Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края

1.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края
Система обязательного медицинского страхования
Забайкальского края
Способы оплаты медицинской помощи.
Тарифы на оплату медицинской помощи.
1

2.

Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому
страхованию в Забайкальском крае
Медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях
1 .По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся
лиц с учетом показателей результативности деятельности
медицинской организации (включая показатели объема
медицинской помощи) (за исключением расходов на проведение
отдельных диагностических исследований, профилактических
медицинских осмотров и всех видов диспансеризации, в том числе
углубленной диспансеризации, репродуктивного здоровья, а также
средств на оплату диспансерного наблюдения, средств на финансовое
обеспечение ФП, ФАПов, ведение школ для больных с хроническими
неинфекционными заболеваниями, центров здоровья, средства на
оплату неотложной помощи, диализа в амбулаторных условиях);
2. За единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу,
посещение, обращение (законченный случай).Диагностических
(лабораторных) исследований: КТ,МРТ,УЗИ ССС, эндоскопия, МГИ, ПАИ
биопсийного материала, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/ОФЭТ-КТ, профилактических
мероприятий всех видов, финансирование школ для больных с хр.
неинфекционными заболеваниями, в том числе с сахарным диабетом,
мед. помощи по мед. реабилитации (комплексная услуга).
Медицинская помощь, оказываемая в
условиях круглосуточных и дневных
стационаров
Скорая медицинская помощь
1. За случай госпитализации (законченный
случай лечения) по поводу заболевания,
включенного в соответствующую группу
заболеваний (КСГ), группу ВМП, в том числе в
сочетании с оплатой за услугу диализа
1. По подушевому нормативу
финансирования
2. За прерванный случай
госпитализации/оказания медицинской помощи
2. За единицу объема медицинской помощи за вызов скорой медицинской помощи.
В случае проведения тромболизиса вне
медицинской организации пациентам с ОКС
оплата производится дополнительно за случай
в пределах объемов и стоимости,
установленных Комиссией по разработке ТП
ОМС.
2

3. Выполнение объемов по скорой медицинской помощи в 2024 году. Всего по краю исполнение 81,82% ( в 2023 году – 75,9 %)

В 2025 году медицинские организации не вправе перераспределять
средства ОМС со скорой медицинской помощи на другие виды мед. помощи.
менее 50%
от 51% - 70%
71% - 90%
91% - 100%
пзб
клр
Чита
тгч
мгч
чрш
сре
гзд
чтр
кар
шил
нрч
шел
нзд
хил
уле
дул
аги
мог
бал
азд
крч
кыр
акш
оно
оло
бор
клг
заб
крк
прг

4.

Оплата медицинской помощи в бесспорном порядке
П.2.9 ТС 2025
-
застрахованным по ОМС детям, находящимся в дошкольном образовательном учреждении, оказанная специалистом медицинского кабинета,
действующего при таком дошкольном образовательном учреждении;
-
застрахованным по ОМС учащимся общеобразовательного учреждения, оказанная специалистом медицинского кабинета, организованного при таком
общеобразовательном учреждении;
-
застрахованным по ОМС, при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные
образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в
целях определения годности граждан к военной службе;
-
при проведении осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования застрахованных по ОМС граждан,
желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей
(в случае, если указанные граждане по уважительным причинам не могут получить медицинскую помощь по месту прикрепления);
-
медицинское освидетельствование несовершеннолетнего на наличие или отсутствие у него заболевания, препятствующего его содержанию и
обучению в специальном учебно-воспитательном учреждении закрытого типа;
-
посещение врача перед проведением профилактической прививки;
- медицинская помощь, оказываемая в женских консультациях по территориально-участковому принципу на базе ГУЗ «Клинический медицинский
центр г. Читы», ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Чита», ГУЗ «Краевая больница № 3», ГУЗ «Краевая больница № 4»;
-
стоматологическая медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях;
-
телемедицинские консультации (код услуги 627002 «Телемедицинские консультации врачей специалистов»);
- консультирование медицинским психологом (по направлению лечащего врача) пациентов из числа ветеранов боевых действий, лиц, состоящих на
диспансерном наблюдении, женщин в период беременности, родов и послеродовой период по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и (или)
состоянием, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования (коды услуг 601048, 602048 «Прием (тестирование,
4
консультация) медицинского психолога»).

5. Дифференцированный подушевой норматив финансирования в амбулаторных условиях на прикрепившихся лиц на 2025 год (рублей, месяц)

Население 951 708 застрахованных граждан
834,9
Общая сумма в месяц = 272 579,9 тысяч рублей
826,1
487,2
479,4 477,3
496,2
482,4
487,4
438,1
418,5 413,9 408,5
384,2 371,5 360,4348,1
335,7 326,6 323,1
319,1
306,7
304,6
305,6
282,9
285,4
295,6
287,1 286,4
285,0
277,3 276,8272,9 270,9
240,2 221,7
144,9 144,8
ДПНФ (рублей)
Базовый ПН
177,73 руб/мес
Коэффициент
специфики
оказания м. п.
(Пр. № 9 к ТС)
Коэффициент
уровня расходов
М.О. (Пр. № 7 к
ТС)
Коэффициент
половозрастного
состава (Пр. № 8 к
ТС)
Коэффициент
дифференциации
М.О. (Пр. № 4 к
ТС)

6.

Особенности оплаты медицинской помощи с применением телемедицинских технологий
П.2.12 методических рекомендаций
медицинские организации,
имеющие прикрепленное
население
в подушевом нормативе (№1)
М.О.
№1
КБ№4
медицинские организации ,
не имеющие прикрепленное
население
на согласованных объемах (№2)
В рамках согласованных
объемов
М.О.
№2
КОД
Тарифы по телемедицине
Приложение №2 к ТС 2025
627 001
Расшифровка ЭКГ 190,24 рубля
627 002 Консультация специалистов 542,23
В рамках подушевого в
бесспорном порядке
В рамках согласованных
объемов
М.О.
№1
М.О.
№2
Кыра
ЗККБ
627 003
Расшифровка ЭКГ по технологии
(СМАД) 558,66 рублей
627 004 Расшифровка и интерпретация по
(ХМ ЭКГ) 744,89 рублей
6

7. Стоимость законченного случая в круглосуточном и дневных стационарах (за исключением КСГ, с составе которых Программой

установлены доля заработной платы и прочих расходов)
Стоимость
законченного
случая
БС
КД
КЗ
ксг
КС
КУС
М.О.
БС
КД
КСЛП
БС - Базовая ставка – (средняя стоимость лечения) для st - 32 120,12 руб.
ds - 17 622,00 руб.
КД - Коэффициент дифференциации устанавливается для каждого муниципального образования тарифным соглашением.
Значение от 1,350 до 1,699.
КЗ ксг - Коэффициент относительной затратоемкости установлен на федеральном уровне для каждой КСГ.
Коэффициент уровня медицинской организации устанавливается тарифным соглашением.
Значение в st - от 0,87 до 1,25.
в ds не применяется.
КС - Коэффициент специфики может устанавливается тарифным соглашением для каждой КСГ от 0,8 до 1,4
для профиля «онкология» - 1,0.
КСЛП - Коэффициент сложности лечения пациента
Значения устанавливаются Требованиями (используется в конкретном случае). Всего случаев – 20.
Значения КСЛП - от 0,05 до 3,49.
КД – не применяется для КСЛП «проведение сопроводительной лекарственной терапии при ЗНО у взрослых в соответствии с
клин. Рекомендациями» ( равно единице)

8. Стоимость законченного случая в круглосуточном и дневных стационарах (КСГ, с составе которых Программой установлены доля

заработной платы и прочих расходов)
СС
БС
КЗ
ксг
1
Дзп
Дзп
кс
кус
кд
БС
КД
КСЛП
БС - Базовая ставка – (средняя стоимость лечения) для St - 32 120,12 руб.
ds - 17 622,00 руб.
КД - Коэффициент дифференциации устанавливается для каждого муниципального образования тарифным соглашением.
Значение от 1,350 до 1,699.
КЗ ксг - Коэффициент относительной затратоемкости установлен на федеральном уровне для каждой КСГ.
Дзп - Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (Приложения к ТС № 19 и 20)
КУС - Коэффициент уровня медицинской организации устанавливается тарифным соглашением.
Значение в st - от 0,87 до 1,25.
в ds не применяется.
КС - Коэффициент специфики КСГ может устанавливается тарифным соглашением для каждой КСГ от 0,8 до 1,4
для профиля «онкология» - 1,0.
КСЛП - Коэффициент сложности лечения пациента
Значения устанавливаются Требованиями (используется в конкретном случае). Всего случаев – 20.
Значения КСЛП - от 0,05 до 3,49.
КД – не применяется для КСЛП «проведение сопроводительной лекарственной терапии при ЗНО у взрослых в соответствии с клин.
Рекомендациями» ( равно единице)

9. Порядок оплаты прерванных случаев лечения

К прерванным случаям лечения относятся случаи:
прерывание лечения по медицинским показаниям;
прерывание лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;
изменение условий оказания
стационара и наоборот);
медицинской
помощи
(перевода
пациента
из
стационарных
условий в
условия дневного
перевод пациента в другую медицинскую организацию;
прерывание лечения вследствие преждевременной
письменным отказом от дальнейшего лечения;
код
цаоп
выписки
пациента
из
медицинской
организации,
обусловленной
его
летальный исход;
проведение лекарственной терапии при ЗНО, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана
пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае
прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при
проведении симптоматического лечения;
случаи лечения длительностью 3 дня и менее, чем количество дней, установленное Программой (за исключением случаев
по КСГ, для которых оптимальный срок лечения составляет менее 3 дней – Приложение 21 к Тарифному соглашению );
длительность случая медицинской реабилитации, а также случаев проведения лекарственной терапии пациентам
с хроническими вирусными гепатитами менее, чем количество дней, определенных Программой и Группировщиком.
Оплата прерванных случаев лечения:
Хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия,
являющаяся классификационным критерием отнесения случая к КСГ*
3 дня и менее
Более 3-х дней
Проводилась
80%
90%
Не проводилась
20%
50%
* Перечень КСГ, предполагающих проведение хирургической операции и (или) тромболитической терапии определен
Методическими рекомендациями – Приложение 22 к Тарифному соглашению