Klinicheskaya_farmakologia_lekarstvennykh_sredstv_vliayuschikh_na_gemostaz (1)

1. Клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на гемостаз

Касимова А.Р.

2. План занятия

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Система гемостаза
Классификация ЛС влияющих на гемостаз
Антиагреганты
Антикоагулянты
Фибринолитики
Средства для остановки кровотечений

3. ФИЗИОЛОГИЯ

4. Система гемостаза

Система гемостаза - биологическая система, обеспечивающая, с
одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей
крови, а с другой – предупреждение и купирование кровотечений.
Компоненты системы гемостаза:
•сосудисто-тромбоцитарное звено
•система свертывания крови (коагуляция)
•физиологические антикоагулянты
•фибринолитическая система (тромболизис)

5. Этапы гемостаза

В процессе гемостаза выделяют 3 основных этапа:
1. Первичный гемостаз или сосудисто-тромбоцитарный,
участвуют кровеносные сосуды и тромбоциты
2. Вторичный или коагуляционный, участвуют плазменные
факторы свертывания
3. Фибринолиз
Деление на этапы достаточно условно,
так как процессы протекают параллельно друг другу

6.

7.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

8. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Коагуляционный
гемостаз

9.

10.

Коагуляционный гемостаз
Повреждение сосуда
При повреждении крупных кровеносных сосудов
тромбоцитарная пробка не способна остановить
кровотечение. Только коагуляционный гемостаз
способен остановить кровотечение из крупного
сосуда.
Внутренний механизм
Контактная активация
XII
XIIa
XI
XIa
IX
Витамин "К"-зависимые факторы: II, VII, IX, X
Чувствительные к тромбину факторы: I, V,
VIII, XIII
Факторы контакта: XII, XI, BM-кининоген,
прекалликреин
Факторы-сериновые протеазы: XII,XI,X,IX,VII,
II, Плазмин
X
IXa + VIII
+ 3 ф-р
+ Са
Xa + V
+ 3 ф-р
+ Са
протромбиназа
протромбин
II
фибриноген
IIa тромбин
фибрин-мономер
фибрин-полимер

11. Коагуляционный гемостаз

Внутренний механизм
10-15 мин
10-15 с
Контактная активация (коллаген)
XII
Высвобождение тканевых фосфолипаз
XIIa
XI
Тканевый тромбопластин
III
XIa
IX
Внешний механизм
X
IXa + VIII
+ 3 ф-р
+ Са
Xa + V
+ 3 ф-р
+ Са
VIIa + III
+ Ca
VII
протромбиназа
протромбин
II
фибриноген
IIa тромбин
фибрин-мономер
фибрин-полимер

12.

Противосвертывающая система
Физиологические антикоагулянты разделяют на
первичные
и
вторичные.
Первичные
антикоагулянты всегда присутствуют в крови, а
вторичные
образуются
в
результате
коагуляционных реакций.
К первичным антикоагулянтам относятся:
•антитромбин III;
•протеин С;
•протеин S;
•ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI);
•кофактор гепарина II.
Антитромбин III – медленный антикоагулянт,
инактивирует все активированные ранее факторы
свертывания, включая тромбин, но только после
того, как они выполнили свою функцию активации
нижележащих в каскаде свертывания реакций.
При образовании комплекса антитромбин III +
гепарин, превращается в быстрый антикоагулянт,
начинает инактивировать факторы свертывания
еще до воздействия на другие реакции каскада.
Протеины С и S – активируются тромбином,
влияют на более ограниченное кол-во факторов
свертывания

13. Противосвертывающая система

Внешний механизм
Внутренний механизм
Контактная активация (коллаген)
XII
Высвобождение тканевых фосфолипаз
XIIa
XI
Тканевый тромбопластин
III
XIa
IX
X
IXa + VIII
+ 3 ф-р
+ Са
VIIa + III
+ Ca
VII
Xa + V
+ 3 ф-р
+ Са
Протеины
СиS
Антитромбин
III
протромбиназа
протромбин
II
фибриноген
IIa
тромбин
фибрин-мономер
фибрин-полимер

14. Противосвертывающая система

Фибринолитическая система
Внешний механизм
Внутренний механизм
Контактная активация (коллаген)
XII
Высвобождение тканевых фосфолипаз
Тканевый тромбопластин
XIIa
XI
III
XIa
X
IX
IXa + VIII
+ 3 ф-р
+ Са
VIIa + III
+ Ca
Xa + V
+ 3 ф-р
+ Са
VII
протромбиназа
протромбин
IIa тромбин
II
фибриноген
плазминоген
фибрин-мономер
фибрин-полимер
плазмин
фибрин-мономер
D-димер

15. Фибринолитическая система

КЛАССИФИКАЦИЯ

16. КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация препаратов, влияющих на гемостаз
Уровень
воздействия
Тромбоцитарное
звено
Коагуляционное
звено
Система
фибринолиза
Препараты,
усиливающие процесс
свертывания
Препараты,
угнетающие процесс
свертывания
1. Проагреганты
1. Антиагреганты
2. Прокоагулянты
прямого действия
2. Антикоагулянты
прямого действия
3. Прокоагулянты
непрямого действия
3. Антикоагулянты
непрямого действия
4. Ингибиторы
фибринолиза
4. Фибринолитики

17. Классификация препаратов, влияющих на гемостаз

ЛС влияющие на тромбоцитарное звено
Препараты, усиливающие процесс
свертывания
Проагреганты
Препараты, угнетающие процесс свертывания
- Этамзилат (Дицинон)
1. Ингибиторы циклооксигеназы
- ацетилсалициловая кислота
(аспирин)
2. Ингибиторы аденозиндезаминазы
- дипиридамол (курантил)
3. Блокаторы рецепторов АДФ
- тиклопидин
- клопидогрел
- Тикагрелор
4. Блокаторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов
- абциксимаб (Рео-Про)
- эптифибатид (интегрелин)
5. Ингибиторы фосфодиэстеразы
- пентоксифиллин
Антиагреганты

18. ЛС влияющие на тромбоцитарное звено

ЛС влияющие на коагуляцию
Препараты,
усиливающие процесс
свертывания
Прокоагулянты прямого
действия
- Факторы свертывания
(VIII, IX)
- Гемостатическая губка
Прокоагулянты
непрямого действия
- Витамин К (Викасол)
Препараты, угнетающие процесс свертывания
Антикоагулянты прямого действия
1. Нефракционированный гепарин (НФГ)
2. Фракционированные низкомолекулярные гепарины (НМГ)
• Дальтепарин натрия (Фрагмин)
• Надропарин кальций (Фраксипарин)
• Эноксапарин натрий (Клексан)
3. Селективные ингибиторы активированного фактора X
• Фондапаринукс (Арикстра)
• Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис)
4. Селективный ингибитор тромбина (IIа): Дабигатран
(Прадакса)
Антикоагулянты непрямого действия
• Варфарин

19. ЛС влияющие на коагуляцию

ЛС влияющие на фибринолиз
Препараты, усиливающие процесс
свертывания
Ингибиторы фибринолиза
Препараты, угнетающие
процесс свертывания
Фибринолитики
Апротинин (Контрикал)
Стрептокиназа
ε-Аминокапроновая кислота
Альтеплаза (Актилизе)
Транексамовая кислота
Тенектеплаза (Метализе)

20. ЛС влияющие на фибринолиз

АНТИАГРЕГАНТЫ

21. АНТИАГРЕГАНТЫ

Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота – необратимо блокирует циклооксигеназу (ЦОГ)-1
тромбоцитов, преимущественно препятствует синтезу тромбоксана А2 и
агрегации тромбоцитов.
По мере увеличения концентрации в плазме последовательно развиваются
следующие эффекты аспирина:
антиагрегантный → жаропонижающий → анальгетический
Доза для получения антиагрегантного эффекта – 75-325 мг/сут.
Основное показание к назначению: профилактика тромбозов и эмболий, в т.ч.
инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения по ишемическому
типу

22. Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота:
противопоказания
Возраст до 18 лет (возможна энцефалопатия и поражение печени)
Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения
«Аспириновая» астма
Наличие в анамнезе указаний на аллергические реакции,
вызванные приемом аспирина или других НПВС
Гемофилия
Геморрагические диатезы
Гипопротромбинемия
Авитаминоз К
Выраженные нарушения функции почек
Беременность (первый и последний триместр)
Повышенная чувствительность к препарату

23. Ацетилсалициловая кислота: противопоказания

Клопидогрел
Пролекарство,
метаболизируется в
печени с участием
цитохрома Р450-3А, и
только после этого
становится активным
Эффект нарастает постепенно (в течение 3-5 дней)
при приеме суточной дозы 75 мг
В случае приема нагрузочной дозы начинает
подавлять агрегацию через 2 ч после приема
Нагрузочная доза – 300 мг однократно для лиц
моложе 75 лет
Влияние генетического полиморфизма
изофермента CYP 3А5
Варианты
Результат
Препарат
«Медленный»
аллельный вариант
CYP 3А5*3
Снижение
активности
CYP 3А5
Клопидогрел
Клинические проявления
Снижение антиагрегантного
действия, особенно при
совместном применении с
ингибиторами
CYP 3А5

24. Клопидогрел

Синергическое взаимодействие
клопидогрела и АСК при тромбообразовании
* Высокий кумулятивный антиагрегантный эффект Клопидогрела и АСК обусловлен различным механизмом
антитромбоцитарного действия.

25. Синергическое взаимодействие клопидогрела и АСК при тромбообразовании

Тикагрелор (брилинта) –
селективный антагонист рецепторов АДФ
ТИКАГРЕЛОР:
Связывается с рецепторами
P2Y12 АДФ на
поверхности
тромбоцитов,
предотвращая их
активацию и агрегацию
Связь с рецепторами
обратимая
КЛОПИДОГРЕЛ:
Соединяется
непосредственно с
областью связывания с
АДФ на поверхности
тромбоцитов
Связь с рецепторами
необратимая
Активный препарат –
не требуется
метаболизм в
печени
Пропрепарат –
пролекарство,
образование активного
метаболита в 2 этапа
(Р450)

26. Тикагрелор (брилинта) – селективный антагонист рецепторов АДФ

Тикагрелор
Клопидогрел
Циклопентилтриазолперими
дин
Тиенопиридин
Обратимое ингибирование рецепторов
P2Y12
+
-
Вариабельность фармакодинамического
действия в зависимости от генотипа
CYP2C19
Нет
Да
2 раза в сутки
1 раз в сутки
Среднее ингибирование агрегации
тромбоцитов через 30 мин
41%
8%
Через 2 часа
88%
38%
Химический класс
Режим приема
Первый препарат, который продемонстрировал снижение
риска повторного ИМ по сравнению с клопидогрелом
Безопасность препарата (по количеству кровотечений)
сравнима с клопидогрелом

27.

https://medach.pro/post/1334

28. Показания к применению

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

29.

Антикоагулянты
Химические вещества и
лекарственные средства,
угнетающие активность
свёртывающей системы крови и
препятствующие образованию
тромбов.
Антикоагулянты оказывают
влияние на различные звенья
процесса свёртывания крови.
Различают антикоагулянты
прямого действия, понижающие
активность тромбина в крови.
И антикоагулянты непрямого
действия, нарушающие
образование протромбина в
печени, участвующего в
свёртывании крови.

30. АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Гепарин
Связывается антитромбином III, вызывает
конформационные изменения в его
молекуле и ускоряет комплексирование
антитромбина III с серинпротеазами
системы коагуляции; в результате
блокируется тромбин, ферментативная
активность активированных факторов IX,
X, XI, XII, плазмина и калликреина.
Anticoagulants: Major Advances
Without Clear Consensus

31. Антикоагулянты

Нефракционированный гепарин
Антитромботический эффект данного препарата заключается в
способности его цепей угнетать главный фермент свертывания
крови, тромбин.
Гепарин связывается с коферментом – антитромбином III , в
результате чего последний активнее связывается с группой
плазменных факторов свертывания крови, снижая их активность.
При введении гепарина в большой дозировке, он к тому же
угнетает процессы превращения фибриногена в фибрин.

32. Гепарин

33. Нефракционированный гепарин

(основные преимущества)
Антикоагулянтный эффект может быть практически полностью
устранен при прекращении внутривенной инфузии;
Антикоагулянтный эффект полностью и быстро устраняется
протамином (протамин вводится в виде очень медленной в/в
инфузии 1% раствора не > 50 мг за 10 мин);
Не выводится почками.

34.

Нефракционированный гепарин
(основные недостатки)
Трудно предсказуемый эффект (гетерогенная группа молекул с
разным связыванием с протеинами плазмы, эндотелиальными
клетками, макрофагами);
Относительно высокий риск гепарин-индуцированной
тромбоцитопении, аллергических реакций;
Сложность контроля дозы, необходимость мониторинга
активированного частичного тромбопластинового времени
(АЧТВ).

35. Нефракционированный гепарин (основные преимущества)

Лечение передозировки гепарина
Антидот гепарина – протамина сульфат
Протамина сульфат в/в капельно из расчета 1 мг
препарата на 100 ЕД введенного гепарина
Через 30 - 60 мин после введения гепарина дозу
протамина сульфата назначают из расчета 0,5 мг на
100 ЕД введенного гепарина

36. Нефракционированный гепарин (основные недостатки)

Варианты применения НФГ для парентерального
введения
Путь введения
Продолжительность действия
Выраженность эффекта
в/в
2–6ч
+++
п/к
8-12 ч
++
Подбор дозы НФГ проводится с помощью определения АЧТВ
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
Целевое значение АЧТВ: в 1,5-2 раза выше исходного уровня
АЧТВ определяют через 6 часов после каждого изменения дозы и
1 р/сут при стабильных значениях показателя

37.

Низкомолекулярные гепарины
Это лекарственные средства следующего поколения, обладающие
свойствами гепарина, но имеющие ряд преимуществ.
Путем инактивации фактора Ха они в большей степени снижают
риск образования тромбов, при этом антикоагулянтная их
активность выражена в меньшей степени, а значит, менее
вероятно, что возникнут геморрагии.

38.

Бемипарин – самая низкая молекулярная масса– 3,6 кД (мз всех НМГ)
Около 85% полисахаридных цепей Цибора имеют молекулярный вес менее 6000 Да, в
отличие от других НМГ (полисахаридные цепи гепарина с молекулярным весом > 5400
Да ингибируют IIа фактор)
Planès A.; Expert Opin Pharmacother. 2003; 4(9): 1551-61

39. Низкомолекулярные гепарины

Механизм действия низкомолекулярных гепаринов
Внутренний м-м
Внешний м-м
Контактная активация (коллаген)
XII
Высвобождение тканевых фосфолипаз
XIIa
XI
Тканевый тромбопластин
XIa
IX
III
X
IXa + VIII
+ 3 ф-р
+ Са
Xa + V
+ 3 ф-р
+ Са
VIIa + III
+ Ca
Антитромбин III
протромбиназа
протромбин II
фибриноген
VII
НМГ
IIa тромбин
фибрин-мономер
фибрин-полимер

40.

Низкомолекулярные гепарины
(основные преимущества)
Эффективность
Фиксированный режим дозирования
Применение один раз в сутки
Редкий лабораторный контроль
Риск ГИТ ниже чем при использовании НФГ
Более удобны для амбулаторного применения, чем НФГ

41. Механизм действия низкомолекулярных гепаринов

Низкомолекулярные гепарины
(основные недостатки)
Неполностью обратимый эффект
У пациентов с очень большой и очень низкой массой тела
лабораторный контроль может быть затруднен
У больных с почечной недостаточность – дозирование затруднено

42. Низкомолекулярные гепарины (основные преимущества)

Отличия механизма действия низкомолекулярных
(фракционированных) гепаринов от нефракционированного
гепарина
Отличия
Результат
Более выраженное влияние на Более выраженное подавление образования тромбина
фактор Xa, чем на фактор IIa (инактивация одной молекулы фактора Xa может
(тромбин).
предотвратить образование примерно 50 молекул тромбина),
следовательно, большая эффективность
Угнетение высвобождения
фактора фон Виллебранда
Меньшее связывание с
тромбоцитами и
тромбоцитарным фактором 4
Меньшее связывание с
остеобластами
Способность предупредить острофазовое увеличение фактора
фон Виллебранда, в результате - меньшая вероятность
кровотечения
Меньшая вероятность развития иммунной тромбоцитопении
Меньшая активация остеокластов, более редкое
возникновение остеопороза на фоне лечения

43. Низкомолекулярные гепарины (основные недостатки)

МНН (торговые названия)
Формы выпуска
Нефракционированный гепарин (Гепарин
натрий, Гепарин, и пр.
Во флаконах по 5 мл.
5000 МЕ гепарина натрия в 1 мл раствора для
инъекций
Бемипарин натрия (Цибор)
Раствор для подкожного введения. В шприцах
одноразовых.
Далтепарин натрия (Фрагмин)
Раствор для подкожного введения. В шприцах
одноразовых
Раствор для подкожного введения. В ампулах по
1 мл.
Надропарин кальция (Фраксипарин)
Раствор для подкожного введения. В шприцах
одноразовых
Парнапарин натрия (Флюксум)
Раствор для подкожного введения. В шприцах
одноразовых
Эноксапарин натрия (Клексан,
Эниксум,
Анфибра,
Гемапаксан,
Фленокс НЕО)
Фондапаринукс натрия (Арикстра)
Раствор для подкожного введения. В шприцах
одноразовых.
Раствор для подкожного введения. В ампулах.
Раствор для подкожного введения. В шприцах
одноразовых.
Дозировки, МЕ
анти-Ха : антиIIа активность
25000
1:1
2 500
3500
2 500
5 000
7 500 - 18000
8:1
2,2:1
10 000
2 850
3 800
5 700
7 600, 9 500
3 200
4 250
6 400
2 000
3 000
4 000
До 10 000
10 000
100 МЕ=1мг
2,5 мг
4:1
3:1
3,6:1
только анти-Ха
активность

44. Отличия механизма действия низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов от нефракционированного гепарина

Осложнения терапии прямыми антикоагулянтами
(НФГ)
(НМГ)
+++
+
Сидром «отмены»
+++
Риск рикошетного тромбоза при
резкой отмене препарата. Требуется
постепенная отмена с уменьшением
разовой дозы, но сохранением
кратности приема
(можно отменять
сразу)
Тромбоцитопения
+
+
Остеопороз
+ (редко)
-
Геморрагические
осложнения
Препарат фондапаринукс (арикстра) имеет меньший риск развития тромбоцитопении

45.

Селективные ингибиторы активированного ф. X
Фондапаринукс (Арикстра)
Блокирование только Xa, что значительно снижает риск кровотечений
Внутренний м-м
Внешний м-м
Контактная активация (коллаген)
XII
Высвобождение тканевых фосфолипаз
XIIa
XI
Тканевый тромбопластин
III
XIa
IX
X
IXa + VIII
+ 3 ф-р
+ Са
Xa + V
+ 3 ф-р
+ Са
VIIa + III
+ Ca
Антитромбин III
Фондапаринукс
протромбиназа
протромбин II
фибриноген
VII
IIa тромбин
фибрин-мономер
фибрин-полимер

46. Осложнения терапии прямыми антикоагулянтами

Показания для применения антикоагулянтов прямого
действия
Лечение ОКС
Профилактика и лечение венозного тромбоза и ТЭЛА
Острая тромботическая окклюзия периферических артерий
Подготовка к кардиоверсии у больных с затянувшимся
пароксизмом мерцательной аритмии
Неотложная кардиоверсия с затянувшимся пароксизмом
мерцательной аритмии
Протезирование клапанов сердца
Операции с применением АИК
Гемодиализ
ДВС-синдром
Предотвращение тромбообразования в просвете
внутрисосудистых катетеров

47.

Противопоказания для назначения антикоагулянтов прямого
действия
Аллергия или гиперчувствительность
Геморрагический диатез
Тромбоцитопения меньше 100х109/л
Острая язва желудка и кишечника с угрозой кровотечения
Недавнее внутричерепное кровотечение
НЯК, болезнь Крона
Тяжелая, неконтролируемая артериальная гипертензия
Тяжелая почечная/печеночная недостаточность
Варикозное расширение вен пищевода

48. Показания для применения антикоагулянтов прямого действия

Непрямые антикоагулянты
В норме в печени:
Витамин К
Эпоксид-редуктаза
Синтез факторов II, VII, IX, X
АВК – блокирует фермент эпоксид-редуктазу.
Начало действия наблюдается через 10-12 ч, что обусловлено
постепенным нарушением синтеза VII фактора, т.е. сначала
блокируется внешний путь свертывания крови.
Максимум эффекта развивается ч/з 4-6 сут., когда
подавляется образование остальных факторов тромбообразования.
Фармакокинетика
Метаболизируется в печени, отмечается полиморфизм генов,
отвечающих за трансформацию препарата, что может значительно
повышать риск побочных эффектов (прежде всего –
геморрагических).
Высокий риск лекарственного взаимодействия

49. Противопоказания для назначения антикоагулянтов прямого действия

Варфарин
Блокирует в печени
синтез витамин-Кзависимых факторов
свертывания крови (II,
VII, IX, X), снижает их
концентрацию в плазме и
замедляет процесс
свертывания крови.
Anticoagulants: Major Advances
Without Clear Consensus

50. Непрямые антикоагулянты

Варфарин: показания
острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия
легочной артерии;
преходящие ишемические атаки и инсульты;
вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика
тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;
профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с
фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов
или протезированными клапанами сердца;
профилактика послеоперационных тромбозов.

51. Варфарин

Режим дозирования варфарина
1 день – 2 таб (5 мг) однократно вечером после ужина
2 день – 2 таб (5 мг) однократно вечером после ужина
Насыщающая доза может быть уменьшена в следующих случаях:
- При возрасте старше 70 лет
- При содержании белка в сыворотке крови < 60 г/л
- Массе тела менее 60 кг
3 день – утром определить МНО
МНО
Действия
< 1,5
Увеличить суточную дозу на ½ таб, контроль МНО через 2 дня
1,5 – 2
Увеличить суточную дозу на ¼ таб, контроль МНО через 2 дня
2–3
Оставить суточную дозу без изменений, контроль МНО через 2 дня
3–4
Уменьшить суточную дозу на ¼ таб, контроль МНО через 2 дня
> 4,0
Пропустить один прием, далее суточную дозу уменьшить на ½ таб, контроль МНО
через 2 дня
Дальнейший режим дозирования варфарина с учетом показателей МНО

52. Варфарин: показания

Целевые значения МНО
2,0-3,0 (у всех больных, в том числе с фибрилляцией предсердий)
2,5-3,5 (протез клапана сердца и/или мерцательная аритмия)
В некоторых случаях менее 2 (возраст старше 70 лет)

53. Режим дозирования варфарина

Реакции лекарственного взаимодействия АКНД
АКНД
Препараты
Результаты взаимодейсвия
Варфарин
Амиодарон
Не рекоменд. совм.назначение
Цефалоспорины
Усиление антикоагулянтных свойств
варфарина
Тиазидные диуретики
Возможно снижение эффективности АКНД
Фторхинолоны
Потенцирование эффекта варфарина
НПВС
НПВС вытесняют АКНД из связи с белками,
усиливая их антикоагуляционный эффект
Омепразол
Замедление элиминации варфарина, что
требует дозы
+ влияние приема алкоголя, изменение диеты и т.д.

54. Целевые значения МНО

Генетические особенности метаболизма варфарина
Основным ферментом биотрансформации варфарина является
изофермент цитохрома Р-450 2С9.
Наиболее распространенным аллельным вариантом является
CYP2C9*1, называемый «диким типом».
Наиболее распространенными функционально дефектными
аллелями являются CYP2C9*2 и CYP4F2, VKORC1.
Цитохромы CYP2C9 и CYP4F2 – это ферменты, отвечающие за
метаболизм варфарина в организме. Они принимают участие в
обмене в основном S-изомера варфарина, являющегося в 5 раз
более активным, чем R-изомер, и потому имеющим большее
клиническое значение.

55. Реакции лекарственного взаимодействия АКНД

Генетический полиморфизм изофермента CYP 2C9
Показано, что у носителей аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3
суточная доза варфарина, обеспечивающая терапевтический
диапазон антикоагуляции, меньше, чем у носителей «дикого
типа». При этом частота эпизодов развития чрезмерной
антикоагуляции и геморрагических осложнений выше.
VKORC1 – это субъединица 1 комплекса эпоксидредуктаза-
витамин К, ключевого фермента цикла витамина К. Варфарин
ингибирует этот фермент, реализуя таким образом
антикоагулянтный эффект за счет ингибирования процесса
активации факторов свертывания.

56. Генетические особенности метаболизма варфарина

Ограничения терапии варфарином
Узкое терапевтическое окно
Непредсказуемая эффективность
Многочисленное лекарственное взаимодействие,
взаимодействие с пищей
Медленное начало/прекращение действия
Необходимость частого лабораторного контроля
Частая коррекция дозы

57. Генетический полиморфизм изофермента CYP 2C9

60 лет применения. Любовь и ненависть.
• Снижение риска
сердечно-сосудистых
событий.
• Антидот
(Свежезамороженная
плазма)
Контроль МНО
Контроль и частые коррекции
дозы
Частые взаимодействия с
другими ЛС и пищей
Нежелательные явления
Генетическая вариабельность
Anticoagulants: What Is New and What Is the Standard? LJ Lesko
CLINICAL PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS | VOLUME 100 NUMBER 2 | AUGUST 2016

58.

Идеальный антикоагулянт
Быстрое начало действия и обратимость
Лучшее соотношение пользы-риск в сравнении с АВК
Фиксированные дозы и режим использования
Минимум взаимодействия с пищей и ЛС
Предсказуемая фармакокинетика.
Не требует рутинного мониторинга
Мишень – один фактор каскада
Turpie AG, Chin BS, Lip GY. Venous thrombo-embolism:
pathophysiology, clinical features, and prevention. Br Med J 2002;

59. 60 лет применения. Любовь и ненависть.

Новые (прямые) оральные антикоагулянты (НОАК)
Фиксированная доза
Незначительные взаимодействия с ЛС и продуктами питания
Не надо контролировать МНО
Anticoagulants: What Is New and What Is the Standard?
LJ Lesko
CLINICAL PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS | VOLUME 100
NUMBER 2 | AUGUST 2016

60. Идеальный антикоагулянт

Самый первый
Первым ЛС, прошедшим клинические исследования и
зарегистрированным на рынке, был Ксимелагатран –
одобренный во многих странах для профилактики венозных
тромбоэмболических осложнений после ортопедических
операций.
Однако при переходе к реальной клинической практике, когда
сроки применения увеличились по сравнению с КИ увеличелись
до 35 дней, примерно у 8% пациентов развилось повышение
активности АЛТ>3 ВГН и повышение уровня общего билирубина
ЛС было отозван с рынка в 2006 г.

61. Новые (прямые) оральные антикоагулянты (НОАК)

Дабигатрана этаксилат
При применении внутрь всасывается в
желудочно-кишечном тракте, затем
подвергается гидролизу эстеразами в печени и
крови, превращаясь в активную форму дабигатран.
Дабигатран является сильным прямым
конкурентным ингибитором тромбина. Так как
тромбин превращает в процессе каскада
коагуляции фибриноген в фибрин, то
угнетение его активности препятствует
образованию тромба.
Дабигатран ингибирует свободный тромбин,
тромбин, связанный с фибриновым сгустком, и
вызванную тромбином агрегацию
тромбоцитов. Угнетение активности тромбина
приводит к снижению коагуляционных свойств
крови.

62. Самый первый

Дабигатран: показания
Профилактика венозных тромбоэмболий
у больных после ортопедических
операций.
Профилактика инсульта, системных
тромбоэмболий и снижение сердечнососудистой смертности у пациентов с
фибрилляцией предсердий.
Лечение острого тромбоза глубоких вен
и/или тромбоэмболии легочной артерии
и профилактика смертельных исходов,
вызываемых этими заболеваниями.
Профилактика рецидивирующего
тромбоза глубоких вен и/или
тромбоэмболии легочной артерии и
смертельных исходов, вызываемых
этими заболеваниями.
75 мг
110 мг
150 мг

63. Дабигатрана этаксилат

Нежелательные явления (частые)
Анемия
Носовое кровотечение
ЖКК
Боль в животе
Тошнота
Диарея
Урогенитальные кровотечения
Кожный геморрагический
синдром

64. Дабигатран: показания

Ингибиторы Xa фактора
В мире на сегодняшний день зарегистрировано 4 лекарственных
средств из данной группы:
Апиксабан (Эликвис)
Ривароксабан (Ксарелто)
Эдоксабан* (Ликсиана)
Бетриксабан* (Бевикса)
Дарексабан, латексабан, эрибаксабан – КИ.
* - не зарегистрирован в РФ

65. Нежелательные явления (частые)

Ривароксабан
Ривароксабан -
высокоселективный прямой
ингибитор фактора Ха,
обладающий высокой
биодоступностью при
приеме внутрь.

66. Ингибиторы Xa фактора

Ривароксабан: показания
Профилактика смерти вследствие
сердечно-сосудистых причин и
инфаркта миокарда у пациентов после
острого коронарного синдрома (ОКС),
протекавшего с повышением
кардиоспецифических биомаркеров, в
комбинированной терапии с
ацетилсалициловой кислотой или с
ацетилсалициловой кислотой и
тиенопиридинами - клопидогрелем
или тиклопидином. (2,5 мг)
Профилактика венозной
тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов,
подвергающихся большим
ортопедическим оперативным
вмешательствам на нижних
конечностях. (10 мг)
2,5 мг
10 мг
15 мг
20 мг

67. Ривароксабан

Ривароксабан: показания
лечение тромбоза глубоких
вен и тромбоэмболии
легочной артерии и
профилактика рецидивов
ТГВ и ТЭЛА. (15 мг и 20 мг)
профилактика инсульта и
системной тромбоэмболии у
пациентов с фибрилляцией
предсердий неклапанного
происхождения; (15 мг и 20
мг)
2,5 мг
10 мг
15 мг
20 мг

68. Ривароксабан: показания

Нежелательные явления (частые)
Анемия
Почечная недостаточность
Кровоизлияние в глаз
Зуд
Кровоточивость десен
Подкожные кровоизлияния
ЖКК
Лихорадка
Кровотечение из раны
Головокружение
кровотечение из
урогенитального тракта

69. Ривароксабан: показания

Апиксабан
Апиксабан представляет собой
мощный прямой ингибитор FXa,
обратимо и селективно блокирующий
активный центр фермента.
Апиксабан ингибирует свободный и
связанный FXa, а также активность
протромбиназы.
Апиксабан не оказывает
непосредственное прямое влияние на
агрегацию тромбоцитов, но
опосредованно ингибирует агрегацию
тромбоцитов, индуцированную
тромбином.
За счет ингибирования активности
FXa апиксабан предотвращает
образование тромбина и тромбов.

70. Нежелательные явления (частые)

Апиксабан: показания
Профилактика венозной
тромбоэмболии у пациентов после
планового эндопротезирования
тазобедренного или коленного
сустава. (2,5 мг)
профилактика инсультов, системной
тромбоэмболии и снижение
смертности у пациентов с
фибрилляцией предсердий.
Исключение составляют пациенты с
тяжелым и умеренным митральным
стенозом или с искусственными
клапанами сердца. (5,0 мг)
лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ),
тромбоэмболии легочной артерии
(ТЭЛА), а также профилактика
рецидивов ТГВ и ТЭЛА. (5,0 мг)
2,5 мг
5,0 мг

71. Апиксабан

Нежелательные явления (частые)
Анемия
Кровотечение
Тошнота
Закрытая травма

72. Апиксабан: показания

Эдоксабан
Прямой ингибитор фактора
Ха.
Подавляет свободный фактор
Xа, а также активность
протромбиназы.
Ингибирование фактора Ха в
каскаде свертывания
снижает синтез тромбина,
увеличивает время
свертывания крови и
снижает риск
тромбообразования.

73. Нежелательные явления (частые)

Эдоксабан: показания
Профилактика инсульта и
системной эмболии у взрослых
пациентов с неклапанной
фибрилляцией предсердий (NVAF) с
одним или несколькими факторами
риска, такими как застойная
сердечная недостаточность,
гипертензия, возраст ≥ 75 лет,
сахарный диабет, инсульт или
транзиторная ишемическая атака
(ТИА).
Лечение тромбоза глубоких вен
(ТГВ) и тромбоэмболии легочной
артерии (ТЭЛА) и профилактики
рецидивов ТГВ и ТЭЛА у взрослых.
30 мг
60 мг

74. Эдоксабан

Нежелательные явления
Анемия
Кровотечения
Нарушение функции печени
ЖКК

75. Эдоксабан: показания

Фармакокинетика прямых оральных АК
Показатели
Начало ТП
Применение у пожилых
Лабораторный мониторинг
Почечная экскреция
Антидот
Дабигатрана этексилат
(Прадакса)
Ривароксабан (Ксарелто)
Апиксабан (Эликвис)
1-4 ч
6-10 ч
12-24 ч
>75 лет - 150 мг
Без коррекции
Без коррекции
Не требует
Не требует
Не требует
85%
До 30%
27%
Идаруцизумаб
Андексанет альфа*
Биодоступность
6,5%
80-100%
50%
С max
0,5-2 ч
2-4 ч
3-4 ч
Период полувыведения (Т 1\2)
12-14 ч
7-13 ч
8-12 ч
нет
да
да
34-35%
92-95%
87%
Зависимость от приема пищи
нет
нет
нет
Возможные изменения
лабораторных показателей
АЧТВ, ТВ
ПТВ (МНО)
ПТВ (МНО)
Метаболизм через систему
цитохрома
Связь с белками

76. Нежелательные явления

Взаимодействия с ЛС
ПОАК
Дабигатрана этексилат
Взаимодействия с ЛС
Кетоконазола для системного применения, циклоспорин,
итраконазол, такролимус и дронедарон - П\П,
Инг. P-гликопротеина амиодарон, верапамил, хинидин, кетоконазол
для системного применения, дронедарон, тикагрелор и
кларитромицин – с осторожностью.
Ривароксабан
Препараты азоловой группы (кетоконазол, вариконазол) или
ингибиторы протеазы ВИЧ (ритонавир) – П\П
Потенциальные инг. СYP3A4 и P-гликопротеина: кларитро-,
эритромицин, верапамил у пациентов с умеренной почечной
недостаточности – с осторожностью
Апиксабан
Препараты азоловой группы (кетоконазол, вариконазол) и
ингибиторы протеазы ВИЧ (ритонавир) – с осторожностью
Мощные индукторы СYP3A4 и P-гликопротеина: рифампицин,
карбамазепин, фенобарбитал – с осторожностью (снижается эффект
АК)

77. Фармакокинетика прямых оральных АК

Пациенты потенциально высокого риска
кровотечения
Пациенты с почечной недостаточностью
Пациенты с печеночной недостаточностью
Пациенты, получающие сопутствующую терапию препаратами (НПВС,
кортикостероиды, антиагреганты)
Пациенты с дополнительными факторами риска кровотечения (в
анамнезе язвенная болезнь)
Решение о лечении у этих пациентов должно приниматься после оценки
соотношения пользы лечения/ риска кровотечения (шкала HAS-BLED).
CHA2DS2-VASс Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений.

78. Взаимодействия с ЛС

Перевод больного с АПК на варфарин
Прием варфарина начинают не менее чем за 4 дня до отмены АПК
(для того чтобы обеспечить инактивацию зависящих от витамина К
факторов коагуляции); отмена АПК происходит примерно через 2
дня после достижения желаемого уровня МНО.

79. Пациенты потенциально высокого риска кровотечения

Антидоты
Idarucizumab (Praxbind) - фрагмент
гуманизированного антитела к
дабигатрану, который получают из
мышиного моноклонального
антитела, активного в отношении
дабигатрана.
Разработан Boehringer-Ingelheim.

80. Перевод больного с АПК на варфарин

Антидоты
Препарат представляет собой
раствор рекомбинантного
инактивированного фактора Xa и
используется для остановки
кровотечений.
Доза препарата рассчитывается в
зависимости от типа, дозы и
времени последнего приема
антикоагулянта.
Действие андексы прекращается
вскоре после удаления антидота из
кровотока, в связи с чем
необходима пролонгированная
микроструйная инфузия.

81. Антидоты

Что выбрать?
Варфарин, если пациент стабилен и не возникают проблемы с
поддержанием терапевтического МНО.
НОАК – индивидуально, принимая во внимание в заболевание,
характеристики пациента и экономическую составляющую.
Anticoagulants: What Is New and What Is the Standard?
LJ Lesko
CLINICAL PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS | VOLUME 100
NUMBER 2 | AUGUST 2016

82. Антидоты

Сравнительная характеристика пероральных антикоагулянтов
Варфарин
Дабигатран
Ривароксабан
Мишень действия
4 фактора
IIа
Xа
T достижения
максимального эффекта
3-5 дней (до 10
дней)
1 час
1 час
Контроль МНО
+
-
-
Кратность назначения
1 р/сут
2 р/сут
1 р/сут
Режим дозирования
Индивидуальный
(целевое значение
МНО)
150 мг 2 р/сут
110 мг 2 р/сут
20 мг 1 р/сут
Путь выведения
(почки, печень)
неактивные
метаболиты
почки
двойной путь
Назначение при ХПН
+
(КК<30 мл/мин)
15 мг 1 р/сут
(-) при КК<15
мл/мин)

83. Что выбрать?

ГОСТ Р 56377-2015 Клинические рекомендации
(протоколы лечения). Профилактика
тромбоэмболических синдромов
Настоящий стандарт устанавливает клинические рекомендации
(протокол лечения) профилактики тромбоэмболических
синдромов (далее - протокол), определяющий объем и показатели
качества выполнения медицинской помощи больному при риске
развития тромбоэмболических синдромов в бассейне легочной и
мозговых артерий.

84. Сравнительная характеристика пероральных антикоагулянтов

Фибринолитики
Показания:
- ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ
- ТЭЛА
- острый ишемический инсульт
- острый тромбоз периферических артерий
Осложнения фибринолитической терапии:
1. Кровотечения
2. Аллергические реакции (обычно при
введении стрептокиназы)
3. Реперфузионные аритмии
4. Артериальная гипотония (связывают с образованием
брадикинина)

85. ГОСТ Р 56377-2015 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов

Препарат
Происхождение
Преимущества
Фибриннеспецифические тромболитики
Белок, полученный из
Стрепто-киназа культуры β-гемолитического
стрептококка группы С
Хорошо изучена, не создает риск
реокклюзии и кровоизлияния в
мозг
Недостатки
Медленный и неполный
тромболизис. Вызывает
аллергию, артериальную
гипотензию и кровотечения
Фибринспецифические тромболитики
Алтеплаза
Тенекте-плаза
Биосинтетический препарат
человеческого тканевого
активатора плазминогена
Обеспечивает
высокоэффективный
тромболизис. Хорошо изучена,
не вызывает аллергию и
кровоизлияние в мозг
Генно-инженерный препарат
человеческого тканевого
активатора плазминогена
Простой режим введения,
высокая тромболитическая
активность, не создает риск
реокклюзии, дозируется на 1 кг
массы тела, не вызывает
аллергию
Сложный режим дозирования,
высокий риск реокклюзии
–

86. Фибринолитики

Свойства
Фибринспецифичность
Т1/2
Антигенность
Стрептокиназа
Алтеплаза
Тенектеплаза
Проурокиназа
рекомбинантная
-
++
+++
++
23 мин
5 мин
20 мин
30 мин
+
-
-
-
Через несколько суток после
назначения стрептокиназы в крови
появляются антитела
Препараты обладают более высокой
фибринспецифичностью, действуют
преимущественно на поверхности и в
меньшей степени вызывают системный
лизис
Показания:
- ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ
- ТЭЛА
- острый ишемический инсульт
- острый тромбоз периферических
артерий
Противопоказания:
1. Кровотечения
2. Аллергические реакции (обычно при
введении стрептокиназы)
3. Реперфузионные аритмии
4. Артериальная гипотония (связывают с
образованием брадикинина)

87.

ВОПРОСЫ?

88. Фибринолитики

ЛС для остановки кровотечений

89. ВОПРОСЫ?

Определение и классификация
1.
Средства, стимулирующие
Гемостатические препараты агрегацию и адгезию тромбоцитов
применяют для профилактики
1.1 Препараты Ca++
и лечения кровотечений
1.2 Этамзилат (дицинон)
различной этиологии, в том
числе и кровотечений после
2.
Средства, увеличивающие
ранений, травм и хирургических
образование фибриновых тромбов
вмешательств.
2.1 Препараты витамина К
(фитоменадион, викасол)
3.
Средства, ингибирующие
систему фибринолиза
3.1 Эпсилон-аминокапроновая
кислота
3.2 Ингибиторы протеаз природного
происхождения (транексам)

90. ЛС для остановки кровотечений

Агреганты
Средства, стимулирующие агрегацию и адгезию тромбоцитов -
влияют на сосудисто-тромбоцитарный этап гемостаза. Их
используют при микроциркуляторном типе кровоточивости.

91. Определение и классификация

Препараты Са++ (Кальция хлорид, кальция
глюконат)
Кальций участвует в агрегации
и адгезии тромбоцитов, также
он необходим для активации
тромбина и фибрина.
Показания: кровотечения
различной локализации, в
основном связанные со
снижением уровня кальция в
плазме: после переливания
больших количеств цитратной
крови или плазмозаменителей
без кальция.
Кальция хлорид вводят в/в капельно
(6 капель в минуту), разведя 5–10 мл
10% раствора в 100–200 мл
изотонического раствора натрия
хлорида или 5% раствора глюкозы.
В/в струйно (медленно, в течение 3- 5
мин) — 5 мл. 1 ампула с 10 мл
раствора для инъекций содержит 1 г
кальция хлорида.
Кальция глюконат вводят
внутривенно (медленно) и
внутримышечно 5-10 мл 1 раз в сутки.
Внутрь до еды — 1–3 г 2–3 раза в день,
1 таблетка содержит кальция
глюконата 0,5 г; 1 мл раствора для
инъекций — 0,1 г; в ампулах по 1 и 5
мл.

92. Агреганты

Этамзилат (дицинон)
Кровоостанавливающее действие
основано на усилении первой ступени
механизма гемостаза (взаимодействия
между эндотелием и тромбоцитами).
Стимулирует образование тромбоцитов
и их выход из костного мозга.
Активирует образование тканевого
тромбопластина (фактор III) в месте
повреждения мелких сосудов,
способствует адгезии и агрегации
тромбоцитов, уменьшает
кровоточивость.
Показания: Профилактика и
остановка кровотечений,
паренхиматозные и
капиллярные кровотечения, в
т.ч. травматические, в хирургии
при операциях на хорошо
васкуляризированных органах и
тканях.
Ограничения к применению:
геморрагии на фоне
антикоагулянтов.

93. Препараты Са++ (Кальция хлорид, кальция глюконат)

Коагулянты
Эти препараты влияют на коагуляционный компонент системы
гемостаза. Их применяют при гематомном типе кровоточивости.

94. Этамзилат (дицинон)

Препараты витамина К (фитоменадион, викасол)
Различают две формы витамина К:
- филохинон (К1) – синтезируемый растениями и поступающий в
организм с растительной пищей,
- менахинон (К2) – содержащийся в продуктах животного
происхождения и синтезируемый некоторыми видами кишечной
флоры.
Фитоменадион* – синтетический препарат, сохраняет
биологические свойства природного витамина К1
Викасол – синтетический аналог витамина К, но
водорастворимый, иначе его называют витамин К3 (менадион).
*В РФ не зарегистрирован

95. Коагулянты

Препараты витамина К (фитоменадион, викасол)
Показания:
Кровоточивость (кровотечения) на фоне гипопротромбинемии.
Дефицит витамина К (обтурационная желтуха, гепатит)
Паренхиматозные и капиллярные кровотечения при ранениях,
хирургических операциях, язвенной болезни;
Геморроидальные, маточные, легочные и длительные носовые
кровотечения;
Передозировка непрямых антикоагулянтов (антагонистов
витамина К).

96. Препараты витамина К (фитоменадион, викасол)

Ингибиторы фибринолиза
Эти лекарственные средства влияют на фибринолитическую
систему организма. Их применяют для остановки кровотечений,
вызванных чрезмерной активацией фибринолитической
системы, а также при коагулопатиях сопровождающихся
недостаточным фибринообразованием.

97. Препараты витамина К (фитоменадион, викасол)

Эпсилон-аминокапроновая кислота
Аминокапроновая кислота относится к синтетическим аналогам
лизина. Она ингибирует фибринолиз, конкурентно насыщая
лизин-связывающие рецепторы, благодаря которым
плазминоген (плазмин) связывается с фибриногеном
(фибрином).
Стимулирует тромбоцитопоэз и повышает чувствительность
тромбоцитарных рецепторов к естественным агрегантам
(тромбину, коллагену, тромбоксану А2).
При назначении аминокапроновой кислоты необходимо
контролировать фибринолитическую активность крови и
содержание фибриногена.

98. Ингибиторы фибринолиза

Эпсилон-аминокапроновая кислота
Показания к применению:
Кровотечения (гиперфибринолиз,
гипо- и афибриногенемия);
Кровотечения при хирургических
вмешательствах на органах, богатых
активаторами фибринолиза (головном
и спинном мозге, легких, сердце,
сосудах, щитовидной и поджелудочной
железах, предстательной железе);
Заболевания внутренних органов с
геморрагическим синдромом;
Предупреждение вторичной
гипофибриногенемии при массивных
переливаниях консервированной
крови.
Способ применения и дозы: В/в –
капельно, внутрь, местно.
Суточная доза для взрослых
составляет 5,0-30,0 г. При
необходимости достижения быстрого
эффекта (острая
гипофибриногенемия) вводят
внутривенно капельно до 100 мл
стерильного 50 мг/мл раствора на
изотоническом растворе натрия
хлорида со скоростью 50-60 капель в
минуту.

99. Эпсилон-аминокапроновая кислота

Транексамовая кислота
Антифибринолитическое средство, специфически ингибирующее
активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в
фибринолизин (плазмин). Обладает местным и системным
гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с
повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, меноррагии).
Показания к применению:
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой: краткосрочное лечение
кровотечений, связанных с повышенным фибринолизом.
Раствор для внутривенного введения: профилактика и лечение
кровотечений, обусловленных генерализованным или локальным
фибринолизом

100. Эпсилон-аминокапроновая кислота

Основные гемостатические препараты (дозы)
Лекарственное
средство, форма
выпуска
Доза
Кратность
(раз/сутки)
Путь введения
Дицинон, раствор
0,125-0,25 мг
3-4
В/в, в/м
Дицинон, таблетки
0,25-0,5 мг
3-4
Внутрь
Викасол, раствор
10-15 мг
1
В/м
Викасол, таблетки
15-30 мг
1
Внутрь
Транексамовая
кислота, раствор.
250-1000 мг
2-3
В/в
Транексамовая
кислота, таблетки
1000-1500 мг
Максимальная
суточная доза
2000 мг
30 мг
6000 мг
2-4
Внутрь

101. Транексамовая кислота

ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ОТРАЖАЮЩИЕ
СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА И ДЕЙСТВИЕ НЕКОТОРЫХ ЛС

102. Основные гемостатические препараты (дозы)

Количество тромбоцитов
В норме количество тромбоцитов в крови 180-320×109/л.
Время кровотечения потенциально увеличивается, если число
нормальных тромбоцитов ниже 100×109/л.
Спонтанные кровотечения при содержании тромбоцитов в крови
более 50×109/л встречаются редко.

103. ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ОТРАЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА И ДЕЙСТВИЕ НЕКОТОРЫХ ЛС

Активированное частичное (парциальное)
тромбопластиновое время (АЧТВ/АПТВ)
АЧТВ – оценка внутреннего пути активации свертывания. Используется для
оценки свертывания путем добавления к плазме фосфолипида и каолина с
целью активировать коагуляцию. АЧТВ позволяет тестировать все
свертывающие белки, кроме VII фактора.
Референтные значения: 26-36 сек.
Причины удлинения АЧТВ:
дефицит факторов внутреннего пути свертывания (VIII - гемофилия А, IX –
гемофилия В, XI, XII) при нормальных результатах протромбинового теста;
дефицит факторов II, V, X в случае сопутствующей гипокоагуляции в
протромбиновом тесте;
дефицит фактора Виллебранда;
гепаринотерапия обычным, нефракционированным гепарином (НФГ) (тест
выявляет сравнительно низкие концентрации антикоагулянта,
приблизительно от 0,05 МЕ/мл крови);
лечение антикоагулянтами непрямого действия (АНД)
ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в фазу гипокоагуляции);

104. Количество тромбоцитов

Протромбиновое время с расчётом протромбинового индекса и
международного нормализованного отношения
ПВ используется для оценки внешнего пути свертывания путем
активизации факторов II, V, VII, и X добавлением к пробе тканевого
тромбопластина и кальция. Дефицит любого фактора ниже X в каскаде
свертывания может удлинять ПВ.
Референтные значения: ПВ – 9,2-12,2 сек, МНО – 0,8-1,3, ПТИ - 80-105%.
Причины удлинения ПВ:
дефицит или аномалия факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II) в
случаях приема антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, синкумар,
пелентан и др.);
болезни печени и желчевыводящей системы;
лечение нефракционированным гепарином (тест реагирует лишь на
сравнительно высокие концентрации антикоагулянта, примерно от 0,5
МЕ/мл крови и выше);
ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в переходную фазу и фазу
гипокоагуляции);

105. Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ/АПТВ)

Протромбин по Квику (%)
Как и протромбиновый индекс, позволяет определять
активность протромбинового комплекса плазмы пациента в
сравнении с измеренным протромбиновым временем
контрольной плазмы.
Референсные значения: 75-135 %.

106. Протромбиновое время с расчётом протромбинового индекса и международного нормализованного отношения

Тромбиновое время (ТВ)
Позволяет анализировать финальный этап каскада коагуляции.
Выполняется путем добавления тромбина к плазме, в результате
чего фибриноген образуется в фибрин.
Не зависит от внутренней и внешней системы активации, но
зависит от концентрации фибриногена, наличия аномального
фибриногена, активности антитромбинов, процессов
полимеризации и стабилизации фибрина.
Референсные значения: 8-14 сек.

107. Протромбин по Квику (%)

Тромбиновое время (ТВ)
Причины укорочения ТВ:
гиперфибриногенемия (фибриноген 6,0 г/л и выше);
начальная (гиперкоагуляционная) фаза острого и подострого ДВС-синдрома.
Причины удлинения ТВ:
гепаринотерапия НФГ (тест реагирует на сравнительно низкие
концентрации антикоагулянта, приблизительно от 0,05 МЕ/мл крови)
гипофибриногенемия (фибриноген ниже 1,0 г/л) в случаях развития острого
ДВС-синдрома и при тромболитической терапии (стрептокиназа, актилизе и
др.). В последнем случае конечный этап свертывания крови ингибируется
продуктами деградации фибриногена и фибрина (фрагментами D и Dдимеров)
влияние других ингибиторов полимеризации фибрин-мономера
(парапротеины, миеломные белки и др.)
дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка
цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера).

108. Тромбиновое время (ТВ)

Уровень фибриногена
Образование фибрина и его стабилизация представляют собой
финальный этап формирования тромба, при котором растворимый
фибриноген превращается в нерастворимый фибрин под действием
тромбина и фактора XIII.
Референсные значения: 2,75- 3,65 г/л
Причины снижения концентрации фибриногена:
острый ДВС-синдром;
дисфибриногенемии.
Причины повышения концентрации фибриногена:
инфекционные, воспалительные и аутоиммунные процессы;
подострый и хронический ДВС-синдром;
нормально протекающая беременность.

109. Тромбиновое время (ТВ)

D -Димер
D-димеры – специфические продукты деградации фибрина,
входящие в состав тромба. Они образуются в процессе лизиса
сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых
неспецифических фибринолитиков. Концентрация D-димеров в
сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и
количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об
интенсивности процессов образования и разрушения
фибриновых сгустков.
Референсные значения D-димера: 33,5-727,5 нг/мл

110. Уровень фибриногена

Антитромбин III
Для определения активности антитромбина III чаще всего
используют метод с хромогенным субстратом. Антитромбин
расщепляет субстрат, в результате чего образуется окрашенный
продукт, количество которого зависит от исходной активности
антитромбина III.
Референсные значения АТ: 86 - 116%
Причины снижения содержания (активности) АТ:
врожденный (наследственный) дефицит или аномалии АТ
(снижение активности или чувствительности к гепарину);
ДВС-синдром;