Острая сердечная недостаточность

1. Острая сердечная недостаточность.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Бобоназаров Бегижон МЛ-506

2. План:

ПЛАН:
• Определение
• Этиология
• Классификация
• Клиника
• Патогенез
• Дифференциальная диагностика
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и Профилактика

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Острая сердечная недостаточность – это патологическое
неотложное состояние, которое возникает из-за резкого
нарушения сократительной активности миокарда. Сердечная
недостаточность характеризуется нарушениями и в большом,
и в малом круге кровообращения, а также внутрисердечной
патологией.
Острая сердечная недостаточность – осложнение различных
заболеваний, заключающееся в нарушении кровообращения
вследствие снижения насосной функции сердца или
уменьшения его наполнения кровью.

4. Этиология приводящие к быстрому нарастанию симптоматики

ЭТИОЛОГИЯ
ПРИВОДЯЩИЕ К БЫСТРОМУ НАРАСТАНИЮ СИМПТОМАТИКИ
• острый коронарный синдром
(инфаркт миокарда или
нестабильная стенокардия,
приводящие к ишемии и
дисфункции значительной зоны
миокарда, механические
осложнения острого коронарного
синдрома, инфаркт миокарда
правого желудочка)
• тромбоэмболия легочной артерии
• гипертонический криз
• напряженный пневмоторакс
• нарушение ритма сердца и
проводимости
• тампонада сердца
• расслоение аорты
• перипартальная кардиомиопатия
• стресс-индуцированная
кардиомиопатия
• осложнения хирургических
вмешательств

5. Этиология приводящие к более медленному нарастанию симптоматики

ЭТИОЛОГИЯ
ПРИВОДЯЩИЕ К БОЛЕЕ МЕДЛЕННОМУ НАРАСТАНИЮ СИМПТОМАТИКИ
•  инфекции (в т. ч.
миокардит (кроме
гигантоклеточного) и
инфекционный эндокардит)
• метаболические и
гормональные нарушения
(напр., дисфункция
щитовидной железы,
 феохромоцитома,
кетоацидоз при сахарном
• гипергидратация
• синдром высокого
сердечного выброса
(тяжелая инфекция,
особенно сепсис,
тиреотоксический криз,
анемия, артериовенозные
фистулы, болезнь Педжета)

6. Классификация ОСН Шесть клинических типов острой сердечной недостаточности

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСН
ШЕСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ТИПОВ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Остро Декомпенсированная Хроническая Сердечная Недостаточность
(ОДХСН)
• Левожелудочковая недостаточность (Отек легких)
• Гипертензивная ОСН
• Кардиогенный шок
• ОСН при остром коронарном синдроме
• Правожелудочковая ОСН

7. ПРОЦЕНТНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОФИЛЕЙ ОСН

2.3% 4.7%
4.7%
13.3%
75%

8. Классификация ОСН по Killip

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСН ПО KILLIP
• Класс I – Симптомы и признаки сердечной недостаточности
отсутствуют
• Класс II – Сердечная недостаточность. Диагностические критерии
включают в себя хрипы, ритм галопа, венозную легочную
гипертензию. Застой в легких с влажными хрипами, занимающую
половину легких.
• Класс III – Тяжелая сердечная недостаточность. Отек легких с
хрипам, занимающими все легочные поля.
• Класс IV – Кардиогенный шок. Симптомы и признаки включат
гипотонию (САД ≤ 90 мм рт.ст.) и признаки гипоперфузии
(олигурия, цианоз, бледность)

9. Клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• 1) ретроградный застой:
• а) в большом круге кровообращения (правожелудочковая
недостаточность) — периферические отеки (отеки тестоватой
консистенции вокруг косточек или крестцовой зоны; могут не успеть
появиться), расширение яремных вен и пальпаторная болезненность
в эпигастрии (вследствие увеличения печени), иногда — транссудат
в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной);
• б) в малом круге кровообращения (левожелудочковая недостаточность
→ отек легких) — одышка, учащенное дыхание и одышка в положении
сидя, влажные хрипы над легочными полями

10. Клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• 2) снижения сердечного выброса (периферической гипоперфузии;
встречаются редко, указывают на худший прогноз) — быстрая утомляемость,
ощущение слабости, аменция, сонливость; кожа бледная, холодная, влажная,
иногда периферический цианоз, нитевидный пульс, гипотензия, олигурия;
• 3) основного заболевания, вызвавшего ОСН.
• Наличие или исключение застоя (застой = влажный профиль vs без застоя =
сухой профиль) и периферической гипоперфузии (периферическая
гипоперфузия = холодный профиль vs правильная периферическая перфузия
= теплый профиль), прежде всего на основании объективного обследования
(иногда дополнительно лабораторными исследованиями).
• Для оценки периферической перфузии и застоя в легких при аускультации
используют классификации L.W. Stevenson

11. Клинические профили декомпенсированной ХСН по классификации L.W. Stevenson

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОФИЛИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ХСН
ПО КЛАССИФИКАЦИИ L.W. STEVENSON
• Класс I (А) – нет признаков периферической гипоперфузии и
застоя в легких (“теплые и сухие”)
• Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии
с застоем в легких (“теплые и влажные”)
• Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без
застоя в легких (“холодные и сухие”) – гиповолемия
• Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с
застоем в легких (“холодные и влажные”).

12.

• Признаки застоя:
• Признаки гипоперфузии:
Ортопноэ
Узкое пульсовое давление
Высокое давление в шейных
венах
Альтернирующий пульс
Ритм галлопа (III тон)
Заторможенность, сонливость
Хрипы в легких (редко)
Олигурия
Гепатомегалия
Часто гипотония на иАПФ
Асцит
Периферические отеки
Холодные конечности

13. Острая декомпенсация ХСН (ОДХСН) или «декомпенсированная НК»: симптомы и признаки выражены умеренно не соответствующие

ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН (ОДХСН)
ИЛИ «ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ НК»:
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ВЫРАЖЕНЫ УМЕРЕННО
НЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КРИТЕРИЯМ КАРДИОГЕННОГО ШОКА , ОТЕКА ЛЕГКИХ ИЛИ ГК
ЧСС
+\-
САД
+\-
СВ
+\-
ДЗЛА
+
Диурез
++
Гипоперфузия
+\-

14. Вид типичного больного с ОДХСН

ВИД ТИПИЧНОГО БОЛЬНОГО С ОДХСН
Набухшие вены шеи
Ортопноэ
Гепатомегалия
Периферические отеки

15. левожелудочковая недостаточность

ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Острая левожелудочковая
недостаточность – это резкое снижение
эффективности работы левого желудочка.
Развивается она во время инфаркта
миокарда, гипертонического криза,
разрыва межжелудочковой перегородки,
острого стеноза аортального или
митрального клапана, острой
недостаточности одного из этих клапанов.
Так как функционирование левого
желудочка нарушено, а правый желудочек
в это же время работает нормально,
повышается давление в легочном круге
кровообращения. В связи с этим возникает
отек легких.

16. Отек легких:

ОТЕК ЛЕГКИХ:
ЧСС
+
САД
+\-
тяжелый респираторный
дистресс
ортопноэ
влажные хрипы всегда
СВ
сатурация кислорода до
лечения < 90%
ДЗЛА
++
Диурез
+
Гипоперфузия
+\-
ДЗЛА*-Давление заклинивания легочной
артерии
-

17. Вид типичного больного с отеком легких

ВИД ТИПИЧНОГО БОЛЬНОГО С ОТЕКОМ ЛЕГКИХ
Ортопноэ
Напряжение вспомогаттельно
дыхательной мускулатуры
Диффузные влажные
хрипы на всеми
поверхностями
легких, иногда
дистантные

18. Гипертонический тип «гипертонический криз, осложненный сердечной астмой»:

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ТИП
«ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ СЕРДЕЧНОЙ
АСТМОЙ»:
ОСН на фоне высокого АД и
относительно сохранной
ФВЛЖ
Рентген. признаки
интерстициального отека
легких
ЧСС
+
САД
++
СВ
+\-
ДЗЛА
+
Диурез
+\-
Гипоперфузия
+\-

19. Характерные, но не постоянные симптомы интерстициального отёка лёгких:

ХАРАКТЕРНЫЕ, НО НЕ ПОСТОЯННЫЕ СИМПТОМЫ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО
ОТЁКА ЛЁГКИХ:
• Перераспределение сосудистого
рисунка в верхние доли лёгких;
• Утолщение междолевой плевры;
• Гидроторакс;
• Выпот в плевральную полость.
Удушье, сильный кашель,
учащенное свистящее дыхание,
паника, страх смерти, учащенное
сердцебиение, повышенное
диастолическое давление.
Также могут добавляться холодный
пот, набухание вен на шее.

20. Кардиогенный шок:

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК:
• гипотония (САД < 90 мм рт.ст.),
• гипоперфузия органов
• олигурия / анурия
• Пониженное давление, нарушенное
сознание или бессознательное
состояние, ускоренное
сердцебиение, холодные
конечности. При острой
левожелудочковой недостаточности
кардиогенный шок сочетается с
отеком легких и его симптомами
ЧСС
+
САД
--
СВ
--
ДЗЛА
+
Диурез
--
Гипоперфузия
++

21. Правожелудочковая недостаточность:

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
• набухшие вены шеи
ЧСС
+\-
• гипотония
САД
-
СВ
--
ДЗЛА
-
Диурез
+\-
Гипоперфузия
+\-
• гепатомегалия
• низкий СВ

22.

23. Патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
В процессе развития заболевания можно выделить такой
патогенез:
• ухудшается работа левого желудочка, при этом правая половина сердца
работает нормально;
• повышается давление и проницаемость в легочных сосудах;
• нарушается газообмен в альвеолах;
• увеличивается склеивание тромбоцитов;
• уменьшается концентрация кислорода в крови;
• ухудшается снабжение кислородом органов и тканей;
• повышается содержание углекислоты, что приводит к возбуждению
дыхательной системы и развитию одышки;
• развивается отек легких.

24. Дифференциальная диагностика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Одышка
ХОБЛ
«Удушье, свист
в груди»
«Легочный»
«Сухие хрипы»
«Все вправо»
«Помогает
эуфиллин»
Декомпенсаци
я СН
ТЭЛА
Жалобы
ОКС
«Боль, страх,
слабость»
«Сердечный»
Анамнез
«Влажные хрипы»
Клиника
ЭКГ
Диагностика ex
juvantibus
«Все влево»
«Помогает
нитроглицерин»

25. Дифференциальная диагностика кардиогенного и некардиогенного отёка лёгких

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОГЕННОГО И
НЕКАРДИОГЕННОГО ОТЁКА ЛЁГКИХ
Клинические признаки
Отёк лёгких
кардиогенный
некардиогенный
кожа
холодная
обычно тёплая
ритм галопа
присутствует
обычно отсутствует
ЭКГ
признаки ишемии или
инфаркта миокарда
обычно в норме
PГ органов грудной
клетки
изменения в прикорневых исходно изменения
зонах
локализованы по
периферии
концентрация сердечных
тропонинов в крови
может быть повышенной
обычно в норме

26. ДИАГНОСТИКА ОСН

ОБЩИЙ ПРИНЦИП:
• Диагноз ОСН выставляется на основании
характерных симптомов и признаков СН,
объективизированных инструметальными и/или
лабораторными методами исследований
дисфункции сердца.

27. Диагностический алгоритм

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Клиническая оценка
Анамнез
ЭКГ
Рентгенография
Сатурация О2
Электролиты, креатинин
BNP
Эхокардиография

28. Как диагностировать сердечную недостаточность?

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ СЕРДЕЧНУЮ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ?
• При осмотре – цианоз, набухание шейных вен, отек
ног, гепатомегалия (патологическое увеличение
размеров печени). Пульс частый, аритмичный
слабого наполнения. Тахикардия, систолический
шум над мечевидным отростком, печень увеличена,
болезненна при пальпации. Отеки кожи чаще ног.
• Одышка, влажные хрипы, отеки ног. Диагноз
готов!

29. Диагностический алгоритм при ОСН

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОСН
Оценить симптомы и признаки сердечной недостаточности
Норма
ЭКГ/BNP/Рентген?
Патология
Оценить функцию
сердца по ЭХО-КГ
Пересмотреть диагноз
Норма
Патология
Сердечная недостаточность
Определить тип и тяжесть СН
Дополнительные тесты
(КВГ, гемодинамический
мониторинг)

30. Фремингемские критерии диагностики СН Большие критерии:

ФРЕМИНГЕМСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СН
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ:
Ночные приступы сердечной астмы
Ритм галопа (патологический III тон)
Набухание шейных вен
Повышенное
Влажные хрипы в легких
центральное
венозное
давление > 16 см вод.ст.
Кардиомегалия
Гепатоюгулярный рефлюкс
Отек легких
Увеличение
крови (>25 сек)
времени
кругооборота

31. Фремингемские критерии диагностики СН Малые критерии:

ФРЕМИНГЕМСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СН
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:
Отеки ног
Плевральный выпот
Ночной кашель
Снижение жизненного объема легких на
Одышка при нагрузке
Гепатомегалия
треть от нормы
Тахикардия (≥120 уд/мин)

32. Фремингемские критерии диагностики СН

ФРЕМИНГЕМСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СН
Диагноз СН ставится при
наличии двух больших
или
одного большого + двух
малых критериев

33. Проявления острой формы на ЭКГ

ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ФОРМЫ НА ЭКГ
• Депрессия сегмента ST в 1,
aVL и грудных отведениях.
• Глубокий зубец S в 3
отведении.
• Высокий зубец R в 1
отведении.
• Высокий и широкий зубец P в
1 отведении.

34. рентгенография грудной клетки

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
• Расширенные корни легких
• Гидроторакс (жидкость в
плевральной полости и
увеличение камер сердца)

35. Лабораторные анализы 

ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ 
• Лабораторная оценка должна
проводиться всем больным ОСН
при поступлении.
• Натрий, Калий
• Глюкоза
• Мочевина
• Сывороточный креатинин
• МВ-КФК и/или Тропонин I илиT
• Клинический анализ крови
• КЩС

36. Мозговой натрийуретический пептид

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД
CNP
BNP
ANP
• BNP – это гормон, который в норме
секретируется в кровь стенками
желудочков. BNP увеличивает экскрецию
Na почками, результатом чего становится
уменьшение циркулирующего объема
крови. Секреция, в основном, стимулирует
растяжение сердечных стенок, поэтому
BNP может служить маркером сердечной
недостаточности.
• Определение мозгового
натрийуретического пептида (BNP/NTproBNP) поможет в дифференциальной
диагностике сердечной (увеличение
концентрации) и внесердечной причин
одышки

37. Мозговой натрийуретический пептид

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД
Границы нормы для МНП И NTproМНП:
• BNP < 100 пг/мл
• NT-proBNP < 100 пг/мл
Диагностические значения BNP
при ОСН:
• > 500 пг/мл

38. Диагностические значения NT-proBNP при ОСН

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ NT-PROBNP ПРИ
ОСН
Возраст
NT-pro- BNP
< 50
450 пг/мл
50-75
900 пг/мл
> 75
1800 пг/мл

39. ЭхоКГ

ЭХОКГ
• ЭхоКГ необходима для определения структурных и
функциональных изменений, лежащих в основе ОСН. Ее
применяют для мониторирования локальной и общей функции
желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии
перикарда, механических осложнений ИМ, объемных
образований сердца. СВ можно оценить по скорости движения
контуров аорты или ЛА. При допплеровском исследовании
можно определить ДЛА (по струе трикуспидальной
регургитации) и мониторировать преднагрузку ЛЖ.

40. Лечение осн

ЛЕЧЕНИЕ ОСН

41. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ №1 УЛУЧШИТЬ САМОЧУВСТВИЕ № 2 УЛУЧШИТЬ ПРОГНОЗ

Купировать одышку
Разрешить застойные явления
Предотвратить прогрессирование ОСН
Уменьшить продолжительность госпитализации
Снизить повторные госпитализации
Улучшить прогноз

42. Гипертонический криз

Лечение
Неинвазивная вентиляция легких
Нитраты.
Диуретики осторожно!!!
Только если имеются признаки перегрузки жидкостью

43. НИтраты

НИТРАТЫ
• Уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения
потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение
(титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с
низкой дозой фуросемида или торасемида эффективнее устраняет
симптомы отека легких, чем введение высоких доз диуретиков.
• Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля – спрей
нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин
• В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200
мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч

44. ОДХСН

Лечение
Кислород
Диуретики
Нитраты

45. Диуретики

ДИУРЕТИКИ
Диуретики должны применяться только в случаях
перегрузки жидкостью (гиперволемии)!!!
Расчет дозы диуретика для внутривенного введения::
• Средняя доза фуросемида = 50,4 мг ( мг)
• Средняя доза торасемида = 12,7 мг (2,5 -60) и до 14,5 мг
Внутривенная доза = пероральная доза х 2,5
Кратность: 2 раза в день с интервалом 12 часов

46. кардиогенный шок или синдром малого выброса

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ИЛИ СИНДРОМ МАЛОГО ВЫБРОСА
Лечение
Кислород
Инотропные препараты

47. АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЕ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН, ОТЕК ЛЕГКИХ, ШОК
Гиповолемия
Снижение СВ
Восполнение
объема
САД<70mmHg, шок
Норадреналин
0,5-30μg/min
или допамин
5-20μg/kg/min
Какое АД?
САД - 70-100 mmHg, шок
Допамин
2,5-20μg/kg/min
возможно доб
норадреналина
САД - 70-100,нет шока
Добутамин
2,5-20μg/kg/min
Нарушение ритма
Коррекция
САД >100 mHg
Нитроглицерина
10-20μg/min
или Нитропруссид
0,1-5,0μg/kg/min
Левосимендан
в/в 0,05-0,2 мкг/кг в мин

48. Лечение острой левожелудочковой сердечной недостаточности

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Купирование «дыхательной паники» (опиоиды).
Уменьшение преднагрузки (диуретики, нитраты, опиоиды).
Уменьшение постнагрузки (нитраты, вазодилататоры).
Инотропная стимуляция сердца (катехоламины, сердечные
гликозиды, негликозидные инотропные препараты).
Уменьшение давления в системе легочной артерии (нитраты,
фуросемид, опиоиды).
Пеногашение (пары этилового спирта, синтетические
пеногасители).
Кислородотерапия.
ИВЛ с ПДКВ.

49. Вазодилататоры

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
• Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры,
которые являются средством выбора у больных без
артериальной гипотонии при наличии признаков
гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения
диуреза.
• Нитроглицерин - 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин
• Изосорбида динитрат - 1 мг/ч, до 10 мг/ч
• Нитропруссид - 0,3-5 мкг/кг•мин

50. Острая сердечная недостаточность: неотложное лечение

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Возбуждение и
удушье
В/в морфин
• уменьшение возбуждения
• улучшение гемодинамики
Начальная доза при кардиогенном шоке: 1 мг в/в
При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за
гемодинамикой

51. Хирургическое лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

52. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ
КОНТРПУЛЬСАЦИЯ
• Внутриаортальная
баллонная
контрпульсация –
введение специального
раздуваемого баллона,
нагнетающего кровь в
аорту.

53. Эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации

ЭФФЕКТЫ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ
КОНТРПУЛЬСАЦИИ
Диастола
Систола
• Увеличение коронарного кровотока
• Укорочение фазы изгнания
• Повышение диастолического
давления
• уменьшение постнагрузки
• Потенциальная вероятность
увеличения коллатерального
коронарного кровотока
• Повышение сердечного выброса
• Увеличение системной перфузии
• Увеличение ударного объема

54.

55. Коронарная ангиопластика

КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
• Коронарная ангиопластика
– расширение просвета
коронарного сосуда для
восстановления
кровоснабжения сердечной
мышцы.

56.

Прогноз
• При острой форме прогноз относительно
неблагоприятный. Даже если удалось снять отек
легких, высок риск возникновения повторного.
Если же полностью устранить причину острой
левожелудочковой недостаточности с помощью
хирургического вмешательства (например,
экстренной трансплантации клапана или
операции по восстановлению коронарного
кровообращения), прогноз улучшается, но не
является благоприятным. При кардиогенном
шоке в 88 % случаев наступает смерть. Часто она
связана с несвоевременным оказанием
медицинской помощи.
Профилактика
• Профилактикой сердечной
недостаточности является
своевременное выявление и
лечение заболеваний, которые к
ней приводят (ишемической
болезни, пороков сердца и.т.д)