Гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии

1. Гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии

Доцент Кудрина О.М.

2. Гипертоническая болезнь -

Гипертоническая болезнь • самостоятельное хронически
протекающее заболевание, основным
проявлением которого является
синдром артериальной гипертензии, не
связанный с наличием патологических
процессов, при которых повышение АД
обусловлено известными причинами

3. Распространенность АГ и ГБ

• Артериальная гипертензия -20% в
общей популяции
• Гипертоническая болезнь
(эссенциальная гипертензия) – 90-92%
от всех артериальных гипертензий

4.

Классификация уровня АД
Категория
Систолическое
Диастолическое
Оптимальное
‹ 120
‹ 80
Нормальное
120 - 129
80 - 84
Высокое
нормальное
130 - 139
85 - 89
1 степень АГ
140 - 159
90 - 99
2 степень АГ
160 - 179
100 - 109
3 степень АГ
> 180
> 110
Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в
разных категориях, то следовать рекомендуется более высокой
категории.

5. ФАКТОРЫ РИСКА

Основные
Мужчины > 55 лет
Женщины > 65 лет
Курение
Холестерин > 6,5
ммоль/г
Семейный анамнез
ранних сердечнососудистых заболеваний
(у женщин < 65 лет, у
мужчин < 55 лет)
Сахарный диабет
Дополнительные факторы
риска, негативно влияющие
на прогноз больного с АГ
Снижение холестерина ЛПВП
Повышение холестерина ЛПНП
Микроальбуминурия при
диабете
Нарушение толерантности к
глюкозе
Ожирение
Малоподвижный образ жизни
Повышение фибриногена
Социально-экономическая
группа риска

6. Стадии гипертонической болезни

• I стадия – отсутствие изменений в органахмишенях и ассоциированных клинических
состояний (сопутствующих заболеваний)
• II стадия – наличие одного и/или нескольких
изменений со стороны органов-мишеней
• III стадия – наличие одного и/или нескольких
ассоциированных клинических состояний

7.

Поражение органов-мишеней
• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ
или рентгенография)
Небольшая креатинемия (муж-115-133, жен107-124 мкмоль\л
Микроальбуминурия (30-300мг/сут)
Ультразвуковые признаки утолщения
артериальной стенки или признаки
атеросклеротической бляшки
Генерализованное или очаговое сужение
артерий сетчатки

8. Признаки повреждения органов-мишеней

• ГЛЖ (ЭКГ-критерии: индекс Соколова-Лайона >38мм, Корнельский
вольтажный индекс>28мм для мужчин и >20мм для женщин; ЭХОКГкритерии: ИММЛЖ>125г/м для мужчин и >110г/м для женщин)
• Ультразвуковые признаки утолщения артериальной стенки (толщина
слоя интима/медия сонной артерии>0,9мм или признаки
атеросклеротической бляшки
• Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки (для мужчин-115133, для женщин-107-124мкмоль/л (для мужчин 1,3-1,5, для женщин
1,2-1,4мг/дл)
• Микроальбуминурия (30-300мг/сут; отношение альбумин/креатинин
для мужчин>2,5, для женщин>3,5мг/ммоль)

9.

Ассоциированные клинические состояния
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Ишемический инсульт
• Геморрагический инсульт
• Транзиторная ишемическая атака
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Коронарная реваскуляризация
• Застойная сердечная недостаточность
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (креатининемия > 2,0 мг/дл)
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Расслаивающая аневризма аорты
• Симптоматическое поражение периферических артерий
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
• Геморрагии или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва

10. ОЦЕНКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ РИСКА (стратификация риска)

• Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ
зависит не только от уровня АД, но и от имеющихся факторов
риска, поражения органов-мишеней, наличия ассоциированных
клинических состояний. Уровень АД утратил главенствующую роль
в выборе тактики лечения
• Стратификация (распределение) больных по степени риска
позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем
выше риск, тем хуже прогноз) и определить тактику ведения
конкретного больного
• Клинические проявления сопутствующих сердечно-сосудистых
заболеваний и поражение органов-мишеней рассматриваются как
более сильные прогностические факторы по сравнению с
традиционными факторами риска

11. Стратификация АГ по степени риска

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.)
Степень 1
(мягкая АГ)
АДс 140-159 или АДд 90-99
Степень 2
(умеренная АГ)
АДс 160-179 или АДд 100109
Степень 3
(тяжелая АГ)
АДс і 180 или АДд і 110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС
НИЗКИЙ РИСК
СРЕДНИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
II.Есть 1-2 фактора
риска, нет ПОМ, нет
АКС
ВЫСОКИЙ РИСК
СРЕДНИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
III. Есть 3 и более ФР
и/или ПОМ, и/или СД,
нет АКС
ВЫСОКИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
Факторы риска и анамнез
IV. Есть АКС, ПОМ +-,
ФР+-
ФР –факторы риска
Низкий риск (1) = менее 15%;
ПОМ- поражение органов-мишеней
средний риск (2) = 15-20%;
АКС –ассоциированные клинические состояния
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта
миокарда в ближайшие 10 лет):
высокий риск (3) = 20-30%;
очень высокий риск (4) = 30% или выше

12. Категории риска

Риск развития сердечнососудистых осложнений в
течение 10 лет
Типичный профиль риска
Низкий риск
Мужчины < 55 лет; женщины < 65 лет
АГ 1 степени
Отсутствуют другие факторы риска
< 15%
Средний риск
АГ 1 степени + 1-2 ФР
АГ 2 степени + 1-2 ФР
15 – 20%
Высокий риск
АГ 1-й или 2-й степени + 3 и более ФР,
сахарный диабет или поражение
органов-мишеней
20 – 30%
АГ 3-й степени и дополнительные ФР
или клинически выраженное сердечнососудистое заболевание или
поражение почек
> 30%
Очень
высокий риск
J. Hypertens. 1999; 17: 151-183

13. определение стабильности повышения АД и его степени - исключение симптоматической АГ или идентификация ее вида - выявление наличия других

Обследование пациентов с АГ и диагностика ГБ
проводится в строгой последовательности,
отвечая определенным задачам:
-определение стабильности повышения АД и его
степени
- исключение симптоматической АГ или
идентификация ее вида
- выявление наличия других факторов риска ССЗ
и клинических состояний, которые могут
повлиять на прогноз и лечение, а также
отнесение больного к той или иной группе риска
- определение наличия поражений “органовмишеней” и оценку их тяжести.
Рекомендации ВНОК 2001 года

14. Этапы диагностики АГ

• Первый этап - обязательные исследования, которые
проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап
включает в себя выявление основных факторов риска, оценку
поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих
клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых
осложнений, а также рутинные методы диагностики вторичных
(симптоматических) артериальных гипертензий.
• Второй этап - предполагает исследования для уточнения вида
симптоматической АГ, дополнительные методы исследования
для оценки поражения органов-мишеней, выявление
дополнительных факторов риска.

15. Анамнестические сведения

• Семейный анамнез АГ,
сахарного диабета, дислипидемий,
ИБС, мозгового инсульта, заболеваний почек;
• Продолжительность и степень повышения АД, эффективность и
переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;
• Наличие ИБС, сердечной недостаточности, сосудистого
заболевания мозга, заболевания периферических
диабета, подагры, заболевания почек;
сосудов,
• Наличие факторов, позволяющих предполагать вторичный
характер АГ: образ жизни пациента, в том числе диета
(потребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая
активность, наличие избыточной массы тела или ожирения
(индекс массы тела, индекс талия/бедро);
• Прием препаратов, повышающих АД (пероральные
противозачаточные средства, НПВС, эритропоэтин, стероиды)

16. Физикальные методы исследования

• Офисное (трехкратное) измерение АД
• Измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела, измерение
окружности талии и бедер (расчет индекса талия/бедро)
• Исследование глазного дна (для установления степени гипертонической
ретинопатии)
• Исследование сердечно-сосудистой системы (размеры сердца, изменение
тонов, наличие шумов, признаки сердечной недостаточности, патология
сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты)
• Исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма)
• Исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек,
патологическая пульсация аорты)
• Исследование нервной системы для выявления сосудистых заболеваний
мозга

17. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования

• Общеклинический анализ крови
• Общеклинический анализ мочи
• Биохимический анализ крови: (уровень калия, натрия,
креатинина, глюкозы, общего холестерина, ХСЛПВП )
ЭКГ в 12 отведениях
Осмотр глазного дна
Рентгенография органов грудной клетки
УЗИ почек

18. Показания для специальных исследований

• Подозрение на симптоматическую АГ
• Достаточно быстрое нарастание тяжести ранее
доброкачественно протекавшей АГ
• Наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями
• АГ рефрактерная к медикаментозной терапии и АГ III степени
• Внезапное развитие АГ

19. Специальные методы исследования

• Расширенный биохимический анализ крови с определением
мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина,
фенотипирование липидов
Определение активности ренина плазмы, уровней
альдостерона, гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ)
Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная
протеинурия, экскреция катехоламинов)
Суточное мониторирование АД
ЭХОКГ для оценки ГЛЖ, состояния систолической и
диастолической функции
Ультразвуковое (допплерографическое) исследование артерий
Ультразвуковое исследование почек
Ангиография
Компьютерная томография, ЯМРТ

20.

ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД

21. Общие принципы ведения больных

• В группе высокого и очень высокого риска медикаментозная
терапия назначается немедленно
• Группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и
характеру факторов риска, поэтому решение о сроке начала
медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо
мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3-6
месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной
терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более
140/90 мм.рт.ст.
• В группе низкого риска перед началом медикаментозной терапии
следует провести длительное наблюдение за больным (6-12
мес.) Лекарственную терапию в этой группе назначают при
сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт.ст.

22. Рекомендации по изменению образа жизни в лечении больных гипертонической болезнью

• Меры, польза которых доказана
1. Снижение избыточной массы тела, в особенности у лиц с
абдоминальным типом ожирения (оптимальный индекс массы
тела >26).
2. Ограничение потребления натрия с пищей до 2 г/сут (88
ммоль/сут), т. е. до 5 г поваренной соли в день.
3. Ограничение потребления спиртных напитков до 168 мл
100% алкоголя в неделю для мужчин и до 112 мл в неделю
для женщин.
4. Регулярные изотонические физические нагрузки
(физические упражнения на открытом воздухе умеренной
интенсивности и продолжительностью не менее 30 – 60 мин 3
– 4 раза в неделю).
5. Увеличение потребления калия с пищей

23.

Принципы медикаментозного лечения
гипертонической болезни
•Преимущественное использование препаратов длительного действия
для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме
(более мягкое и длительное гипотензивное действие, более
интенсивная защита органов-мишеней, более высокая
приверженность пациентов лечению).
• Начало лечения с минимальных доз одного препарата (допусти-мо
начать с низкодозовой комбинации 2-х препаратов)
•Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте
лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости.
• Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения
максимального гипертензивного действия и минимизации
нежелательных эффектов.

24.

Принципы индивидуального выбора препарата
• Главный критерий выбора антигипертензивного препарата – способность
уменьшать частоту сердечно-сосудистых заболеваний и летальность при
сохранении хорошего качества жизни.
• Выбор препарата осуществляется среди шести основных классов
антигипертензивных средств.
• При неосложненной АГ рекомендуется начинать лечение с бета-
адреноблокаторов и диуретиков (доказана их способность снижать частоту
сердечно-сосудистых заболеваний и летальность).
• Преимуществ у какого-либо класса в отношении степени снижения АД не
выявлено.
• Препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или хотя бы
не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний.
• При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь
спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие
сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения
определенных препаратов.
• Следует учитывать социально-экономические факторы, определяющие
доступность препарата для пациента.

25. Основные классы антигипертензивных средств

Основные классы антигипертензивных 
средств
Диуретики
Бета­адреноблокаторы
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Альфа­адреноблокаторы
Агонисты имидазолиновых рецепторов
J. Hypertens. 1999; 17: 151­183

26.

ДИУРЕТИКИ
Механизм действия диуретиков:
• Уменьшение объема циркулирующей и
внеклеточной жидкости
• Снижение сердечного выброса в
начале лечения
• Снижение общего периферического
сосудистого сопротивления при
продолжительном применении
• Прямое вазодилатирующее действие

27.

Основные группы диуретиков:
• Тиазидовые диуретики: гидрохлортиазид
(гипотиазид, дихлотиазид и др.)
• Тиазидоподобные диуретики: индапамид (арифон),
хлорталидон (оксодолин, гигротон) , метолазон
(микрокс, зароксолин), ксипамид (аквафор)
• Петлевые диуретики: буметанид (юринекс),
этакриновая кислота (урегит), фуросемид (лазикс)
• Калийсберегающие диуретики: 1.Антагонисты
альдостерона: спиронолактон (верошпирон,
альдактон) 2. Ингибиторы канальцевой секреции
калия: триамтерен (птерофен), амилорид
(амипрамид)

28.

Показания к назначению диуретиков
• Сердечная недостаточность
• АГ в пожилом возрасте
• Систолическая АГ
Возможные показания к назначению диуретиков
• Сахарный диабет
• Остеопороз
Противопоказания к назначению диуретиков
• Подагра
Возможные противопоказания к назначению диуретиков
• Дислипидемия (в высоких дозах)
• АГ у сексуально активных мужчин (в высоких дозах)
• Сахарный диабет (в высоких дозах)
• Почечная недостаточность (калийсберегающие диуретики)
• Печеночная кома
• Гиперчувствительность к сульфаниламидам

29. БЕТА-БЛОКАТОРЫ Механизм антигипертензивного действия бета-блокаторов

• Уменьшение частоты сердечных сокращений и
сердечного выброса
Снижение сократимости миокарда
Блокада секреции ренина
Центральное угнетение симпатического тонуса
Блокада постсинаптических периферических бетаадренорецепторов
Конкурентный антагонизм с катехоламинами за
рецепторное связывание
Повышение барорецепторной чувствительности

30. Параметры, определяющие индивидуальные различия бета-адреноблокаторов

Параметры, определяющие
индивидуальные различия бетаадреноблокаторов
•Кардиоселективность:
•*неселективные имеют выраженное негативное
влияние на липидный спектр (анаприлин, надолол);
• *селективные – негативное влияние на липидный
спектр выражено меньше (метопролол, атенолол,
бисопролол).
•Внутренняя симпатомиметическая активность:
•*бета-блокаторы с внутренней симпатомиметитеской
активностью метаболически нейтральны (пиндолол,
ацебутолол, окспренолол).

31. Побочные эффекты бета-адреноблокаторов

Побочные эффекты бетаадреноблокаторов
• Сердечно-сосудистая система: брадикардия,
атриовентрикулярная блокада
Дыхательная система: усиление бронхоспазма
Мышечная слабость, особенно при нагрузке
Констрикция периферических сосудов
Метаболические нарушения: гипергликемия,
триглицеридемия, гиперурикемия
Импотенция, снижение либидо
Пародоксальная гипертония при избытке
катехоламинов: феохромацитома,
гипогликемия, синдром отмены клонидина
Синдром отмены

32. Показания к назначению бета-адреноблокаторов

Показания к назначению бетаадреноблокаторов
Стенокардия
Перенесенный инфаркт миокарда
Тахиаритмии
Сердечная недостаточность
Возможные показания к назначению бета-адреноблокаторов
Мигрень
Предоперационная АГ
Гипертиреоз
Эссенциальный тремор
Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов
• Хронические обструктивные заболевания легких
• Нарушения проводимости (атриовентрикулярная блокада II-III степени
Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов
• Дислипидемия
• АГ у спортсменов и физически активных пациентов
• Заболевания периферических сосудов
• Депрессия

33. ИНГИБИТОРЫ АПФ Классификация ингибиторов АПФ

Класс I. Липофильные
лекарства(активные вещества)
Класс II. Липофильные
пролекарства (становятся фармакологически активными только
после метаболических
превращений в
организме)
Каптоприл (капотен)
IIA - активные метаболиты выводятся преим-но
через почки: эналаприл (ренитек), квинаприл
(аккупро), периндоприл (престариум),
IIB – активные метаболиты имеют два пути
выведения (через печень и через почки):
моэксиприл (моэкс), рамиприл (тритаце) ,
спираприл (квадроприл), трандолаприл (гоптен),
фозиноприл (моноприл).
Класс III.
Лизиноприл (зестрил)
Гидрофильные
лекарства (циркулируют
вне связи с белками,
выводятся в
неизменном виде)

34. Классификация ингибиторов АПФ

По химической структуре (по
характеру связи с
рецептором)
1.Содержащие сульфгидрильную
группу (каптоприл)
2. Содержащие карбоксильную
группу (лизиноприл, рамиприл,
эналаприл, трандолаприл,
моэксиприл)
3. Содержащие фосфинильную
группу (фозиноприл)
По длительности эффекта
1 . Короткого действия, 3 раза в
сутки (каптоприл)
2. Средней продолжительности
действия (рамиприл,
квинаприл, эналаприл)
3. Длительного действия, 1 раз в
сутки (лизиноприл,
моэксиприл, периндоприл,
трандолаприл, фозиноприл)

35.

Побочные эффекты ИАПФ
• Сухой кашель
Самый частый побочный эффект ИАПФ (до 48%), приводящий к отмене
препарата
Чаще встречается у женщин, китайцев, чернокожих, курильщиков
• «Гипотония первой дозы» – развитие гипотонии после первого приема
препарата
• Азотемия, нарушение функции почек – значительное (более чем на 1020% по сравнению с исходным) повышение уровня креатинана
Чаще при одно- и двустороннем стенозе почечных артерий
• Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л)
Риск повышается при одновременном назначении препаратов калия,
калийсберегающих диуретиков, НПВП
Отек Квинке -частота 0,1-0,5% (чаще у женщин)
Неспецифические побочные эффекты (лейкопения, нарушения вкуса,
кожная сыпь, диспепсия)

36.

Показания к назначению ИАПФ
Сердечная недостаточность
Дисфункция левого желудочка
Перенесенный инфаркт миокарда
Диабетическая нефропатия
Возможные показания к назначению
ИАПФ
• Почечная недостаточность
Противопоказания к назначению ИАПФ
• Беременность
• Гиперкалиемия
• Двусторонний стеноз почечных артерий

37. АНТАГОНИСТЫ КАЛИЯ Основные группы антагонистов кальция

• Дигидропиридины:
1-е поколение-нифедипин (коринфар), никардипин
2-е поколение- нифедипин SR, фелодипин, никардипин SR, исрадипин,
нитрендипин, нимодипин
3-е поколение- амлодипин (амловас,калчек), лацидипин
• Бензотиазепины:
1-е поколение- дилтиазем (алтиазем, кардизем, кардил)
2-е поколение-дилтиазем SR
• Фенилалкиламины:
1-е поколение- верапамил (финоптин, изоптин)
2-е поколение- верапамил SR

38.

Классификация антагонистов кальция по
длительности действия
• Препараты короткого действия: длительность действия
6-8 часов, кратность приема 3-4 раза в сутки (обычные,
не ретардные формы нифедипина, дилтиазема,
верапамила, никардипина)
• Препараты средней продолжительности действия:
длительность действия 8-18 часов, кратность приема 2
раза в сутки (исрадипин, фелодипин)
• - Препараты длительного действия: эффективны при
приеме 1 раз в сутки (нитрендипин, ретардные формы
верапамила, дилтиазема, исрадипина, нифедипина)
• - Препараты сверхдлительного действия: длительность
действия 24-36 часов (амлодипин)

39.

Механизм действия антагонистов
кальция
• *Уменьшение ОПСС за счет выраженной
артериальной вазодилатации
(верапамил, дилтиазем, нифедипин,
фелодипин, амлодипин)
• *Уменьшение сердечного выброса за
счет отрицательного ино- и
хронотропного действия (верапамил,
дилтиазем)

40.

Побочные эффекты антагонистов кальция
Дигидропиридины:
• Эффекты, связанные с вазодилатацией:
периферические отеки, головная боль,
головокружение, покраснение лица,
сердцебиение, гипотония.
Фенилалкиламины и бензотиазепины:
• Эффекты, связанные с отрицательным хроно-,
ино- и дронотропным эффектом: усиление
сердечной недостаточности, нарушение
атриовентрикулярной проводимости.
• Действие на ЖКТ (чаще- верапамил у
пожилых больных): запоры, диарея, рвота.
• Метаболические эффекты: метаболическая
нейтральность, улучшение углеводного
обмена при лечении фелодипином

41.

Показания к назначению антагонистов кальция
• *Стенокардия
• *АГ в пожилом возрасте
• *Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины)
Возможные показания к назначению антагонистов кальция
• *Заболевания периферических артерий
• *Мигрень (недигидропиридиновые)
• *Тахиаритмии(недигидропиридиновые)
• *Инфаркт миокарда (недигидропиридиновые)
• *Сахарный диабет с протеинурией
• Противопоказания к назначению антагонистов кальция
• *Нарушения проводимости (верапамил и дилтиазем при
атриовентрикулярной блокаде II-III степени)
Возможные противопоказания к назначению антагонистов
кальция
• *Сердечная недостаточность, ОИМ (недигидропиридиновые)

42.

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Основные группы альфа-адреноблокаторов
Неселективные альфа-адреноблокаторы
• *Тропафен (обладает М-холинолитическим действием)
• *Феноксибензамин
• *Фентоламин
Селективные альфа1-адреноблокаторы
*Альфузозин
* Празозин
*Буназозин
* Теразозин
*Доксазозин
* Тримазозин
Механизм действия
1. Устраняют эффекты стимуляции а-1 и а-2
адренорецепторов
2. Неселективные: блокируют пре- и постсинаптические
рецепторы (тахикардия, тахифилаксия
3. Селективные: блокируют действие норадреналина на
рецепторы артериол

43.

Позитивные аспекты альфа-адреноблокаторов
1. Выраженная гипотензивная активность
2. Метаболически нейтральны
Показания к назначению альфа-адреноблокаторов
• *Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Возможные показания к назначению альфаадреноблокаторов
• *Нарушение толерантности к глюкозе
• *Дислипидемия
Возможные противопоказания к назначению
альфа-адреноблокаторов
• *Ортостатическая гипотония
• *Сердечная недостаточность

44.

БЛОКАТОРЫ АТ-1 РЕЦЕПТОРОВ
Классификацмя блокаторов АТ1-рецепторов в зависимости
от наличия активного метаболита
• *Пролекарства (лозартан, кандесартан, тазосартан)
• *Активные лекарственные вещества (валсартан, ирбесартан,
телмисартан, эпросартан)
Классификация блокаторов АТ1-рецепторов в зависимости
от типа антагонизма с АТII
• *Конкурентный (лозартан, тазосартан, эпросартан)
• *Неконкурентный (валсартан, ирбесартан, кандесартан,
телмисартан)
Механизм антигипертензивного действия блокаторов АТ1рецепторов
• *Прямой механизм – селективное устранение эффектов АТII,
опосредуемых через АТ1-рецепторы.
• *Непрямой механизм – усиление эффектов АТII, опосредуемых
через АТ2-рецепторы
• *Физиологические последствия воздействия АТII на АТ1 и АТ2рецепторы

45.

Показания к назначению блокаторов АТ1рецепторов
• *Непереносимость ИАПФ (кашель)
Возможные показания к назначению блокаторов АТ1рецепторов
• *Сердечная недостаточность
Побочные эффекты блокаторов АТ1рецепторов
• *Препараты хорошо переносятся, частота побочных эффектов
сопоставима с плацебо
*Спектр побочных эффектов сходен с ИАПФ, но частота значительно реже
*На фоне лечения рекомендуется контроль функции печени, калиемии и
креатинемии
Противопоказания к назначению блокаторов
АТ1-рецепторов
*Беременность
*Гиперкалиемия
*Двусторонний стеноз почечных артерий

46.

ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Основные группы антигипертензивных
препаратов центрального действия
*Препараты первого поколения – агонисты
центральных альфа2-адренорецепторов (метилдопа,
гуанфацин, клонидин). Последний широко
применяется для купирования гипертонических
кризов.
• *Препараты второго поколения – агонисты I1имидазолиновых рецепторов (моксонидин,
рилменидин). Отличаются лучшей переносимостью.

47.

Механизм действия препаратов центрального
действия
• *Стимуляция центральных альфа 2-адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов
• *Следствием перечисленных выше эффектов
является снижение ОПСС, ЧСС, СВ и системного АД
Фармакологические эффекты агонистов 1имидазолиновых рецепторов
*Снижение активности цнс
* Повышение тонуса блуждающего нерва
* Уменьшение ОПСС и СВ
* Уменьшение реабсорбции натрия и воды в
проксимальных канальцах почек

48. Симптоматические артериальные гипертензии

• формы стабильного повышения АД, которые
причинно связаны с заболеваниями или
повреждениями некоторых органов,
участвующих в регуляции АД;
• Симптоматическая АГ – это АГ, имеющая
установленную причину;
• Частота встречаемости САГ – 8-10% всех
случаев АГ.

49. Наиболее вероятные механизмы АГ в различные периоды жизни человека

• 5-15 лет – ренопаренхиматозные САГ (хронический
гломерулонефрит), гемодинамические САГ (коарктация аорты),
эндокринные САГ (синдром Конна, феохромацитома),
нейрогенные САГ, моногенные АГ
• 15-30 лет – НЦД по гипертензивному типу
• 30-50 лет – Гипертоническая болезнь
• 50 лет и старше – ренопаренхиматозная АГ (хронический
пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит),
систолическая АГ, вертеброгенная АГ

50. Нефрогенные гипертензии (до 80 % всех САГ)

• Ренопаренхиматозная патология (гломерулонефрит,
тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, диабетический
гломерулосклероз, уратная нефропатия);
• Реноваскулярная патология (атеросклероз почечных
артерий, фибромускулярная дисплазия, аортоартериит, васкулиты,
тромбозы);
• Врожденные аномалии почек и
мочевыводящих путей (поликистоз, дистопия почек,
удвоение, гипоплазия);
• Нарушение уродинамики (гиперплазия простаты);
• Вторичные поражения почек при туберкулезе,
бактериальных метастазах и ДБСТ.

51. Эндокринные гипертензии

• Феохромацитома
• Первичный гиперальдостеронизм (синдром
Конна)
Идиопатическая гиперплазия коры
надпочечников
Болезнь (синдром Иценко-Кушинга)
Токсический зоб
Акромегалия
Климактерическая гипертензия

52. Кардиоваскулярные АГ

Атеросклероз аорты;
Стеноз сонных и вертебробазиллярных артерий;
Коарктация аорты;
Недостаточность аортального клапана;
Полная А-V блокада;
АГ вследствие гиперкинетического синдрома
(юношеская, спортивная, при анемии);
Эритремия.

53. Нейрогенные АГ

Сосудистые заболевания и опухоли мозга
Воспалительные заболевания ЦНС
Травмы мозга (постконтузионный синдром)
Полиневриты
Синдром ночного апноэ
Неврозы
Солевая и пищевая гипертензия
Первичная задержка соли (синдром Лиддла, Синдром Гордона)
Медикаментозные гипертензии:
Особые формы вторичных АГ
- прием глюкокортикоидов и минералокортикоидов
- прием контрацептивных препаратов

54. Признаки симптоматического характера АГ

Дебют АГ в возрасте моложе 20 и старше 50 лет
Остро возникшее и стойкое повышение АД
Злокачественное течение АГ
Относительная резистентность к традиционной гипотензивной
терапии
Бескризовое течение заболевания или, напротив, частые кризы
Заболевание почек в анамнезе, возникновение АГ в период
беременности
Высокое пульсовое АД
Выраженная брадикардия
Непропорционально слабое развитие нижней половины туловища
Вертебробазилярная недостаточность или стенозирующее
поражение сонных артерий
Указание на черепно-мозговую травму в анамнезе

55. Диагностические критерии паренхиматозных заболевания почек

• Наиболее частая причина симптоматической АГ (2-5 % всех
случаев)
• Этиология: чаще всего –хронический гломерулонефрит,
гипертонический нефросклероз, диабетическая нефрропатия,
хронический пиелонефрит
Непосредственная причина АГ – гиперволемия
Диагностика: умеренная протеинурия, гематурия, возможны
пиурия, бактериурия и лейкоцитурия
УЗИ – уменьшение и сморщивание почек двусторонне-при
хроническом гломерулонефрите; ассиметричные и неровные –
при хроническом пиелонефрите и поликистозе
Пункционная биопсия почек
Лечение: петлевые диуретики, ингибиторы АПФ и/или
антагонисты кальция, затем а-адреноблокаторы и/или
лабетолол. В терминальной стадии почечной недостаточности гемодиализ или трансплантация почки.

56. Диагностические критерии реноваскулярной гипертонии

• Частота встречаемости – около 1%;
• Этиология:
- Атеросклероз (две трети всех случаев ), чаще у
мужчин среднего и пожилого возраста (обычно
поражается устье и проксимальная треть почечной
артерии)
- Фибромускулярная дисплазия (около одной трети),
чаще у молодых женщин (обычно поражаются
дистальные две трети почечной артерии)
- Васкулит

57. Диагностические критерии реноваскулярной гипертонии

Начало в возрасте моложе 30 или старше 50 лет
Резистентность к обычной медикаментозной терапии
Внезапное появление выраженной гипертензии или утяжеление
ранее контролируемой АГ
Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия
Шум над областью почечных артерий (в центре эпигастральной
области, фланках и подвздошных областях)
Ухудшение почечной функции после назначения ингибиторов
АПФ (азотемия)
Отсутствует ожирение
Необъяснимые повторяющиеся эпизоды отека легких
Отсутствие семейного анамнеза АГ
Наличие распространенного атеросклероза

58. Методы диагностики и лечения реноваскулярной гипертонии

• Методы диагностики:
• Допплеровское исследование сосудов почек
• Проба с каптоприлом (с исследованием активности
ренина плазмы)
• Почечная артериография с определением активности
ренина в почеченых венах
• Магнитно-резонансная ангиография
• Лечение:
– хирургическое: балонная ангиопластика
- медикаментозное: антагонисты кальция, альфаадреноблокаторы, диуретики.

59. Диагностические критерии первичного гиперальдостеронизма (синдрома Конна)

• Чатота встречаемости –0,3- 1% случаев АГ.
• Этиология:
• 60%- аденома надпочечников, 40%-двусторонняя
гиперплазия надпочечников
• Типичный симптомокомплекс:
• Спонтанная гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л)
• Тяжелая гипокалиемия при лечении диуретиками
(менее 3,0ммоль/л)
Незначительная гипернатриемия (143-147 ммоль/л)
Возможны: мышечная слабость, судороги, миалгии,
полиурия, парестезии, необычная утомляемость

60. Методы диагностики и лечения первичного гиперальдостеронизма (синдрома Конна)

• Методы диагностики:
Суточная экскреция калия и натрия с мочой
Определение активности ренина плазмы
УЗИ надпочечников
Радиоизотопное сканирование надпочечников
Компьтерная томография и ЯМР томография живота
• Лечение:
• Двусторонняя гиперплазия надпочечников –
калийсберегающие диуретики (спиронолактон,
амилорид или триамтерен) с нифедипином или без
него
Аденома надпочечников – предоперационный курс
спиронолактона с последующей хирургической
резекцией

61. Диагностические критерии синдрома Иценко-Кушинга

• Частота встречаемости- менее 1%
• Этиология:
всех случаев АГ
• 70% -гиперсекреция АКТГ гипофизом (болезнь Иценко-Кушинга),
сопровождается двусторонней гиперплазией надпочечников
15% - аденома (синдром Иценко-Кушинга) или рак надпочечников
15% -АКТГ-продуцирующие вненадпочечниковые опухоли
Туловищное ожирение
Лунообразное лицо с плеторой
Стрии (шириной более 1см, обычно белого цвета)
Угри (обычно не на лице)
Гирсутизм
Отеки
Атрофия мышц
Остеопороз
Гипокалиемия
Нарушение толерантности к глюкозе
Олиго или аменорея (до менопаузы)
• Типичный симптомокомплекс:

62. Методы диагностики и лечения синдрома Иценко-Кушинга

• Методы диагностики
Определение суточной экскреции коортизола с мочой
Ночная дексаметазоновая проба
Определение АКТГ в плазме крови
Компьтерная томография надпочечников и грудной клетки
ЯМР гипофиза
• Лечение:
• Аденома гипофиза –транссфеноидальная гипофизэктомия или
облучение тяжелыми частицами
Синдром эктопической секреции АКТГ – по возможности –
удаление опухоли
Аденома и рак надпочечников –хирургическое удаление
Медикаментозное лечение (как дополнительное): диуретики, в
том числе спиронолактон

63. Диагностические критерии феохромацитомы (менее 1%)

• Этиология:
• Более 80% случаев – одиночная доброкачественная опухоль
хромафинной ткани надпочечника, продуцирующая катехоламины.
• В 10% феохромацитомы бывают злокачественными, в 10% двусторонними, в 10% - прослеживается семейная
предрасположенность
• АГ при феохромацитоме в 50% носит постоянный характер, в 50% кризовый характер.
• Типичный симптомокомплекс:
• Симпато-адреналовые кризы (сильная головная боль, потливость,
сердцебиение, покраснение лица, боли в животе, тремор, тошнота,
гипергликемия, лейкоцитоз, полиурия,повышение уровня катехоламинов
в 3-х часовой порции мочи – после приступа )
Трудно контролируемая АГ
Необъяснимая синусовая тахикардия
Ортостатическая гипотония
Возобновляющиеся аритмии
Нарушение толерантности к глюкозе
Семейный анамнез феохромацитомы, карциномы щитовидной железы
или гиперпаратиреоза

64. Методы диагностики и лечения феохромацитомы

Методы диагностики и лечения
феохромацитомы
Методы диагностики:
• Суточная экскреция катехоламинов и ванилинминдальной
кислоты
Радиоизотопное сканирование надпочечников
Компьютерная томография надпочечников
Внутривенная урография с визуализазацией мочевого пузыря или
КТ средостенья для выявления феохромацитомы с эктопической
локализацией опухоли
• Лечение:
Купирование криза: фентоаламин или реджитин внутривенно
Радикальное лечение – хирургическое удаление опухоли
В предоперационный период – а-адреноблокаторы (доксазозин)
Медикаментозное лечение (при невозможности хирургического
удаления опухоли): феноксибензамин или метилтирозин

65. Диагностические критерии коарктации аорты

• Частота встречаемости – менее 0,1-1% всех случаев АГ
• Этиология:
• Врожденное сужение аорты ниже места отхождения левой
подключичной артерии. Сужение может быть локальным или
протяженным.
• Типичный симптомокомплекс:
• Молодой возраст
• Злокачественная гипертония
• Диспропорция мышечной системы пояса верхних и нижних
конечностей
Выраженная коллатеральная сеть в области грудной клетки
Пульс на лучевой артерии типа celer et altus, на ногах –
пульсации ослаблены
Разница АД на верхних и нижних конечностях (на руках выше,
чем на ногах)
Грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с
иррадиацией в межлопаточную область

66. Методы диагностики и лечения коарктации аорты

• Методы диагностики:
• Рентгенография: узурация ребер, деформация дуги
аорты
Аортография
• Лечение:
• Метод выбора – хирургическая коррекция или
ангиопластика
Медикаментозное лечение: ингибиторы АПФ, бетаблокаторы, антагонисты кальция.