Pytania otwarte pozostawiają pacjentowi przestrzeń na bardziej złożoną odpowiedź i
jego własną narrację.
„Proszę mi powiedzieć, z jakiego powodu zgłosił się pan do szpitala?"
„Dzień dobry, co państwa sprowadza do nefroioga?"
„Proszę powiedzieć coś więcej o tych bólach".

110.

Pozostawiając przestrzeń dla wypowiedzi pacjenta, dowiadujemy się również - oprócz
informacji biomedycznych — o jego sposobie postrzegania sytuacji (perspektywa
pacjenta),, używanym słownictwie i aparacie pojęciowym. Umożliwia to
dostosowanie się do sposobu mó-wienia i rozumienia pacjenta, a także unikanie
niezrozumiałego żargonu. Jest to niezwykle ważne zarówno podczas zbierania
wywiadu, jak i na kolejnych etapach konsultacji (zob. rozdział 6).
Pytania zamknięte pozostawiają niewiele opcji odpowiedzi (w skrajnych przypadkach
jedynie „tak” lub „nie”).
„Czy ten ból nadaj trwa?"
„Ile razy syn oddawał mocz w ciągu dnia?"
Niejako pośrodku znajdują się pytania otwarte nakierowane na dany temat.
„Proszę powiedzieć,: jdjkżaczęł się ten ból?"
Owe sposoby zadawania pytań nie są wobec siebie konkurencyjne, lecz mają
charakter uzupełniający. Powinny się układać w kształt odwróconego stożka, lejka lub
rożka do lodów - poczynając od pytań otwartych, przez otwarte nakierowane na
problem, na pytaniach zamkniętych kończąc.

111.

Pytania otwarte
Pytania otwarte nakierowane na problem
Pytania zamknięte
Metoda lejka

112.

Przy zadawaniu pytań zamkniętych zastosowanie mają przeróżne akronimy
mnemotechniczne wspomagające ich dobór. Przykładowo, w przypadku bólu
jest to akronim SOCRATES:
S (site) — umiejscowienie
O (onset) - początek
C (character) - charakter
R (radiation) - promieniowanie
A (associations) - związek z innymi objawami
T (time course) — czas pojawiania się objawów
E (exacerbating/relieuing factors) — czynniki nasilające bądź łagodzące
S (seuerity) — nasilenie.

113.

Podkreślenia wymaga, że najefektywniejszy moment na zadanie
specyficznych pytań zamkniętych wynikających z rozumowania klinicznego
następuje dopiero po sekwencji pytań otwartych.
Celem zadawania pytań zamkniętych jest uzupełnienie informacji, które
niewystarczająco wynikają z odpowiedzi pacjenta na pytania otwarte — a nie
odwrotnie!
Rozpoczęcie od serii pytań zamkniętych jest porównane przez Jonathana
Silvermana (jednego z autorów wytycznych Calgary-Cam- bridge) do
działania „na chybił trafił” (ang. stab in the dark), w wyniku czego może
umknąć wiele istotnych informacji, które niejako przeciekają między oczkami
sita nawet najlepiej skomponowanych pytań zamkniętych. Potrzebne są
jednak oba rodzaje pytań, gdyż ich potencjały nawzajem się uzupełniają na
kolejnych etapach wywiadu, zwłaszcza gdy stosujemy metodę lejka.

114.

Zarówno pytania otwarte, jak i zamknięte mają swoje zalety i ograniczenia.
Zalety pytań otwartych:
• pozwalają na zebranie większej ilości informacji
• dają pacjentowi poczucie kontroli nad rozmową i poczucie bycia
wysłuchanym
• umożliwiają poznanie perspektywy pacjenta.
Wady pytań otwartych:
• niekiedy wydłużają czas zbierania wywiadu lub powodują, że rozmowa
schodzi na oboczne tematy
• trudniejsze jest notowanie informacji, gdyż pojawiają się one w
nieoczekiwanej kolejności.

115.

Wady pytań zamkniętych:
• uzyskuje się jedynie informacje ograniczone do zakresu zadanych pytań
• nie pomagają w poznaniu perspektywy pacjenta
• inicjatywa w rozmowie należy do lekarza.
Należy jednak zaznaczyć, że:
• pytania zamknięte mogą być szczególnie pomocne w dwóch skrajnych
przypadkach: wycofanego bądź nieśmiałego pacjenta oraz pacjenta, który ma
tendencję do rozbudowanych dygresji
• pytania zamknięte powinny dominować na początku wywiadu zbieranego w
sytuacji nagłej (np. wywiad określony angielskim akronimem SAMPLE - symptoms,
allergies, medications, past medical history, last meal, euents), jednakże po
zdobyciu niezbędnych informacji - i o ile stan pacjenta na to pozwala - warto
kontynuować zbieranie wywiadu z użyciem pytań otwartych
• pytania zamknięte są zasadne w końcowej fazie zbierania wywiadu, kiedy chcemy
uściślić najważniejsze fakty.

116.

Warto też wspomnieć, że niektóre rodzaje pytań mogą być nieskuteczne lub wręcz
szkodliwe dla efektywności wywiadu, na przykład:
• Pytania złożone bądź wieloczłonowe (np. „Czy chorował pan na gruźlicę, żółtaczkę
bądź inne choroby zakaźne i czy ma pan aktualne szczepienia?”) rozpraszają
uwagę pacjenta i zmniejszają prawdopodobieństwo uzyskania wiarygodnej
informacji.
• Pytania sugerujące (np. „Czuje się pan już lepiej, prawda?”), na które odpowiedź
może być bardziej potwierdzeniem sugestii lekarza niż opisem rzeczywistego stanu
pacjenta. Jest to część szerszego i ważnego zjawiska w komunikacji, zwanego
„ramowaniem” (ang. framing), będącego - w uproszczeniu — wpływem samego
formułowania pytań i informacji (przy niezmienionej lub bardzo zbliżonej treści) na
zachowania i decyzje. Niestety, szczegółowe omówienie tego zjawiska przekracza
ramy niniejszego rozdziału.
• Pytania obwiniające bądź oceniające (np. „Dlaczego jest pani tak nierozsądna i
nadal pije?”). W większości przypadków taki styl komunikacji jedynie zniechęca
pacjenta, zamiast go motywować, i przynosi więcej szkody (np. unikanie wizyt lub
też ujawniania potencjalnie wstydliwych informacji w obawie przed oceną) niż
pożytku.

117. Aktywne słuchanie

AKTYWNE SŁUCHANIE
Podstawą, a zarazem jedną z najtrudniejszych w praktyce umiejętności
komunikacyjnych w przeprowadzaniu wywiadu jest nieprzerywanie
pacjentowi wypowiedzi, szczególnie tej wstępnej.
W środowisku lekarskim wciąż powszechne jest przekonanie, że jeżeli nie
przerwie się pacjentowi, konsultacja niepomiernie się wydłuży. Z badań
wynika, że to przekonanie jest błędne.
Rzecz jasna, jeżeli pacjent zapuszcza się w coraz głębsze dygresje, należy go
kulturalnie, lecz jednocześnie asertywnie nakierować na klinicznie istotny
temat (np.: „Pana wspomnienia z wojny są bardzo ciekawe, ale ważne jest,
żebyśmy się teraz skupili na pana dolegliwościach z ostatnich dni, dobrze?”
albo „Rozumiem, że problemów jest sporo. Dlatego pozwoli pan, że zadam
teraz kilka ważnych i konkretnych pytań”).

118.

Praktyka kliniczna wskazuje, że częściej problem stanowi niewystarczająca
liczba informacji niż ich nadmiar. Pomocne w ich uzyskaniu są odpowiednie
techniki komunikacyjne (w tym techniki aktywnego słuchania). Niektóre z nich
zostały już omówione w rozdziale wprowadzającym, dlatego tutaj skupimy się
na technikach istotnych przy zbieraniu wywiadu.
Aktywne słuchanie może się przejawiać w zachowaniach niewerbalnych,
takich jak:
• zachowanie ciszy, co stwarza przestrzeń dla wypowiedzi pacjenta
• kontakt wzrokowy
• adekwatna mowa ciała (otwarta, ukierunkowana w stronę pacjenta)
• potakiwanie lub inne niewerbalne gesty zachęcające do mówienia.

119.

Można również poświadczyć aktywne słuchanie werbalnie, między innymi
przez;
• zachęcanie pacjenta do wypowiedzi wykrzyknikami typu np. „uhm”, „aha”
• zachęcanie wprost, na przykład wyrażeniem typu „Proszę kontynuować”
• powtarzanie (echo)
• parafrazowanie, czyli przeformułowanie wypowiedzi pacjenta w celu
sprowokowania jego refleksji i dalszej wypowiedzi.
Bardzo bolał mnie brzuch, doktorze, tak chyba ornie
nigdy nic nie bolało (chwila ciszy).
Czyli bardzo silny ból brzucha, tak?
Tak. Jakby ktoś mnie nożem dzgniął, a przecież się nie
uderzyłem...

120.

Aktywne słuchanie obejmuje również wychwytywanie ukrytych wskazówek
werbalnych i niewerbalnych przekazywanych przez pacjenta (szerzej na ten
temat w dalszej części rozdziału).
Warto podkreślić, że aktywne (efektywne) słuchanie to nie tylko efekt
wykorzystania technik komunikacyjnych i przyjmowanie informacji. Słuchanie
uważne i dostrojone do pacjenta sprzyja prawdziwie empatycznej postawie.
Dobra relacja między lekarzem a pacjentem jest sztuką, która wymyka się
jednoznacznym definicjom, ale narzędziami pomagającymi ją pogłębiać są
techniki komunikacyjne i przestrzeń dla pacjenta.

121. Wychwytywanie werbalnych i niewerbalnych wskazówek przekazywanych przez pacjentów podczas zbierania wywiadu

WYCHWYTYWANIE WERBALNYCH I
NIEWERBALNYCH WSKAZÓWEK
PRZEKAZYWANYCH PRZEZ PACJENTÓW
PODCZAS ZBIERANIA WYWIADU
Podczas zbierania wywiadu niezwykle ważna jest świadomość, że pacjent
poza przekazem wprost próbuje - z różnych względów - przekazać lekarzowi
informacje w formie niebezpośredniej, czyli jako ukryte wskazówki werbalne i
niewerbalne. Do niewerbalnych wskazówek należy między innymi zmiana tonu
głosu, wyrazu twarzy bądź mowy ciała. Werbalne wskazówki mogą
obejmować sformułowania wykraczające poza czysto informacyjny przekaz,
komunikujące na przykład szczególny niepokój w odniesieniu do stanu
zdrowia. Nierzadko towarzyszą im wskazówki niewerbalne.
Z badań wynika, że pacjenci przekazują lekarzowi ukryte wskazówki w ponad
50% wywiadów. Niestety, w dużej części pozostają one niezauważone lub
zauważone, ale nie eksplorowane. Nieodnie- sienie się do ukrytych wskazówek
bywa niekorzystne dla efektywności wywiadu, ponieważ często są to treści
szczególnie ważne dla pacjenta, mające znaczenie zarówno z jego
perspektywy, jak i perspektywy biomedycznej.

122. Wskazówki werbalne

WSKAZÓWKI WERBALNE
W przypadku wskazówek werbalnych (np. „Doktorze, boli mnie brzuch i
zaczęło mnie to niepokoić”) można zastosować wspomniane już techniki
efektywnego słuchania, takie jak bezpośrednie zachęcanie do rozwinięcia
tematu, powtarzanie czy parafrazowanie.
Proszę powiedzieć, czy jest jakiś szczególny powód,
że to pana niepokoi?
Martwi mnie, czy to nie żapalenie trzustki. Ostatnio
kolega był z tego powodu w szpitalu.

123. Wskazówki niewerbalne

WSKAZÓWKI NIEWERBALNE
W razie zauważenia wysłanych przez pacjenta wskazówek niewerbalnych
(zmiana tonu głosu, mowy ciała czy mimiki) warto się do nich odnieść mniej
lub bardziej bezpośrednio.
Wyłapanie ukrytych wskazówek i adekwatna reakcja nie tylko dostarcza
dodatkowych informacji, ale też bardzo wzmacnia zaufanie pacjenta i jego
poczucie bycia zrozumianym.
Jak już wspomniałem, konieczna rnóże być
hospitałizacja. Czy to pana niepokoi?
Tak, panie doktorze. Mam w domu chorego ojca i nie
ma się nim kto zająć.

124. Identyfikacja i negocjacja celu konsultacji

IDENTYFIKACJA I NEGOCJACJA
CELU KONSULTACJI
Strategie identyfikacji powodów konsultacji
Od strony komunikacyjnej skuteczne są dwie strategie identyfikacji powodów
konsultacji, określane jako „skacząca żaba” i „polujący bocian”.
Strategia komunikacyjna „skacząca żaba"
Porównanie do skaczącej żaby wiąże się z „przeskakiwaniem” przez kolejne
skargi chorego, bez zagłębiania się w nie na tym etapie.
Po wstępnej wypowiedzi chorego, w której zostają wymienione główne
powody konsultacji, stosujemy wczesne podsumowanie i pytanie skriningowe
typu „Co jeszcze?” (podsumowania i pytania skri- ningowe są bardziej
szczegółowo omówione w dalszej części rozdziału).

125.

Pani doktor, od wczoraj nęka mnie biegunka i jest mi ;
niedobrze. Chce mi się wymiotować, ale nie
wymiotuję.
Czyli od wczoraj dokucza panu biegunka i nudności
bez wymiotów. Czy coś jeszcze?
Nie mam apetytu, pani doktor.
Uhm. Czy coś jeszcze?
Skoro tu jestem, to może jeszcze popatrzy pani na
móję kolano - boli mnie od pół roku.
Rozumiem... Czy oprócz tego jeszcze coś panu
dolega?
Nie, to chyba wszystko, pani doktor.

126.

Po zebraniu listy wszystkich dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta
przechodzimy do rozmowy o tym, czym chcemy się zająć w pierwszej
kolejności, czyli negocjujemy cel konsultacji. I dopiero wtedy pogłębiamy
wywiad dotyczący wybranych (wynegocjowanych) dolegliwości.
Strategia komunikacyjna „polujgcy bocian"
Porównanie do polującego bociana wiąże się z tym, że — inaczej niż w
strategii „skacząca żaba” — po wstępnej wypowiedzi chorego, w której
zostały przez niego wskazane główne powody konsultacji, przechodzimy od
razu do pogłębienia wywiadu dotyczącego zgłaszanych dolegliwości (np.
„Czyli pojawiła się biegunka, nudności i brak apetytu od wczoraj. Proszę
powiedzieć coś więcej o tych dolegliwościach. Zacznijmy od biegunki”).
Pytanie skriningowe zadajemy po podsumowaniu pogłębionego wywiadu, a
następnie - po zebraniu informacji o innych dolegliwościach - ustalamy z
pacjentem, czym się zajmiemy.

127.

Wybór strategii zależy od specyfiki miejsca pracy oraz od pacjenta, który się
do nas zgłosił. Wydaje się, że w praktyce lekarza POZ, który częściej ma do
czynienia z pacjentami zgłaszającymi wiele problemów mających dla nich
równie duże znaczenie, korzystniejsza jest pierwsza z wymienionych strategii.
Może ona być również bardziej efektywna w przypadku pacjentów starszych,
cierpiących na liczne dolegliwości. Strategia ta umożliwia szybsze ustalenie
listy problemów i przejście do etapu negocjacji celu konsultacji.
Druga strategia bywa lepsza na SOR czy w poradni specjalistycznej, gdzie
większość pacjentów zgłasza się z jednym głównym problemem.

128.

Negocjacja celu konsultacji
Negocjacja celu konsultacji jest ważnym etapem, często decydującym czasie
trwania konsultacji i jej skuteczności oraz satysfakcji chorego. Ma ona
szczególne znaczenie wówczas, gdy mamy do czynienia z pacjentem
zgłaszającym wiele problemów medycznych przy ograniczonym czasie
konsultacji, dzięki niej bowiem można ustalić, co jest najważniejsze z punktu
widzenia zarówno chorego, jak i lekarza, i zająć się tym w pierwszym rzędzie
(np. „Jak rozumiem, główną dolegliwością, z którą się pan zgłosił, są nagle
problemy związane z biegunką i nudnościami, Z tego, co słyszę, od kilku
miesięcy pobolewa również prawe kolano. Czy możemy dziś skupić się na
biegunce, a na rozmowę dotyczącą kolana umówić na kolejną wizytę? Z
powodu sezonu grypowego możemy nie zdążyć odpowiednio starannie
omówić wszystkich problemów)”.

129.

Negocjacja celu konsultacji ma znaczenie również w sytuacji, gdy musimy
wyjaśnić pacjentowi, że w danych okolicznościach jesteśmy w stanie zająć się
jedynie niektórymi jego dolegliwościami, natomiast z pozostałymi powinien
zwrócić się do innego lekarza (np. „Proszę pana, na SOR zajmujemy się
nagłymi stanami zagrożenia zdrowia życia. Dziś zajmiemy się pana bólem w
klatce piersiowej, natomiast z dolegliwościami związanymi z przewlekłym
bólem biodra proszę się zwrócić do lekarza rodzinnego”).
W obu przypadkach należy zaobserwować reakcję pacjenta i poznać jego
zdanie na ten temat (np. „Czy takie rozwiązanie panu odpowiada?”).
Z badań wynika, że negocjacja celu konsultacji jest jednym z czynników
wpływających na skrócenie czasu trwania konsultacji. Ponieważ w pierwszej
kolejności można się zająć prawdziwymi problemami zarówno z perspektywy
pacjenta, jak i biomedycznej, unika się sytuacji, kiedy pacjent pod koniec
konsultacji napomyka o kolejnym problemie medycznym (np. „A jeszcze,
doktorze, miałem wczoraj taki ból w klatce piersiowej”) lub podaje inny
powód wizyty, w wyniku czego konsultacja musi się zacząć niejako od
początku.

130.

Ważnym elementem negocjacji jest dzielenie się z pacjentem naszym tokiem
myślenia, ponieważ dzięki temu ma on szansę lepiej zrozumieć i
zaakceptować proponowany przez nas plan konsultacji.
Rozumiem, że najważniejsze dla pana jest
zwiększenie efektywności działania leków
przeciwbólowych. Zajmiemy się tym, ja natomiast
chciałbym z panem porozmawiać na temat
biegunki o bardzo ciemnej barwie, o której pan
wspomniał. To może być objaw niebezpiecznych
działań ubocznych stosowanych przez pana leków.

131. Pozostałe kluczowe techniki komunikacyjne

POZOSTAŁE KLUCZOWE TECHNIKI
KOMUNIKACYJNE
Podsumowania - wewnętrzne i końcowe
Podsumowanie jest zrekapitulowaniem co jakiś czas treści przekazanych przez
pacjenta (zob. rozdział 1). Jest to jedna z najskuteczniejszych technik
komunikacyjnych, ma wielorakie cele i duże znaczenie, warto więc
przypomnieć jej podstawowe zalety.
Pierwszą z nich jest ukazanie pacjentowi, co zrozumieliśmy z jego wypowiedzi.
Podsumowanie stanowi dla pacjenta dowód, że lekarz go słucha (wzmacnia
to wzajemną relację i zaufanie), a ponadto daje mu możliwość ewentualnej
korekty w razie wystąpienia jakichś nieporozumień co do przekazywanych
treści. Jest też doskonałym sposobem zachęcenia pacjenta do dalszej
wypowiedzi (w połączeniu z technikami aktywnego słuchania lub pytaniem
skriningowym typu „Co jeszcze?”).

132.

Pytania skriningowe
Pytanie skriningowe polega na dopytywaniu pacjenta, czy o czymś jeszcze
chce nam opowiedzieć (np. „Czy coś jeszcze chciał/a/by pan/ pani
dodać?”). Takie pytanie pozwala nam na sprawdzenie, czy pacjent
powiedział już wszystko, co ma dla niego w konsultacji znaczenie, czy może
chce jeszcze coś istotnego dopowiedzieć.
Z badań wynika, że nierzadko pacjenci nie zaczynają swojej wypowiedzi od
dolegliwości najważniejszych zarówno z własnej perspektywy, jak i od strony
biomedycznej. Z tego względu niezwykle ważne jest umożliwienie sobie oraz
choremu upewnienia się, czy wszystkie istotne sprawy zostały poruszone. Z
reguły lepsze rezultaty uzyskujemy, jeśli pytania zadamy na jak
najwcześniejszym etapie wywiadu (np. skrócenie czasu konsultacji).
Pytanie skriningowe często łączy się z podsumowaniem (np. „Czyli kaszle pan
od tygodnia, ma pan gorączkę od trzech dni do 39°C, głównie wieczorem, i
dziś zaczęło być panu trochę duszno. Czy coś jeszcze?”).

133.

Klaryfikacje
Klaryfikacje mają na celu sprawdzenie, czy dobrze rozumiemy pacjenta,
zwłaszcza wówczas, gdy pacjent używa nie do końca jasnych sformułowań
(np.: „Czy mógłby pan wyjaśnić, co oznaczają te dziwne bóle głowy?” lub
„Co ma pan na myśli, mówiąc, że czuje się pan nieswojo?”).
Drogowskazy
Drogowskazy służą zasygnalizowaniu, że przechodzimy do kolejnego etapu
rozmowy (np. „Teraz przejdę do pytań dotyczących układu rozrodczego,
dobrze?”). Umożliwia to pacjentowi zrozumienie, co się dzieje na danym
etapie konsultacji, a także wyjaśnia niejasności i przygotowuje go na kolejne
części rozmowy. Ponadto sprzyja to pełniejszemu zaangażowaniu i
współpracy. Poza nadawaniem rozmowie jasnej struktury - sygnalizowanie ma
szczególne znaczenie przy poruszaniu tematów intymnych czy potencjalnie
niewygodnych dla pacjenta (np. dotyczących używek).

134.

Unikanie żargonu medycznego
Wydawałoby się to oczywiste, tymczasem praktyka pokazuje, że lekarze
powszechnie używają niezrozumiałego dla pacjentów języka medycznego
podczas konsultacji, co prowadzi do poważnych nieporozumień. Język należy
dostosowywać do pacjenta. Może w tym pomóc pozostawienie przestrzeni na
swobodną wypowiedź, która umożliwi wstępne oszacowanie, jak
skomplikowanym aparatem pojęciowym posługuje się pacjent. Dzięki temu
na dalszych etapach konsultacji będzie można posługiwać się językiem
używanym przez pacjenta w odniesieniu do swojej dolegliwości lub budowy
anatomicznej. Jeżeli jednak użycie języka medycznego jest konieczne,
wówczas należy sprawdzić, czy pacjent go rozumie, a jeżeli nie —
wytłumaczyć, o co chodzi.

135.

Czy wykonano u pani posiew moczu?
Badałam mocz, ale nie wiem, czy to był posiew.
Posiew to taki test, które wykazuje, jakie bakterie są w
moczu i jak je najlepiej leczyć.
Tak, to było to!

136.

Perspektywa pacjenta
Na podstawie piśmiennictwa z ostatnich 30 lat można jednoznacznie
stwierdzić, że skuteczne działanie w opiece zdrowotnej wymaga nie tylko
ustalenia rozpoznania, ale też określenia, co znaczą dla pacjenta odczuwane
objawy i rozpoznanie oraz jak choroba wpływa na jego życie.
Rekomendowany model rozróżnia, a zarazem łączy w całość dwie
perspektywy: biomedyczną (diagnoza; ang. disease) oraz pacjenta (choroba;
ang. illness). Perspektywa biomedyczna zmusza do zbierania informacji w
sposób umożliwiający ustalenie rozpoznania medycznego. Perspektywa
pacjenta — często zwana też perspektywą choroby (illness) odnosi się do
wpływu choroby na jego życie oraz sposobu odczuwania i interpretacji
objawów. Niezwykle ważne podczas zbierania wywiadu jest uwzględnienie
obu tych perspektyw.

137.

Perspektywa pacjenta obejmuje:
• myśli, wiedzę i przekonania pacjenta o rodzaju i przyczynie problemu
• emocje pacjenta (zwłaszcza obawy) i to, czego konkretnie dotyczą
• oczekiwania pacjenta wobec lekarza i opieki zdrowotnej s wpływ choroby na życie i
codzienne funkcjonowanie pacjenta
• wcześniejsze (osobiste lub rodzinne) doświadczenia podobnej choroby.
Otwarcie się na perspektywę pacjenta (jego emocje i subiektywne doświadczenia)
może się przyczynić do uzyskania informacji kluczowych dla dalszej diagnostyki (np.
„Martwię się, że to może być tętniak aorty. Mój wujek zmarł z tego powodu”).
W planowaniu postępowania i leczenia trzeba uwzględnić obie perspektywy
(biomedyczną i pacjenta). Nie leczymy objawów i nieprawidłowości w badaniach
laboratoryjnych, lecz konkretnych ludzi w konkretnych sytuacjach życiowych.
Skuteczne leczenie polega nie tylko na rozpoznaniu choroby i jej wpływu na
biologiczne funkcjonowania człowieka, lecz także na wglądzie w postrzeganie
choroby przez chorego oraz wyborze najlepszego działania z uwzględnieniem jego
oczekiwań i jakości życia.

138.

Problemy (skargi) pacjenta
Zbieranie informacji
Równoległe płynne badanie
obu perspektyw
Perspektywa biomedyczna
(disease)
- Główne doległości
- Przebieg choroby
- Przegląd układów i
narządów
- Przebyte choroby
- Leki, alergie, używki
- Wywiad socjalno-bytowy
Perspektywa pacjenta (illness)
- Myśli i prekonania
- Emocje
- Oczekiwania
- Wpływ na funkcjonowanie
- Doświadczenia
Integracja obu perspektyw
Uwzgdłędnienie obu perspektyw w planowaniu i podejmowaniu decyzji terapeutycznych

139.

Wyniki badań wskazują - jak w wielu innych przypadkach - że aspekty
komunikacyjne mają pozytywny wpływ również na postępowanie
biomedyczne. Wykazano, że uwzględnianie perspektywy pacjenta wpływa na
zmniejszenie kosztów wykonywania testów diagnostycznych.
Jak w praktyce poznać perspektywę pacjenta? Wywiad lekarski (zawierający
treści biomedyczne) jest ustrukturyzowany, to znaczy realizowany według
stałego planu, którego cel stanowi eksploracja poszczególnych problemów
chorego. W odniesieniu do perspektywy pacjenta trudniej ułożyć tak
ustrukturyzowany plan, ponieważ sposób jej badania zależy od kontekstu oraz
cech poszczególnych pacjentów.
Poznaniu perspektywy pacjenta sprzyjają niewątpliwie: pozostawienie
przestrzeni do wypowiedzi, pytania otwarte, aktywne słuchanie,
podsumowania, pytania skriningowe i klaryfikacje, a więc techniki
komunikacyjne wspomagające uzyskiwanie treści biomedycznych. Niezwykle
ważne jest także samo nastawienie na poszukiwanie tych treści, gdyż - jak
wiadomo — z reguły znajdujemy te rzeczy, których szukamy.

140.

Istotna dla przebiegu wywiadu jest ponadto zdolność wychwytywania
ukrytych werbalnych i niewerbalnych wskazówek przekazywanych przez
pacjenta, zwykle bowiem dotyczą one jego perspektywy. Niejednokrotnie
skuteczne i wskazane bywa pytanie wprost o obawy, oczekiwania, rozumienie
choroby czy wpływ na funkcjonowanie.
„Czy jest coś, co w tych objawach pana/panią szczególnie niepokoi?"
„Z czym pan/pani wiąże wystąpienie tych objawów?"
„Czy opisywane objawy przeszkadzają panu/pani w codziennym życiu?"
„Który z objawów jest najbardziej dokuczliwy i którego chciał(a)by się
pan/pani pozbyć?".

141.

Poznanie perspektywy pacjenta wymaga empatii. Pozwala ona nie tylko na
zrozumienie jego perspektywy, lecz także stwarza realne możliwości
rozwiązania istniejących problemów, w tym warunki do dopasowania
postępowania diagnostycznego czy terapeutycznego do możliwości
pacjenta, co zwiększa szansę na to, że pacjent będzie się stosował do zaleceń
lekarskich.
Poznanie rzeczywistych, a nie wyobrażonych potrzeb chorego umożliwia
udzielenie najbardziej skutecznej pomocy, a to stanowi główny cel naszego
zawodu.

142. Przykładowe wywiady z omówieniem technik komunikacyjnych

PRZYKŁADOWE WYWIADY Z
OMÓWIENIEM TECHNIK
KOMUNIKACYJNYCH
Po przygotowaniu się do wywiadu, zapoznaniu z dostępną dokumentacją i
przywitaniu z pacjentem przechodzimy do zbierania wywiadu.
Dla przykładu przytoczymy wywiad przeprowadzony na SOR z 65-letnim
panem Józefem, który zgłosił się z powodu bólu w klatce piersiowej.
Zasygnalizujemy na tym etapie techniki i sytuacje komunikacyjne, które
zostaną szerzej omówione w dalszej części rozdziału.

143. Identyfikacja celu konsultacji: główne dolegliwości oraz początek i przebieg choroby

IDENTYFIKACJA CELU KONSULTACJI:
GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI ORAZ
POCZĄTEK I PRZEBIEG CHOROBY
Dzień dobry.
Dzień dobry.
Pan Jozef 'Górecki?
Tak, to ja.
Bardzo mi miło, nazywam się... Będę pana lekarzem
prowadzącym. Porozmawiamy teraz o pana
dolegliwościach, dobrze?
Oczywiście.

144.

Proszę powiedzieć, dlaczego zgłosił się pan do mnie?
Od kilku dni pobolewa mnie w klatce piersiowej.
Aha...
Kiedy powiedziałem żonie, żeby mi dała
paraęetamol, zapytała, dlapzęgpi. i jak usłyszała, że
boli mnie w klatce piersiowej, powiedziała, że mdnrt
natychmiast iść do szpitala, bo to może być coś
groźnego...
Minęło właśnie 18 sekund rozmowy. Jeśli
wytrzymamy bez przerywania pacjentowi,
znajdziemy się powyżej średniej europejskiej i
przesuniemy się w górę na skali efektywności
wywiadu... Wytrzymaliśmy, potakujemy głową
(element aktywnego słuchania).

145.

... Ja też trochę się niepokoję, bó mój brat umarł
na zawał rok temu.
Bardzo mi przykro z powody śmierci pana brata.
Rozumiem, że niepokoi się pan, czy to nie zawał.
Zbadam pana dokładnie w celu wykluczenia u
pana zawału, jak też innych poważnych przyczyń
bólu w klatce piersiowej.
Dobrze, panie doktorze.
Jak już wcześniej wspomniano, mamy do
wyboru dwie strategie efektywnego zbierania
wywiadu, które nazwaliśmy „skacząca żaba” i
„polujący bocian” (zob. część niniejszego
rozdziału pt. „Strategie identyfikacji powodów
konsultacji”).

146.

W pierwszej kolejności zaprezentujemy strategię
„skaczącej żaby”, drugą zaś zajmiemy się w
dalszej części rozdziału.
Dobrze, to proszę opowiedzieć coś więcej o tym bólu.
Pobolewa mnie tak od jakichś ó dni, zwłaszcza jak
szybciej chodzę albo jak wejdę po schodach na
drugie piętro, albo jak jadę rowerem pod górkę.
Czyli ból jest związany z wysiłkiem, tak?
Tak. Jak trochę odpocznę, to po około 5 minutach mi
przechodzi. Ale ten ból pojawia się coraz częściej,
pan je doktorze; Wczoraj i dziś kilka razy mnie bolało.

147.

Czy może pan opisać ten ból dokładniej?
No tak, tak jakby mnie gniotło albo piekło w środku
klatki piersiowej, a czasem ten ból do pleców jakoś
promieniuje...
Do pleców, czyli gdzie dokładnie?
Tak do lewej łopatki.
Uhm, ożyli ból za mostkiem od 6 dni ąńtetfjcó - pi eką
cy, promieniujący do lewej łopatki, związany z
wysiłkiem/ pojawiający się podczas wchodzenia na
drugie piętro i ustępujący w czasie odpoczynku,
Występujący coraz częściej - nawet kijka razy w
ciągu dnia. Czy chciałby pan jeszcze coś dodać?

148.

Podsumowania i pytania skriningowe zastosowane łącznie stwarzają
pacjentowi świetną okazję do refleksji i pozbierania myśli, lekarzowi zaś — do
uporządkowania uzyskanych informacji i zaplanowania dalszego kierunku
wywiadu. Dla pacjenta jest to również wyraźny sygnał, że lekarz go słucha i
rozumie, a ponadto umożliwia mu ewentualną korektę w razie wystąpienia
nieporozumień co do przekazywanych treści. Ponadto pozwala pacjentowi
na zebranie myśli i stwarza nową przestrzeń dla wypowiedzi (z praktyki wynika,
że niejednokrotnie w tym momencie pacjenci przypominają sobie istotne
informacje).
Aha, panie doktorze, jeszcze powiem, ze żona mi
dała zamiast paracetamolu nitroglicerynę teściowej i
jak psikniąłerp dziś rano, to chyba szybciej zrobiło mi
się lepiej.
To ważna informacja. Czy coś jeszcze?
Nie, to już chyba wszystko.

149.

Użyliśmy pytań otwartych lub pytań otwartych nakierowanych na dolegliwość,
dzięki czemu uzyskaliśmy następujące informacje, które uporządkowaliśmy
zgodnie ze wspomnianym już akronimem SOCRATES dotyczącym bólu:
S (umiejscowienie) - klatka piersiowa
O (początek) — 6 dni temu
C (charakter) - gniotąco-piekący
R (promieniowanie) — do lewej łopatki
A (związek z innymi objawami) — należy o to pacjenta dopytać
T (czas pojawiania się objawów) — kilka razy dziennie, ustępuje po około 5
minutach odpoczynku
E (czynniki nasilające bądź łagodzące) — wysiłek fizyczny (wejście na drugie
piętro) nasila ból, a odpoczynek łagodzi
S (nasilenie) — należy o to pacjenta dopytać.

150.

Oprócz tego otrzymaliśmy dodatkową informację, bardzo ważną dla
określenia ryzyka oraz przebiegu rozumowania klinicznego, a mianowicie
informację o zawale serca u brata. Stanowi to dodatkową korzyść wynikającą
z zadawania pytań otwartych.
Równie istotne jest to, że dzięki otwartej formule pytań zbliżyliśmy się do
perspektywy pacjenta: odnieśliśmy się do jego niepokoju oraz zapewniliśmy o
chęci pomocy i poznaliśmy jego oczekiwania w tym zakresie.
Pytania otwarte są bardziej niż pytania zamknięte skuteczne w angażowaniu
pacjenta oraz nawiązywaniu z nim porozumienia i relacji.
Teraz nadchodzi czas na pytania zamknięte dotyczące tych cech objawów, o
których pacjent nie wspomniał w odpowiedzi na pytania otwarte. Jest to
również moment na zadanie bardziej konkretnych, precyzujących pytań
związanych z naszym rozumowaniem klinicznym i diagnostyką różnicową.

151.

Na ile ocenia pan nasilenie tego bólu w skali od 1 dó
10, gdzie 1 oznacza ból najsłabszy, a 10 najsilniejszy,
jaki jest pan w stanie Sobie wyobrazić?
Myślę, że tak 5 - 6.
Warto również dokładnie wypytać o:
• początek bólu i jego dynamikę w czasie - jest to ważne w różnicowaniu z —
na przykład — rozwarstwiającym tętniakiem aorty czy odmą samoistną
• objawy towarzyszące, takie jak: duszność, kaszel, gorączka czy zasłabnięcie
- jest to ważne w różnicowaniu z — na przykład — zapaleniem płuc i
zatorowością płucną.

152.

Jest to etap różnicowania i dostosowania pytań do przebiegu rozumowania
klinicznego (szczegółowe omówienie tych zagadnień nie stanowi jednak
przedmiotu tego rozdziału).
Na koniec tej części wywiadu warto jeszcze raz dokonać podsumowania i
zastosować pytanie skriningowe.
Jeszcze raz podsumowując - proszę mnie poprawić,
jeśli cos źle zrozumiałem: od 6 dpi ból w klatce
piersiowej, o sile 5-6 w skali od 1 do 10, pojawiający
się po wysiłku (np. po wejściu na drugie piętro) i
coraz częstszy w ostatnich dniach, zlokalizowany w
środkowej części mostka i promieniujący do lewej
łopatki, o charakterze gniotąco-piekącym, któremu
nie towarzyszą żadne inne objawy i który szybko
ustąpił po nitroglicerynie. Zgadza się?

153.

Przed przejściem do kolejnych części wywiadu
warto zaprezento wać przykład strategii
„polującego bociana”.
Proszę opowiedzieć własnymi słowami, z jakiego
powodu zgłosił się pan na SOR?
Od kilku dni pobolewa mnie w klatce piersiowej, tak
po lewej stronie .
Uhm...
Kiedy powiedziałem żonie, żeby mi dała paracemol,
zapytała się, dlaczego, i jak usłyszała, że boli mnie w
klatce piersiowej, powiedziała, żę mam natychmiast
iść do szpitala, bo to może być coś groźnego.
Proszę powiedzieć coś więcej o tym bólu.

154.

Jak biorę głęboki wdech, to się pógarsza...
Czy coś jeszcze wpływa na to, żę bój się zwiększa
albo zmniejsza?
Jak kaszlę, tp mnie bardziej boli.
Kaszle pan?
Tak, od tygodnia. Chyba się przeziębiłem.
Za chwilę jeszcze porozmawiamy o tym kaszlu, proszę
powiedzieć, czy ostatnio coś jeszcze oprócz kaszlu i
bólu w klatce piersiowej panu dolega?

155.

Aha, ód 2 dni mam gorączkę...
Czyli ból klatki piersiowej pó lewej stronie, nasilający
się przy wdechu, kaszel, gorączka... Czy coś jeszcze?
Boli mnie lewe biodro, tak od paru miesięcy. Jest
gorzej, gdy dużo chodzę.
Czy coś jeszcze?
Nie to, już wszystko, panie doktorze.

156. Negocjacja celu konsultacji

NEGOCJACJA CELU KONSULTACJI
Dowiedzieliśmy się o kilku dolegliwościach, z których przynajmniej jedna
— przewlekły ból w stawie biodrowym — nie wydaje się najpilniejszym
powodem pojawienia się na SOR. W tym momencie warto przejść do
etapu negocjacji celu konsultacji, ponieważ gradacja celów w opinii
pacjenta może być inna niż w opinii lekarza. Z reguły mamy
ograniczony czas na wizytę, dlatego dobrze jest ustalić, że zajmiemy się
jedynie problemami najpilniejszymi zarówno z perspektywy medycznej,
jak i z perspektywy pacjenta.

157.

Proszę pana, na SOR zajmujemy się pilnymi stanami
zagrożenia zdrowia t życia. Najważniejszy w tym
momencie wydaje się ból w klatce piersiowej. Z
bólem biodra powinien się pan zgłosić do lekarza
rodzinnego, który w razie potrzeby skieruje pana do
specjalisty. Czy taki plan panu odpowiada?
Panie doktorze, do mojego lekarza rodzinnego
bardzo trudno się dostać. Czy może mi pan zlecić
rezonans tego biodra, skoro już jestem w szpitalu?
Niestety, na SOR nie ma możliwości skierowania na
rezonans z takiego powodu. Jeśli się jednak okaże
po wykluczeniu groźniejszych schorzeń, że
hospitalizacja nie jest konieczna, wrócimy do tego
na chwilę, aby się zastanowić, jak najlepiej zadziałać
w tej sytuacji. Dobrze?
Dobrzę, panie doktorze.

158.

Pytania skriningowe oraz etap negocjacji celu konsultacji pozwalają wyjaśnić zjawisko
skrócenia czasu konsultacji prowadzonej według zasad prawidłowej komunikacji,
stwierdzone w kilku badaniach naukowych. Po prostu, znając dzięki wczesnemu
zadaniu pytań skrinin- gowych najważniejsze skargi i potrzeby, z którymi przychodzi
chory, i ustalając z nim plan działania na wczesnym etapie, można uniknąć sytuacji, w
której na końcu konsultacji chory dodaje „Doktorze, a jeszcze..i konsultacja zaczyna
się od nowa, bo z jakiegoś istotnego powodu nie da się tego tematu przełożyć na
kolejne spotkanie.
Dolegliwości w pozostałych narzgdach i układach
Dzięki zastosowaniu strategii zbierania wywiadu z wczesnym skri- ningiem możemy się
dowiedzieć o większości dolegliwości pacjenta dotyczących innych układów i
narządów. Mimo jednak właściwej kombinacji pytań otwartych, zamkniętych i
skriningowych pewne aspekty zdrowotne - często niezwiązane bezpośrednio z główną
dolegliwością — mogą pozostać nieodkryte, ponieważ pacjent zapomniał o nich
wspomnieć lub uznał je za nieważne. Z tego względu warto pogłębić zbieranie
informacji, zaczynając od pytania otwartego (np. „Proszę powiedzieć, czy oprócz
tego ma pan/pani jakieś inne problemy zdrowotne?”)-

159.

Przechodzimy następnie do kolejnego etapu standardowego wywiadu, czyli
przeglądu układów i istotniejszych stanów chorobowych. Może to być jedno
lub dwa pytania dotyczące każdego z głów-nych układów (trzeba pamiętać,
aby unikać żargonu); przykładowo: „Czy ma pan jakieś kłopoty z sercem? Czy
jakieś problemy z płucami? Duszność albo kaszel? Czy jakieś problemy z
żołądkiem lub jelitami? Problemy przy oddawaniu moczu lub z nerkami? Czy
jakiś problem z tarczycą? A z nadciśnieniem? Czy choruje pan/pani na
cukrzycę? Choroby zakaźne?”.
Po tej serii pytań zamkniętych warto ponownie zadać pytanie skriningowe.

160.

Czy chce pan jeszcze coś dodać na ten temat?
Nie wiem, czy to ma znaczenie, ale jak sobie 3
miesiące temu zbadałem cukier z palca
glukometrern matki, to jakoś wysoki wyszedł, ale nie
pamiętam, jak bardzo.
W ten sposób została ujawniona kolejna ważna informacja, która mogłaby
przeciec przez sito pytań zamkniętych. Rzecz jasna, powinniśmy w miarę
możliwości pogłębić ten nowo ujawniony problem.

161.

Wywiad ginekologiczny. Tematy intymne
Ważną częścią wywiadu są w przypadku kobiet pytania o układ rozrodczy.
Należy jednak pamiętać o generalnej zasadzie, że - ze względu
na możliwy negatywny wpływ leków i procedur diagnostycznych na płód —
każdą kobietę w wieku rozrodczym powinno się traktować jak kobietę w ciąży
dopóki się tego bezsprzecznie nie wykluczy. Przed zadaniem pytań
dotyczących sfery intymnej warto użyć drogowskazu, dodatkowo upewnić się,
że pacjentka zgadza się na taką rozmowę, oraz wyjaśnić, dlaczego konieczne
są pytania tego rodzaju (np. „Teraz chciałbym zadać parę pytań
dotyczących zagadnień ginekologicznych. Pytania te stanowią część
Ogólnego wywiadu lekarskiego. Zgadza się pani?”).
Ta sama zasada odnosi się do wszystkich pytań dotyczących sfery intymnej lub
tematów, które mogą być trudne lub krępujące dla pacjenta (np. zażywanie
narkotyków, zachowania seksualne itp.).

162.

„Teraz chciałbym zadać kilka pytań na ternat pana życia selćsugluęga
(drogowskaz). Informacje te mogą mieć znaczenie w diagnostyce przyczyny
nieprawidłowości w pana badaniach krwi (wyjaśnienie powodu zadania
pytania). Dobrze? Zgadza się pan?" (prośba O dodatkowa zgodę).
Można rozważyć zadanie tych pytań pod koniec zbierania wywiadu, kiedy
pacjent ma już większe zaufanie do lekarza. Podkreślenia wymaga, że
niejednokrotnie informacje tego typu są kluczowe dla ustalenia prawidłowego
rozpoznania i leczenia, a bez zaufania ze strony pacjenta oraz bez właściwej
komunikacji owe niezwykle istotne informacje mogą pozostać nieujawnione.
Bardzo ważną kwestią jest również zapewnienie odpowiednich warunków do
rozmowy na delikatne tematy (np. zadbanie, żeby nikt inny nie był obecny
przy rozmowie).

163.

Czynności fizjologiczne i aspekty psychologiczne
Przechodząc do pytań dotyczących czynności fizjologicznych i aspektów
psychologicznych, warto użyć drogowskazu (np. „Teraz zadam pani kilka
pytań o ogólny stan zdrowia oraz czynności fizjologiczne”), a następnie
kombinacji pytań otwartych i zamkniętych stosownie do kontekstu.
Podczas zbierania wywiadu powinniśmy uważnie obserwować pacjenta,
wyłapywać jego wskazówki werbalne i niewerbalne oraz stosować
klaryfikacje, nieraz bowiem prowadzi to do ujawnienia kolejnych istotnych
informacji.

164.

Od wczoraj mam biegunkę.
Co dokładnie ma pan na myśli, mówiąc „biegunka"?
Miałem jeden luźny stolec.
Hmrn, mam wrażenie, ze to pana zaniepokoiło...
No tak, bo był taki czarny jak smoła, a przecież nie
jadłeffi niczego czarnego.

165.

Przebyte choroby
Także tę część wywiadu dobrze byłoby rozpocząć od pytania otwartego,
najlepiej nakierowanego na problem (np. „Proszę powiedzieć, czy chorował
pan w przeszłości”).
Jako że pytania dotyczą zdarzeń z nierzadko odległej przeszłości, warto
posiłkować się odpowiednimi - w zależności od kontekstu — technikami
komunikacyjnymi (kombinacja pytań otwartych i zamkniętych, aktywne
słuchanie, podsumowania, pytania skrinin- gowe), dokumentacją medyczną
oraz pomocą osób towarzyszących.
Leki, alergie, używki
Pytania o leki często stwarzają problemy komunikacyjne. Pacjenci zwykle nie
pamiętają wszystkich przyjmowanych przez siebie leków bądź mówią tylko o
tych, które wydają im się ważne w danej chwili, natomiast pomijają inne,
niekiedy zaś świadomie nie wspominają o lekach przepisanych przez innego
lekarza.

166.

Nierzadko też uważają, że preparaty bez recepty czy środki antykoncepcyjne
nie są lekami. Z tego względu należy zachować szczególną staranność
komunikacyjną, jest to bowiem etap, na którym możemy wyłapać kolejne,
nieujawnione wcześniej informacje o stanie zdrowia pacjenta i dzięki temu
uniknąć poważnych błędów (jak np. zastosowanie leków w nieodpowiednim
zestawieniu).
Warto zacząć od pytania jak najbardziej otwartego (np. „Proszę powiedzieć,
jakie leki pan przyjmował w ostatnim czasie”), a następnie — w miarę
potrzeby i w zależności od kontekstu - zastosować odpowiednie techniki
komunikacyjne (kombinacja pytań otwartych i zamkniętych, aktywne
słuchanie, wychwytywanie ukrytych wskazówek, podsumowania, klaryfikacje,
pytania skriningowe). Pomocne może być w tym przypadku przejrzenie
dokumentacji medycznej oraz wypytanie rodziny pacjenta.
Pytania o alergie często wymagają klaryfikacji, ponieważ pacjenci nazywają
uczuleniem cały wachlarz reakcji (od łagodnych działań niepożądanych do
wstrząsu anafilaktycznego).

167.

Czy jest pan na coś uczulony?
Tak, jestem uczulony na aspirynę.
Co pan ma na myśli, mówiąc „uczulenie"?
Kiedyś wziąłem aspirynę na przeziębienie i potem
bolał mnie żołądek.

168.

Pytając o używki, warto zastosować drogowskaz wyjaśniający pacjentowi, że
powodem zadania tych pytań są wymogi procedury, a nie podejrzenia o
nadużywanie alkoholu czy narkotyków. Dobrze byłoby zaznaczyć, że są to
pytania ważne dla ustalenia rozpoznania i leczenia, niweluje to bowiem lęk
pacjentów przed oceną (np. „Teraz zapytam pana o różne używki. Pytanie to
zadajemy rutynowo wszystkim pacjentom przyjmowanym do szpitala. Bardzo
proszę o dokładną odpowiedź, gdyż jest ona ważna przy planowaniu dalszych
badań i leczenia”).
Wywiad rodzinny i środowiskowy
Wywiad rodzinny jest nie tylko istotnym elementem diagnostyki (dostarcza
informacji dotyczących chorób i predyspozycji genetycznych, chorób
zakaźnych, ekspozycji środowiskowych), lecz także odgrywa ważną rolę w
dalszym postępowaniu (kwestia wsparcia społecznego).

169.

Tę część badania podmiotowego należy zacząć od pytania otwartego (np.
„Czy ktoś z pani rodziny chorował lub choruje na coś poważnego?”), pozwala
ono bowiem pacjentowi na uszeregowanie informacji w najbardziej istotnej
dla niego sekwencji. Jeżeli rozmowa zejdzie na tematy trudne dla chorego,
należy zachować się empatycznie.
Jak zatem widać, celem wywiadu lekarskiego jest ustalenie rozpoznania, jak
również eksploracja perspektywy pacjenta oraz - co nie mniej ważne nawiązanie z nim relacji. Zaprezentowane techniki komunikacyjne — o
wykazanej w badaniach skuteczności — są środkami ułatwiającymi
osiągnięcie tego celu. Prawidłowa komunikacja podczas zbierania wywiadu
lekarskiego jest umiejętnością, którą można (a nawet należy) ćwiczyć i
doskonalić.

170. Pytania do dyskusji

PYTANIA DO DYSKUSJI
1. Jakie są słabe i mocne strony pytań otwartych i zamkniętych? W jakich
sytuacjach sprawdzają się one najlepiej? Czy w trakcie prowadzenia
wywiadu można odstąpić od stosowania któregoś z nich? Dlaczego?
2. Jaką rolę odgrywa w wywiadzie medycznym sprzężenie zwrotne?
3. Jakie problemy komunikacyjne mogą się pojawić na etapie zbierania
informacji podczas konsultacji lekarskiej?
4. W jaki sposób angażować (skłaniać) pacjenta do udzielania
wyczerpujących odpowiedzi na pytania otwarte?
5. Jakie są różnice między tradycyjnym modelem prowadzenia wywiadu a
modelem integrującym perspektywę biomedyczną (dise- ase) oraz
perspektywę pacjenta (illness)?

171. Rozdział 6 Wyjaśnianie i planowanie

ROZDZIAŁ 6
WYJAŚNIANIE I PLANOWANIE

172. Wprowadzenie

WPROWADZENIE
Co jest najważniejszym celem każdej wizyty lekarskiej? Udzielenie pacjentowi
pomocy. Jednak jak osiągnąć ten cel? Poprzez dobrze zebrany wywiad?,
rzetelnie przeprowadzone badanie przedmiotowe i właściwie dobrane
badania dodatkowe?, przemyślaną diagnostykę różnicową prowadzącą do
trafnego rozpoznania?, optymalnie zaplanowane leczenie? Niewątpliwie tak,
ale czy to wystarczy? Może się przecież okazać, że na podstawie świetnie
zebranego wywiadu (zob. rozdział 5) bądź przemyślanych i kosztownych
badań dodatkowych ustalimy pewne rozpoznanie i dobierzemy najbardziej
odpowiednie leki, a mimo to pacjent nie będzie ich przyjmował ani stosował
się do zaleceń.
Z badań Brown i Bussell (2011) wynika, że średnio blisko 50% pacjentów
chorych przewlekle i 30% pacjentów chorujących na schorzenia o ostrym
przebiegu nie przyjmuje leków zgodnie z zaleceniami.

173.

Przyczyny takiego zachowania mogą być zarówno zależne od pacjenta, jak i
od niego niezależne. Do przyczyn zależnych od pacjenta można zaliczyć: brak
wiedzy medycznej, nieadekwatne przekonania co do choroby lub leczenia,
brak zaangażowania w proces podej-mowania decyzji o wyborze terapii, zbyt
wysokie—jak na możliwości pacjenta — koszty leczenia lub inne czynniki
stojące w sprzeczności z jego trybem życia czy wartościami. Przyczyny
niezależne od pacjenta mogą dotyczyć lekarza bądź systemu opieki
zdrowotnej. Do tych pierwszych zalicza się: trudne do przestrzegania schematy
leczenia oraz nieefektywną komunikację z pacjentem, w tym nieodpowiednie
przekazywanie informacji o wskazaniach do zaplanowanej terapii oraz o jej
działaniach niepożądanych. Do drugich zaś: ograniczony czas wizyty,
sprawowanie opieki nad pacjentem przez wielu lekarzy, wadliwy przepływ
informacji, ograniczony dostęp do opieki specjali-stycznej, brak wsparcia
technologicznego.

174.

Na pierwszy rzut oka wydawałoby się, że jako lekarze mamy wpływ „tylko” na
czynniki bezpośrednio związane z leczeniem (tj. wybór odpowiedniego
schematu dawkowania, poprawienie komunikacji itp.), jednak po bliższym
zapoznaniu się z problemem okazuje się, iż możemy także wpływać na
czynniki zależne od pacjenta. Przykładowo, jeżeli problemem dla pacjenta są
koszty leczenia, lekarz może przepisać tańszy lek. Nawet jeżeli nie będzie on
tak skuteczny jak pierwotnie proponowany, to jednak zawsze jest lepiej, żeby
pacjent w ogóle się leczył (nawet nieoptymalnie), niż żeby nie leczył się
wcale. Nie jesteśmy bezradni również wobec problemów natury
organizacyjnej. Na przykład, jeżeli wiemy o choćby jednej otwartej w nocy
aptece, możemy próbować zmotywować pacjenta do udania się do niej i
wykupienia leku, wyjaśniając mu, jak ważne jest niezwłoczne przyjęcie leku.
Jak bardzo zależy nam na tym, by pacjenci przestrzegali zaleceń? Co
możemy w tej kwestii zrobić? Jakie są powody nieprzestrzegania zaleceń przez
pacjenta? W jakim stopniu lekarz jest odpowiedzialny za wynik leczenia, a w
jakim pacjent?

175.

Jaka jest rola lekarza przy założeniu, że tylko pacjent odpowiada za swoją
terapię? Rzeczywiście, pacjent może sam ustalić rozpoznanie przy pomocy
„doktora Google” - w Internecie znajdzie mnóstwo informacji na temat
etiologii swojego schorzenia i leczenia, a wiele leków może kupić bez recepty.
Powinien zatem wiedzieć o konieczności przyjmowania konkretnych leków.
Gdyby jednak przyjąć, że to lekarz jest całkowicie odpowiedzialny za
stosowanie się pacjenta do zaleceń, musiałby on chyba — dla osiągnięcia
celu — mieszkać z pacjentem i co rano podawać mu tabletki „na talerzu ze
śniadaniem”.

176.

Wynika z tego, że prawda leży gdzieś pośrodku, a to, w jaki sposób
przekazujemy informację, wpływa na stopień przestrzegania zaleceń
(Żołnierek i DiMatteo 2009).
Ważne jest więc nie tylko to, jaką informację przekazujemy, lecz również, w jaki
sposób to robimy. W tym rozdziale skupimy się więc na omówieniu
praktycznych umiejętności, które pozwolą na zwiększenie
prawdopodobieństwa, że pacjent zastosuje się do zaleceń i odpowiednio
przygotuje do badania oraz że będzie przyjmował przepisane lekarstwa.
Zajmiemy się zatem tym, jak zaplanować leczenie oraz w jaki sposób
przekazać informacje, żeby były dla pacjenta zrozumiałe i żeby je zapamiętał,
a ponadto omówimy sposoby umożliwiające zaangażowanie pacjenta w
proces leczenia oraz wzbudzenie w nim współodpowiedzialności.

177. Przekazywanie informacji. Aktywny udział pacjenta

PRZEKAZYWANIE INFORMACJI.
AKTYWNY UDZIAŁ PACJENTA
Zwiększenie motywacji pacjenta do stosowania się do zaleceń jest możliwe
wówczas, gdy pacjent sam uzna, że zalecenia są ważne z jego perspektywy,
lub gdy ze względu na autorytet lekarza będzie się stosował do jego zaleceń
mimo braku przekonania co do ich słuszności (powstaje jednak pytanie, na jak
długo wystarczy mu tej motywacji, jeśli będzie działał wbrew sobie). Co zatem
można zrobić, żeby pacjent poczuł, iż przekazywane mu informacje i
zalecenia są ważne przede wszystkim dla niego?
W pierwszym rzędzie warto nawiązać do perspektywy pacjenta (zob. rozdział
5), a także wyjaśniać swój tok myślenia, żeby proponowane zalecenia stały się
dla niego zrozumiałe.

178.

Bardzo ważne jest poznanie oczekiwań pacjenta związanych z wizytą i
leczeniem, przekonań i obaw związanych z chorobą oraz diagnostyką i
leczeniem, a także wpływu objawów lub proponowanego leczenia na jego
codzienne funkcjonowanie. Znajomość perspektywy pacjenta jest istotna w
procesie wybierania właściwego postępowania oraz przekazywania
informacji, ponieważ przekazywane informacje nie mogą stać w sprzeczności
z jego przekonaniami i muszą budzić poczucie, że są słuszne.
To są te tabletki na nadciśnienie, które musi pan
przyjmować. Niech pan je bierze raz dziennie rano.
Pani doktor, ale czy te leki są naprawdę konieczne?
Tak, ma pan nadciśnienie drugiego stopnia, co mimo braku innych czynników ryzyka - przy
niepowodzeniu leczenia niefarmakologicznego jest
wskazanlem do farmakoterapii.

179.

Co jednak, jeśli pacjent:
• nie uważa, żeby nadciśnienie było chorobą (przekonania)
• nie odczuwa, że choruje („Ja dobrze się czuję z takim ciśnieniem”) (przekonania)
• obawia się działań niepożądanych przepisanych leków (np. wie, że zalecone leki
bywają moczopędne, a on ma problemy z nietrzy- maniem moczu, lub słyszał, że
leki na nadciśnienie powodują impotencję) (przekonania, obawy)
• dostał już kiedyś taki lek i z ulotki dowiedział się, że może on powodować zawroty
głowy, tymczasem pacjent pracuje jako kierowca i nie może sobie pozwolić na
takie ryzyko (niekorzystny wpływ leczenia na funkcjonowanie)
• pracuje nieregularnie i może zapominać o przyjmowaniu leków o tej samej godzinie
(oczekiwania, wpływ na funkcjonowanie)
• wolałby stosować metody naturalne (oczekiwania)
• nie ma pieniędzy na leki (wpływ na funkcjonowanie).
Jak zatem widać, ilu pacjentów, tyle perspektyw i potencjalnych przeszkód w
stosowaniu się do zaleceń.

180. Nawiązanie do perspektywy pacjenta

NAWIĄZANIE DO PERSPEKTYWY
PACJENTA
Podczas uzgadniania z pacjentem sposobu postępowania (np. rodzaju leków)
lub informowania go o zalecanym postępowaniu warto nawiązać do
poznanych na etapie zbierania wywiadu elementów perspektywy pacjenta
(zob. rozdział 5).
Takie nawiązanie umożliwia prawdziwy dialog w trakcie konsultacji medycznej.
Pokazuje to pacjentowi, że przedstawione przez niego treści zostały
wysłuchane i potraktowane ze zrozumieniem. Zarazem też jest ważnym
elementem zaangażowania pacjenta w leczenie, ponieważ skłania go do
uczestniczenia — w ramach jego roli i kompetencji — w procesie
podejmowania decyzji dotyczących sposobu postępowania.

181.

Wiem, że nie czuje pan objawów nadciśnienia, ale z
tą chorobą tak jest, że chociaż jej się nie czuje, ma
ona niekorzystny wpływ na różne narządy.
W naszym uzasadnieniu dobieramy informacje „pasujące” do pacjenta (np.
pacjentce prowadzącej antykwariat możemy powiedzieć, że nadciśnienie
wpływa na oczy, a pacjentce, której matka przebyła zawał serca, że zwiększa
ryzyko wystąpienia chorób serca). Wybór informacji zależy od tego, co wiemy
o pacjencie.

182.

W związku z tymi objawami, o których pani przed
chwilą mówiła, czy coś panią szczególnie niepokoi?
Tak, moja sąsiadka też miała taki wylew w oku, a
niedługo potem doznała wylewu do mózgu i była
sparaliżowana.
Wylewy w oku nie są bezpośrednio związane z
wylewami do mózgu. Lek, który pani przepisałam, nie
tylko obniża ciśnienie, lecz także zmniejsza ryzyko
udaru.

183.

Mówił pan, że pracuje jako kierowca. Rozumiem,
że przy wyborze leku dla pana musimy wziąć pod
uwagę jego wpływ na zdolność do kierowania
autem. Rzeczywiście, ten, o którym myślę, może tak jak pan przeczytał w ulotce - powodować
zawroty głowy ale one pojawiają się głównie
wtedy, kiedy ciśnienie staje się zbyt niskie. Przy
pana wysokim ciśnieniu nie powinno się to zdarzyć,
ale na wszelki wypadek zaczniemy od połowy
dawki i najlepiej w dzień wolny od pracy. Co pan o
tym myśli?

184. Dzielenie się tokiem myślenia

DZIELENIE SIĘ TOKIEM MYŚLENIA
Jedną z ważnych umiejętności pomocnych w wyjaśnieniu pacjentowi,
dlaczego proponujemy mu takie, a nie inne postępowanie, jest dzielenie się
swoim tokiem myślenia. Jest nam łatwiej rozmawiać, kiedy znamy odpowiedzi
na pytania „dlaczego” (tzn. dlaczego pacjent tak myśli, dlaczego czegoś się
obawia albo dlaczego czegoś oczekuje). Podobnie pacjentowi łatwiej jest
stosować się do zaleceń, kiedy wie i rozumie, dlaczego chcemy, aby
przyjmował dany lek lub wykonał zlecone badanie. Pacjent, rozumiejąc
mechanizmy myślenia, może łatwiej zauważyć związki przyczynowo-skutkowe,
ma większą świadomość tego, co się z nim dzieje i z większym przekonaniem
zastosuje się do zaleceń. Jeśli jednak nie wie, dlaczego ma zrobić to, czego
od niego oczekujemy, trudniej jest mu za tym podążać, a nieznane
mechanizmy z biegiem czasu mogą budzić wątpliwości, zwłaszcza przy słabo
widocznych efektach leczenia.

185.

Pani dziecko ma anginę, czyli zapalenie gardła
wywołdne przez bakterie, dlatego potrzebny
będzie antybiotyk. Pó włączeniu antybiotyku
dziecko już następnego dnia powinno poczuć się
znacznie lepiej, ale proszę podawać antybiotyk
przez 10 dni, żebyśmy mieli pewność, że wszystkie
bakterie obecne w migdałkach zostaną zniszczone,
co pozwoli zminimalizować ryzyko powikłań i
nawrotu choroby.

186.

Żeby wyleczyć chorobę wrzodową, musimy pozbyć
się bakterii, która te wrzody u pana powoduje.
Niestety, te bakterie są bardzo oporne na
antybiotyki, dlatego tak ważne jest, żeby te trzy
antybiotyki/ które panu przepisuję, były
przyjmowane w odpowiednich dawkach, w
odpowiedniej kolejności i odpowiednio długo.
Zaraz to panu napiszę na kartce.

187. Jak przekazać informację (gdy już wiemy, co chcemy przekazać)?

JAK PRZEKAZAĆ INFORMACJĘ (GDY
JUŻ WIEMY, CO CHCEMY PRZEKAZAĆ)?
W wybraniu odpowiednich informacji oraz w przekazaniu ich we właściwej
formie pomocne są umiejętności, które zarazem ułatwiają pacjentowi
zrozumienie i zapamiętanie przekazanych informacji (Silver- man i wsp. 2013):
• ustal punkt startowy
• dowiedz się, czy pacjent rozumie swoją sytuację i jakie dodatkowe
informacje mogą być mu przydatne
• „tnij i sprawdzaj” — dziel informacje i sprawdzaj ich zrozumienie za każdym
razem
• przekazuj informacje w odpowiednim czasie, unikaj przedwczesnych
zapewnień
• przekazuj informacje w przemyślanym porządku (wprowadź strukturę)

188.

• kategoryzuj i używaj drogowskazów
• powtarzaj i podsumowuj
• używaj języka dostosowanego do pacjenta, unikaj żargonu
• używaj pomocy wizualnych
• sprawdzaj zrozumienie i zapamiętanie
• reaguj na ukryte komunikaty werbalne i niewerbalne
• przekazuj informacje, nawiązując do perspektywy pacjenta
• zachęcaj pacjenta do zaangażowania się.

189.

Ustal punkt startowy
W celu ustalenia punktu startowego należy pacjenta wypytać, co wie o
wynikach przeprowadzonych u niego badań, rozpoznaniu oraz
proponowanym badaniu lub leczeniu, na przykład:
• „Wynik badania kału na krew utajoną jest dodatni. Czy czytał pan już coś o
tym?”
• „Te wyniki badań wskazują na niedokrwistość z niedoboru żelaza. Czy wie
pani coś na temat tej choroby?”
• „Te zmiany na skórze wyglądają na brodawki wirusowe. Czy coś pani już na
ten temat słyszała?”
• „W USG widoczny jest kamień w pęcherzyku żółciowym. Czy lekarz
wykonujący badanie coś pani o tym wspomniał?”
• „Czy czytała już pani coś o tej chorobie?”
• „Co do tej pory powiedziano pani o stanie zdrowia dziecka?”.

190.

Zilustrujmy to przykładem. Mamy trzech pacjentów, u których zdiagnozowańo
astmę. Ustalenie punktu startowego wyznaczy inny kierunek rozmowy z
każdym z tych pacjentów, mimo uzyskania takich samych wyników i diagnozy.
Szczerze mówiąc, niewiele wiem o
tej chorobie.
Tak, tak, wiem. Astma polega na
tym, że ludzie się duszą po
zjedzeniu orzeszków.
Tak, moja mama i młodszy brat
chorują na to. Niestety, wiem
wszystko o tej chorobie.
Pana objawy i wyniki spirometrii
wskazują, że ma pan astmę. Czy
wie pan coś na temat tej
choroby?

191.

Dzięki ustaleniu punktu startowego będzie można uzależnić informacje o
chorobie i postępowaniu od stanu wiedzy pacjenta. Lepiej nie robić założeń
na podstawie zawodu, wyglądu lub innych cech. To, że ktoś jest profesorem
uniwersyteckim, nie musi oznaczać, że ma choćby podstawową wiedzę - na
przykład - o cukrzycy, a pracownik fizyczny, który przez wiele lat opiekował się
matką chorą na cukrzycę, może być ekspertem w kwestiach dotyczących tej
choroby.

192.

Wyniki badań wqtroby świadczą o tym, że to zespół
Gilberta. Czy wie pan coś na ten temat?
Tak, mój brat to ma. Wiem, że to nic poważnego,
ale przy innych chorobach lub dużym wysiłku mogę
robić się żółty. Muszę też uważać, żeby nie stosować
niektórych leków. Bardziej mnie zastanawia,
dlaczego w tych wynikach podkreślone jest na
czerwono, że mam PDW ponad normę, a monocyty
sq za wysokie o 1%.

193.

Mam pani wyniki morfologii krwi. Czy pani już je
widziała?
Tak, widziałam wyniki i trochę czytałam o tym w
Internecie.
Czy coś panią zaniepokoiło?
Hmm... te leukocyty u mnie to 3,8, a norma jest 4.
Trochę mnie to martwi.
Tak...
Liczba krwinek poniżej normy może oznaczać HIV lub
białaczkę.

194.

Ten wynik glukozy na czczo wskazuje, że powinna
pani zrobić test obciążenia glukozą, tzw. krzywą
cukrową. Czy kiedykolwiek robiła pani to badanie?
Tak, gdy byłam w ciąży.
A pamięta pani, jak ono przebiegało?
Tak, trzeba było przyjść na czczo i mieć trochę czasu.
Tak, trzeba mieć 2 godziny czasu.

195.

Ze względu na to, że ciśnienie nadal jest
podwyższone, chciałbym przepisać panu leki na
nadciśnienie. Czy wie pan coś na temat takich
leków?
Tak, już kiedyś miałem taki lek i ciągle musiałem po
nim chodzić do toalety. Było to takie... kłopotliwe.
Ustalenie punktu startowego jest umiejętnością bardzo użyteczną, warto
jednak upewnić się co do adekwatności wiedzy pacjenta i mieć na
uwadze to, że nawet jeśli pacjent robił coś wielokrotnie, nie znaczy, że robił
to w sposób właściwy.

196.

Wskazane byłoby zrobienie posiewu moczu. Czy
miała pani już takie badanie?
Tak, miałam posiew moczu już wielokrotnie i zawsze
wychodził źle.
Co pani ma na myśli mówiąc „źle"?
No, pó prostu źle. Zawsze wychodzą tam jakieś różne
bakterie.
A jak pani to robiła?
Trzeba być na czczo i nasikać do wymytego słoika.
Nie, nie jest konieczne, żeby być na czczo, ale jest
kilka innych zasad, żeby uzyskać wiarygodne wyniki
badania. Zaraz to pani wytłumaczę.

197.

Dzięki ustaleniu punktu startowego zaoszczędzimy czas, gdyż nie będzie trzeba
przekazywać informacji znanych już pacjentowi. Poza tym pozwala to
pacjentowi skupić uwagę na nowych i ważnych treściach oraz daje mu nową
przestrzeń do ujawnienia elementów jego perspektywy, natomiast lekarzowi
ułatwia dobranie informacji indywidualnie do pacjenta i może pomóc
sprostować nieprawdziwe przekonania. Zmniejsza się też ryzyko, że na
późniejszych etapach wyniknie jakaś potencjalna przeszkoda w stosowaniu się
przez pacjenta do zaleceń.

198. Dowiedz się, czy pacjent potrzebuje dodatkowych informacji

DOWIEDZ SIĘ, CZY PACJENT
POTRZEBUJE DODATKOWYCH
INFORMACJI
Wypytanie pacjenta o to, jakich jeszcze informacji potrzebuje (np. o etiologii,
leczeniu, rokowaniu itp.), pozwala zaoszczędzić czas oraz zoptymalizować
dobór treści w zależności od potrzeb pacjenta.
Ten lek, o którym wspomniałem, jest to tak zwana
tabletka dwuskładnikowa. Czy chciałby się pan
dowiedzieć, jaki jest mechanizm poszczególnych
substancji?
Eee... nie, po co mi to... Niech mi pan raczej powie,
czy od tego nie będzie się chciało spać.

199.

Czy chce pani dowiedzieć się czegoś o przyczynie
tej choroby, czy raczej skupić się na informacji o
leczeniu. A może jest jeszcze coś innego, co
chciałaby pani omówić?
lub
Tak jak wspólnie ustaliliśmy, konieczna będzie
operacja. Chciałbym powiedzieć co nieco o tym
badaniu. Czy coś pana szczególnie interesuje?
Chciałbym przede wszystkim wiedzieć, kiedy będę
mógł wrócić do pracy.

200. „Tnij i sprawdzaj"

„TNIJ I SPRAWDZAJ"
Warto podzielić informacje, które chcemy przekazać, na mniejsze porcje i
sprawdzać zrozumienie przez pacjenta tego, co mu powiedzieliśmy. Dla
lepszego zrozumienia i zapamiętania informacje powinny być podawane w
porcjach (długi wykład jest niecelowy). Podawanie informacji w małych
porcjach nie tylko ułatwia ich zapamiętanie, lecz także - co równie ważne umożliwia bardziej precyzyjne ich dobieranie w zależności od potrzeb
pacjenta.
Czy wszystko do tej pory jest jasne?... Czy to jest
zrozumiałe?... Czy coś powtórzyć?
Czy te tabletki mam brać dwa razy dziennie, to
znaczy co 12 godzin?... A czy ma znaczenie, kiedy się
je przyjmuje - przed jedzeniem czy po jedzeniu?

201. Przekazuj informację w odpowiednim czasie, unikaj przedwczesnych zapewnień

PRZEKAZUJ INFORMACJĘ W
ODPOWIEDNIM CZASIE, UNIKAJ
PRZEDWCZESNYCH ZAPEWNIEŃ
Przyszłam tylko po receptę na antybiotyk, bo mam
taką wysypkę na skórze.
Wysypki na skórze na pewno nie wymagają
antybiotyku!
A po badaniu przedmiotowym może się okazać, że to rumień wędrujący, czyli
jedna z nielicznych „wysypek” wymagających antybio- tykoterapii.

202. Odpowiednio organizuj informację. Wprowadź strukturę, kategoryzacje, drogowskazy, powtórzenia i podsumowania

ODPOWIEDNIO ORGANIZUJ
INFORMACJĘ. WPROWADŹ STRUKTURĘ,
KATEGORYZACJE, DROGOWSKAZY,
POWTÓRZENIA I PODSUMOWANIA
Nadanie struktury informacji wpływa na zdolność zrozumienia i zapamiętania.
Lepiej zapamiętywane są te informacje, które są zaznaczone jako ważne lub
pojawiają się w logicznej i zrozumiałej kolejności. Dobrą techniką jest również
przekazywanie najważniejszych informacji na początku rozmowy i na jej końcu
oraz powtarzanie najistotniejszych elementów informacji, ewentualnie z
objaśnieniem.
Aby zwalczyć wysoki cholesterol, mamy do rozważenia trzy
możliwości: odpowiednią dietę, aktywność ruchową oraz leki.
Omówię po kolei każdą z nich (kategoryzacja). Zaczniemy od
diety (drogowskaz).. Najważniejsze jest unikanie tłuszczów
zwierzęcych. Co do aktywności ruchowej (drogowskaz), to ma
ona korzystny wpływ na poziom cholesterolu. .. Omówiłam już
dietę i ćwiczenia, a na koniec opowiem jeszcze o bardzo waźnej
kwestii, czyli o lekach..

203.

'Wypiszę panu skierowanie na kolonoskopię. Najpierw
powiem, jak się do niej przygotować, potem - jak to
badanie wygląda, a na koniec - jakie mogą być
powikłania (wprowadzenie struktury, kategoryzacja).
Wytłumaczę najpierw, jak należy stosować
przepisany lek, a potem powiem, jakie mogą się
pojawić działania niepożądane i co robić, jeśli się
pojawią [wprowadzenie struktury, kategoryzacja).
Tak jak mówiłam wcześniej, po 6 tygodniach
przyjmowania tego leku zrobi pani kontrolne badanie
TSH i będziemy W iedzieć, czy dawka jest właściwa,
cży też wymaga modyfikacji (powtarzanie).

204. Używaj języka dostosowanego do pacjenta, unikaj żargonu

UŻYWAJ JĘZYKA DOSTOSOWANEGO
DO PACJENTA, UNIKAJ ŻARGONU
Powinniśmy unikać żargonu, zwłaszcza że im dłużej pracujemy jako lekarze,
tym trudniej nam zrozumieć, że niektóre oczywiste dla nas kwestie
niekoniecznie są oczywiste dla pacjenta. Przykładowo, wynik „pozytywny” w
przypadku przeciwciał przeciwko chorobom zakaźnym nie jest pozytywny w
potocznym tego słowa znaczeniu; również nazwy badań, jak na przykład:
kolonoskopia, kolposkopia, cystoskopia czy otoskopia, nie zawsze są
zrozumiałe dla pacjenta. Unikając specjalistycznego języka medycznego i
żargonu, łatwo jednak popaść w drugą skrajność polegającą na zbytnim
uproszczeniu (infantylizacji) języka.
Uniwersalną radą jest używanie języka zbliżonego do języka, którym posługuje
się pacjent w odniesieniu do choroby, objawów lub narządów.
Skąd możemy wiedzieć, jakiego języka używa pacjent? Jeżeli na etapie
zbierania wywiadu damy pacjentowi możliwość opowiedzenia o objawach
swoimi słowami (zob. rozdział 5), wówczas będziemy wiedzieć, jakiego języka
użyć na etapie przekazywania informacji. Ponadto pacjent łatwiej nas
zrozumie, jeśli użyjemy języka obrazowego oraz odpowiednich metafor.

205.

Ze stawami jest jak z zawiasami. Żeby dobrze
działały, muszą być naoliwione. Systematyczny ruch
powoduje właśnie ich dobre naoliwienie.
Stosowanie kropli nawilżających do oczu jest jak
podlewanie ogródka. Kiedy nie ma deszczu, trzeba
to robić systematycznie.
Tak jak wqż ogrodowy, tętnica może się zatkać
czymś, co do niej wleciało, albo czymś, co się w niej
długo odkładało; czasem też może być uciśnięta od
zewnątrz.

206.

Warto pamiętać, że subiektywny odbiór nawet tych samych treści zależy od
sposobu ich przedstawienia,
• Uważaj na słowa „często”, „rzadko”.
• Używaj zwykłych liczb, a nie odsetków (np. 3 na 10 osób zamiast 30%
pacjentów).
• Używaj mniejszych liczb zamiast dużych (np. 4 na 10 osób zamiast 450 osób
na 1100 badanych).
• Podawaj ryzyko absolutne, a nie ryzyko względne (np. u jednej osoby na
milion wstrzyknięć leku A i u dwóch osób na milion wstrzyknięć leku B, a nie:
ryzyko jest dwukrotnie wyższe przy zastosowaniu leku B).
• Bądź świadomy, że twój przekaz może być odbierany pozytywnie lub
negatywnie (np. zabieg jest bardzo bezpieczny, u 80% pacjentów nie
występują powikłania us zabieg nie jest zbyt bezpieczny, powikłania
występują aż u 20% pacjentów).

207.

Korzystaj z pomocy wizualnych
Materiały wizualne (obrazki, modele, schematy i diagramy) ułatwiają
zrozumienie oraz zapamiętanie przekazywanych informacji. Niektóre z nich
mogą również pomóc zmotywować pacjentów do zmian (bardzo korzystne
bywa np. pokazanie pacjentowi na skali SCORE, jak bardzo modyfikacja
pojedynczych czynników ryzyka może wpłynąć na ryzyko jego śmierci oraz że
ma on na te czynniki realny wpływ). Warto przygotować dla pacjentów
materiały informacyjne dotyczące najczęstszych zalecanych procedur,
rozpoznawanych chorób czy schematów leczenia. Rzecz jasna, powinniśmy
znać ich treść. Materiały te mogą być w wersji papierowej, jak również
cyfrowej (np. dostępne na stronach internetowych typu www.mp.pl/pacjent).
W przypadku korzystania z materiałów w postaci papierowej można w nich
podkreślić (ewentualnie dopisać) to, co jest ważne dla konkretnego pacjenta.

208.

209. Sprawdzaj zrozumienie i zapamiętanie

SPRAWDZAJ ZROZUMIENIE I
ZAPAMIĘTANIE
Informacje skutecznie przekazane to takie, które zostały zapamiętane. Z
badań wynika, że uwaga pacjenta nie jest równomiernie rozłożona w trakcie
całej konsultacji, dlatego należy systematycznie sprawdzać zrozumienie i
zapamiętanie przekazanych informacji. Pytania typu „Czy pan rozumie?” lub
„Proszę powtórzyć, co pan zapamiętał” mogą być odebrane przez pacjenta
jako „szkolne odpytywanie”. Podobnie małą wartość mają pytania
retoryczne, czyli zadane z intonacją sugerującą, że nie oczekujemy na nie
odpowiedzi. Kiedy zaś używamy wyrażeń typu „Wszystko jasne, prawda?” czy
„Nie ma pan żadnych pytań?”, nie pozostawiamy pacjentowi przestrzeni, w
której mógłby wyrazić swoje wątpliwości. Widać więc, że sposób, w jaki
zadajemy pytanie, ma istotne znaczenie.
Najlepiej zapytać wprost, na przykład: „Czy to, co do tej pory powiedziałem,
jest dla pana/pani zrozumiałe?” Pytanie o zrozumienie można usprawiedliwić
złożonością i stopniem skomplikowania schematów i procedur leczniczych
oraz zasad przygotowania do badania.

210.

Zdaję sobie sprawę, że ten schemat jest trudny do
zapamiętania, ale czy byłaby pani w stanie go
powtórzyć?
Pacjentka powtarza.
Czy ma pani do tego jeszcze jakieś pytania?

211.

Sprawdzenie zrozumienia i zapamiętania może też polegać na wspólnym
ponownym omówieniu kluczowych punktów (należy przy tym obserwować
reakcje pacjenta).
A więc jutro zaczyna pan od...
Od tego, że o dziewiątej przychodzę w wygodnym
ubraniu do gabinetu nr 8.
Powtórzenie zaleceń własnymi słowami przez pacjenta także poprawia
zapamiętywanie, poza tym umożliwia lekarzowi skorygowanie ewentualnych
błędów.
Celem sprawdzania jest upewnienie się, że pacjent zapamiętał wszystkie
kluczowe z punktu widzenia lekarza informacje.

212.

Podsumowując, czy pamięta pani, w jakich trzech
przypadkach powinna się pani pilnie zgłosić jo
kontroli?
Tak: gdybym przy kaszlu zobaczyła krew, gdyby
zaczęło się robić duszno (brakować tchu) lub gdyby
pojawiły się bóle w klatce piersiowej, takie
niezwiązane z kaszlem
lub
Najważniejsze jest, żeby p.an pamiętał, iż po
pojawieniu się działań niepożądańyсh należy
przerwać leczenie. Czy potrafiłby pan wymienić te
działania niepożądane?
Tak, mam odstawić ten lek na cholesterol i
skontaktować się z lekarzem, gdyby zaczęły mnie
bez powodu boleć mięśnie i gdyby pojawił sic
czerwony mocz.

213. Reaguj na ukryte komunikaty werbalne i niewerbalne

REAGUJ NA UKRYTE KOMUNIKATY
WERBALNE I NIEWERBALNE
Należy wyłapywać ukryte sygnały wysyłane przez pacjenta na etapie
przekazywania informacji, umożliwia to bowiem zorientowanie się, jaki jest
stosunek pacjenta do tego, co staramy się mu przekazać. Lekarz traktowany
jest z reguły jako autorytet, przy którym większość pacjentów nie ma odwagi
wyrazić swoich zastrzeżeń. Tylko nieliczni pacjenci mający jakieś wątpliwości
zdobędą się na przerwanie wypowiedzi lekarza, natomiast niektórzy poproszą
o wyjaśnienie dopiero wtedy, gdy zostaną zapytani wprost, czy wszystko jest
dla nich jasne bądź czy chcą się czegoś więcej dowiedzieć. Wielu jednak nie
przyzna się w sposób bezpośredni, że ma zastrzeżenia lub czegoś nie rozumie, i
właśnie w przypadku tej grupy bardzo ważna jest umiejętność odczytywania
ukrytych wskazówek (szerzej na ten temat zob. rozdział 5).

214.

Ukryte wskazówki mogą być werbalne lub niewerbalne oraz świadome lub
nieświadome. Ze świadomym werbalnym komunikatem mamy do czynienia
wówczas, gdy - na przykład - na naszą informację o konieczności
zastosowania diety pacjent reaguje słowami: „Panie doktorze, co to za życie
bez schabowego” albo „To wszystko będzie trzeba wywrócić do góry
nogami”. Do nieświadomych werbalnych komunikatów zalicza się wszelkie
przejęzyczenia i zamiany słów, których interpretacja wjunaga pewnej wiedzy i
doświadczenia. Do niewerbalnych komunikatów należą wszystkie zmiany w
zachowaniu pacjenta, zwłaszcza te, które lekarz ocenia jako wyraz
zdenerwowania, zatroskania lub zagniewania. Jeśli zauważy się takie reakcje
pacjenta, warto „zaryzykować” i zapytać: „Gdy mówiłem o..., wydawał się
pan zdenerwowany”. Nie przypisujmy emocji pacjentom, tylko mówmy o tym,
co zobaczyliśmy lub sobie wyobraziliśmy. Jeżeli pacjent zaneguje nasze
spostrzeżenie, można zapytać: „Czy do tej pory wszystko jasne?”, „Czy pan się
zgadza?” „Czy ten plan pani odpowiada?” itp.
W polskiej kulturze mówienie wprost o emocjach nie jest naturalne, dlatego w
razie zaobserwowania zmiany w zachowaniu niewerbalnym pacjenta
efektywniejsze może być pytanie „Co pan o tym myśli?”.

215.

Tak, jak mówiłam wcześniej, przepiszę papu leki na
nadciśnienie.
(wpatruje się w podłogę i pociera nerwowo dłonią o
dłoń) Hmm...
Mam wrażenie, że ha wzmiankę o lekach trochę się
pan zaniepokoił.
(drapie się po czole) Ech, pani doktor...
A tak w ogóle, to co pan myśli o włączeniu leków?
Mam swoje lata, ale wciąż chcę być mężczyzną
Czy dobrze rozumiem, że obawia się pan tego, iż lek
może wpływać na potencję? Rzeczywiście, niektóre
starsze leki na nadciśnienie mogły mieć taki skutek
uboczny, ale wybrany przeze mnie lek jest
pozbawiony tego działania.

216.

Lekarz powinien zareagować również w razie zauważenia braku spójności
komunikatów werbalnych i niewerbalnych.
W piśmiennictwie można znaleźć opisy wielu zachowań świadczących o tym, że ktoś
jest zaniepokojony lub zagniewany, ale interpretowanie ich w oderwaniu od kontekstu
może prowadzić do nieporozumień (np. drapanie się po głowie nie zawsze świadczy o
zdenerwowaniu, a uciekanie wzrokiem w bok nie zawsze znaczy, że dana osoba
kłamie). Ważniejsze w odczytywaniu sygnałów niewerbalnych jest więc nie tyle
wychwytywanie konkretnych zachowań (reakcji, ruchów itp.), ile zauważenie zmiany
w zachowaniu, to znaczy momentu, kiedy zachowanie to zaczyna odbiegać od
zachowań typowych.
Zwyczajna obserwacja pacjenta wystarczy, by zauważyć zmianę w jego zachowaniu i
zareagować.
Warto pamiętać, że na etapie przekazywania informacji znaczenie mają również
niewerbalne komunikaty wysyłane przez lekarza.
Szczególną rolę odgrywa kontakt wzrokowy, który powinniśmy utrzymywać zwłaszcza
przy przekazywaniu najważniejszych informacji, wzmacnia to bowiem uwagę
pacjenta, a ponadto pozwala zaobserwować jego reakcję na daną część informacji.

217. Przekazywanie informacji w nawiązaniu do perspektywy pacjenta

PRZEKAZYWANIE INFORMACJI W
NAWIĄZANIU DO PERSPEKTYWY PACJENTA
Żyjemy w świecie nadmiaru informacji, w którym tak lekarze, jak i pacjenci
mają do nich dostęp na skalę niespotykaną nigdy wcześniej. W tym chaosie
nie jest łatwo wybrać to, co jest istotne, a równocześnie odpowiadające
potrzebom pacjenta oraz naszym celom (tj. żeby informacja była efektywna z
medycznego punktu widzenia i jednocześnie stanowiła odpowiedź na
oczekiwania konkretnego pacjenta).
Wyobraźmy sobie czterech pacjentów z tymi samymi objawami: 20-letnią
studentkę Martynę, 30-letnią bibliotekarkę Agatę, 40-letnie- go kierowcę
Łukasza i 50-letniego biznesmena Michała. Na podstawie zebranych
informacji wiemy, że każdy z nich ma takie same objawy: ból gardła trwający
2 dni, niepromieniujący do innych narządów, chrypkę, wodnisty katar, suchy
kaszel i gorączkę do 38°C. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzamy
żadnych nieprawidłowości, poza zaczerwie-nionymi lukami podniebiennymi i
wydzieliną na tylnej ścianie gardła.

218.

Z perspektywy lekarza wystarczyłaby informacja: „Choruje pan/ pani na zapalenie gardła.
Proszę stosować ibuprofen i odpoczywać. Jeżeli potrzebne jest zwolnienie, to je wypiszę”. Ale
czy to wystarczy? Czy każdy pacjent wyjdzie zadowolony? Może jednak pacjenci potrzebują
więcej informacji, a jeśli tak, to czy wszystkim mówić to samo? Komu powiedzieć:
• o etiologii lub o tym, że w 90% przypadków chorobę wywołują wirusy
• że nie podaje się antybiotyków
• jak długo przeciętnie trwa taka infekcja
• że zielona wydzielina w nosie to nie objaw zakażenia bakteryjnego
• że choroba trwa zwykle 7 dni
• o wyniku w skali Centora w modyfikacji Mclsaaca i jego wiarygodności
• że zapalenie gardła nie „schodzi na oskrzela”
• o oporności i szczepach bakteryjnych
• że chory może lecieć samolotem lub że nie może iść na basen
• że nie jest to rak, a powiększenie węzłów chłonnych nie jest w tym przypadku objawem
białaczki?

219.

Nie powinniśmy zakładać z góry, że pacjent coś wie, czegoś się obawia lub czegoś
konkretnego oczekuje. Efektywniejsze jest zadanie pytania, zachęcenie do
zadawania pytań i zostawienie przestrzeni na wypowiedź pacjenta. Będziemy mogli
wówczas poznać przekonania, oczekiwania i obawy (tj. perspektywę pacjenta), do
których łatwiej będzie się odnieść, a co za tym idzie - łatwiej pomóc pacjentowi.
Martyna obawia się, czy ból gardła może mieć związek z tym, że tydzień wcześniej
paliła marihuanę. Agata lęka się, czyjej dolegliwość to nie chłoniak - jej przyjaciółka
zmarła na chłoniaka Hodgkina, a choroba zaczęła się właśnie od powiększonych
węzłów chłonnych szyi. Łukasz ma jechać w długą trasę tirem i uważa, że szybciej
wyzdrowieje, jeśli od razu zażyje antybiotyk. Michał ma ważne spotkanie i chce
czegoś „mocnego”, po czym odzyska głos.
Każde z nich oczekuje od lekarza czegoś innego.
Dostosowanie przekazywanych informacji do pacjenta sprawia, że jest on bardziej
zadowolony z wizyty, to zaś na ogół bezpośrednio wiąże się z krótszym czasem wizyty i
rzadszymi ponownymi wizytami lub wizytami u innego lekarza z tymi samymi objawami.
Jeżeli pacjent czuje, że jest rozumiany, chętniej stosuje się do zaleceń i niejednokrotnie
uzyskuje lepsze wyniki leczenia. Jako lekarze odczuwamy wtedy większą satysfakcję,
że mogliśmy realnie pomóc, a dzięki temu zmniejsza się ryzyko wypalenia
zawodowego.

220. Zachęcanie pacjenta do zaangażowania się w podejmowanie decyzji

ZACHĘCANIE PACJENTA DO
ZAANGAŻOWANIA SIĘ W
PODEJMOWANIE DECYZJI
Pacjent zaangażowany w podejmowanie decyzji dotyczących wyboru terapii
w większym stopniu przestrzega zaleceń terapeutycznych. Jak więc
zaangażować pacjenta w podejmowanie decyzji? Można go - na przykład —
zapytać o wpływ choroby na codzienne funkcjonowanie, a następnie
odnieść się do zgłaszanych problemów.
Który z objawów jest dla pana najbardziej uciążliwy?
Najgorsze jest to nocne wstawianie.
Rozumiem. Wybierzemy zatem tabletki, które panu
pomogą. Proponuję też, by przyjmował je pan
wieczorem.

221.

Można też zapytać wprost, na przykład: „Co pan myśli o włączeniu leczenia
przeciwpadaczkowego?”. Innym sposobem jest przedstawienie dostępnych
opcji i zachęcenie pacjenta do wzięcia udziału w podejmowaniu decyzji (np.
„Są trzy metody leczenia o porównywalnej skuteczności. Chcę, byśmy
wspólnie wybrali metodę dla pana najbardziej przystępną. Pierwsza, to...,
która wiąże się z...”). Efektywne może być również zasugerowanie opcji
leczenia (lip. „Proponuję rozpoczęcie leczenia tabletkami”) - wówczas
wyrażając swoją zgodę, nawet gdy dostępna jest tylko jedna opcja, pacjent
czuje się współodpowiedzialny za wybór metody postępowania. Ten sam
efekt można osiągnąć, przedstawiając zarys planu leczenia i pytając
pacjenta wprost, co o nim myśli. Do ewentualnych wątpliwości pacjenta
należy się odnieść. Chodzi bowiem o to, by pacjent poczuł się włączony w
proces decyzyjny dotyczący wybranego sposobu postępowania, ponieważ
gdy poczuje się za to współodpowiedzialny, będzie miał większą motywację
do przestrzegania zasad czy zaleceń.

222.

Tak jak wspominałam wcześniej, najważniejsze w
przypadku migotania przedsionków jest zmniejszenie
ryzyka udaru mózgu. W tym celu konieczne będzie
stałe przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych. Czy
coś o nich pani słyszała?
Nie, nie słyszałam.
Mamy dwie możliwości.. Możemy włączyć tak
zwane stare lęki przećiwzakrepowy które są tanie,
kosztują kilka złotych na miesiąc, ale wymagają
częstych kontroli wskaźnika rozrzedzenia krwi. Trzeba
robić badanie krwi najpierw co kilka dni, a potem
nie rzadziej niż raz w miesiącu. A co istotne, stąpień
ich działania zależy od diety.
To ja .mogłaby mieć z tym kłopot...

223.

Druga możliwość to nowe leki przedwzakrzepowe, których
działanie nie zalety od tego, co się je, ale koszt takiej terapii to
obecnie 150 złotych miesięcznie.
Utrzymuję się z emerytury... Nie mam zbyt dużo pieniędzy, ale...
Czy te drugie leki sq lepsze?
Ich działanie ochronne przed udarami jest takie samo, jak
starych leków, ale zaleta jest to, że nie trzeba robić kontrolnych
badań krwi w trakcie ich stosowania.
Sama nie wiem... Nie musiałabym przyjeżdżać na badania... A
co to było z tym jedzeniem?
Niektóre pokarmy, na przykład zielone warzywa, znacząco
Wpływają hd działanie tych leków i może się okazać, że ich
działanie, będżie niewystarczające, a wtedy pojawia się
niebezpieczeństwo udaru.
Lubię gotować i eksperymentować w kuchni. Załęży pij ńa
bezpjęćżęńśtwię, Myślę, że jestem w stanie kupować te nawę
tfejcj. Proszę przepisać mi te droższe.

224. A co, jeśli pacjent nie zgadza się z zaleceniami?

A CO, JEŚLI PACJENT NIE ZGADZA
SIĘ Z ZALECENIAMI?
Może się zdarzyć, że pacjent nie zgadza się z ustalonymi zaleceniami
dotyczącymi badań lub proponowanego postępowania.
W takiej sytuacji warto zastosować kilka sposobów, które mogą okazać się
pomocne w przekonaniu pacjenta do stosowania się do zaleceń (zob.
rozdział 8):
• poznaj istotę problemu (np.: „Czy jest coś, co panią w tym leczeniu czy
badaniu szczególnie niepokoi?” [obawy]; „Czy jakiś element tych zaleceń
może panu sprawić trudność?” [wpływ na funkcjonowanie]). Problemy
dotyczące stosowania się do zaleceń często mają związek z nieujawnionymi
elementami perspektywy pacjenta (pacjent nie miał szansy wyrazić swoich
obaw bądź oczekiwań)
• okaż zrozumienie (nie oceniaj)

225.

• zapewnij o chęci pomocy
• przedstaw swój tok myślenia (w jakim celu oraz dlaczego proponujesz dany
sposób leczenia czy badania itd.), odwołując się do perspektywy pacjenta.
Sposoby te istotnie zwiększają szansę na współpracę z pacjentem. Pacjent,
który wie, że został usłyszany, który rozumie, dlaczego lekarz proponuje mu
takie, a nie inne postępowanie, który ufa lekarzowi i wie, że chce on mu
pomóc, z większym prawdopodobieństwem zgodzi się na proponowane
leczenie.

226.

Zaniepokoiła mnie gorączka u pani wnuka. Czy
mógłbym go zbadać?
Wolałabym, żeby nie. On dopiero co zasnął.
Wolałaby pani, żeby nie dziś? A o co chodzi?
Nie chciałabym go budzić. Jego trudno się usypia.
Tak, rozumiem, to może być trudne, zwłaszcza w
obcym miejscu (okaż zrozumienie). Spróbuję to zrobić
delikatnie. Może nawet uda się tфk go zbadać, żeby
go nie obudzić.
Ale panie doktorze, czy to naprawdę konieczne?

227.

Chcemy Jasiowi pomóc, a jest ryzyko, że rozwija się u
niego poważna infekcja. Bez obejrzenia jego skóry,
osłuchania i zbadania kilku innych objawów nie
będę w stanie się dowiedzieć, co mu jest, i w razie
potrzeby włączyć odpowiedniego leczenia
A czy musimy zapalać to górne światło?
Niestety tak, bo muszę dokładnie obejrzeć jego skórę,
ale możemy to zrobić na końcu i na krótko
A nie możne dać mu po prostu czopek i zbadać go
jutro?
Niestety, w przypadku choroby, którą podejrzewam u
Jasia, kilkugodzinne opóźnienie może być
niebezpieczne.

228.

Przytoczony przykład ilustruje generalną zasadę, że lepsze efekty można
osiągnąć przez dialog i komunikację. Krótki czas poświęcony na rozmowę
może zaprocentować współpracą ze strony pacjenta lub opiekuna, a dzięki
temu będziemy mogli sprawniej i bez konfliktu zrealizować cel, czyli udzielić
pomocy i ustalić właściwą terapię dla pacjenta.
Podsumowanie
Przekazanie informacji nie jest celem samym w sobie, lecz narzędziem. Celem
jest udzielenie pomocy pacjentowi, a łatwiej go będzie zrealizować po
osiągnięciu porozumienia w relacji lekarz-pacjent.
Możemy zwiększyć szanse zmotywpwania pacjenta do stosowania się do
zaleceń, kiedy go przekonamy, iż zalecenia są ważne z jego punktu widzenia.
Pacjent, który poznał tok myślenia lekarza, łatwiej godzi się z jego zaleceniami,
lepiej je zapamiętuje i częściej się do nich stosuje. Tę prostą zasadę można
sprowadzić do czterech czasowników: zrozumieć, zgodzić się, zapamiętać i
zastosować.

229.

Wyjaśnianie i planowanie - co działa:
• dobranie informacji zależnie od potrzeb pacjenta, w czym może pomóc
ustalenie punktu startowego, czyli dowiedzenie się, co pacjent wie o swojej
chorobie
• sprawienie, żeby pacjent zrozumiał sens zaleceń, przedstawienie toku
myślenia, wyjaśnienie przyczyn, dla których wskazane jest proponowane
przez nas rozwiązanie
• ustalenie zaleceń, na które pacjent się zgadza i które są zgodne z jego
perspektywą, przekazanie zaleceń w formie łatwej do zrozumienia i
zapamiętania.

230. Pytania do dyskusji

PYTANIA DO DYSKUSJI
1. W jakim stopniu za wynik leczenia odpowiedzialny jest lekarz, a w jakim
pacjent?
2. W jaki sposób wybrać optymalną - w świetle wiedzy medycznej oraz z
punktu widzenia pacjenta - metodę leczenia?
3. Jak zmotywować pacjenta do stosowania się do zaleceń?

231. Rozdział 7 Zamykanie konsultacji

ROZDZIAŁ 7
ZAMYKANIE KONSULTACJI

232.

Częstym problemem pojawiającym się pod koniec konsultacji jest nagłe poruszenie
przez pacjenta kolejnego problemu: „Doktorze, a jeszcze.. Załóżmy, że lekarz właśnie
przeprowadził wywiad i badanie przedmiotowe, zebrał istotne informacje i wysnuł
wnioski, tymczasem pacjent rozpoczyna rozmowę na temat kolejnego problemu
zdrowotnego. Tego typu sytuacje bywają frustrujące dla obu stron, a zwłaszcza dla
lekarza, od którego wymaga się efektywnego działania i kontrolowania czasu
przeznaczonego na konsultację. Niejednokrotnie głównym źródłem tych problemów
są niedokończone znacznie wcześniej-sze etapy konsultacji (np. brak zrozumienia na
etapie ustalania celu konsultacji lub wzajemnego wyjaśnienia jej celu i naszej w tym
roli).
Jeśli pod koniec konsultacji pacjent werbalnie lub niewerbalnie daje znać, że
chciałby coś dodać, warto rozważyć zadanie pytania skriningowego typu: „Czy coś
jeszcze?” „Czy coś jeszcze pana/panią niepokoi?” (zob. rozdział 5). W idealnej
sytuacji, w końcowej fazie konsultacji, po efektywnie zebranym wywiadzie, lekarz
usłyszy od pacjenta: „To wszystko, panie doktorze, nic więcej”, „Nie, panie doktorze,
wszystko wiem”, „Dziękuję, wszystko jest dla mnie jasne”.

233.

Może się jednak zdarzyć, iż mimo naszych umiejętności i prawidłowo przeprowadzonej
konsultacji, pacjent będzie chciał zgłosić jeszcze jakiś problem, o którym przypomniał
sobie w trakcie rozmowy, lub to, o co chciałby zapytać lekarza, jest tak krępujące, że
potrzebował więcej czasu na „ośmielenie się”. Z tego względu pytanie „Czy coś jeszcze?”
warto zadać wtedy, kiedy zmierzamy do podsumowania i zakończenia konsultacji, a nie
na samym końcu. Daje to możliwość manewru: gdyby pacjent - na przykład w wyniku
nabrania zaufania do lekarza - zgłosił w tym momencie nowe objawy, wówczas nic nie
stoi na przeszkodzie, żeby podzielić się swoim tokiem myślenia i wspólnie podjąć decyzję o
odłożeniu na bardziej sprzyjający czas zajęcia się nowo wynikłymi dolegliwościami (np.
„To, o czym pani właśnie powiedziała, jest bardzo istotne. Jednak żeby lepiej zająć się tym
problemem, będę potrzebować więcej czasu niż mamy go dzisiaj. Pozwoli pani, że zrobimy
to podczas następnej wizyty”).

234.

W płynnym przejściu do zakończenia konsultacji pomocne są drogowskazy.
Zasygnalizowanie pacjentowi, że zbliżamy się do końca konsultacji, daje mu
wyraźny znak, że jeśli chce poruszyć jakieś ważne dla niego kwestie, to teraz
jest na to dobry moment (np. „Proszę pana/ pani, powoli zbliżamy się do
końca konsultacji. Czy chciał/a/by pan/ pani jeszcze coś omówić?”).
Warto przyjrzeć się kilku umiejętnościom typowym dla momentu kończenia
konsultacji, takim jak ostatnie upewnienie się, czy pacjent wie, gdzie się udać i
co zrobić w razie pojawienia się objawów zagrażających jego zdrowiu lub
życiu, oraz ostateczne podsumowanie konsultacji.

235. Rozstajemy się i co dalej?

ROZSTAJEMY SIĘ I CO DALEJ?
Końcowe uzgodnienia
Przed rozstaniem się z pacjentem warto wspólnie przedyskutować końcowe
uzgodnienia dotyczące dalszych kroków (m.in. kolejnych wizyt czy też
dodatkowych badań). Jest to też dobry moment, żeby potwierdzić zgodę
pacjenta na zastosowanie się do ustalonych wcześniej planów oraz sprawdzić
obopólne zrozumienie zadań i zakresu odpowiedzialności każdej ze stron.

236.

Tak jak już mówiłem, żeby wyjaśnić kwestię
osłabienia, potrzebujemy zrobić badania krwi. Czy
może pan przyjść na czczo na pobranie krwi któregoś
dnia w tym tygodniu?
Tak, jutro rano mogę się pojawić na badaniach.
Proszę w takim razie zgłosić się na czczo do
laboratorium ze skierowaniem, które panu daję.
Pielęgniarka pobierze panu krew. Wyniki powinny
być dostępne już następnego dnia, więc może się
pan zarejestrować na pojutrze na wizytę, żebyśmy
mogli omówić wyniki badań. Czy taki plan panu
odpowiada?
Tak, jak najbardziej mi odpowiada, Zrobię badania i
zarejestruję się na kolejną wizytę.

237. Siatka bezpieczeństwa

SIATKA BEZPIECZEŃSTWA
Nazwa tej umiejętności pochodzi od wykorzystywanej w cyrku przez linoskoczków i
akrobatów siatki bezpieczeństwa. Zapewnienie pacjentowi takiego zabezpieczenia
polega - najprościej mówiąc - na udzieleniu mu informacji, co ma zrobić, jeśli „coś
pójdzie nie tak” („spadnie z liny”). Informacje te jednak nie powinny być zbyt
ogólnikowe. Nie wystarczy powiedzieć: „Proszę wrócić, jeśli coś pana zaniepokoi”,
pacjent bowiem może nie mieć dostatecznej wiedzy medycznej, żeby wiedzieć, co
konkretnie powinno go skłonić do szukania pomocy medycznej („jak ma rozpoznać,
że spada”). Z tego względu zapewnienie siatki bezpieczeństwa wymaga przekazania
następujących informacji:
• po pierwsze, co wiąże się z naturalnym przebiegiem choroby lub leczenia —
zapobiegnie to niepotrzebnym konsultacjom dotyczącym objawów, które są
typowe w przebiegu choroby (np. kaszel z powodu zapalenia oskrzeli nie znika z
dnia na dzień mimo podjętego leczenia)
• po drugie, co konkretnie powinno pacjenta zaniepokoić (tzw. czerwone flagi)
• po trzecie, co dokładnie pacjent powinien zrobić i gdzie się udać po pomoc, gdyby
pojawiły się niepokojące objawy.

238.

Oto recepta na lek przeciwdepresyjny, tak jak ustaliliśmy. Zwykle na efekt
jego działania trzeba czekać kilka tygodni- Jeśliby w tym czasie poczuła
się pani gorzej, proszę zgłosić się do mnie na wizytę. Gdyby pojawiły się
myśli samobójcze, a pani nie mogła od razu przyjść do nas na
konsultację, proszę się udać na izbę przyjęć naszego szpitala
psychiatrycznego. Tu na kartce zapisuję numer , do naszej przychodni
oraz kontakt i adres przyszpitalnej izby przyjęć.
Tak jak mówiłam, w badaniu nic nie wskazuje na to, żeby to był wyrostek.
Tabletki, które pani przepisałam, powinny przynieść ulgę. Jeśli w ciągu
najbliższych kilku dni nie zauważy pani poprawy, proszę przyjść jeszcze raz
na wizytę. Gdyby natomiast ból się nasilał i nie chciał ustąpić po lekach
rozkurczowych lub do bólu dołączyła gorączka, wymioty czy zatrzymanie
gazów i stolca, powinna pani zgłosić się na SOR. To bardzo ważne.

239.

Proszę państwa, w tym momencie nie obserwuję u Jasią niepokojących
objawów. Wygląda to na przeziębienie i najprawdopodobniej po kilku
dniach synek poczuje się lepiej, Przepisany przeze mnie syrop pomoże
mu poradzić sobie z kaszlem I katarem. Gdyby jednak objawy się nie
zmniejszały lub zaobserwowaliby państwo coś niepokojącego, na
przykład pojawiłaby się duszność, narastająca bądź nieuslępująca po
lekach gorączka lub wysypka, albo gdyby państwa zaniepokoiło
zachowanie Jasia, proszę się zgłosić na wizytę do naszej przychodni lub
do punktu opieki całodobowej.

240. Końcowe podsumowanie

KOŃCOWE PODSUMOWANIE
Podobnie jak na wcześniejszych etapach wizyty lekarskiej, krótkie końcowe
podsumowanie konsultacji i uzgodnionego planu postępowania, z
pozostawieniem przestrzeni dla pacjenta na poprawienie lub uzupełnienie
naszego toku myślenia, jest istotnym elementem pozwalającym
uporządkować strukturę konsultacji (zob. rozdział 1).
Poza tym końcowe podsumowanie nie tylko stanowi dla pacjenta okazję do
potwierdzenia zgody na ustalony wcześniej plan postępowania, lecz również
umożliwia mu zebranie myśli, zadanie ważnych pytań lub podzielenie się swoją
perspektywą.

241.

Proszę pani, czyli widzimy się za miesiąc. Proszę
przyjmować ten lek tak jak mówiliśmy: raz dziennie
wieczorem, a na następną wizytę przynieść
dzienniczek z pomiarami ciśnienia. Wie pani, co
robić, jeśli ciśnienie przekroczy 180?
Tak, wezmę dodatkowo ten Captopril, a jak to nie
pomoże, zgłoszę się do państwa lub do punktu opieki
całodobowej.
Dokładnie. Czy chciałaby pani o coś jeszcze
zapytać?
Nie, dziękuję, wszystko wiem.
W takim razie widzimy się za miesiąc lub wcześniej,
gdyby coś się działo. Do widzenia pani.
Do widzenia.

242. Pytania do dyskusji

PYTANIA DO DYSKUSJI
1. Jakie zachowania na wcześniejszych etapach konsultacji pomagają
zapobiec pojawieniu się nowych problemów podczas jej zamykania?
2. W jakich sytuacjach konieczne jest zadanie pytania skriningowe- go typu:
„Czy coś jeszcze?”, „Czy coś jeszcze pana/panią niepokoi?”, a w jakich
wskazane?
3. Jakie znaczenie dla relacji między lekarzem i pacjentem ma siatka
bezpieczeństwa?