277903801.190840034209888580.1.1

1.

Департамент образования и науки города Москвы
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
города Москвы
«Медицинский колледж № 1»
(ГБПОУ «МК №1»)
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.
Преподаватель Голубева К.В.

2.

ДИАГНОСТИКА
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

3.

Эссенциальная
(первичная)
артериальная
гипертензия или гипертоническая болезнь (ГБ) –
повышение
АД
не
связано
с
первичными
органическими повреждениями органов и систем - 9092% случаев АГ.
Симптоматические (вторичные)
артериальные гипертензии – 8-10% всех
случаев АГ – имеет установленную причину
(патология почек, эндокринных органов,
сосудистая патология и др.).

4. ЭТИОЛОГИЯ ВТОРИЧНОЙ АГ

• ренопаренхиматозные причины
(гломерулонефрит, пиелонефрит)
• реноваскулярные причины
(атеросклероз почечных артерий)
• нейрогенные причины (травма, опухоль
головного мозга, ОНМК, энцефалит)
• эндокринологические причины
(гипертиреоз, гиперкортицизм)
• Гемодинамические (коарктация аорты)
• Лекарственные (ГКС, НСПВ, оральные
контрацептивы, капли в нос

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АГ

Распространенность среди взрослого
населения: 30-45%
Распространенность увеличивается с
возрастом: 60% среди лиц старше 60
лет
Чаще у мужчин
Рост патологии во всем мире
АГ – ведущий фактор риска
Сердечно-сосудистых (ИМ, ИБС)
Нейроваскулярных (инсульт ,транзиторная ишемическая атака)
Почечных заболеваний (хроническая болезнь почек)

6. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

• Мультифакториальная нозологическая форма
• В основе – срыв нормальной неврогенной
и/или гуморальной регуляции сосудистого
тонуса с постепенным формированием
органических изменений сердца и сосудистого
русла

7.

8. ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Повышение АД
обусловлено:
• ↑ ОПСС
• ↑ сердечного выброса
• ↑ ОЦК
Звенья патогенеза:
Активация симпатоадреналовой системы
Активация РААС
Увеличение реабсорбции натрия в почках
Дисфункция эндотелия (продукция
вазоконстрикторных субстанций)
• Нарушение барорецепторов
центрального звена регуляции АД
• Нарушение микроциркуляции (изменения
капилляров)
• Повышение жесткости крупных сосудов

9. ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Повышение АД
обусловлено:
• ↑ ОПСС
• ↑ сердечного
выброса
• ↑ ОЦК
Стресс
↓
Активация симпатоадреналовой системы
(гиперкатехоламинемия)
↓
Повышение сердечного выброса, спазм сосудов
Выброс ренина в почках (активация РААС)
↓
Стимуляция секреции альдостерона и вазопрессина
↓
Задержка натрия и воды ( повышение реабсорбции в почках)
↓
Отек стенки сосудов, ↑ ОЦК
А также: дисфункция эндотелия (продукция вазоконстрикторных
субстанций); нарушение барорецепторов центрального звена регуляции
АД; склероз миокарда, сосудов, почек
стабилизация высокого
АД

10. КЛАССИФИКАЦИЯ АГ

11. ОРГАНЫ МИШЕНИ АГ

12.

13. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА АГ

14.

15. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ АГ

1. выяснение жалоб и сбор анамнеза;
2. повторные измерения АД;
3. объективное обследование;
4. лабораторно-инструментальные методы
исследования: рутинные на первом этапе и сложные
— на втором этапе обследования (по показаниям);
5. исключение вторичных (симптоматических) АГ при
необходимости;
6. оценка общего сердечно-сосудистого риска.

16. ЖАЛОБЫ

• Головные боли
• Головокружение, шум в ушах
• Боли в области сердца, сердцебиение
• Нарушение зрения
• Носовые кровотечения
• Утомляемость, плохой сон
• Повышение АД
• Часто - бессимптомное течение!

17. АНАМНЕЗ

1. Наличие факторов риска
2. Наследственность
3. Наличие заболеваний ССЗ, инсультов, СД,
болезни почек
4. Эффективность предшествующей
антигипертензивной терапии

18. ИЗМЕРЕНИЕ АД

• У всех пациентов при выявлении повышения АД в ЛПУ
необходимо два измерения АД на двух разных визитах для
постановки диагноза АГ
• На каждом визите должно быть проведено не менее двух
измерений АД с интервалом в 1-2 мин и еще одно
дополнительное измерение при разнице между первыми двумя
более 10 мм рт. ст. Уровень АД — это среднее из последних
двух измерений.
• Измерение АД вне ЛПУ – выявление «гипертонии белого
халата»
• Измерение АД проводить на руке с более высокими
показателями

19. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• При осмотре - ожирение (ФР)
• Повышение АД
• Пульс полный, напряженный
• Расширение перкуторных границ сердца влево,
смещение и усиление верхушечного толчка
• Акцент II тона над аортой, систолический шум на
верхушке
• На 3 стадии: симптомы поражения органовмишеней

20. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА АГ

1. Вид артериальной гипертензии.
2. Стадия АГ
3. Степень АГ
4. Риск АГ
Пример:
Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3
(высокий)
Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4
(очень высокий). ИБС: постинфарктный кардиосклероз.
Поликистоз почек. Хронический пиелонефрит вне
обострения. Вторичная нефрогенная АГ 3 степени, риск 4.

21. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

• Суточное мониторирование АД (СМАД)
• ЭКГ: гипертрофия левого желудочка
• ЭХО-КГ: гипертрофия ЛЖ, атеросклероз аорты
• Рентгенография органов грудной клетки: гипертрофия ЛЖ,
атеросклероз аорты
• Исследование глазного дна: ангиопатия сетчатки
• УЗДГ сосудов шеи: атеросклероз
• УЗИ почек: размер, структура, аномалии, стеноз почечных артерий
• КТ или МРТ головного мозга при когнитивных нарушениях:
бессимптомные инфаркты ГМ, микрокровоизлияния
• ЭЭГ

22. ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ

ГЛЖ характеризуют:
• ЭОС горизонтальная или
отклонение влево
(RI RII RIII)
• RV5, RV6 RV4
• в правых отведениях
глубокий зубец S
• индекс Соколова–Лайона
(SV1+RV5-6 >35 мм);
• амплитуда зубца R в
Корнельский показатель
(RaVL+SV3) >20 мм для
женщин, (RAVL+SV3) >28
мм для мужчин;
• Зубец RV5 (RV6) ≥26 мм
• ↓ST, отриц. асимметричный
или двухфазный зубец Т в
левых отведениях (I, aVL,
V5, V6)

23. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (для диагностики вторичной АГ и выявления ФР, поражения органов-мишеней)

• Биохимический анализ крови (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, глюкоза,
креатинин, гликированный гемоглобин – НвА1с)
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Анализ мочи по Зимницкому
• Анализ мочи по Нечипоренко
• Суточный анализ на белок

24. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АГ

ЛЕЧЕНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

25.

Цели терапии АГ
• Цель лечения АГ - снижение общего риска ССО и
смерти от них.
• Задачи:
• 1. Снижение АД до целевого уровня;
• 2. Коррекция всех модифицируемых ФР;
• 3. Лечение ассоциированных и сопутствующих
заболеваний.
• Предупреждение, замедление темпа прогрессирования и
/или уменьшение ПОМ

26. Цели терапии АГ

Целевые уровни АД
• <140/90 мм рт.ст. – у всех больных АГ, при хорошей
переносимости до 130/80 и ниже
• Старше 65 лет до 130-139 мм рт. ст. при хорошей
переносимости
• <130/80 мм рт.ст. – при АГ+ CД (до 65 лет)
• до 130-139 мм рт.ст.- при АГ+ поражение почек;
• 110/70 мм рт.ст.- нижняя граница снижения АД.

27. Целевые уровни АД

28.

Мероприятия по изменению образа жизни
позволяют:
• Снизить АД;
• уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их
эффективность;
• благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;
• осуществить первичную профилактику ГБ и
снизить риск ССЗ на популяцион-ном уровне.

29. Мероприятия по изменению образа жизни позволяют:

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Отказ от курения;
• Нормализация МТ (ИМТ < 25 кг/м2); талия у М 94 см, у Ж 80
см,
• Снижение потребления алкогольных напитков менее 14
единиц/неделю для мужчин и менее 8 единиц - для женщин (1
Ед – 8 г чистого алкоголя, 125 г вина, 250 мл пива);
• Увеличение ФН: умеренные аэробные нагрузки (ходьба,
скандинавская ходьба, езда на велосипеде, плавание, фитнес);
• Снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки;
• Изменение режима питания с увеличением потребления
растительной пищи – 300-400 г/сутки, уменьшением
потребления жиров, увеличением в рационе калия, кальция и
магния. Рыба не реже 2-х раз/неделю.

30. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Принципы медикаментозной терапии
• 1.Постепенное снижение АД до целевых уровней;
• 2.Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и
сопутствующих заболеваний ;
• 3. На старте лечения предпочтительно использовать низкодозовую
комбинированную терапия.
• 4. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте
терапии или плохой переносимости. Интервал между ступенями не
должен быть менее 4 недель, если только не требуется более
быстрое снижение АД;
• 5. Плохая переносимость снижения АД – основание для более
медленной титрации доз.
• 6.Применение
фиксированных
комбинаций
гипотензивных
препаратов повышает приверженность больных лечению;
• 7. Использовать препараты пролонгированного действия;
• 8. При эффективном контроле АД минимум в течение 1 года можно
постепенно уменьшить дозы и количество препаратов.

31. Принципы медикаментозной терапии

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Основные классы
• 1. ингибиторы АПФ
• 2. БРА (сартаны)
• 3. АК
• 4. Диуретики
• 5. бета-адреноблокаторы
Дополнительные классы:
• 1. Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР);
• 2. α-адреноблокаторы

32. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. Ингибиторы АПФ:
механизмы антигипертензивного действия
• 1) ослабляют вазоконстрикторные эффекты ангиотензина II
• 2) усиливают вазодилататорные эффекты брадикинина и
ангиотензина
• 3) усиливают натрийурез и диурез в результате уменьшения
образования ангиотензина II и альдостерона и увеличения
образования брадикинина, ангиотензина и простагландина E2;
• 4) уменьшают толщину стенки резистивных артерий и увеличивают
их просвет;
• 5) восстанавливают нарушенную вазомоторную функцию эндотелия
артерий и артериол.

33. 1. Ингибиторы АПФ: механизмы антигипертензивного действия

34.

35.

Ингибиторы АПФ
• Преимущества:
хорошая эффективность;
хорошая переносимость;
умеренная стоимость;
замедление прогрессирования и обратное развитие морфофункциональных изменений;
• снижение на смертности больных СН;
• замедление прогрессирования диабетической и
недиабетической нефропатии.
• Побочные эффекты:
• сухой кашель (блокирует деградацию брадикинина, см.
предыдущий слайд)
• гиперкалиемия.

36. Ингибиторы АПФ

Международное
патентованное
название
Торговое
название
Доза, мг
(кратность
приема в сутки)
Длительность
действия, ч
Каптоприл
Капотен
25-150 (2 -3)
4-8
Лизиноприл
Диротон
5-40 (1-2)
18-24
Периндоприл
Престариум
4-8 (1-2)
24
Фозиноприл
Моноприл
10-40 (1-2)
12-24
Эналаприл
Ренитек, энап
5-40 (1-2)
12-24

37. Ингибиторы АПФ

2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны)
• Преимущества:
• АРА II обладают свойствами, сближающими их с
ИАПФ;
• эффективны у больных СН;
• очень низкий риск нежелательных явлений;
• АРА II не вызывают кашель, нередко вызываемый
при лечении ИАПФ.
• Нежелательные свойства:
• Высокая стоимость;
• Гиперкалиемия.

38. 2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны)

Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Международное
патентованное
название
Торговое
название
Доза, мг
(кратность
приема в сутки)
Длительность
действия, ч
Вальсартан
Диован
80-320 (1)
24
Ирбесартан
Апровель
150-300 (1)
24
Лоcартан
Козаар
25-100 (1-2)
12-24
Кандесартан
Атаканд
8-16 (1)
24
Телмисартан
Прайтор
40-80 (1)
24
Эпросартан
Теветен
600-800 (1)
24

39. Антагонисты рецепторов ангиотензина II

3. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Механизм действия:
• Тормозят ток кальция внутрь гладкомышечных клеток через
специальные каналы – «медленные кальциевые каналы»
• Снижение тонуса артерий и артериол (↓ОПСС) и АД
• Дигидропиридины: выраженное расширение периферических
сосудов (побочн. явления! – жар, гиперемия лица), не влияют на
проводящую систему, незначительно влияют на ФВ миокарда
• Недигидропиридины: отрицательное дромотропное действие
(↓ЧСС) и инотропное действие (↓ ФВ сердца).

40. 3. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Классификация антагонистов кальция
ДИГИДРОПИРИДИНОВЫЕ
НЕДИГИДРОПИРИДИНОВЫЕ
короткого
действия
длительного
действия
Фенилалкиламины
Бензодиазепины
Нифедипин
Амлодипин
Фелодипин
Нимодипин
Верапамил
Дилтиазем

41. Классификация антагонистов кальция

Антагонисты кальция
• Преимущества:
• высокая эффективность;
• хорошая переносимость;
• низкая или умеренная стоимость (кроме дигидропиридинов III
поколения);
• предупреждение развития инсульта у пожилых больных с ИСАГ (для
дигидропиридинов III поколения);
• Побочные эффекты:
• для верапамила и дилтиазема: ухудшение АВ-проводимости,
сократимости сердца, появление или усугубление симптомов СН,
запоры, поносы, тошнота
• Дигидропиридиновые: тахикардия, приливы крови к лицу,
периферические отеки более характерны
• Для нифедипина короткого действия:
• увеличение летальности у больных с перенесенный ИМ

42. Антагонисты кальция

Сравнительная характеристика сердечно-сосудистых
эффектов верапамила, дилтиазема и нифедипина
Сердечнососудистые
эффекты
Верапамил
Дилтиазем
Нифедипин
Периферическая
вазодилатация
↑↑
↑
↑↑↑
ЧСС
↓↓↓
↓↓
0/↑
Предсердножелудочковая
проводимость
↓↓↓
↓↓
0
Сократимость
миокарда
↓↓
↓
0

43. Сравнительная характеристика сердечно-сосудистых эффектов верапамила, дилтиазема и нифедипина

Антагонисты кальция
Международное
патентованное
название
Торговое
название
Доза, мг
(кратность приема
в сутки)
Длительность
действия, ч
Верапамил
Верапамил ретард
Дилтиазем
Нифедипин
(пролонгирован-ная
форма)
Амлодипин
Исрадипин
Лацидипин
Фелодипин
Никардипин
Нисолдипин
Нитрендипин
Изоптин SR
Калан
Кардил
Осмо-Адалат
120-480 (2)
240 (1)
180-360 (2-3)
30-120 (1)
12
24
12-24
24
Норваск
Ломир SRO
Лаципил
Плендил
Баризин
2,5–10 (1)
5-20 (1)
2-4 (1)
2,5–20 (1)
30-120 (2)
20-60 (1)
10-40 (1)
24
24
24
24
12
24
24
Байпресс

44. Антагонисты кальция

4. ДИУРЕТИКИ
• Механизм действия:
• ↑ выведение натрия с мочой, ↓ реабсорбцию воды
• Усиливают диурез, ↓ ОЦК
• Уменьшают отек стенки сосудов и ↓ чувствительность
к сосудосуживающему действию катехоламинов
• Снижают содержание кальция в клетках артериол

45. 4. ДИУРЕТИКИ

Основные группы диуретиков применяемые
при лечении АГ
Тиазиды и
тиазидоподобные
Петлевые
Калийсберегающие
Гидрохлортиазид
хлорталидон,
индапамид,
ксипамид,
клопамид .
Фуросемид,
торасемид.
Спиронолактон,
триамтерен,
Амилорид.

46. Основные группы диуретиков применяемые при лечении АГ

Диуретики
• Преимущества:
• высокая эффективность;
• хорошая переносимость;
• низкая или умеренная стоимость;
• доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность.

47. Диуретики

Побочные эффекты диуретиков
• Гипокалиемия
• Повышают уровень глюкозы
• Повышают уровень мочевой кислоты
• Аритмии (МА, экстрасистолия) – вследствие
нарушения электролитного обмена.
Однако эти нежелательные явления описаны
при применении высоких доз диуретиков.

48. Побочные эффекты диуретиков

Основные представители
Международное
патентованное
название
Торговое название
Доза, мг
(кратность приема
в сутки)
Длительность
действия, ч
Гидрохлортиазид
Гипотиазид
12,5-50 (1)
12–18
Индапамид
Арифон
2,5 (1)
18-24
Индапамид-ретард
Арифон-ретард
1,5 (1)
24
Фуросемид
Лазикс
40-240 (2-3)
3-6
Спиронолактон
Верошпирон
25-100 (1)
3-6

49. Основные представители

5. Бета-адреноблокаторы
• Механизм действия:
• Блокада β1-рецепторов в сердце:
• Некардиоселективные блокируют и β1 и β2-рецепторы (риск
побочных эффектов)
• Кардиоселективные: избирательно блокируют β1-рецепторы
• Снижение ЧСС, сократимости миокарда, АД –
уменьшение потребности миокарда в кислороде
• Улучшение перфузии миокарда за счет удлинения
диастолы

50. 5. Бета-адреноблокаторы

Классификация
Бета–адреноблокаторов
Группа
препаратов
Без адреномиметической активности
С адреномиметической активностью
С вазодилатирующим
эффектом
Неселективные
Пропранолол, надолол.
Окспренолол,
пиндолол.
Карведилол
Селективные
Атенолол,
бетаксолол,
бисопролол,
метопролол.
Ацебутолол
Небиволол.

51. Классификация Бета–адреноблокаторов

Бета-адреноблокаторы
• Преимущества:
• высокая эффективность;
• безопасность;
• умеренная стоимость;
• доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность.
• Показаны пациентам с ИБС, ХСН

52. Бета-адреноблокаторы

Побочные эффекты
• отрицательный инотропный эффект (↓ сократительной
способности сердца)
• ухудшение АВ-проводимости;
• бронхоспазм;
• нарушение периферического артериального
кровообращения;
• Нарушение углеводного обмена
• синдром отмены;
• половые дисфункции - импотенция
• астения;
• нарушения сна (ночные кошмары).

53. Побочные эффекты

Бета–адреноблокаторы
Международное
патентованное
название
Торговое название
Доза, мг
(кратность приема
в сутки)
Длительность
действия, ч
Атенолол
Тенормин
50–100 (1-2)
12-24
Бисопролол
Конкор
2,5–40 (1)
24
Метопролол
Беталок
50–300 (2)
24
Небиволол
Небилет
2,5–5 (1)
24
Пропранолол
Обзидан,
анаприлин,
индерал
40-480 (2)
6-12

54. Бета–адреноблокаторы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Альфа-адреноблокаторы
Механизм действия:
• Блокада альфа1-адренорецепторов сосудов
• Снижение ОПСС и АД

55. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Альфа-адреноблокаторы

• Преимущества:
• хорошая эффективность;
• хорошая переносимость;
• безопасность;
• уменьшение степени гипертрофии предстательной железы.
• Положительное влияние на липидный обмен
• Побочные эффекты:
• ортостатическая гипотензия;
• высокая стоимость.

56. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Альфа-адреноблокаторы

Альфа-адреноблокаторы
Международное
патентованное название
Торговое
название
Доза,
мг(кратность
приема в сутки)
Длительность
действия, ч
Доксазозин
Тонокардин
1-16 (1)
24

57. Альфа-адреноблокаторы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов
Механизм действия:
• антигипертензивные препараты центрального
действия
• Возбуждение I1-имидазолиновых рецепторов в ЦНС
• Снижение активности СНС, снижение высвобождения
катехоламинов из окончаний симпатических нейронов
• Снижение АД и ОПСС
• Умеренное снижение ЧСС
• Уменьшение выделения ренина, альдостерона,
ангиотензина II.
• Уменьшение реабсорбции натрия и воды
• Уменьшение агрегации тромбоцитов.

58. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ
I1-имидазолиновых рецепторов
• Основное представитель – Моксонидин (Физиотенз)
• Преимущественно влияет на I1-имидазолиновые
рецепторы. Сродство к α2-рецепторам ЦНС низкое
(поэтому меньшая вероятность развития седативного
эффекта, сухости во рту по сравнению с Клонидином
(клофелином).
• Применяется :
• Для купирования гипертонических кризов (СМП!!!)
• Для плановой терапии
• Доза: 0,2-0,4 мг в сутки 1 раз в день
• Максимальная суточная доза 0,6 мг в 2 приема.

59. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ I1-имидазолиновых рецепторов

АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

60. АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов
• Преимущества:
• Выраженный гипотензивный эффект
• Нет синдрома отмены, толерантности
• Улучшают углеводный обмен
• Побочные эффекты:
• Нарушение сна
• Астения
• Головная боль
• Незначительное снижение ЧСС
• Ортостатическая гипотензия
• Сухость во рту

61. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов

Факторы влияющие на выбор препарата
• наличие у больного:
• факторов риска
• поражения органов мишеней (гипертрофия ЛЖ, протеинурия, атеросклероз
аорты, сосудов)
• ассоциированных клинических состояний (перенесенные ИМ, ОНМК, ХСН,
облитерирующий атеросклероз н/конечностей, ХПН)
• метаболического синдрома, нарушения толерантности к глюкозе, СД
• сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения
или ограничения применения антигипертензивных препаратов
некоторых классов (например, БА)
• индивидуальные реакции больного на препараты различных классов
• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту
назначены по другим поводам
• социально-экономические факторы, включая стоимость лечения
• беременность

62. Факторы влияющие на выбор препарата

Рекомендации по выбору лекарственных
препаратов для лечения больных АГ
Класс препаратов
Клинические
применения
ситуации
в
пользу Абсолютные
противопоказания
Тиазидные диуретики
ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых
Подагра
Беременность,
МС
СД,
Петлевые диуретики
Конечные стадии ХПН, ХСН
Подагра
Беременность,
МС
СД,
Гиперкалиемия, ХПН
Беременность,
МС
СД,
Блокаторы альдосте- ХСН, перенесенный ИМ
роновых рецепторов
БАБ
ИБС,
после
перенесенного
ИМ, АВ блокада IIХСН (начиная с малых доз), беременность, III ст., БА,
тахиаритмии , глаукома
брадикардия
менее 60/мин.
АК дигидропиридино- ИСАГ у пожилых, ИБС, атеросклероз
вые
периферических артерий, атеросклероз
(пролонгированные)
сонных артерий, беременность, ГЛЖ.
Относительные
противопоказания
Атеросклероз периф.
артерий,
НТГ,
ХОБЛ*, спортсмены
и лица, физически
активные МС
Тахиаритмии
Сердечная недостаточность
(с низкой ФВ, ФК III–IV)
Существующие
выраженные отеки н/к

63. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ

Класс
препаратов
Клинические ситуации в пользу применения
АК
недигид- ИБС,
атеросклероз
сонных
ропиридиновые суправентрикулярная тахикардия.
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
артерий, АВ блокада II-III ст., Запоры
ХСН, ЧСС 60/мин.
иАПФ
ХСН, дисфункция левого желудочка,
ИБС,
МАУ,
диабетическая
и
гипертоническая
нефропатия, протеинурия, мерцательная аритмия,
СД, МС, атеросклероз сонных артерий
Беременность,
Женщины
ангионевротический
детородного возраста,
отек в анамнезе,
без контрацепции
Гиперкалиемия (уровень
калия >5,5 ммоль/л),
двусторонний стеноз ПА
БРА
ХСН, дисфункция левого желудочка, ИБС, МАУ, Беременность,
То же
диабетическая и гипертоническая нефропатия,
гиперкалиемия,
протеинурия, мерцательная аритмия, СД, МС, двусторон.
стеноз
атеросклероз сонных артерий
почечных
артерий.
α-адреноблокаторы
Доброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП
АИР
МС, СД
Ортостатическая
гипотония
ХСН
Тяж. ХСН, АВ- блок.
II-III ст.

64. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ

65.

66.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ - 1
ЗАБОЛЕВАНИЕ
ИБС
ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
β-адреноблокаторы
иАПФ и БРА
ОБЪЯСНЕНИЕ
БКК верапамил/дилтиазем
БКК дигидропиридиновые
↓ЧСС, ↓ потребности в О2
Множественные
кардиопротективные эффекты
↓ЧСС, ↓ потребности в О2
Расширение коронарных сосудов
ИМ в анамнезе
β-адреноблокаторы
иАПФ и БРА
Антагонисты альдостерона
↓ЧСС, ↓ потребности в О2
Проф-ка ремоделирования ЛЖ
Проф-ка ремоделирования ЛЖ
Атеросклероз сонных
артерий
иАПФ
БКК: верапамил/дилтиазем,
дигидропиридиновые
Периферическая вазодилатация
Периферическая вазодилатация
ХСН
Диуретики (все группы)
иАПФ или БРА
↓ОЦК, ↓ преднагрузки на ♥
Периферическая вазодилатация, ↓
застойных явлений, ↑ ФВ
Улучшение прогноза
β-адреноблокаторы

67. РЕКОМЕНДАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ - 1

РЕКОМЕНДАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ -2
ЗАБОЛЕВАНИЕ
ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
ОБЪЯСНЕНИЕ
Сахарный
диабет, НТГ,
метаболический
синдром
иАПФ и БРА
АИР (моксонидин)
Не влияют на углеводный
обмен
Фибрилляция
предсердий
иАПФ и БРА
Проф-ка ремоделирования
ЛЖ
Изолированная
систолическая
АГ
Тиазидные диуретики
БКК дигидропиридиновые
(пролонгированные)
Периферическая
вазодилатация
Периферическая
вазодилатация
Беременность
β-адреноблокаторы
БКК дигидропиридиновые
Не оказывают тератогенного
действия
Поражение почек иАПФ или БРА с внепочечным
путем элиминации (Моноприл)
Петлевые диуретики и/или БКК
Нефропротекция, с
осторожностью при ↑ К+
Тиазидные неэффективны при
ХПН, не ↑ К+

68. РЕКОМЕНДАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ -2

РЕКОМЕНДАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ - 3
ЗАБОЛЕВАНИЕ
ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
ОБЪЯСНЕНИЕ
Конечная стадия
ХПН
Петлевые диуретики
Нет эффекта от тиазидных
Д.
Верошпирон
противопоказан из-за
гиперкалиемии.
Заболевания
легких (ХОБЛ, БА)
БРА
Не вызывает сухой кашель
(в отличие от иАПФ)
Не отрицательного влияния
на ДС
БКК
Диуретики
Аденома простаты
Блокаторы αадренорецепторов
ОНМК в анамнезе
Любой препарат,
эффективно
контролирующий АД
↓ дизурических явлений

69. РЕКОМЕНДАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ - 3

Постинфарктное
ремоделирование –
структурно-геометрические
изменения сердечной мышцы,
происходящие после ИМ в
процессе адаптации к новым
условиям функционирования.
Как правило, ассоциируется с
дилатацией ЛЖ.
ПРИМЕЧАНИЯ

70. ПРИМЕЧАНИЯ

Эффективные комбинации препаратов
• 1. Комбинации диуретика с иАПФ, БАБ, БРА,
АК, препаратом центрального действия
• 2. АК дигидропиридинового ряда + БАБ;
• 3. АК + иАПФ;
• 4. α-адреноблокатор + БАБ;
• 5. Комбинации АИР (моксонидин) с
диуретиками, иАПФ, АК дигидропиридинового
ряда и БРА.

71. Эффективные комбинации препаратов

УКАЖИТЕ РАЦИОНАЛЬНЫЕ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ
КОМБИНАЦИИ (поставьте + или -)
КОМБИНАЦИЯ
Эналаприл + индапамид
Эналаприл + лозартан
Эналапил + нифедипин
Атенолол + нифедипин
Атенолол + верапамил
Периндоприл + верошпирон
Лизиноприл + амлодипин
Лизиноприл + моксонидин
Бисопролол + моксонидин
+/-
нежелательные
последствия

72. УКАЖИТЕ РАЦИОНАЛЬНЫЕ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ (поставьте + или -)

73.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ

74.

КЛАССИФИКАЦИЯ
СИМПТОМАТИЧЕСКИХ
АГ
1. Нейрогенные
(обусловленные заболеваниями
и поражениями ЦНС):
центральные (травмы, опухоли мозга, менингит, энцефалит, инсульт и др.)
периферические (полиневропатии)
2. Нефрогенные (почечные):
паренхиматозные (пиелонефрит хронический, гломерулонефрит, амилоидоз,
нефросклероз, гидронефроз, системная красная волчанка, поликистоз)
реноваскулярные (атеросклероз, дисплазии сосудов почек, васкулиты, тромбозы, аневризмы
почечной артерии, опухоли, сдавливающие почечные сосуды)
смешанные (нефроптоз, врожденные аномали почек и сосудов)
3. Эндокринные:
надпочечниковые (феохромоцитома, синдром Конна, гиперплазия коры надпочечников)
тиреоидные (гипотиреоз, тиреотоксикоз) и паратиреоидные
гипофизарные (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга)
Климактерическая
4. Гемодинамические (обусловленные поражением магистральных сосудов и сердца):
аортосклероз
стеноз вертебробазилярных и сонных артерий
коарктация аорты
недостаточность аортального клапана
5. Лекарственные формы при приеме минерало- и глюкокортикоидов, прогестерон- и
эстрогенсодержащих контрацептивов, левотироксина, солей тяжелых металлов, НПВП

75. КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АГ

ПАТОГЕНЕЗ НЕЙРОГЕННЫХ АГ

76. ПАТОГЕНЕЗ НЕЙРОГЕННЫХ АГ

ПАТОГЕНЕЗ РЕНОВАСКУЛЯРНОЙ АГ

77. ПАТОГЕНЕЗ РЕНОВАСКУЛЯРНОЙ АГ

ПАТОГЕНЕЗ РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ АГ

78. ПАТОГЕНЕЗ РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ АГ

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОКРИННЫХ АГ

79. ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОКРИННЫХ АГ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ АГ
“КРАСНЫЕ ФЛАГИ“
1. Пациенты молодого возраста (< 40 лет) с АГ 2-й степени или с развитием АГ
любой степени в детском возрасте
2. Резистентная АГ
3. Внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с ранее контролируемой
гипертензией
4. Тяжелая АГ (3-й степени) или неотложные состояния, обусловленные АГ,
требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии (гипертонический
криз/ОИМ/ОНМК)
5. Наличие выраженного поражения органов-мишеней, непропорционального степени
тяжести АГ
6. Клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии
a.Эндокринной формы гипертензии
b.Хронической болезни почек (ХБП)
c.Синдрома обструктивного апноэ сна

80. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ АГ

81.

82.

83.

84.

85.

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

86. АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

ФИБРОМУСКУЛЯРНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

87. ФИБРОМУСКУЛЯРНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

88. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

ФЕОХРОМОЦИТОМА

89. ФЕОХРОМОЦИТОМА

90.

СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА

91. СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Причина
Распространенность
среди пациентов АГ
Возможные симптомы и
Обследование
признаки
Синдром
обструктивного апноэ во 5–10%
время сна
Храп; ожирение (но
может встречаться при Шкала Эпворта и
отсутствии ожирения); полисомнография
сонливость днем
Ренопаренхиматозные
заболевания
Исследование уровня
креатинина в крови и
электролиты плазмы,
СКФ; обнаружение
гемоглобина и белка в
Бессимптомное
моче и белок,
течение; сахарный
или определение
диабет; гематурия,
альбумина в моче и
протеинурия, никтурия; исследование
анемия, образование
креатинина в моче с
почек при поликистозе у расчетом отношения
взрослых
альбумин/креатинин;
ультразвуковое
исследование почек,
прием (осмотр,
консультация) врачанефролога
2–10%
Реноваскулярные заболевания
Атеросклероз почечных
Пожилые; диффузный
атеросклероз (особенно
периферических
Дуплексное
артерий); диабет;