Дифференциальная диагностика и лечение артериальных гипертензий

1. Дифференциальная диагностика и лечение артериальных гипертензий

2. Цель лекции:

Рассмотрение врачебной тактики в
отношении лиц с артериальной гипертензией
(АГ)
Актуальность темы :
20-30% процентов взрослого населения страдают АГ
АГ лежит в основе более 50% всех случаев смерти от
сердечно-сосудистых заболеваний
АГ – основная причина развития хронической сердечной
недостаточности, ИБС, включая инфаркт миокарда,
нарушений мозгового кровообращения, сосудистых аневризм,
ретинопатий, хронической почечной недостаточности

3. Определение и классификация артериальной гипертензии (ВОЗ, 1999 г.)

Категория
Систолическое АД Диастолическое АД
(мм рт. ст.)
(мм рт. ст.)
Оптимальная
< 120
< 80
Нормальная
< 130
< 85
Высшая граница нормы
130-139
85-89
I степень АГ (мягкая)
- пограничная
140-159
140-149
90-99
90-94
II степень АГ (умеренная)
160-179
100-109
III степень АГ (тяжелая)
> 180
> 110

4. Обязательная программа обследования

Детальный личный и семейный анамнез (уровень АД, течение
АГ, факторы риска, осложнения, возможные причины АГ, наличие АГ у
членов семьи, смерть от ССЗ в возрасте моложе 65 лет и др.)
Объективное обследование (измерение АД на обеих руках, ногах,
обследование сердца, аускультация брюшной аорты, пальпация
периферических артерий, пальпация почек, исследование сосудов глазного
дна)
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
ЭХОКГ
Общий анализ крови
Исследование мочи (общ. анализ, бактериоскопия, посев
мочи)
Глюкоза, креатинин, холестерин, калий и мочевая
кислота крови

5. Диагностическая программа

Установление стабильности АГ
(гиперреакторов) – повторное
измерение АД в течение 1-2 месяцев
после выявления АГ
Диагностика вторичных АГ – 20%
(возможно оперативное лечение)
Определение тяжести АГ
(выявление нарушений функции
органов)
Выявление заболеваний,
этиологически и патогенетически
влияющих на прогноз АГ и
требующих лечения

6. Специальные диагностические приемы для выявления причины АГ применяют в следующих случаях:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Анамнез, физикальные методы обследования
или лабораторные тесты заставляют думать о
специфической причине АГ
У лиц моложе 30 лет высокая диастолическая
АГ
Антигипертензивное лечение неэффективно
Течение АГ резко обостряется
АГ сопровождается поражением внутренних
органов
АГ с высоким диастолическим АД

7. Программа выявления почечно-паренхиматозной АГ:

Программа выявления почечнопаренхиматозной АГ:
Изучение состава мочи и крови (повторные общ.
анализы мочи, изучение осадка мочи, бакпосевы мочи,
креатинин крови)
Изучение размеров и структуры почек (УЗИ,
сканнирование, рентгенография)
Изучение выделительной функции почек
(внутривенная урография или радиоизотопная
ренография)
Изучение концентрационной функции почек
(определение плотности мочи – пробы Зимницкого, с
сухоядением)

8. Диагностика вазоренальной гипертензии

Причины – атеросклероз, фибро-мускулярная дисплазия и др.
Клинические признаки:
5.
Стабильная высокая АГ
Резистентность к лечению
Злокачественное течение
Шум над брюшной аортой
Положительный тест с каптоприлом
Дополнительные исследования:
1.
Анализы мочи (норма или протеинурия, гипостенурия)
УЗИ, КТ, обзорная Ро-графия КТ
Внутривенная урография, радиоизотопная ренография, в т. ч.
выполненные через час после приема каптоприла
Сканнирование почек
Ультразвуковая допплерография почечных артерий
Аортография
Исследование активности ренина плазмы из обеих почечных вен
и через 1 час после приема каптоприла
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

9. Выявление феохромоцитомы

Кризовое течение АГ
Характер кризов (внезапное начало; стремительное повышение АД; больные
бледны, напряжены, скованы; испытывают страх смерти, жгучие головные боли,
пульсации в висках, ухудшение зрения, слуховые и зрительные галлюцинации,
ангинозные боли, боли в животе (остается мягким), икоту, тошноту, рвоту,
слюнотечение, заметны пиломоторные реакции (гусиная кожа), тремор
рук,сердцебиения; гликемия, глюкозурия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение
toC, тахикардия; длительность криза – до часа; быстрое снижение АД, жар, пот,
гиперемия)
Злокачественное течение
Гиперметаболическое состояние (похудание, усиление аппетита, потливость,
субфебрилитет, повышение СОЭ, нервозность)
Нейрокожные синдромы
Феохромоцитома в семейном анамнезе
Положительная проба с фентоламином – снижение АД
Гиперкатехоламинурия (А, НА, ВМК, МА)
УЗИ, КТ, Ро-графия на фоне ретропневмоперитонеума

10. Болезнь/синдром Ищенко-Кушинга

1.
Внешний вид больного (лунообразное лицо,
багровый цианоз, гипертрихоз, угри, синяки,
петехии, ожирение с отложением жира на шее,
туловище, животе; конечности тонкие, кожа сухая,
атрофичная, мраморная, стрии, мышцы атрофичны,
боли в костях, патологические переломы, остеопороз,
сонливость, снижение памяти, апатия)
Увеличение в плазме крови и выделение с
мочой 17-ОКС
3. Опухоль гипофиза (Ро-графия турецкого седла,
2.
КТ)

11. Программа выявления первичного гиперальдостеронизма (с-м Конна)

Наследственная предрасположенность
Мышечная слабость, судороги, тетания
(симптомы гипокалиемии)
Полиурия, никтурия, полидипсия
Злокачественное течение
Гипокалиемия, в т. ч. на ЭКГ
Низкая активность ренина плазмы
Высокая концентрация альдостерона
Ро-графия надпочечников на фоне
ретропневмоперитонеума, УЗИ, КТ,
сканнирование, аортография и др.

12. Гемодинамические АГ

Неспецифический аорто-артериит (б-нь Такаясу)
Отсутствие пульса на лучевой артерии
Положительные острофазовые реакции
Коарктация аорты
Асимметрия АД и пульса на руках и ногах
Шум в предсердечной и межлопаточной области
Узурация ребер
Ультразвуковая допплерография
Аортография
Склеротическая АГ
Систолическая АГ
Пожилой возраст
Признаки атеросклероза аорты (систолический шум) и артерий

13. Лечебная программа АГ

Кого лечить?
Всех больных АГ
(Кто нуждается в медикаментозном лечении?)
1.
2.
3.
Все больные с тяжелой АГ
Больные с мягкой и умеренной АГ, у которых:
Не менее 3 факторов риска кроме АГ
Признаки поражения органов-мишеней
Сопутствующие ССЗ
СД
Немедикаментозное лечение неэффективно в течение 3 месяцев
При высоком нормальном АД лица, перенесшие инсульт,
имеющие ИБС или СД

14. Медикаментозное лечение АГ

Антигипертензивные препараты
Тиазидные диуретики
Бета-адреноблокаторы
Антагонисты кальция
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
Блокаторы альфа1-адренорецепторов
Препараты центрального действия
Препараты
первого
ряда
Принципы антигипертензивной терапии
Лечение начинать с монотерапии, в зависимости от клинической
ситуации, с учетом противопоказаний, в средней терапевтической дозе
Эффект оценивается через 7-10 дней (для некоторых через 4-6 нед)
Предпочтительны селективные препараты продленного действия (не <
12 ч), эффективно снижающие АД в утренние часы
Комбинированная терапия – профилактика побочных эффектов

15. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

1.
2.
3.
4.
Гидрохлортиазид (гипотиазид) – 12,5-25 мг/сут
Индапамид – 2,5-5 мг/сут (ретардный-1,5 мг/сут)
Хлорталидон (оксодолин) – 50 мг через день
Клопамид (бринальдикс) – используется в комбинированных
препаратах
Механизм действия
Уменьшение объема плазмы и внеклеточной жидкости
Уменьшение тонуса сосудов, ОПСС, нормализация сердечного
выброса
Побочные эффекты
Гипокалиемия, гиперкальциемия, гипергликемия, гиперурикемия
Гиперхолестеринемия
Половые расстройства
Кожные высыпания
Сгущение крови
Объемзависимая гипотензия
Метаболический алкалоз
Гиперпродукция ренина

16. Бета-адреноблокаторы

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Пропранолол (анаприлин)
Атенолол
Метопролол
Бисопролол
Небиволол
Карведилол
Механизм действия
Снижают СВ, увеличивают ОПСС, снижают АРП
Побочные эффекты
Бронхоспазм
Брадикардия
Замедление внутрисердечного проведения
Ухудшение периферического и почечного кровотока
Отрицательный инотропный эффект
Психическая депрессия
Гипогликемия, угнетение гликогенолиза
Синдром отмены

17. Антагонисты кальция

1.
2.
3.
Верапамил (изоптин)
Дилтиазем
Нифедипин, фелодипин, амлодипин
Механизм действия
Блокада кальциевых каналов кардиомиоцитов и гладкомышечных
клеток сосудов – вазодилятация, слабый натрий- и диуретический
эффект
Побочные эффекты
Чувство жара, гиперемия лица и шеи
Местные отеки ног
Кожная сыпь
Отрицательный инотропный эффект
Тахикардия и активация СНС
Брадикардия и блокады сердца

18. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

1.
2.
3.
Содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл)
Содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл,
моэксиприл, периндоприл)
Содержащие фосфорную группу (фозиноприл)
Механизм действия
Снижение образования мощного вазоконстриктора ангиотензина II
Подавляется инактивация вазодилятатора брадикинина
Снижается секреция альдостерона
Побочные эффекты
Кашель
Ангионевротический отек
«Эффект первой дозы» - резкая гипотензия при ограничении соли
или предварительном приеме диуретиков
Не назначать больным со стенозом почечной артерии
Ухудшение почечной функции
Снижение вкусовой чувствительности

19. Антагонисты рецепторов ангиотензина II

1.
2.
3.
4.
Лозартан
Ирбесартан
Телмисартан
Кандесартан
Механизм действия
Блокада АТ рецепторов
Отсутствие негативного воздействия на метаболизм,
уменьшение гипертрофии ЛЖ, протеинурии
Побочные эффекты
По сравнению с ИАПФ реже наблюдается кашель и
ангионевротический отек

20. Альфа-адреноблокаторы

Неселективные (фентоламин)
Селективные (празозин, доксазозин)*
Механизм действия
Вазодилятация
Побочные эффекты
Ортостатическая гипотензия
Головокружение, слабость, сонливость
Тахикардия
Сухость во рту
* Для лечения аденомы предстательной железы; для лечения АГ
только в сочетании с бета-адреноблокаторами

21. Центральные антиадренергические препараты

1.
2.
Действующие внутри нейрона (гуанетидин, резерпин)
Агонисты центральных рецепторов (клонидин, метилдопа)
Механизм действия
Тормозят импульсы из сосудодвигательного центра, снижают
ОПСС, уменьшают ЧСС и СВ
Побочные эффекты
Постуральная гипотензия
Сонливость, депрессия
Снижение почечного кровотока
Сухость во рту и носу
Ульцерогенный эффект
Брадикардия и снижение СВ
Миокардит, гепатит
Гемолитическая анемия
Импотенция
Снижение внимания