3.6.практика

1. Диагностика и дифференциальная диагностика острой сердечной и острой сосудистой недостаточности.

Доклиническое занятие

2.

• Диагностика и дифференциальная диагностика острой сердечной
недостаточности. Тактика фельдшера. Выбор лекарственного
препаратов, пути введения и подбор доз. Критические состояния
при ОСН (кардиогенный шок, кардиогенный отек легких). ТЭЛА.
Неотложная помощь. Тактика фельдшера. Контроль
эффективности проводимых мероприятий. Показания к
госпитализации.
• Диагностика и дифференциальная диагностика острой сосудистой
недостаточности. Алгоритм оказания помощи при обмороке,
коллапсе, шоковых состояниях. Критерии контроля состояния
пациента. Тактика фельдшера. Часто встречающиеся ошибки.

3.

Фельдшер ФАПа вызван на дом к пациентке К., 62 лет.
• Жалобы
• На слабость, выраженную одышку с затрудненным вдохом, кашель с
выделением обильной розовой пенистой мокроты, сердцебиение,
ощущение перебоев в работе сердца.
• Анамнез заболевания
• В анамнезе много лет артериальная гипертензия, по поводу чего лечилась в
кардиологическом отделении. Назначенное лечение принимает не
регулярно. В течение последних трех месяцев имеются постоянные отеки
на нижних конечностях. Три недели назад прекратила самостоятельно
принимать торасемид. Принимает только верошпирон.
• Анамнез жизни
• росла и развивалась нормально
• профессия: преподаватель
• перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические
заболевания отрицает, аппендэктомия
• наследственность: отец перенес несколько инфарктов миокарда, у матери
гипертоническая болезнь
• вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• аллергоанамнез: крапивница на антибиотики из группы пенициллинов

4.

• Объективный статус
• Общее состояние тяжелое. Женщина сидит, опустив на пол ноги,
опираясь руками о колени. Речь затруднена. Лицо бледное,
покрыто крупными каплями пота, выражение лица испуганное и
напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, носа. Клокочущее
дыхание, ЧДД до 32 в мин. SpO2 80%. При аускультации: над всей
поверхностью легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс
аритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, 120
в мин. Левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см
влево от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,
аритмичны. Частота сердечных сокращений 130 в минуту.
Дефицит пульса – 10, АД 180/100. Печень на 6 см выступает от
края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотно
эластичной консистенции, безболезненная с заостренным краем.
Селезенка не увеличена. Массивные отеки конечностей,
отечность в области крестца.

5.

• Необходимым для постановки диагноза лабораторным
методом обследования является определение
• pH, парциального давления углекислого газа

6. Результаты инструментального метода обследования

• ЭКГ

7. Диагноз

• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III степени.
Острая декомпенсированная сердечная недостаточность. Отек
легких

8.

• Для улучшения мочегонного эффекта у пациентов с ОДСН рекомендуются комбинации
• петлевых диуретиков с тиазидными
• Для улучшения клинического состояния пациентке с ОДСН рекомендуется
• неинвазивная вентиляция легких
• Методом исследования, позволяющим проводить мониторирование насыщения крови
кислородом является
• пульсовая оксиметрия
• Пациентам с ОДСН без выраженной артериальной гипотонии рекомендуется внутривенное
введение
• Фуросемида
• Вынужденное положение «Ортопноэ» характерно для
• отека легкого
• Критерием эффективности и определение прогноза при ОДСН является определение
концентрации в крови
• мозгового натрийуретического пептида
• При применении ингибиторов АПФ часто возникает индивидуальная непереносимость в виде
• Кашля
• К ведению пациента со склонностью к декомпенсации ХСН следует подключать
• врача - кардиолога
• Основной задачей на догоспитальном этапе при острой декомпенсации сердечной
недостаточности является
• экстренная госпитализация

9.

Фельдшер ФАПа вызван на дом к пациенту Е., 56 лет.
• Жалобы
• На слабость, выраженную одышку и сердцебиение при незначительной
физической нагрузке (при вставании с постели, при разговоре), ощущение
перебоев в работе сердца, тяжесть в правом подреберье, увеличение
живота, постоянные отеки на нижних конечностях.
• Анамнез заболевания
• В апреле 2017 года перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, по поводу
чего лечился в кардиологическом отделении. Ежегодно проходит
стационарное лечение в отделениях кардиологии и аритмологии.
• Анамнез жизни
• рос и развивался нормально
• профессия: повар
• перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические
заболевания отрицает, аппендэктомия
• наследственность: отец перенес несколько инфарктов миокарда, у матери
гипертоническая болезнь
• вредные привычки: курит, алкоголь употребляет умеренно
• аллергоанамнез: без особенностей.

10.

• Объективный статус
• Общее состояние средней степени тяжести. Лежит с поднятым
изголовьем. При осмотре лица определяется акроцианоз. ЧДД до
30 в мин. Над всей поверхностью легких при перкуссии звук с
коробочным оттенком. При аускультации легких дыхание
ослабленное, везикулярное, в нижних отделах единичные
мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс аритмичен,
удовлетворительного наполнения и напряжения, 102 в мин.
Левая граница относительной тупости сердца на 2 см влево от
среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны.
Частота сердечных сокращений 116 в мин., пульс – 100 ударов в
минуту. АД 140/60. Живот увеличен в объеме, имеет форму
«лягушачьего». Перкуторно в отлогих местах живота
определяется тупость. Печень на 7 см выступает от края
реберной дуги по правой среднеключичной линии,
плотноэластичной консистенции, безболезненная с заостренным
краем. Селезенка не увеличена. Массивные отеки нижних
конечностей, отечность в области крестца. Стул и диурез в норме.

11. Результаты обследования

• Натрийуретические пептиды
• NT-proBNP – 148пг/мл: Нормальным считается уровень белка
равный 0 - 125 пг/мл.
• BNP – 56 пг/мл: норма менее 35 пг/мл

12. Результаты инструментальных методов обследования

• Выраженная гипертрофия
левого желудочка сердца.
Смещение электрической оси
сердца влево

13. Диагноз

• Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз
(инфаркт миокарда 2017 г.) ХСН III стадия. IV ФК NYHA.
Декомпенсация. Сердечная астма

14.

• Основными причинами развития ХСН (левожелудочковой) являются
• артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС)
• Признаками застоя по малому кругу кровообращения являются
• ортопноэ, влажные незвонкие хрипы в легких
• Признаками застоя по большому кругу кровообращения являются
• увеличение печени, двусторонние периферические отеки, асцит
• При комбинации применения антагонистов альдостерона с иАПФ/АРА и бета-адреноблокаторами развивается
• гиперкалиемия
• Для устранения симптомов, связанных с задержкой жидкости у пациентов с ХСН используют
• диуретики
• При применении ингибиторов АПФ часто возникает индивидуальная непереносимость в виде
• кашля
• В составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной
недостаточностью (ФК II-IV) назначают
• ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты
• В успешном лечении ХСН имеет значение модификация факторов риска, таких как
• отказ от курения, ограничение поваренной соли
• За пациентами с компенсированной хронической сердечной недостаточностью ведет наблюдение врач
• общей практики

15.

Фельдшера вызвали на дом к пациентке 72 лет.
• Жалобы
• На одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, проходящую в покое, боли в
прекардиальной области давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной
нагрузке, длительностью от 5 до 7 минут, усиление одышки в ночное время суток, вынуждающее
пациентку спать сидя, неприятные ощущения в правом подреберье, отеки голеней и стоп, учащенное
сердцебиение, нарушение ритма, слабость, повышенную утомляемость.
• Анамнез заболевания
• Страдает ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с повышением АД до 190/110
мм рт. ст. более 20 лет. Около 7 лет имеет постоянную форму фибрилляции предсердий. Два раза в
год проходит стационарное лечение, рекомендации по лечению соблюдает. В настоящее время
получает: бисопролол 5 мг/сут., апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки, торасемид 5 мг утром, верошпирон
25 мг утром. В течение 6 месяцев после выписки чувствовала себя удовлетворительно, однако в
течение последних 2 недель отмечает постепенное нарастание одышки, отеков, снижение
переносимости физической нагрузки. Питьевой режим, режим и качественный состав пищи не
изменился.
• Анамнез жизни
• Росла и развивалась соответственно возрасту
• Работала воспитателем в школе
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 14 лет.
• Наследственность: у матери – гипертоническая болезнь, у отца- сахарный диабет.
• Гинекологический анамнез-менопауза с 49 лет
• Вредные привычки: отрицает
• Аллергоанамнез: не отягощен

16.

• Объективный статус
• Состояние средней степени тяжести. Рост 164 см, вес 80 кг. ИМТ 29,7
кг/м2 Кожные покровы бледные. Умеренный цианоз губ, акроцианоз.
T тела 36,5⁰С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 24 в
минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках
грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком,
ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение
перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается
жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - влажные
незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости
сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в VI межреберье по
передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра.
При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. Дефицита
пульса нет. ЧСС –74-80 удара в минуту. АД 180/112 мм рт. ст. Живот
мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см,
чувствительная при пальпации, перкуторные размеры 14х13х11 см по
Курлову. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Количество мочи уменьшено, ночью мочеиспускание 2-3 раза. Стул
оформленный, плотный, один раз в 2 дня.

17. Результаты лабораторного метода обследования Исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального

Результаты лабораторного метода обследования
Исследование уровня мозгового
натрийуретического пептида (BNP) и Nтерминального фрагмента натрийуретического
пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови
Наименование
Нормы
Результат
BNP
NT-proBNP
Менее 35 пг/мл
Менее 125 пг/мл
65
300

18. Результаты инструментальных методов обследования

• Регистрация ЭКГ (12 отведений)
• Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий с частотой
сердечных сокращений для желудочков -78-85 в минуту.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
• Эхокардиография
• Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены.
Раскрытие их полное. Полость левого желудочка расширена в
диастолу до 6,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса ЛЖ – 35%
(норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см,
межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Зоны с нарушением
локальной сократимости не выявлены.

19. Диагноз

• ИБС: Стенокардия напряжения ФК IV. Нарушение ритма сердца.
Гипертоническая болезнь III ст. ХСН III стадия. IV ФК NYHA.
Декомпенсация. Приступы сердечной астмы

20.

• Для оценки функционального статуса и эффективности лечения используют
• тест с 6-минутной ходьбой
• Препаратами выбора в лечении ХСН являются
• ингибиторы АПФ
• К антагонистам альдостерона, применяемым в лечении ХСН относится
• спиронолактон
• Применение лекарственного препарата _____________ у пациентов с хронической сердечной
недостаточностью II-IV функционального класса и сниженной фракцией выброса левого желудочка,
способствует развитию декомпенсации
• Верапамил
• Для установления риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией
предсердий используют шкалу
• CНA2DS2-VASc
• У пациентов с ХСН и стенокардией напряжения в качестве антиангинальных препаратов1-й линии
применяют
• бета-адреноблокаторы
• Пациенту с ХСН необходимо
• уменьшить потребление соли
• Одним из основных этиологических фактором развития ХСН является
• артериальная гипертония
• Одной из некардиальных причин декомпенсации СН является
• инфекция

21.

• Мужчина А., 68 лет, вызвал бригаду скорой помощи на дом с жалобами на чувство
нехватки воздуха, одышку, слабость, невозможность находиться в горизонтальном
положении, сердцебиение и чувство сдавления в грудной клетке,
сопровождающееся страхом смерти. Почувствовал себя плохо за день до вызова,
когда получил неприятное известие от родственника. На фоне повышенного АД
появилось затруднение дыхания, которое нарастало. Ночью сидел в кресле и почти
не спал. Из анамнеза: гипертоническая болезнь в течение 15 лет, протекающая со
стабильно высокими цифрами артериального давления. ИБС: стенокардия
напряжения в течение 10 лет. Около 1 года назад перенес инфаркт миокарда.
Систематически принимает эналаприл, бисопролол, тромбо-АСС. Объективно:
состояние тяжелое. Ортопноэ. Цианоз лица. На лице капли пота. Дистанционно
слышно шумное клокочущее дыхание и сухие хрипы. При кашле выделяется белая
пенистая мокрота. При аускультации легких выслушивается множество влажных
разнокалиберных хрипов во всех отделах легких. ЧДД 32 в минуту. Тоны сердца
глухие, ритмичные. ЧСС 115 уд. в мин. АД 210/110 мм. рт. ст., при аускультации –
акцент II тона над легочной артерией. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. ЭКГ: Ритм синусовый.
Отклонение ЭОС влево. Глубокий и широкий зубец Q в I, AVL, V2-V4. RV5, V6 >RV4.

22. Вопросы к задаче:

• 1. Поставьте диагноз. Какое неотложное состояние развилось у
пациента?
• 2. Определите тактику ведения пациента на разных этапах
оказания неотложной медицинской помощи, обоснуйте каждый
этап.

23.

24.

• В БСМП бригадой скорой помощи доставлен Пациент Б., 56 лет, с
жалобами на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и
спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, чувство
сдавления за грудиной, резкую слабость, страх смерти. Данные
жалобы постепенно нарастали в течение 4 часов. Из анамнеза:
Сахарный диабет 2 типа – 10 лет. 2 года назад перенес инфаркт
миокарда. Объективно: в сознании, речь затруднена из-за одышки.
Кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне
ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы,
преимущественно в нижних отделах. ЧДД 26 уд. в мин. Тоны сердца
глухие, ритмичные. Пульс 98 уд. в мин. АД 160/70 мм. рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Отеков нет.

25.

• Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты
4,5х10 в 12/л; гематокрит 55%; лейкоциты 9,0х10 в 9/л; СОЭ 17
мм/час.
• Биохимический анализ крови: креатинин 95 мколь/л; АСТ 35 ед/л;
АЛТ 25 ед/л; тропонин I 27,5 нг/мл; глюкоза 10,0 ммоль/л

26.

27.

28. Вопросы к задаче:

• 1. Поставьте диагноз. Какое неотложное состояние развилось у
пациента?
• 2. Определите тактику ведения пациента на разных этапах
оказания неотложной медицинской помощи, обоснуйте каждый
этап.

29.

• 1. Придание больному положение сидя, со спущенными вниз
ногами.
• 2. Раствор морфина 5-10 мг в/в медленно - разведенный до 20
мл 0,9% NaCl
• 3. Ацетилсалициловая кислота 300 мг
• 4. Клопидогрел 300мг при ТЛТ; (600мг при ЧКВ) перорально,
попросив запить водой
• 5. Изосорбида динитрат 1 спрей-доза сублингвально
• 6. Фуросемид 40-100 мг в/в медленно-разведенный до 20 мл
0,9% NaCl
• 7. Гепарин 4-5т.ед в/в болюсно- разведенный до 5-10 мл 0,9%
NaCl (или п/к без разведения)

30.

• 8. Внутривенно добутамин или допамин для повышения АД
• 9. Нитроглицерин при систолическом АД более 100 мм рт.ст.
вплоть до разрешения отёка лёгких
• 10. Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности не
более часа для разгрузки малого круга. Противопоказания:
низкое АД, отеки конечностей, варикозная болезнь вен,
тромбофлебиты.

31.

• Оксигенация с помощью маски с подачей кислорода со
скоростью 4–8 л/мин. При прогрессировании отёка лёгких –
интубация и ИВЛ под положительным давлением кислород
через спирт (пеногаситель) – не используют.

32.

• У пациента, 18 лет, при заборе крови из вены на фельдшерскоакушерском пункте отмечается бледность кожных покровов,
повышенная потливость, расширение зрачков. Была кратковременная
потеря сознания. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 60 уд./мин. В
горизонтальном положении сознание у пациента быстро и полностью
восстановилось.
• Задания
• 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
• 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте
каждый этап.

33. Обморок

34. Неотложная помощь (продолжение)

• При длительном отсутствии сознания — стабильное положение
на боку.
• При стойком обморочном состоянии ввести подкожно 1 мл 10%
раствора кофеин-бензоата натрия или раствор кордиамина в/м,
п/к или в/в вводят по 1–2 мл.
• Фенилэфрин (мезатон) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл
0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после
внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин.
Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте
миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у
детей до 15 лет.

35. Неотложная помощь (продолжение)

• При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин в
дозе 0,5–1,0 мг внутривенно струйно, при необходимости через 5
мин введение повторяют до общей дозы 3 мг . Доза атропина
менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При
брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет .
С осторожностью применяют при закрытоугольной глаукоме,
тяжелой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе,
атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы,
почечной недостаточности, артериальной гипертензии,
гипертиреозе, миастении, беременности

36. Неотложная помощь (окончание)

• При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 с
exjuvantibus): 50 мл 40% раствора декстрозы внутривенно (не более
120 мл из-за угрозы отека головного мозга) . Предварительно следует
ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально
смертельной острой энцефалопатии Гайе–Вернике, которая
развивается вследствие дефицита тиамина (витамина В1 ♠),
усугубляющегося на фоне поступления больших доз декстрозы,
особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании
• При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение
основного заболевания
• При остановке дыхания и/или кровообращения проводят СЛР

37. Коллапс (лат. сollabor, collapses – ослабевший, упавший) –

• остро развивающаяся сосудистая недостаточность,
характеризующаяся падением сосудистого тонуса и
относительным уменьшением объема циркулирующей крови.

38. Неотложная помощь (продолжение)

• При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на
боку.
• - Мидодрин (гутрон) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель
1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10
мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч.
Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при
феохромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий,
закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы
(с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих
путей, тиреотоксикозе.
• - Фенилэфрин (мезатон) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл
0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после
внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин.
Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте
миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у детей
до 15 лет.

39. Шок

• патологический процесс, характеризующийся острой
системной, органной и тканевой гипоперфузией,
неспособностью вследствие этого обе спечить адекватный
аэробный клеточный метаболизм и проявляющийся
прогрессирующей мультиорганной дисфункцией

40. Лечение шока

• требует немедленных и целенаправленных действий для стабилизации состояния
пациента и устранения его первопричины.
• Основной целью лечения является восстановление нормального кровообращения и
достаточного кровоснабжения органов: Восстановление объема крови путем
внутривенного введения специальных растворов, а при необходимости —
переливание крови. Проводится при гиповолемическом шоке.
• Фармакологическое вмешательство — помогают сердцу работать и тонизируют
расслабленные кровеносные сосуды. Для этого используются вазопрессоры и
инотропные препараты.
• Поддержание дыхательной функции с помощью аппарата ИВЛ в критических
случаях необходима. Это обеспечивает достаточное поступление кислорода в
кровоток, а затем в клетки и органы.
• Контроль и мониторинг жизненно важных показателей, таких как давление, пульс,
температура и уровень кислорода в крови, очень важен для оценки эффективности
лечения и предотвращения дальнейших осложнений.

41.

42.

43.

• Расскажите о подготовке пациента к исследованию кала на
скрытую кровь и его диагностическом значении.
• Продемонстрируйте на статисте выявление симптомов Ортнера и
Мюсси, их диагностическое значение.
• Расскажите о диагностическом значении пробы Зимницкого,
оцените предложенный анализ.
• Продемонстрируйте на статисте выявление симптома
Пастернацкого и расскажите о его диагностическом значении.