Остеопатия в комплексном лечении пациента с головной болью и головокружением

1. Остеопатия в комплексном лечении пациента с головной болью и головокружением.

Ахметов Булат Хакимович к.м.н. остеопат невролог

2. Международная классификация вестибулярных расстройств

3.

• Общество Барани. Оно взяло на себя ответственность за
развитие ICVD и сотрудничало с другими ассоциациями,
занимающимися вестибулярными расстройствами.
• Японское Общество Исследований Равновесия. Оно
определило болезнь Меньера.
• Американская Академия Отоларингологии — Хирургия Головы
и Шеи (AAO-HNS).
• Испанское Общество Оториноларингологии. Оно разработало
Классификацию периферических вестибулярных
расстройств.
• Международное Общество по изучению Головной Боли (IHS).
Например, Общество Барани сотрудничало с IHS для
публикации консенсусного документа по диагностическим
критериям вестибулярной мигрени.

4.

5. Не так все просто…

• Термин «вестибулярные расстройства» относится к
нарушениям, возникающим в вестибулярной системе,
но определение самой вестибулярной системы можно
понимать в разной степени.
• Вестибулярная система способствует передвижению,
стойке, равновесию, зрению, пространственной
ориентации, навигации и пространственной памяти
из-за широкого использования вестибулярной
информации в головном мозге.
• Кроме того, дисфункция мозга практически по
любой причине, как первичной, так и вторичной,
может отрицательно повлиять на равновесие

6.

• заболевания, которые в основном относятся к
области других специальностей, но вызывают
симптомы, имитирующие вестибулярные расстройства.
• ICVD будет фокусироваться на вестибулярных
проявлениях этих состояний, но не будет пытаться
переопределить или реклассифицировать первичное
невестибулярное расстройство.
• Примеры включают обмороки, судороги, инсульт,
расстройства головной боли, синдромы мозжечковой
атаксии, расстройства экстрапирамидного движения
и поведенческие расстройства, которые уже
определены другими группами

7.

• противоречивые аспекты, такие как шейное
головокружение (хотя хорошо известны связи
рецепторов шеи с вестибулярной системой), в
надежде, что выявление пределов современных
научных знаний побудит исследования заполнить
эти пробелы.
• cочетание возрастных изменений лабиринта, ЦНС,
скелетно-мышечной системы
• естественные изменения

8.

9.

• Успех ICVD будет зависеть от его способности
налаживать связь между учеными, клиницистами,
пациентами, политиками и широкой
общественностью, расширять знания о
вестибулярных расстройствах и уменьшать
заболеваемость тех, кто страдает от состояний,
которые классификация определяет.

10.

• Равновесие – результат постоянного
взаимодействия вестибулярной, проприоцептивной
и зрительной систем, которые интегрируютсяи
модулируются на всех уровнях центральной
нервной системы.
• Механизмы пространственной ориентации и
постурального контроля имеют много общего.

11. Анатомия вестибулярной системы

12. Лабиринт

• Звуковые колебания –
улитка
• Движения тела преддверие

13.

14. Полукружные каналы

• Полукружные каналы с
ампулярными
гребешками- угловое
ускорение
• Отолитовая система –
линейное и
гравитационное

15.

• Горизонтальный –повороты
головы
• Передний полукружный
одной стороны и задний
полукружный другой –
диагональные или
наклонные плоскости
• Стимуляция обоих
передних и ингибиция
обоих задних – наклон
головы вперед
• Стимуляция переднего и
заднего на одной стороне
и ингибиция на другой –
наклон головы к плечу

16. Отолитовая система

• Эллептический – за
горизонтальную плоскость
• Сферический – за сагиттальную
плоскость
• 4 отолитовых органа + 6
полукружных каналов =
воспринимает любые сложные
движения
• Вестибулярные тесты больше
изучают горизонтальные ПК
каналы (20% от вестибулярного

17.

18.

19.

20. Движение эндолимфы

21.

22. Иннервация и кровоснабжение лабиринта

23.

24.

• Нарушение кровоснабжения в передней преддверной
артерии/неврит верхней части вестибулярного
нерва = острое локальное поражение
переднего/горизонтального ПК и снижение слуха
• Инсульт/ТИА = головокружение, нарушение слуха,
поражение мозжечка/ствола/затылочной доли, а не
только изолированное головокружение

25. Центральные проводящие пути

26.

27.

28.

• Вестибулярный аппарат тесно связан с
лимбической системой – эмоциональным центром
мозга. Поэтому вестибулярные нарушения могут
вызывать чувство животного ужаса и приносить
огромное удовольствие.

29.

• Таламокортикальные структуры = головокружение
системное
• Ядра глазодвигательных нервов (через медиальный
продольный пучок) = нистагм
• Спинной мозг = неустойчивость со склонностью к
падению в сторону поражения
• Мозжечок = шаткая походка
• Вегетативные центры продолговатого мозга =
тошнота, рвота, потливость, сердцебиение

30. Поражение вестибулярной системы от внутреннего уха до коры головного мозга = головокружение

• Внутренне ухо/височная
кость=улитка,
улитковый нерв
• Внутренний слуховой
проход= V, VI, VII ЧН,
улитковый нерв
• Ствол мозга = III, IV,
V, VI, VII, IX, X ЧН,
мозжечок

31.

• Поражение в области лабиринта, височной кости,
мостомозжечкового угла = чаще односторонние
нарушения слуха
• Центральные поражения = редко сочетаются с
нарушениями слуха

32. Движения глаз:

• Стабилизирующие взгляд (медленно-фазные) –
вестибулоокулярный рефлекс и плавное слежение
• Переводящие взгляд (быстро-фазные движения) –
саккады и быстрый компонент нистагма
• Исследование движения глаз стоит на втором
месте после анамнеза

33. Вестибулоокулярный рефлекс (ВОР)

• Стабилизация положения глазных яблок при
движении головы
• Пациент сообщает о дрожании изображения во
время движения головы
• Филогенетически старый простой
трехсинаптический рефлекс (быстрая передача)
• Скорость перемещения глазных яблок = скорости
перемещения головы, но в противоположном
направлении
• При нарушении возникает саккада, на стороне
пораженного лабиринта

34. Проба Хальмаги

35. Плавное слежение

• Механизм позволяющий следовать взглядом за
объектом, который перемещается в поле зрения
• Контролируются корой головного мозга и
мозжечком
• Оптимально функционируют при низкой частоте и
скорости перемещения объекта (<50 градусов/с)

36. Подавление ВОР

• Механизм включается во время поворота головы, в
случае если взгляд произвольно фиксирован на
одновременно перемещающемся предмете
• Механизмы подавления ВОР и плавного слежения
схожи
• Необходима сохранность зрительной системы,
визуального внимания и произвольной фиксации
взгляда на объекте
• Нарушения этих механизмов всегда связаны с
центральным поражением (ЦНС)
• Механизмы подавления ВОР и плавного слежения не
нарушаются

37. Эксперимент:

• 1) ВОР
• 2) плавное слежение (много синаптических
передач, длительная передача импульса)

38. саккады

• Быстрые (до 500 градусов/с) движения глазных
яблок с рефиксацией взгляда.
• Саккады:
1. Рефлекторные – в ответ на внезапный звук,
появление нового визуального обьекта
2. Произвольные – в темноте, в ответ на
обращенные команды
3. Горизонтальные – центры в мосте мозга
4. Вертикальные – в среднем мозге.
• Взаимосвязаны с множеством анатомических
структур и проводящих путей.

39.

40.

41.

42.

43. Правила:

• Периферические вестибулярные расстройства
сопровождаются нарушением ВОР, другие движения
глаз не нарушаются
• Центральные расстройства могут сопровождаться
нарушением плавного слежения, саккад,
подавления ВОР, сам ВОР может быть не
нарушен/нарушен

44. Оптокинетическая система

• Обеспечивает фиксацию равномерно движущегося
зрительного стимула
• При этом происходит периодическое чередование
саккад и медленных следящих движений глаз
• https://rutube.ru/video/547897d2c0c382faeae0dac
c55148153/?r=plemwd

45.

• Головокружение — ощущение
неуверенности в определении
своего положения в пространстве,
кажущееся вращение окружающих
предметов или собственного тела,
ощущение неустойчивости, потеря
равновесия, уход почвы из-под ног.

46. Обследование пациента с головокружением

• Анамнез
• Клиническое обследование
• Для большинства заболеваний, сопровождающихся
головокружением, существуют типичные симптомы.
• ! Есть ли сопутствующие симптомы

47.

• Если нет признаков поражения какого – либо
определенного органа или системы
• Поражение центрального или периферического
отдела вестибулярного анализатора

48. Эмпирические правила

• Нет стволовых симптомов и глазодвигательных
нарушений - центральное нарушение маловероятно
• Есть стволовые симптомы или
двигательные/чувствительные нарушения в
конечностях – центральное нарушение (пока не
доказано обратное)
• Есть глазодвигательные расстройства (клинически
очевидные отклонения) – исключить центральное
поражение

49.

Системное
• Иллюзия движения
• Вращательное
• Ощущение вращения
окружающих
предметов или
наоборот
• Поражение
полукружных
каналов,
вестибулярных
структур ЦНС
Головокружение - это ощущение
самопроизвольного движения
(головы / тела), когда не
происходит самого движения, или
ощущение искаженного движения в
пространстве во время
нормального движения головы.

50. Несистемное головокружение

• Невозможность
сконцентрироваться
• Ощущение
неустойчивости
• Типично для
соматической
патологии, психогенных
расстройств

51. Несистемное головокружение

Словарь основных определений вестибулярных симптом
Международной классификации вестибулярных расстрой
Несистемное головокружение
• НГ — dizziness, ложное или несистемное
головокружение
• НГ - это ощущение нарушенной или искаженной
пространственной ориентации без ложного или
искаженного чувства движения.

52.

53. Клинические тесты

• 1)Тесты на оценку глазодвигательных реакций
• 2) стато-координаторные и стато-кинетические
тесты
• 3) позиционные тесты

54. Тесты на оценку глазодвигательных реакций

Обязательные тесты:
• 1) оценка спонтанного нистагма
• 2) плавное слежение
• 3) саккады
• 4) Тест поворота головы (тест Хальмаги)
• 5) тест встряхивания головы (в очках Френзеля)
Дополнительные тесты:
• 1) оптокинетический нистагм
• 2) тест подавления ВОР
• 3) проба Вальсальвы

55.

• Нистагм – непроизвольные, быстрые, ритмичные,
колебательные движения глаз, имеющие хотя бы
одну медленную фазу

56. Физиологический нистагм

• Физиологический нистагм необходим для нормального
функционирования зрительного анализатора. При
фиксации неподвижной точки глаз несколько раз в
секунду совершает непроизвольные движения
(саккады). Направления этих движений относительно
беспорядочны. Без микродвижений изображение на
сетчатке стабилизируется, и зрительный образ через
секунду как бы «выцветает», поле зрения становится
пустым
• Нистагм в крайних отведениях
• Вращательный и поствращательный нистагм
• Оптокинетический нистагм
• Калорический нистагм
• Нистагм при МРТ

57. Стоп – тест на кресле (вращение 20-30 секунд)

58. Законы Эвальда (J.R. Ewald 1882)

• 1Нистагм возникает в плоскости раздражаемого
канала
• 2.Нистагм направлен в сторону более активного
• лабиринта
• 3.Ампулопетальный ток эндолимфы в
горизонтальном
• полукружном канале вызывает более выраженную
реакцию,
• чем ампулофугальный

59. Спонтанный нистагм

• Пациент просто смотрит вперед (без фиксации
взора)

60. Виды нистагма:

• 1) нейрогенный, связанный с первичным поражением
различных отделов центральной нервной системы,
ведающих микродвижениями глаз;
• 2) вестибулярный, возникающий при заболеваниях
центрального и периферического отделов
вестибулярной системы;
• 3) врождённый нистагм, связанный с врождёнными
дефектами развития системы управления
микродвижениями глаз;
• 4) рано приобретённый, который наблюдается при
патологии самого глаза, ведущей к нарушению системы
фовеальной фиксации; по клиническим проявлениям
такой нистагм может быть объединён с врождённым
нистагмом в одну группу;

61.

• 5) латентный и манифестно-латентный, в основе
которого лежит резкое понижение или подавление
функции зрения одного глаза;
• 6) нистагм при альбинизме;
• 7) нистагм, вызываемый некоторыми
лекарственными препаратами;
• 8) алкогольный нистагм.

62.

• 1)маятникообразный (ундулирующий) сенсорный с
равномерными фазами колебаний;
• 2) толчкообразный, или ритмичный, с медленной
фазой колебания в одну сторону и быстрой фазой
в другую сторону;
• 3) смешанный, когда наблюдается чередование
маятникообразных и толчкообразных движений
глазного яблока; изменение направления взора
может вызвать переход одной формы нистагма в
другую

63.

• массовое обследование детей с пониженным
зрением в специализированных школах, лагерях,
санаториях, реабилитационных центрах, отмечали,
что 20–59 % детей имели врождённый нистагм

64.

65.

66. Взор индуцированный нистагм

• Пациент смотрит на мишень расположенном в 30-50
см от глаз
• Отведение во всех плоскостях на 30 градусов
• Фиксация в крайнем положении на несколько
секунд
• Есть ли нистагм? В какую сторону, в какой
плоскости, уменьшается ли при фиксации взора?

67. Плавное слежение глазами за обьектом

• Это функция головного мозга, а не лабиринта =
центральное поражение
• Может быть много/одноплоскостным
• Часто нарушается после 60-65 лет, приеме
психоактивных веществ/алкоголя/лекарств
• Зависит от внимания пациента

68. саккады

• По команде переводить взгляд с мишени на мишень
• В норме один большой скачок или возможна одна
небольшая (около 2 градусов) коррекционная
саккада. Исчезает при повторных тестах.
• Нарушение = поражение ЦНС
• Оцениваем точность движений

69. Тест поворота головы ( тест Хальмаги)

• Пациент фиксирует взгляд на кончике
носа врача
• Оцениваем саккаду
• Связано с периферическим поражением
на стороне саккады

70.

71. Оптокинетический нистагм, (железнодорожный)

• физиологическая реакция на
быстро движущиеся перед
глазами объекты
• Нистагм (саккада) возникает в
противоположную от движения
стимулов сторону
• Косвенно можно судить о
среднем мозге – вертикальный
нистагм, мост –
горизонтальный.

72. Проба Вальсальвы

• Пациент делает энергичный
выдох при закрытом носе и
рте
• Выявляет перилимфатическую
фистулу и дегисценцию
переднего полукружного
канала
• Появляется нистагм
(вертикальный при
дегисценции)

73.

74. Динамическая острота зрения

это способность видеть движущиеся предметы и
распознавать их как объекты.
• 1)Определяется острота зрения в покое
• 2)После, во время пассивных поворотов головы
пациента (1-2 в секунду, голова наклонена
вперед на 30 градусов, повороты не более 30
градусов)
• Норма между 1 и 2 пробами до 2 строк
• 3 строки и более – нарушение
вестибулоокулярного рефлекса

75. Автолюбителям

1.Динамическая острота зрения. Отвечает за умение
перемещать линию обзора и фокусироваться на
движущемся объекте.
2.Кинетическая острота зрения. Способность
удерживать взгляд на двигающемся объекте или на
неподвижном предмете, когда двигаетесь вы (либо и
то, и другое).
Исследования показали, что динамическое зрение
стремительно ухудшается после 50 лет, а после 60
оно снижается примерно на 30% по сравнению со
зрением 20-летних людей.
• Для улучшения динамической остроты зрения можно
тренировать мышцы глаз, двигая глазами вверх-внизвлево-вправо, по диагонали вверх и по диагонали
вниз.
• Периферийное зрение с возрастом тоже ухудшается. У
взрослых угол обзора обычно составляет около 200°,
но с возрастом он сужается до 160°.

76. Стато-координаторные и стато-кинетические тесты

Стато-координаторные и статокинетические тесты
• Проба Ромберга
• Указательные пробы
• Маршевая проба
• Ходьба

77. Проба Ромберга

• Простая, усложненная
• Положительная, когда есть
очевидная тенденция к падению
• Усиление покачивания при
закрытых глазах может быть у
части здоровых людей и при
любых нарушениях равновесия.
• При вестибулярных нарушениях
положительна только в острой
фазе и падение обычно в сторону
пораженного лабиринта

78.

• Значительно усиливается с закрытыми глазами –
поражение вестибулярного анализатора/нарушение
проприоцептивной чувствительности
• Отклонение туловища в сторону пораженного лабиринта
– при одностороннем поражении вестибулярного
анализатора
• Отклонение туловища назад – поражение срединных
отделов ствола, мозжечка
• Расширение площади опоры – сосудистые поражения
головного мозга, патология лобной доли, мозжечковые
нарушения, сенсорной атаксии
• Если пациент сохраняет равновесие с закрытыми
глазами, стоя на одной ноге – у него вероятно нет
объективного расстройства вестибулярной системы

79.

• Если неустойчивость при ходьбе не сочетается с
головокружением, осциллопсией, нарушением слуха
– патология вестибулярного аппарата
маловероятна

80. Указательные пробы

• Пальце-носовая проба: с
открытыми и закрытыми глазами
• Пальце-пальцевая проба
• Периферическое одностороннее
поражение вестибулярного
анализатора – гармоничное
промахивание обеими руками в
строну пораженного лабиринта
• Мозжечковые нарушения –
дисгармоничные нарушения одной
или двумя руками, интенционный
тремор

81. Маршевая проба

Тест Фукуды (проба Унтербергера):
• Закрытыми глазами нужно шагать на
месте 50 шагов, высоко поднимая
колени
• Угол отклонения не должен
превышать 30-45 градусов
• Одностороннее периферическое
поражение вестибулярной системы –
поворот в сторону пораженного
лабиринта
• Центральное поражение
вестибулярной системы и
двустороннее поражение лабиринтов
- выраженное отклонение в разные
стороны/падение или поворот в
сторону патологического процесса
в мозжечке

82. Ходьба

• 5 шагов по прямой линии с открытыми и закрытыми
глазами
• У большинства пациентов с вестибулярными
нарушениями походка не нарушена, за исключением
острой стадии заболевания.
• Осторожная походка, как «походка по льду»,
«театральная», вычурная походка в отсутствии
объективных отклонений – психогенное расстройство
• Поражение вестибулярного анализатора – отклонение
в сторону пораженного лабиринта
• Широкая походка, выраженное затруднение,
отклонение в разные стороны, особенно с закрытыми
глазами – двустороннее выпадение вестибулярной
функции, сенситивная атаксия, поражение мозжечка

83.

84. Клиническое исследование слуха

• спрашивать у всех пациентов с головокружением
нет ли снижения слуха/шума в ушах
• Проверка остроты слуха: шепотная речь, наручные
часы
• Проба Ринне, Вебера (кондуктивная и
нейросенсорная тугоухость). Камертон 128, 256
Гц
• Чаще при головокружении выявляется
нейросенсорная тугоухость (б. Меньера,
ототоксические препараты, сосудистые,
воспалительные, опухолевые заболевания
лабиринта)

85.

86. Проба Ринне и Вебера

• Кондуктивная –
патология
наружного, среднего
уха (отосклероз,
серная пробка,
деструкция).
Преобладание костной
проводимости.
• Нейросенсорная –
поражение улитки
или VII пары ЧН.
Преобладание
воздушной

87. Позиционные пробы.

• Единственный метод постановки диагноза ДППГ
• Проводить всем пациентам с головокружением
• Возможно развитие вторичного ДППГ при других
поражениях лабиринта
• Информировать пациента о пробе
• Проба Дикс – Холпайка (Dix – Hallpike), Roll –
тест.

88.  Сравнительная характеристика центрального и периферического нистагма

Сравнительная характеристика центрального и
периферического нистагма

89. Осциллопсия

• Иллюзия перемещения/
колебания окружающих
предметов
• Тяжелые 2-е сторонние
вестибулярные нарушения
(перенесенный менингит,
ототоксическое
поражение гентамицином)
при ходьбе, беге, езде
в автомобиле
• При движении = снижение
ВОР
Осциллопсия - это ложное
ощущение, что визуальное
окружение колеблется.

90. Осциллопсия (видео)

• https://pin.it/2VPRGRkyV

91.

• При тяжелом двустороннем поражении
вестибулярного анализатора – саккады появляются
с обеих сторон
• При любых движениях возникают осциллопсии
(иллюзия дрожания предметов)

92.

93.

94. Найти

• Турецкие танцы с вращением
• Тренировки у космонавтов

95. Вестибулярный тонус

• При односторенней гипофункции вестибулярного
анализатора головокружение возникает даже в
покое. Разница в афферентации импульсации
слева и справа ошибочно воспринимается ЦНС как
перемещение головы
• Даже в случае полного стойкого выпадения
функции полукружного канала с одной стороны
возможна вестибулярная