Выбор тактики и алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

1.

Лекция № 2.
• ОНМК. Выбор тактики и
алгоритм оказания неотложной
помощи на догоспитальном
этапе.

2. План лекции

• Выбор тактики и алгоритм оказания
неотложной помощи на догоспитальном
этапе.
• Показания к госпитализации.
• Особенности транспортировки и
мониторирования состояния пациента.
• Часто встречающиеся ошибки.

3.

• Задачи лекции:
• Изучить основные принципы
оказания неотложной помощи при
ОНМК на догоспитальном этапе:
• Алгоритм оказания помощи при
ОНМК.
• Стандарт оказания помощи при
ОНМК.

4.

Осваиваемые профессиональные и общие
компетенции:
ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных
состояний.
ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по
оказанию медицинской помощи на догоспитальном
этапе.
ПК 3.4. Проводить контроль эффективности
проводимых мероприятий.
ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и
проводить транспортировку пациента в стационар.
ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.
ОК.1-ОК.13

5. Трудовые действия Профстандарт «Фельдшер»:

- Оценка состояния, требующего оказания медицинской помощи в
экстренной форме.
- Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая
состояние клинической смерти (остановка жизненно важных
функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания),
состояния при осложнениях беременности, угрожающих жизни
женщины, требующих оказания медицинской помощи в экстренной
форме.
- Оказание медицинской помощи в экстренной форме при
состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе
клинической смерти (остановка жизненно важных функций
организма человека (кровообращения и (или) дыхания), состояниях
при осложнениях беременности.
- Проведение мероприятий базовой сердечно- легочной реанимации.
- Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при
оказании медицинской помощи в экстренной форме.

6. Планируемые результаты реализации программы воспитания в процессе освоения профессионального модуля

ЛР 1 - Чувство патриотизма
ЛР 3 - Уважение к Закону
ЛР 2 - Чувство гражданственности
ЛР 4 - Уважение к труду и человеку труда
ЛР 6 - Уважение к старшему поколению
ЛР 7 - Чувство взаимного уважения
ЛР 9 - Бережное отношение к собственному здоровью
ЛР 10 - Бережное отношение к природе

7. Классификация ОНМК (по Шмидту Е.В., 1985 ).

ОНМК
Преходящие нарушения мозгового
кровообращения
(≈15%)
Транзиторная
ишемическая атака
Инсульт (≈85%)
Острая
гипертензивная
энцефалопатия
Геморрагический
инсульт (30%)
Спонтанное
субарахноидальное
кровоизлияние (3%)
Ишемический
инсульт (70%)
Внутримозговое
кровоизлияние
(27%)

8. Этапы помощи пациентам с ОНМК

9.

Базисная терапия содержит следующие мероприятия:
•Восстановление и поддержание функции дыхания.
•Поддержание оптимального артериального давления, сердечно-сосудистой
деятельности. Больному вводятся внутривенно препараты (лабеталол, никардипин,
нитропруссид натрия) по показаниям, используют для коррекции артериального
давления анаприлин, энаприлин, каптоприл, эсмолол. Гипотензивная терапия зависит от
вида инсульта – геморрагического или ишемического.
•Лечение отека мозга.
•Борьба с судорогами, внутричерепной гипертензией, различными неврологическими
осложнениями.
Специфическая терапия включает:
•Проведение внутривенного или внутриартериального тромболиза в зависимости от
времени появления первых симптомов заболевания. Назначается аспирин, по
показаниям антикоагулянты.
•Поддержание оптимального артериального давления.
•В определенных случаях проводится хирургическая операция по удалению гематомы
мозга, применяется метод гемикраниэктомии для декомпрессии мозга.

10. Диагностические мероприятия на ДГЭ:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Жалобы;
Данные анамнеза;
FAST тест;
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня
сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания,
кровообращения;
Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать
мягкие ткани головы, осмотреть наружные слуховые и носовые
ходы;
Измерение пульса, ЧСС, АД (на двух руках), аускультация
сердца и легких;
ЭКГ с ее интерпретацией (по возможности);
Исследование глюкозы крови (по возможности);
Пульсоксиметрия (по возможности);
Оценка менингеального синдрома.

11. Диагностика ОНМК на ДГЭ

Вопросы больному и/или окружающим:
1.
Известно ли точное время начала
заболевания? Когда и в какой
последовательности появились
клинические симптомы
заболевания?
2.
Имеются ли нарушения сознания,
речи, слабость в конечностях,
асимметрия лица, нарушения
чувствительности, судороги?
3.
Имеются ли факторы риска?
4.
ОНМК в анамнезе – когда, тип,
степень восстановления?
5.
Был ли больной инвалидизирован
до настоящего заболевания и если
да – по какой причине?

12. Жалобы пациента подозрительные на ОНМК (приоритет для диспетчера ССМП):

Внезапное нарушение чувствительности или
слабость, особенно, на одной стороне тела.
Внезапное нарушение речи или затруднение
понимания обращенных слов.
Внезапное нарушение зрения в одном или двух
глазах, ощущение двоения в глазах.
Внезапное нарушение походки или потеря
равновесия.
Внезапное выраженное головокружение.
Внезапная сильная головная боль без какой-либо
причины.

13. Диагностика ОНМК (FAST)

1. Асимметрия лица (улыбка)
2. Парез руки (поднять
обе руки и удержать)
3. Речевые нарушения
(отсутствие или «смазанность»
речи)
•Правильная диагностика полушарного инсульта на ДГЭ в 88%
•При использовании алгоритма совпадение повода к вызову и диагноза
бригады отмечалось в 61,2 % случае, без него — 27,6 %
•Корреляция между опытными неврологами и парамедиками r=0.92
Kothari RU, Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-8

14. Оценка уровня сознания

Классификация угнетения сознания (по А.И. Коновалову)
Степень угнетения сознания
Определение
Ясное сознание
Адекватная реакция на окружающую
обстановку, полная ориентация,
бодрствование
Оглушение
Способность к восприятию речи при
повышенной сонливости (при отсутствии
афазии)
Глубокое оглушение
Восприятие несложной речи при повышенной
сонливости
Сопор
Выполнение только простых команд и
открывание глаз на значительное
раздражение
Умеренная кома (I)
Отсутствие открывания глаз и выполнения
команд, реакции на боль недифференцированные
Глубокая кома (II)
Отсутствие открывания глаз и выполнения
команд, реакции на боль - позотонические
Запредельная (терминальная) кома (III)
Атония, арефлексия

15. Оценка уровня сознания

Шкала ком Глазго
Критерии
1. Открывание глаз:
Произвольное
На окрик
На боль
Отсутствуют
2. Двигательные реакции (моторный компонент):
Выполняются по команде
Дифференцированные
Недифференцированные
Позотонические сгибательные
Позотонические разгибательные
Отсутствуют
3. Речь:
Правильная речь
Спутанная речь
Непонятные слова
Нечленораздельные звуки
Отсутствует
Баллы
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

16. Оценка уровня сознания

Шкала ком Глазго:
• 15 баллов
• 14-13 баллов
• 12-11 баллов
• 10-8 баллов
• 7-6 баллов
• 5-4 балла
• 3 балла
по А.И. Коновалову:
ясное сознание;
оглушение;
глубокое оглушение;
сопор;
кома I ст.;
кома II ст.;
кома III ст.

17. Визуальный осмотр

18. Оценка функции внешнего дыхания

19. Измерения АД и пульса

20. Оценка менингеального синдрома

21. Неотложная помощь пациентам с ОНМК

Коррекция дыхательных нарушений;
Коррекция гемодинамики;
Купирование судорожного синдрома;
Нейропротективная терапия?

22. Алгоритм догоспитальной помощи при ОНМК

23. Коррекция дыхательных нарушений

• При необходимости проводится освобождение ротовой полости
от слизи и рвотных масс с использованием ручных и
механических отсосов.
• При снижении SpO2 ниже 95%, нарушениях ритма дыхания, но
при отсутствии грубого нарушения уровня сознания показано
проведение оксигенотерапии через назальные канюли или
маску со скоростью 2-4 литра в минуту.
Показания для интубации трахеи и
перевода пациента на ИВЛ:
• Угнетение уровня сознания до
комы (ШКГ ≤ 8 баллов);
• Высокий уровень аспирации у
пациента в сопоре (например,
неукротимая рвота);
• Брадипноэ < 12 в 1 минуту;
• Тахипноэ > 35 в минуту.

24. Коррекция артериальной гипертонии

Недопустимо рутинное снижение АД на догоспитальном этапе. В
случае, когда показатели систолического АД находятся в пределах
190-200 мм. рт. ст., а диастолического – 105-110 мм. рт. ст.,
активная гипотензивная терапия не требуется. Если же цифры АД
превышают указанные, гипотензивная терапия проводится не
более чем на 10-15% от исходных показателей.
С гипотензивной целью использовать антигипертензивные
препараты быстрого действия:
каптоприл 25-50 мг разжевать и держать под языком;
энап 1,25 мг в/в на 10,0 физ. р-ра однократно, медленно;
сернокислая магнезия 25% 5-10 мл. в/в;
урапидил (S. Ebrantili 5 mg/ml – 1,0 – 5,0 в/в медленно).
Использование нифедипина,
эуфиллина, клофелина, фуросемида
противопоказано!!!

25. Коррекция артериальной гипотонии:

Основным методом коррекции гипотензии
является инфузионная терапия!!!
Основным инфузионным раствором является
изотонический раствор хлорида натрия. Также
могут использоваться препараты на основе
гидроксиэтилкрахмала 6% и 10%.
Противопоказано введение
аналептиков (кордиамин,
сульфокамфокаин), глюкокортикоидов,
5% глюкозы!!!

26. Купирование судорожного синдрома

Для купирования генерализованных
и фокальных судорожных припадков
необходимо использовать
диазепам (реланиум) 10 мг в/в
медленно, при неэффективности
повторно (10 мг в/в) через 3-4
минуты. Максимальная суточная
доза 80 мг диазепама.

27. Нейропротективная терапия

• Возможность применения на
догоспитальном этапе (до КТ, МРТ);
• Увеличение удельного веса ТИА и
«малых» инсультов в структуре
ОНМК?
• Удлинение «терапевтического
окна» с расширением
возможностей для тромболизиса?
• Защита от реперфузионной
травмы?

28. Нейропротективная терапия

• Таб. Глицин 100 мг. * 1 гр. (10 таблеток)
сублингвально однократно (при
сохранности сознания и функции глотания);
• Сернокислая магнезия 25 % в/в медленно
5-10 мл (при стабильном АД, в случае
нормо- и гипотонии применять не следует);
• Капли Семакс 0,1% по 2 капли в каждый
носовой ход;
• Актовегин 10,0 в/в струйно однократно;
• Цераксон 1000 мг – 4.0 в/в струйно на 10.0
физ. раствора однократно.

29. Медицинская эвакуация пациента с подозрением на ОНМК в стационар

• Если состояние пациента оценивается
как
стабильное,
его
необходимо
транспортировать в ММЦ или ПСО.
• Если
состояние
пациента
не
стабильное,
его
необходимо
максимально
быстро
госпитализировать
в
отделение
реанимации ближайшего стационара.

30. Алгоритм телефонного доклада врачу ПСЦ (информирование)

• Фамилия и возраст пациента;
• Симптомы и время их начала;
• Наличие значимой патологии
(онкопатология, тяжелая анемия,
терминальные стадии недостаточности
органов и систем, органическая
психическая патология,
высококонтагеозные заболевания,
желудочно-кишечное кровотечение и др.);
• Результаты обследования.
• Место вызова.
• Предположительное время доставки.

31. Показания для медицинской эвакуации в ММЦ:

Все пациенты! с симптомами
подозрительными на ОНМК
(включая, ТИА) в течение острого
периода заболевания (21 день от
появления симптомов)!!!

32. Противопоказания для медицинской эвакуации в Ц:

Абсолютные: не существуют!!!
Относительные (ограничения):
• Терминальное состояние больного,
связанное с сердечной, дыхательной,
почечной и печеночной недостаточностью
• Терминальная стадия онкозаболеваний.
• Деменция до развития ОНМК.
• Отказ больного (родственников) от
госпитализации.

33. Медицинская эвакуация пациента в стационар

Транспортировка больного осуществляется
первой фельдшерской/врачебной бригадой
заподозрившей ОНМК;
Взять с собой паспорт, страховой полис, СНИЛС
пациента, все имеющиеся кардиограммы и свежие
выписки из стационаров, амбулаторную карту (при
наличии);
Транспортировка больного осуществляется в
положении лежа с приподнятым на угол 30
градусов головным концом;
Транспортировка выполняется
врачом/фельдшером СМП;
Обязательно заполнение документации, которая
отражает динамику состояния больного во время
транспортировки, проводимую терапию;

34. Медицинская эвакуация пациента в стационар

При перевозке пациента с ОНМК из медицинского
учреждения (стационар, поликлиника, дневной
стационар, врачебная амбулатория) или из дома по
направлению участкового врача и др.:
• Уточнить, выполнялась ли телефонная консультация
с врачом ММЦ. Если нет, выполнить её немедленно.
• Уточнить у направляющего врача спектр
проведенных мероприятий и выполнить
недостающие в соответствии с рекомендованным
выше алгоритмом;
• Максимально быстро доставить пациента.

35. Госпитализация

В случаях, если диагноз ОНМК не
подтвердился в ММЦ, доставленные
пациенты госпитализируются в отделение
терапии того медицинского учреждения,
где расположено ММЦ (многопрофильны
медицинский центр) или ПСЦ (при
необходимости стационарного лечения).

36. Типы инсультов

Ишемический 70%
Геморрагический 30%
САК
ВМК
Атеротромботический 34%
Кардиоэмболический 22%
Лакунарный 22%
Др. типы 22%

37. Госпитальный этап

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь включает в себя
диагностику, лечение ОНМК, иных заболеваний и состояний, требующих использования
специальных методов и сложных медицинских технологий, проведение мероприятий,
направленных на предотвращение развития повторных ОНМК, а также медицинскую
реабилитацию.
Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях в
условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в структуре
которых организовано Отделение (ПСО, РСЦ).
Больные с признаками ОНМК при поступлении в стационар направляются, минуя приемный
покой, в смотровой кабинет, где осматриваются неврологом, реаниматологом, оцениваются
жизненно важные функции (при необходимости проводится их коррекция), общее состояние
больного и неврологический статус.
Дежурный невролог заполняет карту первичного осмотра больного с обязательным
использованием следующих шкал: NIHSS, Рэнкина, Ривермид, теста оценки функции глотания,
при ишемическом инсульте заполняется лист показаний для ТЛТ.
Одновременно устанавливается два периферических катетера для забора крови для
определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови МНО,
АЧТВ, (в течение 20 минут результат передается дежурному неврологу Отделения с
обязательным указанием времени проведения исследования) и возможного МСКТисследования с болюсным контрастированием и дальнейшего проведения ТЛТ.

38.

Далее больной с ОНМК вне очереди в экстренном порядке доставляется в кабинет КТ (МРТ) с
обязательным указанием времени исследования, при подозрении на САК немедленно выполняется
КТ-(МРТ) ангиография.
- При необходимости выполняется повторная ЭКГ.
- Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в сосудистый центр до получения
врачом Отделения результатов КТ или МРТ головного мозга 40 минут.
- Бригада СМП ожидает результатов КТ или МРТ исследования. Время ожидания – 15-20 минут. Если
диагноз ОНМК не подтверждается и отсутствуют показания для экстренной госпитализации, бригада
СМП обеспечивает транспортировку в терапевтический стационар по месту жительства. Бригадой
СМП заполняется лист транспортировки больного с ОНМК (Приложение ).
При подтверждении диагноза ОНМК все больные госпитализируются в отделение реанимации для
больных с ОНМК. Время от момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода
в профильное отделение составляет не более 60 минут. По результатам нейровизуализации
выполняется следующий алгоритм:
- в случае ишемического инсульта больному в отделении реанимации для больных с ОНМК
выполняется ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА),
транскраниальная допплерография (ТКДГ) трансторакальная эхокардиография.
- в случае эмбологенной природы ишемического инсульта проводится интенсивная терапия,
осуществляется консультация дежурным сосудистым хирургом, определяются показания к
экстренной операции на экстракраниальных сосудах, чреспищеводной эхокардиографии;
- в случае тромботической причины инсульта и времени от его начала до 4 часов при отсутствии
противопоказаний проводится системный тромболизис;

39.

в случае тромботической причины инсульта и времени от его начала от 4 до 6 часов
проводится консилиум в составе: невролог, анестезиолог, врач ангиографической
лаборатории.
При отсутствии противопоказаний проводится внутриартериальный селективный
тромболизис;
- в случае внутримозговой гематомы, субарахноидального кровоизлияния
проводится экстренная консультация нейрохирургом РСЦ (непосредственно в
кабинете МСКТ) не позднее 60 минут, после чего принимается решение о тактике
лечения. Определяются показания к выполнению ангиографии или экстренной
операции. Ангиография показана всем лицам с неустановленной причиной
геморрагического инсульта, прежде всего молодым нормотоникам. Данный метод
обследования не показан пожилым «гипертоникам» с кровоизлияниями в базальные
ганглии, таламус, мозжечок или ствол головного мозга.
- больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в
первые 24 часа от начала заболевания проводится консультация нейрохирурга, по
итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения
Длительность пребывания больного в отделении реанимации для больных с ОНМК
определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов,
необходимых для определения патогенетического варианта инсульта, тактики
ведения, вторичной профилактики.

40. Маршрутизация пациентов перенесших ОНМК

Пациент
Маршрутизация пациентов перенесших
ОНМК
Полное восстановление
или незначительный
неврологический дефицит
Поликлиника или дневной
стационар по месту
жительства
Умеренный
неврологический дефицит
Круглосуточные отделения
(стационары) для
реабилитации
Грубый неврологический
дефицит
Стационары по месту
жительства, долечивание
«на дому», «хоспис»?

41. Тактика ведения после инсульта на амбулаторном этапе.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
• Коррекция
неврологических
синдромов
перенесенного инсульта – возможность
реабилитации сохраняется в течение года
(приказ
№1344н
декабрь
2012г.
–
ежеквартально направлять к неврологу в
течение первого года, далее 1-2 раза в год)
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
• Вторичная профилактика инсульта

42. Повторные инсульты

*В течение первого месяца – 2-3%
* В первый год – 10-16%
*В дальнейшем ежегодно – 5 %
Повторные инсульты, как правило, усугубляют имеющуюся
неврологическую симптоматику, повышают инвалидизацию
больных.
При повторных инсультах наблюдается более высокая смертность
(C.Jorgensen, 1996)
Таким образом, частота развития повторного
инсульта в 15 раз выше ,чем в популяции.
*НИИ инсульта ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава, 2007г.

43. Вторичная профилактика ОНМК

26-32% - уровень повторных инсультов*
Критерии эффективности**:
Через 2 года после инсульта:
1.более 80% больных!, выживших в течение
первого
месяца заболевания, должны быть живы;
2. частота повторных ОНМК должна быть
сокращена
до 10% и менее!
*По данным регистра НЦН РАМН (2008г.)
** ВОЗ, 2006г.

44. Принципы ведения пациента:

1. Раннее начало и длительность проведения;
2. Комплексный и индивидуальный характер, основанный на
индивидуальном спектре факторов риска;
3. Высокая приверженность лечению (информатизация);
4. Возможность выполнения рекомендаций

45. Для оценки степени поражения головного мозга часто используется шкала Ренкина при ОНМК и последующем инсульте.

В шкале Ренкина представлены шесть степеней инвалидизации после ОНМК и
инсульта:
0. Клинические симптомы отсутствуют;
1. Системы жизнедеятельности существенно не нарушены, присутствует
незначительная симптоматика, однако человек может выполнять все повседневные
дела;
2. Нарушения в системах жизнедеятельности легкой степени: выполнение некоторых
действий ограничено или недоступно, человек может обслуживать себя без
посторонней помощи;
3. Умеренные нарушения жизнедеятельности: требуется некоторая помощь в
обслуживании, человек может ходить самостоятельно;
4. Выраженные нарушения жизнедеятельности: человек неспособен самостоятельно
ходить, требует ухода и помощи в быту;
5. Тяжелые нарушения жизнедеятельности: полное обездвиживание, недержание
мочи и кала, человек требует постоянной помощи специализированного
медицинского персонала.

46. Каждая степень шкалы Ренкина имеет свои симптомы, которые дают возможность определить клинически, насколько поражен головной

мозг.
При несущественных поражениях 1-й степени у человека отсутствуют признаки инвалидности, он способен
ухаживать за собой и выполнять повседневную работу. Однако, возможно появление небольшой мышечной
слабости, расстройства речи, потери чувствительности. Данные нарушения выражены незначительно и не
приводят к ограничению повседневной жизни.
При 2-й степени наблюдаются легкие признаки нарушения активности: человек не может выполнять
прежнюю работу, связанную со сложными манипуляциями или мелкой моторикой. Тем не менее, он может
обслуживать себя самостоятельно, без помощи посторонних.
При 3-й степени отмечаются умеренно выраженные признаки нарушения работы головного мозга:
человеку необходима некоторая посторонняя
помощь в выполнении гигиенических процедур
он не может самостоятельно приготовить пищу,
одеться
ярко выражены нарушения речи (возникают
трудности в общении, выражении своих мыслей)
возможно использование трости или других
приспособлений для ходьбы
При 4 –й степени симптомы острого нарушения мозгового кровообращения ярко выражены,
отмечаются четкие признаки инвалидности. Человек не может самостоятельно ходить, обслуживать
себя, он нуждается в круглосуточной помощи.
При 5-й степени инвалидности человек прикован к постели, он не может говорить, не может
самостоятельно принимать пищу, не контролирует испражнения. Человек нуждается в постоянной
помощи и наблюдении.

47. Основные направления профилактики повторных ОНМК

1. Проведение адекватной гипотензивной
терапии;
2. Использование гиполипидемических
препаратов;
3. Применение тромбоцитарных
антиагрегантов, антикоагулянтов;
4. Коррекция углеводного обмена;
5. Немедикаментозное лечение;
6. Проведение ангиохирургических операций
на брахиоцефальных и интракраниальных
артериях

48. Целевые значения АД:

• АГ 1-2й степени + отсутствие гемоднамически значимых стенозов
сонных артерий – АД сист. 120-130 мм рт.ст.
• Односторонний гемодинамически значимый стеноз – 130-140 мм рт. ст.
• АГ 3й степени при двустороннем гемоднамически значимом стенозе –
150-160 мм рт.ст.
• После геморрагического инсульта - 140/90 мм рт. ст. и ниже при
условии хорошей переносимости

49. Гиполипидемическая терапия при ишемическом инсульте

• Вне зависимости от уровня холестерина
с первых суток заболевания, длительно.
• Препараты: Статины
целевой уровень ХС ЛПНП – меньше 1,8 ммоль/л

50. Антитромботическая терапия при ишемическом инсульте

1.
2.
3.
Аспирин 75 – 100 мг/сут.
ИЛИ
Клопидогрель 75мг/сут. - высокий сосудистый риск (повторные
инсульты, ИБС, атеросклероз периферических артерий).
ИЛИ
Аспирин + клопидогрель - 6 месяцев после сосудистых хирургических
вмешательств

51. Кардиоэмболический инсульт

1. Оральные антикоагулянты (ОА):
• фибрилляция предсердий;
• ревматический митральный порок, тромбы в
левых полостях сердца, в т.ч. после ОИМ – с
МНО 2,0-3,0;
• протезированные клапаны – МНО 2,5-3,5.
2. При противопоказаниях к ОА, рецидиве ОНМК –
антиагреганты (аспирин+клопидогрель, аспирин) (IV
класс)
Пожилой возраст не является противопоказанием для
терапии ОА!!!

52. Стандарт хронической антикоагулянтной терапии – АВК - ВАРФАРИН

Стандарт хронической
антикоагулянтной терапии – АВК ВАРФАРИН
–
+
Хорошо изучен, хорошо
известен врачам
60 лет опыта применения
Высокая антикоагулянтная
эффективность
Пероральный прием
Широкая
распространенность
Инструкция по применению
Непредсказуемый
антикоагулянтный эффект
Высокая межиндивидуальная
вариабельность
Требуется подбор доз
Узкое терапевтическое окно
Потребность в регулярном контроле
Риск кровотечений даже в пределах
терапевтического коридора
Большое число лекарственных и
пищевых взаимодействий
Медленное начало и окончание
действия
Генетически обусловленная
резистентность к препарату

53. Клинические исследования новых оральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной ФП

Оральный антикоагулянт
Исследование
Прямые ингибиторы тромбина
Дабигатран (ПРАДАКСА)
RE-LY1-3
Прямые ингибиторы фактора Xa
Ривароксабан (КСАРЕЛТО)
ROCKET-AF5
Апиксабан
ARISTOTLE5
AVERROES6
Эдоксабан
ENGAGE AF TIMI 487
Все перечисленные исследования были рандомизированными, в
контрольной группе применялся варфарин, кроме исследования
AVERROES, в котором апиксабан сравнивали с ацетилсалициловой
кислотой у больных с невозможностью применения АВК.
1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010;
5. Lopez et al, 2010; 6. Eikelboom et al, 2010; 7. NCT00781391

54. Коррекция углеводного обмена при сахарном диабете

целевой уровень HbA1c –
менее 7%.
54

55. Немедикаментозные методы лечения

Умеренная физическая нагрузка
Прекращение курения;
Коррекция диеты;
Снижение массы тела.

56. Рефлексия

57. Спасибо за внимание. Здоровья и успехов в работе!